圍手術期患者液體管理措施

1、圍術期患者液體治療,,,,液體治療是外科病人圍手術期治療的重要組成部分， 目的在于維持電解質平衡，糾正液體失衡和異常分布等。液體治療能夠影響外科病人的預后。 對于圍手術期病人，既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害，也應注意容量負荷過多所致的組織水腫。,,臨床上，應針對病人個體化制定，實施合理的液體治療方案并反復評估，根據不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷進行調整和修正。,組織間液,血漿,,,,,,,

2、,,,,排出量（ml/d）,攝入量（ml/d）,食物含水700~1000,Sub 01Department,糞便含水50~100,成人每日生理需求量為25~30 mL/kg,,正常人體每日水的攝入和排出保持相對穩(wěn)定狀態(tài),,,,,飲水500-1200,代謝內生水300,尿量650~1600,呼吸道蒸發(fā)300,皮膚蒸發(fā)500,總計 1500~2500ml,總計 1500~2500ml,每克蛋白質、糖、脂肪氧化所產生的水分

3、別為0.41、0.60、1.07ml,,,發(fā)熱病人體溫每升高1℃，非顯性失水每小時增加0.5~1.0 mL/kg。開放氣道的病人，呼吸道丟失量是正常人的2~3 倍。,非顯性失水受環(huán)境因素影響，成人基礎狀態(tài)為500~800mL/d。,顯性失水量,尿量 650~1600mL糞便含水50~100mL,非顯性失水量,排出量,,,促進術后恢復策略包括一系列的術前、術中和術后干預措施，旨在最大程度的減少術后不良反應和促進患者恢復正常

4、活動。其中必不可少的部分是液體管理，圍術期液體超負荷（fluid overload）可增加患者死亡風險。避免液體超負荷可改善患者轉歸，尤其是接受大型擇期胃腸手術和胸科手術的患者。,,一項多中心研究顯示，術中限制性液體管理（fluidrestriction）可使術后并發(fā)癥減少一半。術后第一天使用晶體液與術后腸梗阻相關，并延長患者住院時間。,,因此，合理的圍術期液體管理策略十分重要。,,,,,,,,,,,術前液體管理目標,術中液體管理目

5、標,術后液體管理目標,,,,,術前液體管理目標,在盡量避免常規(guī)機械性腸道準備的情況下，保證患者正常水合作用和血容量正常，并鼓勵患者在接受麻醉誘導2 h前適當攝入清液體（clear liquids）。,對于不復雜的手術，達到液體出入平衡；對于身體狀況不佳或接受復雜手術的患者，推薦目標導向液體管理策略。（goal-directed fluid therapy）,術中液體管理目標,,,,術后液體管理目標,在不進行靜脈液體輸注的情況下，

6、促進患者正常飲食。,術前液體管理 與處于饑餓和低血容量狀態(tài)（starved、hypovolaemic state）相比，患者進入手術室時處于適當飽胃和正常血容量狀態(tài)（fed、euvolaemic state）可緩解麻醉誘導所致的血流動力學變化所帶來的影響。 相關指南建議麻醉前2 h禁飲清液體即可。,,,,12.5%麥芽糖糊精碳水化合物飲用品可代替水，飲用400 mL的上述液體可在90 min內從胃內排空。適當飲

7、用碳水化合物飲料可緩解患者饑餓、口渴和焦慮，并降低術后胰島素抵抗（postoperative insulinresistance）。,,術前適當飲用碳水化合物飲品是縮短結直腸切除術后住院時間的獨立影響因素。,,術前常規(guī)機械性腸道準備可增加術前脫水的發(fā)生率和嚴重程度，但是避免術前腸道準備并不會增加并發(fā)癥發(fā)生風險。對于手術患者來講，機械性腸道準備是極其不愉快的經歷。雖然不會增加患者死亡風險，但是可能增加繼發(fā)于液態(tài)腸內容物溢出所致的感染和膿毒

8、癥發(fā)生率。機械性腸道準備相關并發(fā)癥可通過口服抗生素加以改善。,,不聯合口服抗生素的機械性腸道準備應被摒棄，且聯合抗生素的機械性腸道準備優(yōu)于不進行腸道準備。但是，具體哪些患者需要進行機械性腸道準備尚沒有達成共識。,,研究顯示：腸道準備聯合口服抗生素可顯著降低手術切口感染率，從12.0%降至6.5%、P<0.001；顯著縮短平均住院時間，從5 d縮短至4 d、P<0.001。,,術中液體管理 術中液體管理應維持患者正

9、常血容量。不管是晶體液還是膠體液，都應該避免液體過量。維持液體輸注的同時，聯合200~250 mL少量推注（boluse）一般可達到上述目標。這與限制性液體策略不同，需要達到的是零點平衡（zero-balance）的目標，即：在保持患者正常的水合作用和體重的同時，又避免了液體超負荷。,,,術中液體維持策略應維持患者術前體重不發(fā)生顯著改變，通過計算尿量、汗液或其他液體丟失量來進行適當輸液。平衡晶體液的輸注不應超過3 mL/kg/h，因為大

10、型腹部手術液體蒸發(fā)損失量（evaporative losses）僅為0.5~1.0 mL/kg/h，這比一般人想象的損失量要小。,液體維持策略,,液體過量可對患者造成嚴重損害，血容量增加可增加血管內靜水壓、損傷內皮細胞多糖復合物（調節(jié)血管通透性），從而導致液體潴留。 大型腸道手術后液體超負荷的最常見表現為合并腸梗阻的腸道壁水腫。術中液體超負荷與術后胃腸道功能恢復延遲相關，并可增加術后并發(fā)癥發(fā)病率、延長患者住院時間

11、。,,血液丟失和體液轉移（fluidshifts）均可導致低血容量癥，此時應該在5~10 min內快速輸注液體。血流動力學不穩(wěn)定的患者不一定存在血容量較低的情況，僅當懷疑低血容量癥時方可進行快速輸注。盡管如此，快速輸注也僅能改善一小部分患者血流動力學狀況，血管升壓藥的給予或可緩解血管緊張所致的相對低血容量癥。,液體快速推注策略,,手術應激時，神經激素分泌的調節(jié)可能會使尿量減少，如降至0.5 mL/kg/h，但這并不意味著患者需要補液。,

12、,包括無創(chuàng)檢查和有創(chuàng)檢查。對于一般擇期手術病人多采用無創(chuàng)檢查，如心電監(jiān)護和脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SpO2 吸空氣＞90%，吸氧情況下＞95%）、血壓（＞90/60 mmHg）、脈搏（60~100 次/min）、呼吸（12~20 次/min）、血氧飽和度等，在多數情況下可完成對一般病人的容量評估。,,監(jiān)測指標,,少數擇期大手術病人可能需要有創(chuàng)檢查，這些指標包括中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SV，50~80 mL）、心排血量（CO，450

13、0~6000 mL）、每搏量變異度（SVV，<13%）、脈壓變異度（PPV，10.5%）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2，60%~80%）等。,,監(jiān)測指標,,術中需要檢測的特殊指標包括：乳酸含量（0.5~1.7 mmol/L）、動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓（PaCO2，33~46mmHg，平均 40 mmHg）、標準碳酸氫鹽（SB，22~27mmol）和尿量等； 術后需要檢測指標有電解質、血紅蛋白、紅細胞、白細胞和

14、白蛋白水平等。,,監(jiān)測指標,,,目標導向液體治療（GDFT）指根據病人性別、年齡、體重、疾病特點、術前全身狀況和血循環(huán)容量狀態(tài)等指標，采取個體化補液方案。目標導向液體治療的原則是優(yōu)化心臟前負荷，既維持有效循環(huán)血容量、保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又避免組織水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數。,什么是目標導向液體治療？,,,維持血壓不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，CVP 處于4 ~ 12 mmHg，尿量維持在0.5 m

15、L/ （kg/h）以上，血乳酸不超過2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>65%，每搏出量變異度（SVV）不超過13%。,實施GDFT 過程中需要連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測病人容量反應性指標：,,術后液體管理 術后液體管理的目標為維持患者正常的血容量狀態(tài)并繼續(xù)評估液體反應，尤其是對于高危患者。對于接受胃腸道手術的患者，術后應鼓勵攝入食物和水，因為這可降低感染風險、縮短住院時間，并且不會增加手術吻合口裂開的風險。推

16、薦中止靜脈輸液，若沒有必要臨床指征，也無需再重新啟動靜脈輸液策略。若患者沒有出現持續(xù)進行性的液體不足或損失的情況，每天至少應攝入1.75 L液體。,,,由于椎管內麻醉而出現低血壓的患者，若血容量正常，則不需要進行液體輸注。此時，應適當減少硬膜外局部麻醉藥物劑量，并使用血管升壓藥。若患者出現短暫的術后少尿情況，此時不應通過液體輸注來促進患者排尿，因為此時尿液潴留是患者對手術應激產生的正常神經激素調節(jié)現象。,,1kcal能量消需散失1ml

17、水分,補償性液體治療量,術前液體損失量,,發(fā)熱和開放氣道病人,D1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,維持性液體治療量,圍手術期液體量的估算,術中液體損失量,小手術:4ml/kg/hr中手術:6ml/kg/hr大手術:8ml/kg/hr,額外損失量,,液體選擇,,復蘇治療的基礎選平衡鹽液？ 平衡鹽溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡鹽溶液，它的電解質濃度與血漿

18、相仿。生理鹽水中Na+ 和Cl-濃度均高于血漿，特別是輸注富含Cl-的液體不僅可致高氯性酸中毒，還可促進腎血管收縮、減少腎臟血流灌注，并致腎小球濾過率降低，具有增加腎損傷的風險；生理鹽水中不含鉀、鈣、鎂等電解質，缺乏維持血漿pH 值所需的碳酸氫鹽或其前體緩沖劑，大量輸注不利于病人內環(huán)境的穩(wěn)定。,01,,,醋酸平衡鹽溶液中醋酸含量是正常血漿值的2 倍，醋酸在肌肉和外周組織代謝為碳酸氫根，最后轉化為二氧化碳和水，具有較強的抗酸緩沖能力，可有

19、效防止高氯性酸中毒和乳酸血癥，適用于肝功能不良、肝移植及肝臟手術的病人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治療。與乳酸林格液比較，醋酸鈉林格液更適于在輸血前后使用，因其成分中不含Ca2+，可避免Ca2+過量導致的凝集級聯反應的活化和凝血的發(fā)生。,,所以，對擇期腹部開放手術的病人，平衡鹽液作為復蘇及液體治療的基礎，更能降低術后病死率的風險。,,用膠體液還是晶體液？ 理想的液體治療應在有效而快速補充血容量的同時，不增加血管外間隙液體

20、所致的間質水腫，無過敏及腎功能損害，不影響凝血功能。目前晶體液與膠體液在液體治療中的地位仍有爭論。晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質，但擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應。,02,,,人工膠體擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應。天然膠體在具備安全優(yōu)勢的同時，存在價格、來源短缺、血源性疾病等不足。,,臨床實踐中，應根據液體治療的不同目的、疾病的種

21、類、功能性血流動力學狀態(tài)、圍手術期的不同階段等多方面因素，個體化地選擇液體種類與治療方案。,,當病人存在血容量不足而需大量補液時，建議補充晶體液的同時，適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫； 如病人無低血容量，僅需補充細胞外液或功能性細胞外液時，建議以晶體液補充生理需要量； 對于需大量液體復蘇的危重病人，尤其是合并急性肺損傷時，建議選擇白蛋白實施目標導向的限制性液體治療。,,外科病人，特別是消化道疾病

22、和手術病人，更應注意在維持有效循環(huán)血容量的同時，積極維護電解質的平衡。,,開放性補液還是限制性補液治療 ？ 開放性補液理念曾長期占據主導地位，近年來隨著加速康復外科理念的發(fā)展，更多提倡限制性補液方案。有研究發(fā)現，病人限制性液體治療可明顯縮短住院時間和胃腸功能恢復時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。,03,,,人工膠體在液體復蘇治療中的使用？ 人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應用于病人圍手術期的液體及復蘇治療。近年

23、來有前瞻性研究認為羥乙基淀粉（HES ）有導致腎損傷及凝血機制障礙的風險，發(fā)生率隨累積使用量的增加而升高。,04,,,對于嚴重膿毒癥、嚴重肝功能損傷、凝血機制障礙、腎功能不全的病人不建議使用HES（130/0.4）進行容量復蘇。對于急性失血導致的低血容量病人，可使用HES（130/0.4），使用時間不宜>24 h，最大日使用量應不>50 mL/kg，同時應密切監(jiān)測腎功能。,,HES 輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達6

24、 h。HES 主要的不良反應是凝血功能障礙。近期有臨床研究提示，HES 對重癥特別是嚴重膿毒癥和腎功能受損病人可致腎功能損害，因此，不建議用于重癥、嚴重膿毒癥和有腎損傷的病人，一旦出現腎臟損害要終止其使用并繼續(xù)監(jiān)測腎功能變化。,,HES（130/0.4）因分子質量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg，且是目前惟一可用于兒童的人工膠體液。,,Company Logo,,傳統(tǒng)上認

25、為，術中排尿量與血容量相關，少尿可能預測術后腎功能受損。術后急性腎功能衰竭通常歸因于腎前性急性腎小管壞死，或可通過靜脈液體輸注和使用血管收縮藥來維持正常的腎血流量。研究顯示：除外其他促進急性腎臟衰竭發(fā)生發(fā)展的圍術期危險因素，術后急性腎臟衰竭的發(fā)生與術中少尿（<0.5 mL/kg/h）之間并無關聯。,,圍術期排尿量,,另外，術后液體正平衡（術后液體正平衡，入量>出量）可增加急性腎臟衰竭和胃腸功能紊亂發(fā)生風險。這表明，在一些情況

26、下，少尿是可以預測和被認可的，并沒有對患者轉歸產生不利影響。,,Rhee 在《克氏外科學》中提出：“外科醫(yī)師是且必須是液體治療的大師。因為其治療的病人多因創(chuàng)傷、出血、感染和手術等因素不能進食進水，而且還經各種引流管與傷口丟失體液?，F實逼迫外科醫(yī)師必須掌握液體治療，因為病人已將自已的生命托付在外科醫(yī)師的手中”。,小結,,,促進患者恢復策略的實施應以改善患者轉歸為最終目的，并減少圍術期靜脈液體輸注量。過去一直強調傳統(tǒng)術前準備所致的低血容量癥

27、的不利影響，現在應將重點轉移到血容量過多和高氯血癥上來。液體超負荷可引起水腫和術后梗阻。接受麻醉的患者應處于血容量正常的狀態(tài)，術中液體管理應以“減少并發(fā)癥和促進恢復”為目標。,小結,,,術中目標導向液體策略可減少患者術后并發(fā)癥、縮短住院時間，尤其是對在低血容量、饑餓狀態(tài)下接受麻醉誘導的患者更有益。但是，一些探索促進患者恢復策略的研究顯示，對于身體狀況不佳且接受復雜手術的患者，是否具有相同的獲益尚未得出明確結論。,小結,,,臨床醫(yī)師應針對