護理文書書寫規(guī)范及要求資料

1、,護理文書書寫規(guī)范,楊奕,主要內(nèi)容,一、護理文書的概念二、護理文書的作用三、護理文書書寫原則四、護理文書書寫要求五、體溫單的填寫要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、首次護理記錄單填寫要求八、護理記錄單的書寫內(nèi)容九、手術(shù)清點記錄要求,一、 概念,臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。,（一

2、）提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。,二、護理文書的作用,,,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證,二、護理文書的作用,（二）根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范

3、疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理相關(guān)制度（《臨床護理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的具體實施。,二、護理文書的作用,（三）評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。（四）反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化（五）反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程,二、護理文書的作用,（六）在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方

4、案的重要依據(jù)。,二、護理文書的作用,（七）反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。,三、基本原則,（一）符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。（二）符合《護理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、《臨床護理文書規(guī)范（?？破罚◤V東省衛(wèi)生廳，2009）。,三、基本原則,（三）有

5、利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。（四）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理的全過程,,明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責,基本原則,,掌握“做什么寫什么”的原則！,基本原則,四、基本要求,（一） 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。（二）護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。,四、基本要求,（三）護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小

6、時制，具體到分鐘。 （四）書寫應當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,四、基本要求,（五）書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。修改時用紅色水筆修改并簽名及時間。,四、基本要求,（六）實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊

7、護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。,四、基本要求,（七）日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,四、基本要求,（八）為了確保醫(yī)療護理記錄的一致性，護士應當與醫(yī)生多交流。（九）因搶

8、救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應當在搶救后6小時及時據(jù)實補記。,五、體溫單填畫要求,（一）體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（二）各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。,（三）數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，采用12小時制記錄，不書寫計量單位。（四）體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。,,【填寫說明】,1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號

9、）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,,（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。,,（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)，用紅筆填寫 ①手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1

10、次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例如：“1/4”（1代表第2次手術(shù)第1天，4代表第1次手術(shù)第4天），例如：“1/4/10” （1代表第3次手術(shù)第1天，4代表第2次手術(shù)第4天，10代表第1次手術(shù)第10天），以此類推。 ②產(chǎn)后天數(shù)：自生產(chǎn)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。,,3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,,①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、

11、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按12小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占一小格。,（1）體溫,,如“入院—九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。,,②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。 ③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間

12、，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。,,④體溫不升時，可將“不升”二字用黑（藍）筆寫在35℃線以下，不與下次測試的體溫相連。 ⑤物理降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）與降溫前溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取措施后仍持續(xù)不降，受體溫單格式限制，需將體溫變化情況記錄在“表格式護理記錄單”中。,⑥患者拒絕測體溫、擅自離院或請假外出時在體溫單35℃以下

13、對應時間上用黑（藍）筆書寫“外出”或“拒測”、 “請假”表示，與前后之間不連線，即線在該時間格內(nèi)間斷。,,⑦測量頻次：新入院患者每天測量體溫1次；手術(shù)（分娩）后3天（從術(shù)前7Pm當晚開始至術(shù)后72小時）每天測量體溫3次（7Am、3pm、11pm）；危重患者、早產(chǎn)兒及體溫不升的患者需密切觀察體溫變化，每4小時監(jiān)測1次體溫37.5°C-37.9°C的發(fā)熱患者每天監(jiān)測4次體溫（ 7Am、 11Am、 3pm、7pm

14、）；38°C以上發(fā)熱患者每4小時監(jiān)測1次體溫，體溫正常24小時后按常規(guī)測量；采取降溫措施30分鐘后需重測體溫。,（2）脈搏,①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 ②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在黑（藍）“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在黑（藍）“●”外畫紅“○”表示。,,③脈搏短絀患者

15、應同時測量心率和脈率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，脈搏與心率分別用紅線相連，相鄰的脈搏與心率間不連線。 ④心率超過180次時，受體溫單格式限制，需將心率變化情況記錄在“表格式護理記錄單”中。 ⑤測量頻次同“體溫”。,（3）呼吸,①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色水筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。 ②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內(nèi)上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。,,③使用呼吸機患者的呼吸用以&

16、#174;表示，在體溫單相應時間內(nèi)呼吸欄頂格用黑（藍）筆畫®。 ④特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、引流量、體重、身高、皮試等需觀察和記錄的內(nèi)容。 ⑤測量頻次同“體溫”。,（4）血壓,①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。,,③記錄頻次：新入院患者當日應當測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如無特殊情況，住院患者常規(guī)每周測量并記錄一次。手術(shù)當日應在術(shù)前常規(guī)測

17、量血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內(nèi)，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在“表格式護理記錄單”上。,（5）入量,①單位：毫升（ml）。 ②記錄頻次：遵醫(yī)囑記錄。將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：時間（小時數(shù)）：量，如13h：1500。,（6）出量,①單位：毫升（ml）。 ②記錄頻次：遵醫(yī)囑記錄。將前一日24小時“尿量”、“引流量”、“其他”、“總計

18、”記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：時間（小時數(shù)）：量，如15h：1600。尿失禁用“*”表示，留置尿管用“/C” 表示。,（7）大便,①單位：克（g）或次/日。 ②記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次（入院當天也要求填寫）。,,③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后

19、無排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“*”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。 ④3天以上無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄在體溫單內(nèi)。,（5）體重,①單位：公斤（kg）。 ②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 ③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,（8）體重,①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當日應

20、當測量身高并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,（9）身高,①藥物過敏。如患者藥物過敏，可用黑（藍）筆寫藥物名稱及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如：青霉素（—） ②住院周數(shù)。用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫頁碼。,（10）藥物過敏、住院周數(shù),（11）其它欄,按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：時間（小時數(shù)）：量，如：

21、痰量（ml），18h：100。,（12）空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。,（一）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或錄入，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（二）長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。,六、醫(yī)囑單記錄要求,,,（三）臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)

22、囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包括一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅筆標注“取消”字樣并簽名。,,（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍。搶救結(jié)束后醫(yī)生應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，

23、執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。,首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。通過評估找出患者存在和潛在的身心健康問題，為制定護理計劃和護理措施提供事實依據(jù)。,七、首次護理記錄單書寫格式及要求,,（一）首次護理記錄單要求在患者入院后8小時內(nèi)由責任護士或當班護士完成，要求填寫無漏項。（二）一般資料：“年齡”為實齡，“診斷”是醫(yī)生書寫入院診斷。（三）護理評估：凡欄目前有“□”應當根據(jù)評估結(jié)果，在相應“□

24、”內(nèi)打 “√”；有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。如： 皮膚粘膜： □正?！鯄函彙鯛C傷□外傷?其他:下腹部可見一處8cm手術(shù)疤痕。,,（四）其他癥狀與體征：指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：患者昏迷狀，病情由其丈夫代敘，院外帶入xx時間xx地點置入的xx管道。（五）護理安全評估：通過護理評估，由評估者提出住院期間涉及患者安全的所有內(nèi)容，包括防跌倒/墜床

25、、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉(zhuǎn)運安全等。,,（六）護理重點：通過護理評估，由評估者提出患者護理重點的內(nèi)容，包括：基礎護理、?？谱o理、患者安全及其他方面。如： 1、基礎護理：口腔護理、臥位護理、飲食護理、清潔護理、排泄護理等。 2、專科護理：眼科?？谱o理、產(chǎn)科?？谱o理等，根據(jù)各科特點書寫內(nèi)容。 3、其他：需要重點交接班的內(nèi)容，需要關(guān)注的內(nèi)容。,護理記錄是護士對患者在住院期間根據(jù)醫(yī)囑、病情觀察、采取護理措施及護理效果的

26、真實、客觀、實時的記錄。,八、護理記錄單書寫內(nèi)容,,,護理記錄單的適用范圍,八、護理記錄單書寫內(nèi)容,1、根據(jù)患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。2、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。3、患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。,,4、給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內(nèi)容。5、死亡患者應重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。6、特殊檢查。7、化驗陽性結(jié)果。,,8、記24小

27、時出入量。9、吸氧：在相應欄內(nèi)填入流量數(shù)值。10、健康指導。11、請假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。12、病危（重）患者、特殊患者需有護士長或護理組長查房記錄,記錄頻率：1、一般患者：一級護理每天至少一次；二、三級護理3-4天一次（1周兩次），當天具體記錄時間不定。2、危重患者根據(jù)醫(yī)囑及病情詳細記錄患者生命體征變化，一般情況下每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每天有4次（7Am-11A

28、m-3pm-7pm）生命體征記錄，有特殊情況隨時記錄。,,3、持續(xù)心電監(jiān)護記錄要求：①按照醫(yī)囑執(zhí)行；②病危、病重患者每小時記錄1次③手術(shù)后15-30分鐘記錄1次，連續(xù)記錄4小時后，每1-4小時記錄1次。有病情變化隨時記錄。,,出院患者的記錄內(nèi)容：患者的精神狀態(tài)→ 疾病康復情況（如入院時癥狀改善情況）→出院指導內(nèi)容及落實情況（包括用藥、休息與活動、生活起居、飲食、情緒、疾病的針對性指導及特殊注意事項、復診時間）,（一）手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括

29、患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。,九、手術(shù)清點記錄單填寫要求,,,（二）手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。（三）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。（四）手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。,,（五）手術(shù)中需交接班時，器械護士

30、、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（六）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下胡器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（七）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料胡數(shù)量與術(shù)前不符，護士應當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。,,（八） 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單指定處。（九）術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點