新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償比影響因素的實證研究.pdf

1、一、研究背景
　　合作醫(yī)療制度在上個世紀(jì)80年代以前是我國農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度的主要模式,對維護(hù)農(nóng)村居民的健康做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的變革,合作醫(yī)療制度在全國的覆蓋率銳減。到2003年79.1％農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保險,農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問題非常突出。
　　為了解決我國農(nóng)村居民的醫(yī)療保障問題,中央政府提出建立“以大病統(tǒng)籌為主”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,以降低農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險,解決因病致貧、因病返

2、貧的問題,改善農(nóng)村居民的健康狀況。自2003年試點以來,雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面、受益面和受益程度不斷擴大,農(nóng)村居民的潛在衛(wèi)生服務(wù)需求在一定程度上得到了釋放,但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際住院補償比例還比較低,農(nóng)民的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還比較重,到2008年仍需自付65％左右的住院費用,新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚不足以解決農(nóng)民因病致貧,因病返貧的問題。
　　已有關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例的研究中,針對住院補償比例影響因素的研究較少,也少

3、有研究從全局的角度、系統(tǒng)的探討導(dǎo)致實際住院補償水平偏低的根本原因,通過實證研究分析相關(guān)因素對實際住院補償比例影響程度的研究也比較少。為推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康可持續(xù)發(fā)展,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際住院補償比例,減輕參合農(nóng)民的住院疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),本研究選取開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療四年以上的縣(市、區(qū))作為研究對象,在對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上,探索導(dǎo)致實際住院補償比例偏低的原因,探討影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例的因素及

4、其影響程度,為進(jìn)一步發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供參考。
　　二、研究目的
　　本研究的目的是通過對樣本縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行狀況的實證分析和研究,探討導(dǎo)致實際住院補償比例偏低的根本原因,從參合者、住院補償方案和新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行狀況三個方面定量的分析影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償比例的因素及其影響程度,為提高實際住院補償比例,促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。
　　具體目標(biāo)為:
　

5、　1、了解樣本縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運行過程中存在的問題。
　　2、探討導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例偏低的原因。
　　3、探討影響和制約參合者實際住院補償比例的因素及其影響程度。
　　4、探討影響樣本地區(qū)實際住院補償比例的關(guān)鍵因素。
　　5、通過典型案例研究分析住院補償制度、籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院費用對實際住院補償比例的影響。
　　6、提出提高實際住院補償比例的政策建議。
　　三、研究方法

6、
　　(一)資料來源
　　1、調(diào)查現(xiàn)場
　　根據(jù)我國各省(市)的地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,選取河南省、浙江省、遼寧省、重慶市和云南省五省,結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行狀況在每個省各選2個新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展4年以上的縣(市、區(qū))作為調(diào)查現(xiàn)場,并最終確定河南省的長葛市;浙江省的安吉縣、杭州市蕭山區(qū);遼寧省的法庫縣;重慶市的渝北區(qū)、榮昌縣;云南省的江川縣和玉龍縣為調(diào)查現(xiàn)場。
　　2、調(diào)查方法
　　調(diào)查分兩個階段進(jìn)行。

7、2007年8-10月為第一階段,收集各樣本縣(市、區(qū))2004-2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行的數(shù)據(jù)資料和文件。2009年10-11月為第二階段,補充收集各樣本縣(市、區(qū))2007.2008年的有關(guān)數(shù)據(jù)資料及相關(guān)文件。
　　(1)機構(gòu)調(diào)查。
　　通過向各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室發(fā)放“新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行狀況調(diào)查表”,收集2004-2008年當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)、人口、衛(wèi)生資料狀況和新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行狀況資料,同時收集200

8、4-2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償數(shù)據(jù)庫資料。
　　每個樣本縣(市、區(qū))調(diào)查2-3所縣級醫(yī)院、4-5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、14-15所村衛(wèi)生室,共計118所村衛(wèi)生室、38所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和20所縣級醫(yī)療機構(gòu)。了解2003-2007年縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)收支狀況以及2007年縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)藥品使用狀況資料。
　　(2)個人問卷調(diào)查
　　于2007年利用自行設(shè)計的問卷,采用系統(tǒng)抽樣的方法,在四個樣本地區(qū)對2006年獲得新型農(nóng)

9、村合作醫(yī)療住院補償?shù)膮⒑限r(nóng)民進(jìn)行問卷調(diào)查,了解其個人及家庭的基本情況、住院服務(wù)利用及新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償情況、家庭收支狀況以及對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的看法和意見。共收集有效問卷1034份。
　　(3)定性訪談
　　于2007通過關(guān)鍵知情人訪談和焦點組訪談,了解各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和住院補償中存在的問題,以及各方對提高實際住院補償比例的意見和建議。
　　(4)二手資料收集
　　系統(tǒng)收集國內(nèi)外關(guān)于新型農(nóng)村合

10、作醫(yī)療的研究文獻(xiàn);中央政府自2002-2009年頒布的有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策文件。
　　(二)分析方法
　　1、文獻(xiàn)歸納法。對收集的國內(nèi)外文獻(xiàn)及各級政府的政策文件進(jìn)行歸納和總結(jié)。
　　2、灰色系統(tǒng)理論。運用灰色關(guān)聯(lián)分析和灰色GM(1,N)模型技術(shù)探討影響樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例的關(guān)鍵因素及其影響的程度和方向;利用灰色GM(1,1)模型法預(yù)測次均住院費用,并在此基礎(chǔ)上測算預(yù)測期內(nèi)一定住院補償比例下

11、的人均保費,探討住院費用、籌資標(biāo)準(zhǔn)和實際住院補償比例之間的關(guān)系。
　　3、醫(yī)療保險費用粗估法。通過醫(yī)療保險費得粗估法,測算不同新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償方案下的人均保費,探討住院補償方案、籌資標(biāo)準(zhǔn)和實際住院補償比例的關(guān)系。
　　4、衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹分析法。通過衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹分析,由“果”溯“因”,探尋導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比偏低的根本原因。
　　5、災(zāi)難性衛(wèi)生支出測量方法。通過計算新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償前后參合者因

12、住院導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出發(fā)生的頻率,分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對減輕參合者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。
　　6、因病致貧的測量方法。通過計算參合者住院前后及新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償后住院費用導(dǎo)致家庭貧困的比例,分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度緩解或減輕因病致貧的能力。
　　7、路徑分析方法。利用路徑分析的技術(shù)建立關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例影響因素的模型,分析各因素之間的關(guān)系及相互影響程度的大小和方向。
　　(三)分析工具
　　

13、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查表資料錄入Excel2003并進(jìn)行統(tǒng)計分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償數(shù)據(jù)庫資料利用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性訪談的錄音資料導(dǎo)入Mamqda2進(jìn)行分析。個人問卷調(diào)查資料在錄入Epidata2.1后利用SPSS16.0、AMOS16.0進(jìn)行分析。灰色關(guān)聯(lián)分析、灰色GM(1,1)模型和GM(1,N)模型等技術(shù)方法利用灰色建模系統(tǒng)軟件和MATLAB6.0對資料進(jìn)行分析處理。
　　四、研究結(jié)果<

14、br>　　(一)樣本縣(市、區(qū))社會經(jīng)濟(jì)、人口及衛(wèi)生資源狀況
　　2003-2008年樣本地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r良好,農(nóng)民收入穩(wěn)步提高,農(nóng)業(yè)人口的比例逐年減少。但是中、西部樣本地區(qū)農(nóng)民收入還比較低,絕大多數(shù)地方政府財政收入有限,收不抵支出現(xiàn)赤字。在衛(wèi)生領(lǐng)域中,地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足,到2008年大多數(shù)樣本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比例不足4％。農(nóng)村基層衛(wèi)生資源總量不足的問題依然比較嚴(yán)峻,到2008年絕大多數(shù)樣本地區(qū)每干人醫(yī)

15、生數(shù)、每千人護(hù)士數(shù)、每千人床位數(shù)及醫(yī)護(hù)比低于全國平均水平。
　　(二)樣本縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行狀況及存在的問題
　　2004-2008年樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面逐年提高,到2008年部分地區(qū)參合率接近100％,提前實現(xiàn)了基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo);基金運行平穩(wěn),除個別地區(qū)基金略有超支外,大多數(shù)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金結(jié)余均有結(jié)余且結(jié)余率逐年降低。研究期間,樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的受益面和受益程度逐年提

16、高,到2008年實際門診補償比例最高達(dá)100％,實際住院補償比例最高達(dá)44.17％;大多數(shù)樣本地區(qū)鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)門診補償人次占門診補償總?cè)舜蔚谋壤^90％;所有樣本地區(qū)縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)的住院補償人次占住院補償總?cè)舜蔚谋壤?5％以上。2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補償后參合者的貧困率降低5.49％,住院費用構(gòu)成參合者家庭災(zāi)難性支出的比例降低了7.5％。參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度較高,為94.9％。灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示研

17、究期間樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度綜合運行狀況逐年提高;玉龍縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合運行狀況在所有樣本地區(qū)中最好。
　　2004-2008年樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中存在的主要問題是:①籌資水平偏低,籌資標(biāo)準(zhǔn)不公平;②補償水平偏低;③基金結(jié)余較多與赤字并存;④基層醫(yī)療機構(gòu)藥品不足,新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄窄。
　　(三)導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例偏低的根源分析
　　利用衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹分析方法本研究歸納出

18、導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例偏低的原因為:①新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理者缺乏專業(yè)技能,管理能力有限;②個人參合費收繳方式不合理;③對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳不夠;④縣級財政財力有限;⑤農(nóng)民收入水平還比較低;⑥農(nóng)民風(fēng)險意識淡薄;⑦對醫(yī)療機構(gòu)投入不足而導(dǎo)致的服務(wù)能力有限等七個維度,并最終將其歸納為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織與管理、社會經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生資源的配置狀況、衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建以及農(nóng)民自身因素等五個方面。
　　(四)樣本縣(市

19、、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償水平影響因素分析
　　利用多元回歸技術(shù)對問卷調(diào)查資料進(jìn)行分析的結(jié)果表明,影響參合者實際住院補償比例的因素包括:參合者的文化程度、就診醫(yī)院的級別、住院天數(shù)。除參合者文化程度外,其他各因素與實際住院補償比例具有負(fù)相關(guān)關(guān)系,且參合者就診醫(yī)院的級別對實際住院補償比例的影響程度最大。結(jié)合路徑分析模型的結(jié)果,參合者就診醫(yī)院的級別在進(jìn)入方程的變量中影響范圍也最廣,是控制住院費用,提高實際住院補償比例的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

20、但是由于上述因素都直接或間接的通過影響住院費用而影響實際住院補償比例。因此,在提高新農(nóng)合實際住院補償比例的過程中,控制參合者的住院費用是關(guān)鍵。另外,隨著參合者收入的提高,引導(dǎo)參合者根據(jù)健康需求合理選擇就診醫(yī)療機構(gòu),規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為,對控制醫(yī)療費用,提高實際住院補償比例也具有積極的意義。
　　灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果顯示,2004-2008年影響樣本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例的前三位關(guān)鍵因素是住院受益率、參合率和基金到位率

21、。即在籌資標(biāo)準(zhǔn)一定的情況下,各地在制定提高實際住院補償比例的措施時應(yīng)優(yōu)先從保證適度的住院受益率、提高參合率等方面著手。同時還要保證各級政府的財政補貼能按時、全額的到位。
　　(五)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償水平影響因素的典型案例研究
　　運用多元線性回歸分析技術(shù)對江川縣2005-2008年住院補償數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行分析的結(jié)果顯示,影響參合者實際住院補償比例的因素包括參合者的年齡、就診醫(yī)院的級別和住院費用中可補償部分的比例。其中

22、參合者就診醫(yī)院的級別對實際住院補償比例的影響程度對大,且與實際住院補償比例具有負(fù)相關(guān)關(guān)系。隨著我國農(nóng)村人口老齡化的不斷加劇,要使參合者的住院受益水平不斷提高并維持在一個較高的水平,必須不斷提高新農(nóng)合籌資水平。為控制住院費用,縮短參合者的住院天數(shù)也非常重要。
　　灰色關(guān)聯(lián)分析和灰色GM(1,N)模型的結(jié)果顯示,2004-2008年影響江川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例的關(guān)鍵因素是住院統(tǒng)籌基金使用率、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)和次均住院費用。因

23、此,江川縣在提高實際住院補償比例的過程中應(yīng)在提高籌資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,優(yōu)先從提高住院統(tǒng)籌基金使用率,降低住院費用的措施著手。
　　對江川縣住院補償方案、籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院費用、實際住院補償比例之間關(guān)系的研究結(jié)果顯示,①2005-2009年江川縣住院補償方案設(shè)計不合理。2005-2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣外醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線偏低,縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)封頂線偏高;2005-2008年住院補償標(biāo)準(zhǔn)偏低,2009年偏高。結(jié)果提示,在籌資標(biāo)準(zhǔn)一定的情況下

24、,新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償方案對實際住院補償比例、基金平衡的影響較大。
　?、谠谄渌蛩夭蛔兊那闆r下,提高住院補償起付線、降低封頂線或單獨提高封頂線對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例、人均保費和基金結(jié)余率的影響都比較小。提高實際住院補償比例應(yīng)在提高籌資水平的基礎(chǔ)上主要通過提高住院補償標(biāo)準(zhǔn)來實現(xiàn),而設(shè)置合理的起付線和封項線也是非常有必要的。
　?、鄶U大補償范圍,嚴(yán)格貫徹執(zhí)行基本藥品目錄和診療目錄對提高實際住院補償比例有積極的影

25、響。
　?、茉谧≡貉a償起付線、封頂線、補償范圍和住院費用一定的情況下,江川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例每提高1個百分點,人均籌資額平均需增加5元。
　　⑤若使2009年江川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際住院補償比例達(dá)到40％,人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元較為適宜。相應(yīng)的住院補償方案為:各級醫(yī)療機構(gòu)的起付線分別為150元、300元和600元,年累計最高補償限額為20000元,住院補償標(biāo)準(zhǔn)分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)55％,縣級45％,省級25％,非定

26、地點15％。
　?、蕻?dāng)次均住院費用和住院補償水平同時提高時,籌資標(biāo)準(zhǔn)的增長速度應(yīng)快于次均住院費用,前者平均約為后者的8倍。
　　本研究比較了醫(yī)療保險費粗估法和灰色GM(1,1)模型在測算人均保費時的差異和優(yōu)缺點。結(jié)果表明,灰色GM(1,1)模型解決了少數(shù)據(jù)建模預(yù)測的問題,但是由于對影響因素考慮的不充分可能導(dǎo)致測算結(jié)果誤差較大。而醫(yī)療保險費粗估法具有細(xì)致、準(zhǔn)確的特點。
　　五、政策建議
　　第一,提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。加大

27、政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入,建立財政補償?shù)拈L效機制,確保各級政府補助資金及時、足額到位;提高農(nóng)民個人的繳費水平;拓寬籌資渠道。
　　第二,科學(xué)設(shè)計和調(diào)整補償方案。結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費用水平合理設(shè)計住院補償起付線、封頂線和補償標(biāo)準(zhǔn);補償方案的調(diào)整應(yīng)以提高住院補償標(biāo)準(zhǔn)尤其是提高縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的住院補償標(biāo)準(zhǔn)為主,并體現(xiàn)向基層傾斜的原則;同時逐步擴大補償范圍。
　　第三,改革對供方的支付制度,加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。推廣和完善單病種