急性循環(huán)衰竭共識(shí)解讀

1、《急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》解讀,,主要內(nèi)容,一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識(shí)別及診斷四、臨床治療,主要內(nèi)容,一、背景概述,急性循環(huán)衰竭的概念,1. Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734.2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815.3. Vincent J

2、L, et al. Crit Care 2012; 16: 239.,急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙,急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failure，ACF）,,氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，細(xì)胞缺氧,失血、細(xì)菌感染等多種原因,,病理生理狀況,,急性循環(huán)衰竭的概念,急性循環(huán)衰竭（ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭

3、的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。,急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系,休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,4,1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vi

4、ncent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,制定急性循環(huán)衰竭專家共識(shí)的背景,疾病危害：急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá)50%1,臨床需求：現(xiàn)有休克診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1982年“三衰”會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn),

5、2014年歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭(休克)診斷的新觀點(diǎn)：提升乳酸在急性循環(huán)衰竭（休克）診斷中的地位；不應(yīng)以低血壓作為必要標(biāo)準(zhǔn)定義急性循環(huán)衰竭（休克） 2,1. Alberti C, et al. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-121. 2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815.,,休克是急性循環(huán)衰竭的

6、臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭是休克的最佳定義,強(qiáng)調(diào)病理生理，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐，共同努力，降低急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率,1982年休克診斷標(biāo)準(zhǔn),必需：基礎(chǔ)疾病3有其1：收縮壓＜80mmHg； 脈壓＜20mmHg； 原有高血壓者收縮壓自基線降低＞30%。3有其2：意識(shí)異常； 心率超過(guò)100次/min或脈搏不能觸及； 四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、皮膚 黏膜蒼白或發(fā)紺、尿量＜30ml/h或無(wú)尿。,

7、2014年急性循環(huán)衰竭（休克）診斷標(biāo)準(zhǔn),必需：乳酸增高3個(gè)窗口的循環(huán)低灌注表現(xiàn)（其中之一） 腎：充分補(bǔ)液后少尿（＜0.5ml/kg?min）； 腦：意識(shí)改變； 皮膚：濕冷、蒼白、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管 充盈時(shí)間＞2s；主要改變：提升乳酸在休克（ACF）診斷中的地位，弱化血壓。指出不應(yīng)以血壓定義休克（ACF）。血乳酸較血壓更早提示休克。,主要內(nèi)容,一、背景概述二、病理生理機(jī)制,病理生理,急性循環(huán)衰竭（休克）&#

8、160;最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。,急性循環(huán)衰竭（休克）類型,急性循環(huán)衰竭（休克） 按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克

9、、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克,血流動(dòng)力學(xué),血流動(dòng)力學(xué)異常：心功能異常：心排量CO；有效循環(huán)容量：容量及容量反應(yīng)性；外周血管阻力：SVR。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和微循環(huán)狀態(tài)并不同步。重癥患者的血壓關(guān)注內(nèi)涵 動(dòng)脈血壓（BP）＝ 心輸出量（CO）×外周血管阻力（SVR） CO＝SV（每搏量）×

10、;HR,去甲腎上腺素,多巴胺或多巴酚丁胺,急性循環(huán)衰竭 （休克）病理生理改變包括 ?血流動(dòng)力學(xué)異常 血容量與血管容積不匹配 (體循環(huán)：壓力、容量指標(biāo)) (微循環(huán)：評(píng)估監(jiān)測(cè)？) ?氧代動(dòng)力學(xué)異常 體循環(huán)低氧 (監(jiān)測(cè)Scv02等) 組織缺氧 (監(jiān)測(cè)乳酸),,器官、系統(tǒng)功能障礙、衰竭,氧代：氧供/氧耗失平衡,氧供,氧需,影響因素微循環(huán)障礙氧離曲線氧彌散距離：組織水腫線粒體功能

11、,影響因素COHbSaO2,組織缺氧無(wú)氧酵解↑,影響因素體溫躁動(dòng)……,,氧攝取率,,,失平衡,血乳酸↑,各類型急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制略有不同,主要內(nèi)容,一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識(shí)別及診斷,推薦意見1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.71±0.52),早期識(shí)別及診斷要點(diǎn)及專家組推薦意見,不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過(guò)程不同

12、，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化診斷還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估,早期識(shí)別及診斷,,病因,臨床表現(xiàn)：組織灌注不足——三個(gè)窗口,推薦意見2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然＜0.5ml/(kg·h)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒。(9.54±0.73),臨床表現(xiàn)：低血壓,推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，

13、血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.39±1.42),頸動(dòng)脈竇壓力感受器,主動(dòng)脈弓壓力感受器,,,血管收縮,心率↑心肌收縮↑,或輕度增高 休克代償期血壓可正常,輔助檢查——?jiǎng)用}血?dú)?動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE） 水平是評(píng)估組織灌注不足引

14、起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo),—,輔助檢查——乳酸,推薦意見4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。(9.22±1.07),,,血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達(dá)到2mmol/L血乳酸揭示隱匿性休克,輔助檢查——乳酸,動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因 不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮,高乳酸血癥(

15、乳酸>2mmol/L),乳酸生成↑,乳酸清除↓,缺氧,有氧,,組織缺氧,,疾病狀態(tài)糖尿病酮癥白血病淋巴瘤藥物二甲雙胍氰化物激素,,嚴(yán)重肝功能異常先天代謝異常,ACF：乳酸的早期診斷價(jià)值高于動(dòng)脈血壓,乳酸 動(dòng)脈血壓ACF早期表現(xiàn) 早期即可增高 早期可正?；虼鷥斝栽龈卟±砩硪饬x 反映組織低灌注 反映體循環(huán)的異常

16、 細(xì)胞缺氧優(yōu)勢(shì) 乳酸水平與休克患 分診時(shí)作為是否需要搶救 者病死率密切相關(guān) 的指標(biāo)不足 敏感性好但特異性 血壓降低的休克患者已發(fā) 不足 展至失代償期，血壓不能

17、 反映微循環(huán)異常 乳酸既是休克患者的診斷指標(biāo)又是休克患者的預(yù)后評(píng)估指標(biāo),預(yù)后評(píng)估,推薦意見5：APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。(9.41±1.42),乳酸——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率,天,Cox回歸分析根據(jù)年齡、性別、APACHE II和既往存在肝病進(jìn)行校正,Q2、Q3、Q4組與Q1組相比，28天死亡率顯著

18、上升（P<0.05）,累積死亡率,Wacharasint P, et al. Shock 2012; 38: 4-10.,n=127,n=113,n=97,n=132,乳酸——?jiǎng)?chuàng)傷性休克患者預(yù)后,死亡率,入院時(shí)的血乳酸水平與死亡率顯著相關(guān),入院時(shí)的血乳酸水平,*p<0.0001,中位住院天數(shù),入院時(shí)的血乳酸水平,**p<0.0001,入院時(shí)的血乳酸水平與住院中位時(shí)間顯著相關(guān),Ouellet JF, et al. J

19、 Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1532-1535.,*不同乳酸水平組間死亡率均有顯著性差異，p<0.0001**不同乳酸水平組間中位住院天數(shù)均有顯著性差異，p<0.0001,乳酸清除率的預(yù)測(cè)價(jià)值,31,早期監(jiān)測(cè)乳酸水平指導(dǎo)臨床 顯著改善患者預(yù)后,監(jiān)測(cè)乳酸指導(dǎo)治療組的死亡率與未監(jiān)測(cè)乳酸的對(duì)照組相比顯著降低：院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)比：0.61 (0

20、.43–0.87)，P=0.006；ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)比：0.66 (0.45–0.98)，P=0.037每隔2~4小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可以排除一過(guò)性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況,監(jiān)測(cè)乳酸水平指導(dǎo)治療組,未監(jiān)測(cè)乳酸水平的對(duì)照組,結(jié)束ICU治療的累積概率,入組研究后的天數(shù),P=0.002,,乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開ICU,1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).2. J

21、ansen TC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761.,持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義,SOFA評(píng)分——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率,明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行SOFA評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。SOFA評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性高于APACHE Ⅱ評(píng)分。急診入院72小時(shí)內(nèi)SOFA的變化值與膿毒性

22、休克患者的院內(nèi)死亡率呈線性關(guān)系。SOFA評(píng)分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性，顯著優(yōu)于單一指標(biāo)。,基線血乳酸：0.79,SOFA+血乳酸：0.82,SOFA：0.75,靈敏度,1- 特異性,膿毒性休克患者28天死亡率的曲線下面積,Chen YX, et al. Am J Emerg Med 2014; 32: 982-986.,Sequential Organ Failure Assessment （SOFA）評(píng)分,35,SOFA

23、評(píng)分,APACHE Ⅱ評(píng)分——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率,APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)患者總體病情進(jìn)行初步評(píng)估：計(jì)算結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活A(yù)PACHE Ⅱ評(píng)分與患者死亡率之間具有顯著相關(guān)性APACHE Ⅱ評(píng)分與血乳酸的預(yù)測(cè)曲線幾乎重合，兩者的AUC（曲線下面積）無(wú)差異（P=0.41）,血乳酸,血乳酸,血乳酸,基線血乳酸,參考線,Wacharasint P, et al. Shock 2012; 38:

24、 4-10.,靈敏度,1- 特異性,主要內(nèi)容,一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識(shí)別及診斷四、臨床治療,急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標(biāo),推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9.30±0.86),,,,,,,,,,治療原則,基于病理生理的個(gè)體化治療,SOSD,,,目標(biāo)導(dǎo)向——指標(biāo)監(jiān)測(cè),,容量狀態(tài),SOSD原則,,,Vincent JL, De Backer D. N

25、Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34.,急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個(gè)分期,容量狀態(tài),SOSD原則,,,Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34.,急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個(gè)分期,復(fù)蘇階段,優(yōu)化階段,穩(wěn)定階段,清除階段,嚴(yán)重的低血壓組織灌注不足，迅速糾正低血壓快速輸注液體如果經(jīng)輸注大于30ml/kg晶

26、體液后低血壓狀態(tài)仍持續(xù)存在則開始啟用血管活性藥物和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),組織灌注不足需血管活性藥物維持MAP 改善心輸出量和氧輸送 評(píng)估容量反應(yīng)性 有反應(yīng)可行補(bǔ)液試驗(yàn) 無(wú)反應(yīng)者應(yīng)避免補(bǔ)液試驗(yàn),無(wú)組織低灌注證據(jù) 循環(huán)穩(wěn)定或血管活性藥物減量 維持液體平衡或負(fù)平衡 限制補(bǔ)液,無(wú)組織低灌注證據(jù)不需要血管活性藥物至少12小時(shí) 獲得液體負(fù)平衡 應(yīng)用利尿劑 如需要?jiǎng)tCRRT治療,臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)的推薦意見,一般臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征、皮膚

27、溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。急性循環(huán)衰竭（休克）最重要的臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè),推薦意見7：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。(9.34±0.96),,推薦意見8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。(9.44±0.74),,常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

28、方法,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).,急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).,急性循環(huán)衰竭（休克）的病因治療,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).,急性循環(huán)衰竭（休克）對(duì)癥治療的推薦意見,對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記為VIP治療，按臨床治療順序包括：改善通氣（Ventilate）、液體復(fù)蘇（Infuse）、改善心泵功能（Pump）。,

29、推薦意見9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34±0.96)推薦意見10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)推薦意見11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。(9.38±0.87),,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).

30、,,,急性循環(huán)衰竭（休克）的對(duì)癥治療,,,,改善通氣,應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來(lái)決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。,建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。無(wú)條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。液體類型選擇：首選晶體液，必要時(shí)加用膠體液。液體輸注速度：一般采用300

31、～500 ml液體在20～30分鐘內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：常用于評(píng)價(jià)患者對(duì)液體的實(shí)際反應(yīng)性，進(jìn)而減少液體過(guò)負(fù)荷的不良影響。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。,液體復(fù)蘇,急性循環(huán)衰竭（休克）的對(duì)癥治療,,改善心泵功能,血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上。首選去甲腎上腺素，盡可能通過(guò)中心靜脈通路輸注，有助于維持心輸出量、增加血

32、管阻力，有利于提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1～0.2ug/(kg?min)。正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺，起始劑量2～3ug/(kg?min)，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。,急性循環(huán)衰竭（休克）調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)的推薦意見,急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制：過(guò)度炎癥反應(yīng)

33、導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用?？蛇x用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等,,,,,液體復(fù)蘇治療,旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。,應(yīng)盡早開始，以阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。,抗炎治療,推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專

34、家共識(shí).,,烏司他丁具有明確的抗炎機(jī)制，有助于器官保護(hù),烏司他丁器官保護(hù)作用機(jī)制示意圖,促進(jìn)/激活,抑制,LPS：脂多糖,肝臟,纖維蛋白原,,細(xì)胞因子趨化因子氧化應(yīng)激,巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,,,彈性蛋白酶氧化應(yīng)激,,器官損傷/破壞,烏司他丁,Inoue K, Takano H (2011) Urinary trypsin inhibitor, an alternative therapeutic option for

35、inflammatory disorders. In: Nagal A (ed) Inflammatory diseases - a modern perspective. InTech, Croatia. ISBN: 978-953-307-444-3.,動(dòng)物模型明確顯示烏司他丁的抗炎保護(hù)作用：抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活/損傷抑制促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子產(chǎn)生/釋放；抑制纖維蛋白原合成；抑制中性粒細(xì)胞募集；避免器官損傷,烏司他丁降低乳酸

36、水平,李仕軍,聞飛英. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版) 2013; 6: 31-34.,研究結(jié)果表明，烏司他丁能有效地促進(jìn)血乳酸水平的下降及提高乳酸清除率,單中心RCT研究納入嚴(yán)重膿毒癥患者53例，UTI組 30萬(wàn)U q8h ×5d,器官功能保護(hù)的推薦意見,器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善。,推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休

37、克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。(9.71±0.59),病例,患者，女，54歲，體重62kg因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\，查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血?dú)?“PH 7.27，BE -18.5mmol

38、/L， Lac 19.3mmol/L， GLU 33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補(bǔ)液處理?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療，繼續(xù)快速補(bǔ)液（2小時(shí)約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無(wú)尿，呼吸較促，考慮“尿路感染、 感染性休克”收住ICU。既往史：“右腎結(jié)石”10余年、“高血壓”病史7年。個(gè)人史、家族史、藥物食物過(guò)敏史無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。,病例,入院后體格檢查：體溫36.7℃，血壓76/59m

39、mHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清， 兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢無(wú)浮腫，四肢皮膚冰冷。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 2.5*10^9/L, N 0.80,Hb 131g/L, PLT 56*10^9/L；尿常規(guī)：高倍紅細(xì)胞 15/HP，高倍白細(xì)胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3, 細(xì)菌計(jì)數(shù)陰性；血酮體（-）凝

40、血功能：PT 20.6s，APTT 44.5s，INR 1.82；生化：K+ 2.56mmol/L，Cr 223μmol/L，TB 21.3μmol/L；血?dú)夥治觯篜H 7.27 pCO2 11.7mmHg pO2 78mmHg BE -18.5mmol/L Lac 19.3mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Glu 33.7mmol/L；PCT:>100ng/ml；CRP: 233mg/L；NT-proBNP:10884

41、pg/ml。外院泌尿系B超：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。我院B超：左室舒張功能減退；肝脾大、脂肪肝。上腹部CT：右腎體積明顯增大，實(shí)質(zhì)密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影，病變內(nèi)見有積氣，右腎盂輕度擴(kuò)大，右腎周脂肪增厚模糊,您的診斷？治療方案？,病例分析,診斷：1、膿毒性休克 2、尿路梗阻伴感染 右腎結(jié)石伴積水右側(cè)輸尿管擴(kuò)張 3、多器官功能障礙綜合征 急性腎功能損

42、害 消耗性凝血病 急性呼吸窘迫綜合癥 4、高血壓病。治療：病因治療：亞胺培南0.5 q6h + 替考拉寧0.4 qd靜滴；（接診半小時(shí)首劑） 使用抗生素之前留取血培養(yǎng)2次及尿培養(yǎng)1次 床邊B超下見腎結(jié)石充滿腎盂，無(wú)法穿刺引流，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)泌尿外科行右腎切除術(shù)V：面罩吸氧I：繼續(xù)快速補(bǔ)液P：去甲腎上腺素+多巴胺泵入；調(diào)節(jié)全身過(guò)度炎癥反應(yīng)：烏司他丁針20萬(wàn)

43、U q8h；氫化可的松琥珀酸鈉針100mg q12h器官功能支持治療：CRRT,總結(jié),休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)功能障礙，過(guò)度炎癥反應(yīng)是重要原因。急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷需綜合分析病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況。急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。及早調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)有助于保護(hù)內(nèi)皮功能、降低血乳酸、保護(hù)器官、降低病

44、死率,總結(jié),,推薦意見1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。 (9.71±0.52),,推薦意見:2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然＜0.5ml/kg?h，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2s。(9.54±0.73),,總結(jié),推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不