肝癌的射頻消融治療

1、射頻消融治療肝癌,沾化縣人民醫(yī)院普外科 張永立,肝臟是原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見部位。由于很多因素的制約，只有25%左右的患者存在外科切除的機(jī)會。外科手術(shù)的局限性導(dǎo)致了多種替代性治療方法的出現(xiàn)，效果最好的首推射頻消融。,射頻消融治療肝癌,最早應(yīng)用射頻技術(shù)治療肝癌的是Rossi，他于1995年成功的報(bào)道了經(jīng)皮毀損治療小肝癌取得成功，治療肝臟腫瘤50例，其中原發(fā)肝癌39例（41個(gè)腫

2、瘤），平均直徑2.2cm，轉(zhuǎn)移腫瘤11例（13個(gè)腫瘤），術(shù)后平均生存時(shí)間44個(gè)月，1年生存率為94%，2年生存率為86%，3年生存率為68，5年生存率為40%。,射頻消融治療肝癌,肝癌射頻消融技術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)蓬勃發(fā)展，至2010年7月中國目前已有90多家醫(yī)院開展射頻消融治療肝癌手術(shù)，每年約達(dá)7000例，北京佑安醫(yī)院腫瘤肝膽微創(chuàng)介入治療中心近5年采用該技術(shù)治療各類肝癌患者1200多例，患者3

3、年生存率超過88%。,射頻消融治療肝癌,在應(yīng)用射頻消融治療時(shí)，利用375～500 kHz的高頻電流，通過針狀電極與負(fù)極板在人體形成回路，由不斷變化方向的電流使電極周圍組織內(nèi)的自由電子、離子高速振動，與分子互相摩擦、碰撞產(chǎn)生熱能，局部組織溫度升高，從而使蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致組織細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)的凝固性壞死。,射頻消融術(shù)的原理,射頻電極周圍可產(chǎn)生50~110 ℃高溫，而人體組織在超過55 ℃的環(huán)境下，僅需數(shù)秒即可出現(xiàn)細(xì)胞膜破壞，酶蛋白變性，細(xì)胞完全

4、失活。因此，射頻消融對腫瘤細(xì)胞的殺傷不同于放療和化療，是即時(shí)毀滅性的。同時(shí)腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血和防止腫瘤轉(zhuǎn)移。,射頻消融術(shù)的原理,消融的范圍、溫度與電極周圍組織的阻抗、散熱系數(shù)成反比，而與電流、時(shí)間成正比。因而，提高射頻輸出功率、降低電極周圍阻抗，控制適當(dāng)?shù)臅r(shí)間可增加消融的范圍和溫度。,射頻消融術(shù)的原理,示意圖,1.射頻消融射頻發(fā)生器2.射頻消融電極（針）3.電極貼（中性電極）4.連接線,射

5、頻消融的設(shè)備,Mulier et al 總結(jié)了目前絕大多數(shù)射頻電極的特點(diǎn),根據(jù)其設(shè)計(jì)原理將之分成5類: 簡易實(shí)心電極、冷卻電極、擴(kuò)張電極、濕電極、雙極電極. 同時(shí)也對多電極RFA系統(tǒng)進(jìn)行了闡述.,相關(guān)報(bào)道,射頻消融設(shè)備,射頻消融的設(shè)備,集束中空冷卻電極（左）; 雙極鹽水增強(qiáng)電極（下）,RFA治療有影像導(dǎo)引經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡、開腹三種途徑. 最常用的影像導(dǎo)引手段是B超, 其次為

6、CT, 以及開放式磁共振(MRI), 后者存在射頻信號相互干擾, 還必須使用磁相容性設(shè)備, 因此較少應(yīng)用.,治療途徑,腫瘤<3 cm, 不鄰近其他臟器, 有合適的穿刺路徑者適合經(jīng)皮穿刺治療. 優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快. 患者可在局麻清醒狀態(tài)下接受治療,甚至門診治療.,經(jīng)皮穿刺,如腫瘤較大, 穿刺途徑困難或病變鄰近重要臟器, RFA有可能傷及其他器官時(shí)應(yīng)選擇經(jīng)腹腔鏡或開腹途徑. 其優(yōu)點(diǎn)在于直視下了解病變情況,及其與鄰近臟器的關(guān)系, 治

7、療時(shí)予以分離和保護(hù). 這些途徑還可以臨時(shí)阻斷第一肝門(Pringle's手法), 減少血流冷卻作用增大組織消融范圍, 從而改善治療效果,其他途徑,患者4 wk內(nèi)未接受化療或放療; 預(yù)期存活大于3 mons;肝功能Child分級A或B級; 血清總膽紅素低于51.3μmmol/L(3.0 mg/dL)、白蛋白大于3.0g/dL、凝血酶原時(shí)間不超過正常對照50%; 血小板>40×109/L; 無肝性腦病史; 無精神病;

8、 無腹水或少量腹水; 無嚴(yán)重感染; 妊娠試驗(yàn)陰性.,適應(yīng)癥,經(jīng)驗(yàn)提示, 要達(dá)到腫瘤局部根治性切除, 切除范圍必須包括整個(gè)腫瘤并外加至少1 cm周圍正常組織作為安全區(qū). 肝癌原位消融也應(yīng)該遵循這一標(biāo)準(zhǔn), 力求根治性治療。由于目前技術(shù)的限制, 組織消融范圍仍局限在5cm左右. 實(shí)踐證明小于3 cm的肝癌治療效果與肝切除相當(dāng), 因此小肝癌更適宜原位消融.,,對一些體積較大的肝癌, 特別是使用經(jīng)皮穿刺途徑治療, 組織消融往往不徹底. 需要重疊消

9、融才能達(dá)到上述根治范圍.,,(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；(3)肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血,禁忌癥,(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓； 主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；(7)活動性感染尤膽系炎癥等；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液病(9)頑固性大量腹

10、水；意識障礙或惡液質(zhì)。,,1.肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)+RFA TACE是晚期原發(fā)性肝癌常用的非手術(shù)治療方法, 但組織學(xué)發(fā)現(xiàn)僅有20%-50%病例在TACE術(shù)后腫瘤呈完全壞死, 絕大部分在腫瘤周邊、腫瘤包膜下及包膜內(nèi)顯微鏡下可見存活的肝癌細(xì)胞. 而且TACE對大部分門靜脈癌栓治無效. 國內(nèi)外報(bào)道介入栓塞聯(lián)合射頻治療優(yōu)于

11、單一的治療方法,聯(lián)合其他治療,2.經(jīng)皮穿刺酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)+RFA3. RFA聯(lián)合化療4. RFA后切除（提高提供了再次切除的機(jī)會，減少術(shù)中出血）,聯(lián)合其他治療,1 B超 簡便、無創(chuàng)、費(fèi)用低，可以引導(dǎo)但不能監(jiān)控2 CT 可以較精確地引導(dǎo)穿刺，強(qiáng)化可以評估消融范圍3 MRI 4 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET) 明顯優(yōu)于前幾種檢查, 但設(shè)備昂貴,影像監(jiān)控,1.

12、越來越多的證據(jù)顯示直徑3 cm以下的肝癌治療效果與肝切除相當(dāng), 而并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間和費(fèi)用卻大大降低. 2.轉(zhuǎn)移癌的治療效果不如HCC; 大肝癌的治療效果不如小肝癌好; RFA治療效果好優(yōu)于PEI及冷凍治療,臨床療效,據(jù)Mulier et al 總結(jié)了3670例RFA治療病例報(bào)道：常見的并發(fā)癥有腹腔出血(1.6%), 腹腔感染(1.1%), 膽道損傷(1.0%),肝功能衰竭(0.8%), 肺部并發(fā)癥(0.8%)等. 經(jīng)皮穿刺、經(jīng)

13、腹腔鏡、開腹或聯(lián)合開腹途徑的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.2%、9.5%、9.2%, 死亡率分別為0.5%、0%、4.5%.,并發(fā)癥,微創(chuàng)，創(chuàng)傷輕. 其住院天數(shù), 并發(fā)癥率和死亡率都較切除手術(shù)明顯降低易于反復(fù)多次治療, 對多發(fā)和復(fù)發(fā)性肝癌有其優(yōu)越性避免了切除手術(shù)過程中擠壓和觸摸腫瘤引起的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移,優(yōu)點(diǎn),高溫使肝癌的某些抗原暴露, 在消融的肝癌組織被清除的過程中可能會刺激機(jī)體的腫瘤免疫, 產(chǎn)生所謂的“內(nèi)源性瘤苗”作用.就目前的技術(shù)而言,