血?dú)夥治鋈绾谓庾x

1、,陶純,血?dú)夥治雠R床判讀,吳國(guó)偉,血?dú)夥治鰧?duì)于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對(duì)急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。 《簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治觥?血?dú)夥治?/p>

2、的重要性,要讓血?dú)夥治鲋笇?dǎo)臨床的診斷及治療必須解決3方面問(wèn)題：,1.什么樣的病人需要做血?dú)夥治?.怎樣減少分析前誤差3.如何解讀血?dú)鈭?bào)告,pH,1.什么病人需要作血?dú)鈾z查？,,什么病人需要作血?dú)鈾z查？,O2/CO2 失衡的病人，如呼吸困難或呼吸短促，表明是呼吸或代謝問(wèn)題Pneumonia, Asthma -- 肺炎，哮喘Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) -- 慢阻

3、肺機(jī)械通氣的病人上機(jī)前、撤機(jī)前以及在維持機(jī)械通氣期間需要間隔地測(cè)量血?dú)鈦?lái)監(jiān)控治療效果昏迷或喪失意識(shí)的病人頭、頸外傷病人受到的傷害可能影響呼吸較長(zhǎng)時(shí)間麻醉的病人 – 術(shù)中以及術(shù)后的一段時(shí)間因心臟或血液引起的快速呼吸的病人一氧化碳中毒的病人有呼吸困難的新生兒需要查臍血血?dú)?什么病人需要作血?dú)鈾z查？,pH, pCO2, HCO3-失衡的病人 Diabetes, 糖尿病Shock, 休克Renal failure/any

4、kidney disease. 腎衰竭、其他腎臟疾病Chronic vomiting losing acid from the stomach 長(zhǎng)時(shí)間嘔吐?lián)p失胃酸Sodium bicarbonate overdose. 碳酸氫鈉過(guò)量,2.減少分析前誤差,,要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài) 至少休息5分鐘 通氣設(shè)置保持20分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼

5、吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛,減少采樣前誤差：病人的準(zhǔn)備,減少采樣前誤差：采樣時(shí)的準(zhǔn)備,國(guó)際臨床化學(xué)委員會(huì)推薦的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：50IU/ml我們建議臨床使用動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取動(dòng)脈血1-1.5ml動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋，推薦排除量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除充分混合血樣-讓血樣與抗凝劑充分混合， 垂直方向顛倒至少5

6、次 ，手掌滾動(dòng)至少5秒 高濃度肝素,減少采樣前誤差：樣本儲(chǔ)存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液的新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘如需儲(chǔ)存超過(guò)10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 °C) 來(lái)降低新陳代謝-在冷水中冷卻樣本，不能直接放在冰中估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析,,,3.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果肺泡通氣動(dòng)脈氧合

7、酸堿平衡,肺 泡 通 氣,pCO2 和肺泡通氣量,實(shí)例： 老年女性，三天前因與心肺無(wú)關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽(tīng)診肺野清晰，輕度心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說(shuō)病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過(guò)度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？,,pCO2 和肺泡通氣量,PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒(méi)有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或

8、深度來(lái)判斷通氣過(guò)度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過(guò)度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo),結(jié)論：,PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHg,,,pCO2 和肺泡通氣量,判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過(guò)度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說(shuō)明，在測(cè)量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。,pCO2 和肺泡通氣量,通氣不足導(dǎo)致高pCO2 的原因:肺泡通氣量不足 – 見(jiàn)于中樞神

9、經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無(wú)力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病 (嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加 –常見(jiàn)于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害 (如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過(guò)度導(dǎo)致低pCO2 的原因: 呼吸興奮性增高：多見(jiàn)于焦慮、躁動(dòng)等呼吸機(jī)潮氣量過(guò)大,,動(dòng) 脈 氧 合,動(dòng)脈氧合狀態(tài),氧攝取- pO2(a),pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供,P(A

10、-a)O2,肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個(gè)體,理想肺狀態(tài)PAO2=Pa

11、O2PAO2決定了PaO2的上限,P(A-a)O2,影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合,P(A-a)O2,案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說(shuō)明氧攝取缺陷，原因不

12、明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。,病例,結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索,氧合指數(shù),氧合指數(shù)　＝ PaO2/FiO2 對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一,pO2 與肺泡氣

13、方程,肺泡氣方程式動(dòng)脈氧分壓=平均肺泡氧分壓-（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 – (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度× (大氣壓– 47),0.8 ( FIO2 ＜60% ) 呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 ＞60% )水蒸氣壓 = 47mmHg,,,氧攝取- pO2(a),綜上，PaO2 值受以下

14、因素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡－動(dòng)脈氧分壓差,氧運(yùn)輸,動(dòng)脈血的氧運(yùn)輸取決于,ctO2 –氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù),氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞,氧含量ctO2,氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓,,ctO2=1.34×sO2×ctHb×(

15、1–FCOHb – FMetHb)+aO2×pO2,ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL,氧釋放,在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力,p50 和 ODC,P50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29 mmHg,氧的釋放與 ODC,不

16、同因素影響ODC位置,P50說(shuō)明曲線位置,,P50減小,P50增大,酸堿平衡,酸堿失衡,血液pH正常范圍 7.35 - 7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒,堿中毒,酸中毒,酸堿平衡,保持適當(dāng)pH對(duì)以下情況非常重要：酶系統(tǒng), 神經(jīng)信號(hào), 電解質(zhì)平衡正常情況下, 通過(guò) 4個(gè)主要功能維持酸堿平衡:化學(xué)緩沖離子交換呼吸調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié),酸堿平衡,HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的

17、同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度,代償規(guī)律,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,結(jié) 論,血?dú)夥治龅牟杉?患者準(zhǔn)備,向患者解釋操作的目的、過(guò)程耐心地聽(tīng)取患者的主訴做好心理護(hù)理,注意事項(xiàng)（1）,如病情許可，最好停氧30min后抽血，否則注

18、明吸氧濃度避免有輸液端采動(dòng)脈血：稀釋、溶血部位：股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈適量肝素抗凝：避免稀釋，結(jié)合陽(yáng)離子，Ca 2+↓盡量在輸注乳劑之前或輸注完脂肪乳劑12h后取血：電解質(zhì)取動(dòng)脈血液必須防止空氣混入：PaO2↓吸氧時(shí)應(yīng)盡量避免采用末稍血：PaO2↓,注意事項(xiàng)（2）,送檢時(shí)附上病人的姓名、床號(hào)、體溫、吸氧濃度等 吸氧濃度%=21+4X吸氧流量（L/min）標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢（15-20min）或置入4℃冰箱保

19、存，不超過(guò)1小時(shí)： PaO2↓,Lac↑，Glu ↓動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除：稀釋嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染，注意自身防護(hù)結(jié)果回來(lái)必須報(bào)告醫(yī)生！,靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e,靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e,當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3- 差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能,

20、分析結(jié)果時(shí)注意,常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈血（無(wú)論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2＋PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測(cè)量有誤,分析結(jié)果時(shí)注意,常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈血（無(wú)論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2＋PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH

21、的測(cè)量有誤,血?dú)夥治鋈椒?血?dú)夥治鋈椒?是否存在酸中毒或堿中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素 還是存在代謝成分,具體方法,看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒

22、，PCO2每改變10mmHg 則pH值反方向改變0.08（±0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒,練習(xí)（1）,病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高

23、 2×0.08（±0.02）即 7.56±0.02，與實(shí)際 pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒,單純性呼吸性堿中毒,練習(xí)（2）,病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即

24、為 7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說(shuō)明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸,原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析,升華血?dú)夥治隽椒?血?dú)夥治隽椒?評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無(wú)高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,

25、 判斷有無(wú)其他代酸或代堿,Henderson-asselbalch公式,pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷 [H+]=24×PCO2/HCO3- [H+]的單位為nmol/L,[H+]和PH換算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7

26、.40 7.50 7.60 7.70 實(shí)際[H+] 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,,,陰離子隙（Anion gap, AG）,定義：是細(xì)胞外液未測(cè)定的陰離子和未測(cè)定的陽(yáng) 離子的濃度差公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)正常值：AG 12±4（8-16

27、）mmol/L異常：AG>16mmol/L為高AG代酸,AG的評(píng)價(jià),除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)AG的增高數(shù)可以用來(lái)粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量,潛在的HCO3-概念,潛在HCO3- ＝實(shí)測(cè) HCO3- ＋△AG排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用揭示代堿＋高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在如在呼酸型的三

28、重酸堿失衡中， △ HCO3- ＝ △AG ＋△Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低,病例一,男性， 76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.14，PaCO2 32mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/LK 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, C

29、l- 101 mmol/L,病例一,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH 7.14pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤復(fù)查血?dú)夥治?病例一,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH 7.14pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤復(fù)查血?dú)夥治?

30、病例二,男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH 7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)?/p>

31、結(jié)果正確,pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.19， < 7.35  酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.19，PaCO2  15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒,pH 7.19，Pa

32、CO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2， PaCO2在代償范圍內(nèi),pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmH

33、g,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2， PaCO2在代償范圍內(nèi),pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L,

34、Cl-94 mmol/L,病例二,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=128-（94+6）=28AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG=6+（28-12）=22，正常，沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：?jiǎn)渭兏逜G型代酸,pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 10

35、2mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例三,82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L,病例三,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24

36、5;75/34=53pH 7.28pH和[H+]數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.28， < 7.35   酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28，PaCO275mmHg

37、原發(fā)呼吸性酸中毒,,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.28， < 7.35   酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒,,pH 7.28、PaCO2 75

38、mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40) /10] ±5.58=24+3.5×[(75-40)/10] ±5.58=30.67～41.83,實(shí)測(cè)HCO3- 34 mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒,p

39、H 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例三,第五步：計(jì)算AGAG =[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-（96+34）=9，AG無(wú)升高因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：COPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/

40、L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例四,25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.

41、2=35pH 7.45pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.45， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病

42、史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10] ±2.5=24-2×[(40-28)/10] ±2.5=19.1～24.1實(shí)測(cè)19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，

43、不存在代謝性酸、堿中毒,pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）,pH 7.45，PaCO2

44、28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例五,45歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例五,45歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7

45、.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例五,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×42/30=33.6pH 7.48pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6

46、mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.48， ＞7.45   堿血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.48，PaCO2  42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl

47、-98mmol/L,病例五,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內(nèi),pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第五步:計(jì)算AGAG=[Na+]-([

48、Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：?jiǎn)渭冃源x性堿中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第五步:計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不

49、存在高AG代酸，則無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：?jiǎn)渭冃源x性堿中毒,pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用利尿劑后查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-

50、98mmol/L,病例六,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×30/30=24pH 7.62pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例六,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.62， ＞

51、7.45  堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.62 PaCO2 30mmHgPaCO2 30mmHg，不可能導(dǎo)致pH 7.62 ，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例六,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+

52、0.9×(HCO3--24) ±5=40+0.9×(30-24) ±5=40.4～50.4PaCO2 30 mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例六,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9

53、×(HCO3--24) ±5=40+0.9×(30-24) ±5=40.4～50.4PaCO2 30 mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例六,第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=

54、140-(98+30)=12,無(wú)AG升高由于不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒,pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例七,21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來(lái)有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.52、PaCO2 1

55、3 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L，酮體3+,病例七,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4pH 7.52pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/

56、L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例七,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.52， ＞7.45   堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.52，PaCO2  13mmHg呼吸性堿中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-

57、105mmol/L,病例七,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.52， ＞7.45   堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.52，PaCO2  13mmHg呼吸性堿中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例七,第四步針對(duì)原發(fā)

58、異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2) /10] ±2.5=24-2×[(40-13)/10] ±2.5=16.1～21.1,實(shí)測(cè)HCO3- 11 mmol/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例

59、七,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒,pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L

60、、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L,病例八,32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天就診查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例八,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24

61、5;10/4=60pH 7.25pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例八,第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.25， < 7.35   酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.25，PaCO2 &#

62、160;10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例八,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5×[HCO3-])+8 ± 2=（1.5 ×4)+8 ± 2=12～16PaCO2＜12，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿,pH

63、7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例八,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=132-（82+4）=46AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG=4+（46-12）=38，升高，所

64、以還有代堿存在結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿,pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例九,46歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤(rùn)影查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L

65、 Cl- 96mmol/L,病例九,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×49/18=65pH 7.15pH和[H+]數(shù)值基本一致該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,病例九,第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7

66、.15， < 7.35   酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.15，PaCO2  49mmHg呼吸加代謝性酸中毒,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,病例九,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢捎赑aCO2↑ HCO3-↓變化方向相反，必然

67、不在代償范圍內(nèi)，則無(wú)需計(jì)算代償值,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,病例九,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（96+18）=26AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- +

68、△AG=18+（26-12）=32，升高，所以有代堿存在結(jié)論：高AG代酸+呼酸+代堿,pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,病例十,男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。,酸堿數(shù)據(jù)是否一致是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中

69、毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45

70、 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.25 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 ×

71、; 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒,,,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。Na++UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-