圍手術期患者的血糖管理

1、糖尿病患者圍手術期護理,,,圍手術期血糖管理,糖尿病與手術,50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術 5％的外科手術病人合并糖尿病，老年組可達10％有調(diào)查表明：急診和擇期手術病人23％合并糖尿病糖尿病因白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術幾率明顯增高,,,,,,,,,,,,,,,,,,代謝平衡,,,合成代謝,,,,,分解代謝,,,,,,,? 胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,? 胰高血糖素,? 兒茶酚胺? 皮

2、質(zhì)醇? 生長激素,,,,,血糖,,,,降低,,,,升高,,,,,,,,,,,,打破平衡,,,手術對血糖控制的影響,,,,手術對糖尿病的影響1,? 手術創(chuàng)傷→應急狀態(tài)→升糖激素↑ 下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、ACTH等 循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等， 白介素、腫瘤壞死因子等細胞因子→肝糖產(chǎn)生↑ 、GLU利用↓→血糖↑,,,手術對糖尿病的影響2,正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術期禁食

3、或沒有及時補充GLU導致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細胞因子等刺激脂肪分解 →糖尿病酮癥傾向,,,手術對糖尿病的影響3,? 應激、失血、麻醉及術后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償 →死亡率增加,,,手術對糖尿病的影響4,中大型手術的術前要求禁食并時間長 手術前對血糖的嚴格控制要求 麻醉導致對低血糖反應性降低 胰島素劑量未及時調(diào)整

4、 → 低血糖發(fā)生增加,,,麻醉藥物對血糖的影響,乙醚—可引起高血糖、胰島素抵抗以及升高血中乳酸和酮體水平。硫噴妥鈉—急性升高血糖的作用。吸入式麻醉藥影響小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚， 在糖尿病患者中可安全使用。大劑量利多卡因可以出現(xiàn)低血糖。,,,糖尿病對手術的影響1,增加患者圍手術期的死亡率： 病程長、平時血糖控制不佳、老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等

5、 糖尿病手術死亡率是非糖尿病人的1.5倍,,,糖尿病對手術的影響2,增加術后感染機會：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低抗菌能力減弱局部血循環(huán)差血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基,,,糖尿病對手術的影響3,增加術后傷口愈合的難度：糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少,,,圍手術期風險評估,空腹血糖：術前FBS>13.9mmol/L年齡：老年(>65歲)病程>5年合并心腦血管疾病及糖尿

6、病腎病手術時間>90min和全麻醉合并上述危險因素越多，術中、術后的代謝紊亂對患者預后的不利影響越大，發(fā)生手術并發(fā)癥的風險和死亡率越高。,,,圍手術期的血糖管理,血糖控制目標分層：一般控制：FBG 或PMBG：6-8 mmol/L； 2 hPBG 或不能進食時隨機血糖：8-10 mmol/L。寬松控制：FBG 或 PMBG：8-10 mmoL/L； 2 hPBG 或不能進食時隨機血糖：8-12

7、mmol/L， 特殊情況可放寬至 13.9 mmol/L。?嚴格控制：FBG 或 PMBG：4.4-6.0 mmol/L； 2 hPBG 或不能進食時隨機血糖：6-8 mmol/L。,,,圍手術期的血糖管理,? 普通大中小手術：術前 HbA1C10 mmol/L，或隨機血糖 >13.9 mmoL/L， 或 HbA1c 水平 >9％，則推遲非急診手術。? 合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁

8、手術。,,,糖尿病手術治療安全性的保障,術前應對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術后感 染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術前幾天的血糖相關并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,,,圍手術期降糖方案的調(diào)整,1. 治療方案不變單純飲食或口服降糖藥血糖控制好 (FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；無明顯并發(fā)癥；手術時間小于 1

9、小時、局麻、不需禁食。,,,圍手術期降糖方案的調(diào)整,2. 改用胰島素降糖 1 型糖尿病；?正在使用胰島素治療的 2 型糖尿??； 血糖控制不良；?需禁食；?手術超過 1 小時；?椎管內(nèi)麻醉或全麻；?中大型手術；?需要進行急診手術的所有糖尿病患者。,,,,單純飲食控制手術日處理,僅需在手術過程中嚴密觀察，個別在手術中或手術后惡化的病人，需臨時使用胰島素。具體為：在 5％ GS 500 ml 內(nèi)加入 RI 6

10、－8 U 靜滴，每4小時測血糖一次，以調(diào)整胰島素用量。對肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要區(qū)別對待， 2小時內(nèi)血糖無明顯改善者，RI用量可加倍。,,,,口服降糖藥的2型DM手術日處理,,,? 小型手術： 指半小時至1小時 左右完成的手術，或術后進食不受影響的短期手術? 服用短效口服藥者： 手術當日停服一次，晚餐前再給?服用長效口服藥： 停藥一天，次日再服? 服用雙胍類藥： 停藥，以防術后引

11、發(fā)乳酸酸中毒,,,,,,? 大型手術： 指2h以上的手術， 如截肢、骨折內(nèi)固定手術等 原則： 停用一切口服藥，換用胰島素 目前主張： 在治療中可選擇性使用兩個系統(tǒng)： Separate-line system G-I-K infusion system,,,,用胰島素治療者手術日處理,手術最好安排在早上進行，以縮短空腹時間小型手術時，早晨一次胰島素可停用，晚餐前給早晨 2／3胰島素劑量；大中型手

12、術時，停用皮下注射胰島 素，改用G－I－K混合液靜脈滴注法可避免低血糖及血 糖過大波動胰島素用量可根據(jù)病情、手術時間長短及最后一次胰島素劑量調(diào)整大中型手術的患者，手術當日應禁食，測FBG及生化等，術中至少每2小時監(jiān)測血糖一次,,,,術中葡萄糖需要量,基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術中葡萄糖成人每分鐘 2-4mg/kg 體重 ，兒童每分鐘5mg/kg體重。,,,,術中胰島素需要量,

13、通常情況每克葡萄糖需要胰島0.3-0.4u?患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進行心臟搭橋手術等情況下適當增加胰島素量。,,,,術中胰島素使用方法,? 目標：術中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間? 方法：,??,生理鹽水加胰島素,葡萄糖液加胰島素,?,葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量,,?,胰島素泵,,,,葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注,

14、? 葡萄糖溶液（5％或10％）? 短效胰島素 INS :GS=0.3u～0.4u:1g GS : INS =2～4g:1u? 氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）注：1.該配方要求：術前空腹血糖在8mmol/L以下，若手術日FBG＞14mmol/l，則先用NS＋RI＋KCl配合2.1~2小時測血糖一次，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。,,,,G－I－K靜脈滴注法的優(yōu)缺點,優(yōu)點：術中

15、滴注葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。輸入適量氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心律失常 缺點：血糖調(diào)整相對困難。,,,,術中血糖控制*－血糖監(jiān)測,?大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖?中手術患者術中應每2小時監(jiān)測一次毛細血管 血糖?血糖控制目標：6.1-10.0 mmol/L?圍手術期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎!,,,,術后治療護理,目標：

16、良好的術后愈合、無并發(fā)癥發(fā)生措施：（一）良好的代謝控制（二）預防感染,,,良好的代謝控制要求,空腹血糖控制在6.0~9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L，無低血糖發(fā)生，無急性并發(fā)癥發(fā)生,,,,達到良好代謝控制的護理措施,及時、嚴格的代謝監(jiān)測合適的能量供給?有效的疼痛控制：因疼痛會導致對抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應該采取適當措施減輕術后疼痛,,,,及時、嚴格的代謝監(jiān)測,小型手術患者

17、：?監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術患者：? 監(jiān)測血糖（每2~4小時監(jiān)測一次）? 監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每2~4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）? 每日或隔日：監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血氣分析，? 心電監(jiān)護,,,,,,合適的能量供給 —術后不能進食者,繼續(xù)用G－I－K混合液治療，每日提供150－200g葡萄糖， 糖與RI的比例為3－5g : 1U， 并定時監(jiān)測血糖。

18、必要時給予腸外營養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸等維持水、電解質(zhì)平衡。,,,? 降糖藥物的使用：? 停用G－I－K治療，改用皮下注射常規(guī)胰島素， 三餐前各一次， 劑量參考靜滴時每日總量? 術前使用口服降糖藥者，RI逐漸減量，不要立即停用，當RI總量低于20U且血糖水平較好時，可恢復原口服降糖藥的治療。? 飲食護理：? 病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃。? 在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白

19、質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加10～15％。,,,,,,合適的能量供給 —術后能進食者,,術后感染的防治,,空氣流通、清潔； 限制探視，避免交叉感染； 鼓勵自行排尿，盡量避免導尿； 床單清潔，定時翻身等 呼吸、消化、泌尿系感染機會增加，傷口感染不易愈合， 及時給予足量有效的抗生素,,,,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,? 心血管并發(fā)癥 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心

20、植物神 經(jīng)病變并存，手術耐受力差?術前評估：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可疑?術前給予冠脈擴張藥物?術后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測,,,? 感染： 術后感染率7-11％，程度重，難以控制，易感菌多為葡萄球 菌和/或格蘭氏陰性桿菌，常合并厭氧菌感染?縮短備皮與手術間期?盡量不用導尿管?術中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷?術前1天可開始預防性給予足

21、量廣譜抗生素?發(fā)生感染應進行細菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，合并厭氧菌感 染時加用甲硝唑?抗炎應足量、時間夠長,,,,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,,,,,低血糖分類及診斷標準,,,,,,,嚴重低血糖,,,,,,1需要旁人幫助， 常有意識障礙， 糾正后神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀明顯改 善或消失,,,,,,,,,,2,血糖≤3.9mmol/L,有低血糖癥狀,,癥狀性低血糖,,,,,,,,,,3,血糖≤3.9mmol/L,無低血糖癥狀,,無

22、癥狀性低血糖,,,,,診斷標準：非糖尿病患者,血糖＜2.8mmol/L; 接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國 2 型糖尿病防治指南，2010年版.,,,,血糖低于3.9mmol/L,給予患者15克碳水化合物,,,15分鐘后再次監(jiān)測血糖,,,低血糖糾正1小時后，再次監(jiān)測血糖,,,低血糖發(fā)生后，通知醫(yī)師,,,記錄低血糖事件,,,,,院內(nèi)低血糖簡易診療流程（15法則）,Franz M, ed. A

23、 Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes Management Therapies. 4th ed. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.DM-Williams, PI. Watts, and SJ. Appel. Detecting and treating hypoglycemia in

24、 patients with diabetes. Nursing,2012.,,,,,約含15克CHO的食物：?3-4片葡萄糖片?1勺果醬?1勺糖溶于少量水?1勺蜂蜜溶于少量水?120-180毫升果汁?5-7塊硬糖,,,,,,? 酮癥酸中毒或高滲昏迷： 術前血糖控制差 ，術前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術， 給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素 ，圍手術期未及時補充葡萄糖 ，手術應激未及時增加胰島素用量術前