醫(yī)療費用保險理賠機制理論問題研究.pdf

1、2009年我國新修訂的《保險法》在保險分類的問題上，仍秉承了傳統(tǒng)的“兩分法”，即：按保險標的的不同將保險劃分為了人身保險和財產(chǎn)保險。這一分類方法，忽視了人身保險中的健康保險和傷害保險的特殊性，即二者既有定額給付的性質(zhì)也有損害補償?shù)男再|(zhì)，從而構(gòu)成一類特殊的保險。特別是其中的醫(yī)療費用保險，雖然是人身保險，但因其承保的是具體的醫(yī)療費用損失，而使其具有了一定財產(chǎn)保險的性質(zhì)。我國保險法并未看到這類保險的特殊性，《保險法》第二條將“財產(chǎn)損失”與“賠

2、償保險金責任”相對應，將“死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件”與“給付保險金責任”相對應，這實質(zhì)上是在我國保險法中確立了財產(chǎn)保險適用補償規(guī)則、人身保險適用給付規(guī)則的理賠機制；并且，新修訂的《保險法》
　　 將重復保險規(guī)則和保險代位求償規(guī)則只規(guī)定在了財產(chǎn)保險合同一章中，依舊完全排除人身保險對這兩個規(guī)則的適用。對于以醫(yī)療費用保險為代表的這類健康保險和傷害保險，是否具有補償性？是否應該適用保險法的損失補償原則？是否能適

3、用重復保險規(guī)則和保險代位求償規(guī)則？對這類保險究竟該適用何種理賠機制？學界和實務界對這些問題頗有爭議，保險人和投保人也對此各執(zhí)己見，因此在保險實務和司法實踐中引起了諸多問題。如果不對這些問題進行廓清，將不利于我國保險業(yè)的健康發(fā)展，也不利于被保險人、受益人合法權(quán)益的保護以及我國司法嚴肅性的維護。
　　 除前言和結(jié)語，本文共分為四個部分。第一部分對醫(yī)療費用保險的內(nèi)涵和外延進行了界定，闡明了我國醫(yī)療費用保險理賠機制的現(xiàn)狀、存在的問題及現(xiàn)

4、階段研究醫(yī)療費用保險理賠機制的意義。第二部分對損失補償原則能否適用于以醫(yī)療費用保險為代表的健康保險和傷害保險領域這個問題進行了細致探討。第三部分圍繞損失補償原則的保障規(guī)則——保險代位求償規(guī)則、重復保險規(guī)則、保險競合能否適用于醫(yī)療費用保險進行論述。第四部分引入了與研究醫(yī)療費用保險理賠機制問題息息相關的一個概念——“第三領域”保險，對“第三領域”保險進行理論探討，從而廓清健康保險和傷害保險的特點、性質(zhì)、承保范圍，進一步對醫(yī)療費用保險理賠機制