后正中經椎板側方手術入路治療極外側腰椎間盤突出癥的解剖研究及臨床應用.pdf

1、背景 極外側腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出位于腰椎間孔或椎間孔以外的一種腰椎間盤突出癥。一直以來其命名并不統(tǒng)一，也被分別稱為超外側型、遠外側型、椎間孔內型及椎間孔外型腰椎間盤突出癥，后被大多數學者統(tǒng)稱為極外側腰椎間盤突出癥。以往因診斷技術有限，文獻報道不多。隨著CT、MRI的普及應用，此病報道逐年增多，一般認為發(fā)病率在腰椎間盤突出癥中占9.9％較符合實際，且好發(fā)于中老年人。目前多傾向于手術治療，盡管手

2、術方法各不相同，但均為經不同徑路到達椎間孔區(qū)域后摘除破裂游離的髓核組織。多年來傳統(tǒng)的手術方式均為采用后路半椎板和關節(jié)突切除術。雖然該術式能充分暴露椎間孔內或外突出的椎間盤，但一側關節(jié)突的破壞卻帶來或加重腰椎的不穩(wěn)定性，導致或加重患者術后的腰骶部疼痛，目前對于椎間孔偏內側型極外側腰椎間盤突出癥者首選此入路。針對上述問題，近年來多數學者倡導采用后外側腰椎管外經橫突間入路來處理，此入路主要包括：①旁正中入路，后正中旁開2.5～3cm切口經肌間

3、隙到達椎板側方及關節(jié)突外側；②后外側入路，后正中旁開5cm沿骶棘肌外側緣進入至椎板側方及關節(jié)突外側；③后正中入路，后正中線切口向外側牽開骶棘肌經椎板側方入路。由于椎間孔區(qū)域為一狹小區(qū)域，主要分布有腰神經前支及其相應的血管組織，關于其解剖方面研究較多，但通過橫突間入路如何順利安全到達椎間孔區(qū)域的臨床應用解剖方面的文獻報道較少。在臨床實際工作中我們應用后正中入路經椎板側方治療極外側腰椎間盤突出癥，但發(fā)現其解剖結構較為復雜，尤其是到達橫突間韌

4、帶后缺乏系統(tǒng)的解剖學數據。本課題根據臨床工作需要，詳細觀測了腰背部后正中切口經椎板側方至橫突間韌帶后關于橫突間韌帶前后血管走行與分布、厚度、與腰神經前支的深度以及如何安全有效切開橫突間韌帶到達椎間孔區(qū)域及其與椎間孔的關系。在對此入路詳細的解剖研究的指導下，應用于實際臨床工作，取得了良好的療效。 第一章：后正中經椎板側方手術入路治療極外側腰椎間盤突出癥的應用解剖 目的：通過對腰背部后正中切口經椎板側方手術入路局部解剖結構的

5、觀測，為臨床工作中手術治療極外側腰椎間盤突出癥提供詳盡的應用解剖學基礎。 方法：對20具40側經防腐固定的成人尸體標本，選擇腰背部后正中切口經椎板側方手術入路，分離顯示橫突間韌帶后，觀察橫突間韌帶局部解剖結構，包括其組成、前后方血管分布及其前方腰神經前支的走行，詳細測量L3～S1橫突間韌帶厚度、前后方血管分布規(guī)律及其穿出部位、腰神經前支與矢狀面夾角、椎弓峽部側緣及橫突基底部副突處距其前方走行的腰神經前支距離。根據觀測結果選擇橫突

6、間韌帶最佳切開部位。 結果：橫突間韌帶位于相鄰兩橫突之間，較發(fā)達，呈膜狀，往往與橫突間肌相互交織，不易區(qū)分。L3～S1橫突間韌帶厚度為(0.60～1.39)mm；腰節(jié)段動脈前支及其伴行靜脈90％以上位于橫突間韌帶腹側上1/2處，橫突間韌帶背側中1/3處有一恒定腰節(jié)段動脈分支及其伴行靜脈自橫突間韌帶內側緣與椎弓側緣交接處由腹側向背側穿出，主要分布于橫突間韌帶及其周圍組織；腰神經前支出椎間孔后向外下方走行，其與矢狀面夾角為(18.9

7、～39.2)°；在相鄰兩橫突間下位橫突基底部的副突處距前方走行的腰神經前支距離為(5.63～8.05)mm，椎弓峽部側緣至腰神經前支的距離為(1.73～3.64)mm。橫突間韌帶術中最佳切開部位為相鄰橫突間下位橫突基底部的副突處，切開后由外下向內上方掀起橫突間韌帶即可充分顯露椎間孔外區(qū)域。 結論：橫突間韌帶為腰背部后正中切口經椎板側方手術入路中重要的解剖學標志，熟悉其應用解剖對于手術治療極外側腰椎間盤突出癥具有重要指導意義，便于

8、臨床工作者在術中順利到達椎間孔區(qū)域，安全摘除突出的髓核組織，創(chuàng)傷小，脊柱穩(wěn)定性好。 第二章：后正中經椎板側方手術入路治療極外側腰椎間盤突出癥的臨床應用 目的：通過對腰背部后正中切口經椎板側方手術入路應用解剖的詳細研究，探討該手術入路在治療極外側腰椎間盤突出癥的可行性、臨床療效及注意事項。 方法：自2004年3月～2006年3月，我院收容并行手術治療極外側腰椎間盤突出癥患者12例，其中7例采用腰背部后正中切口經椎板

9、側方手術入路治療，5例采用腰背部后正中切口經椎板側方手術入路聯合經椎管內手術入路治療。 結果：12例病人均取得隨訪，隨訪時間10(3～20)個月。根據Nakal分級：優(yōu)8例，良3例，總優(yōu)良率91.67％。其中腿痛癥狀緩解率100％，部分病人遺有腿部麻木不適，但一般于術后3～9個月基本消除，主要遺有腰背部不適，但未發(fā)現明顯腰椎不穩(wěn)存在。應用腰背部后正中切口經椎板側方手術入路治療極外側腰椎間盤突出癥，手術時間85(60～130)mi