系統(tǒng)評價

1、寇長貴流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室,Systematic Review,第 7 講,什么是系統(tǒng)評價,針對具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結(jié)果及時更新,重要性,由專業(yè)人員定期對相關(guān)臨床研究進行嚴(yán)格總結(jié)臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量結(jié)論更真實、可靠，被推薦為療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)為臨床治療實踐提供可靠依據(jù)為臨

2、床科研提供立題依據(jù)，避免重復(fù)研究,Cochrane 系統(tǒng)評價指Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相的系統(tǒng)評價。在相應(yīng)Cochrane 評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。,Cochrane系統(tǒng)評價,特點 Cochrane系統(tǒng)評價 一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面不一定全面質(zhì)量控制措施 完善不一定完善方法學(xué) 規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新 是否反饋意見及修正

3、 及時不一定及時,Cochrane SR 與非Cochrane SR比較,,,,Meta-分析,From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.,系統(tǒng)綜述,綜述,敘述性的文獻綜述,綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：近年有較大進展的某一專題存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點。,敘述性的文獻綜述：格式,前言：撰寫綜述的理由、

4、目的、意義、背景正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問題,系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的共同點,目的提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機錯誤,不同點：傳統(tǒng)的綜述,作者的觀點有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對原始文獻的質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)

5、論可能不完整重復(fù)性一般較差,不同點：系統(tǒng)評價,針對具體臨床問題收集所有的文獻根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的,系統(tǒng)評價的格式,題目摘要：結(jié)構(gòu)式前言方法文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合討論,系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述比較表,,12,系統(tǒng)評價的步驟與方法,14,1.確立題目、制訂

6、系統(tǒng)評價計劃書,單個研究結(jié)果難以確定利弊；臨床實踐應(yīng)用過程中存在爭議（不肯定、有爭論）；注意在確立題目時首先要看看是不是已經(jīng)存在SR或META；確立題目時仍然是要依據(jù)四要素（PICO);制訂計劃書：內(nèi)容包括SR的題目、背景資料、目的、文獻檢索的策略和方法、文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)、評價文獻質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法等。,15,2.檢索和收集文獻,制定檢索策略，進行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫、主題詞、研究類型證據(jù)的來源研

7、究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見,2.檢索和收集文獻,收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索參考文獻目錄與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信電子數(shù)據(jù)庫,3.選擇文獻或研究,按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計類型樣本量要求兩人獨立進行評估不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決,3.選擇文獻或研究,4.評價納入研究的偏倚和風(fēng)險（質(zhì)量評價）,內(nèi)部真實性該

8、研究結(jié)果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？影響結(jié)果解釋的因素,內(nèi)部的真實性,研究的科學(xué)性臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚,試驗的外部真實性,實用價值: 研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局質(zhì)量評估應(yīng)包括試驗的外部真實性如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義,4.評價納入研究

9、的偏倚和風(fēng)險（質(zhì)量評價）,對文獻質(zhì)量進行評價的意義：,可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析時賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重,5.收集數(shù)據(jù),資料收集表格的設(shè)計評價過程文獻質(zhì)量提供分析的數(shù)據(jù)預(yù)試驗有助于設(shè)計完善的表格,收集者的姓名研究出處、研究者研究的質(zhì)量研究設(shè)計類型、方法、過程的質(zhì)量控制研究對象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選

10、和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時間、隨訪期結(jié)局的測量：指標(biāo)、測定方法、質(zhì)控,數(shù)據(jù)提取表,27,5.收集數(shù)據(jù),資料收集的可靠性兩人以上評價一致性檢驗從研究者本人獲取資料補充研究報告,6.分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果,定性分析（描述性分析）總數(shù)、設(shè)計、質(zhì)量、結(jié)果定量分析（異質(zhì)性檢驗Meta分析敏感性分析：指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計模型和效應(yīng)指標(biāo)等，從而觀察同質(zhì)性和合并結(jié)果是否發(fā)生變化，

11、來判斷結(jié)果的穩(wěn)定程度。,系統(tǒng)評價中可能存在的偏倚,發(fā)表偏倚：陽性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表造成對干預(yù)效果的片面夸大。倒漏斗圖形(funnel plot)分析法定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性語言偏倚,7.系統(tǒng)評價的結(jié)果解釋（討論）,論證強度納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及其不足之處系統(tǒng)綜述本身的方法未納入評價的其他證據(jù)加以討論結(jié)果的推廣應(yīng)用性干預(yù)措施的利、弊、費用的權(quán)衡對醫(yī)療和研究

12、的意義,7.系統(tǒng)評價的結(jié)果解釋（討論）,論證強度結(jié)果的推廣應(yīng)用性納入研究的對象的背景是否與自己的病人相似對可能應(yīng)用的情況以及影響應(yīng)用效果的因素進行討論要考慮生物學(xué)或文化的差異、病人對干預(yù)措施的依從性、病人基線水平(事件率)的差異、費用及病人的態(tài)度干預(yù)措施的利、弊、費用的權(quán)衡對醫(yī)療和研究的意義,8.更新系統(tǒng)評價,在系統(tǒng)評價發(fā)表后進行的定期收集新的原始研究，按前述步驟重新進行分析評價達到及時更新和補充新的信息，始SR更完善的