圍手術(shù)出血與血栓

1、陳文明首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,圍手術(shù)期止血功能評(píng)估及處理,陳 文 明,主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液科主任；北京市多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療研究中心主任；首都醫(yī)科大學(xué)血液病學(xué)系主任。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“215”人才學(xué)科帶頭人。國(guó)際骨髓瘤工作組委員；亞洲骨髓瘤網(wǎng)常委；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)常委淋巴瘤骨髓瘤專家委員會(huì)主任、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)委員骨髓瘤專家委員會(huì)副主任委員、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)

2、老年腫瘤專業(yè)委員會(huì)淋巴血液腫瘤分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)造血干細(xì)胞移植學(xué)組成員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤分會(huì)委員、中國(guó)免疫學(xué)會(huì)血液免疫分會(huì)委員。先后獲國(guó)家科技重大專項(xiàng)、國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等10余項(xiàng)資助，發(fā)表學(xué)術(shù)論文160余篇。主編、參編專著8部。,Two types of blood clot,影響血栓與止血的因素1 血管壁(blood vessel wall)完整性2 血小板數(shù)量和質(zhì)量(platelet fun

3、ction)3 凝血因子(coagulation)的量與活性4 抗凝(anticoagulant)與 纖溶(fibrinolysis)活性5 血流變學(xué),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血 管 壁 損 傷 collagen 血管收縮 膠原

4、 釋放組織因子TF 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 血小板黏附、聚集 血小板聚集體 凝血酶原 凝血酶 初期止血血栓

5、 二期止血血栓 （白色血栓） （紅色血栓）,血管在止血中的作用,凝血酶 血管損傷 組織因子血小板 膠原暴露

6、 外源凝血系統(tǒng)PGG2/H2 血小板粘附 XIIa XIITXA2 血小板初發(fā)聚集 凝血酶 內(nèi)源凝血系統(tǒng) ADP 血小板釋放

7、 pF3 纖維蛋白原 纖維蛋白兒茶酚胺 5-HT 血小板初發(fā)聚集（大量） 血小板栓子 其它血細(xì)胞 止血與血栓形成,血小板止血功能,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板活化機(jī)制,內(nèi)皮損傷,組織損傷,III,XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,,,,,,,,,,,,,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纖維蛋白原,F1+2,,纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A,纖維蛋白多聚體,,,,,XIII,XIIIa,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,,,抗 凝 系 統(tǒng),內(nèi)皮損傷,組織損傷,III,XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,Xa,(1

9、),(-),(2),(-),IIa IXa XaXIa XIIa,,,,,,,,,,,,,組織因子途徑抑制物,抗凝血酶,,,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纖維蛋白原,F1+2,,纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A,纖維蛋白多聚體,血栓調(diào)節(jié)蛋白,(+),,,,,,,,(-),(-),XIII,XIIIa,激活的蛋白C,(3),V VIII,蛋白S,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-二聚體),,,內(nèi)皮損傷,組織損傷,III,

10、XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,Xa,(1),(-),(2),(-),IIa IXa XaXIa XIIa,,,,,,,,,,,,,組織因子途徑抑制物,抗凝血酶,,,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纖維蛋白原,F1+2,,纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A,纖維蛋白多聚體,血栓調(diào)節(jié)蛋白,(+),(+),,,,,,,,,,,,(-),(-),(-),XIII,XIIIa,激活的蛋白C,(3),V,V VIII,蛋白S,tPA

11、 uPA,PAI,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,纖溶酶,纖溶酶原,纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-二聚體),a2-抗纖溶酶,,,Classes of new anticoagulants( The new anticoagulants and the various levels in the coagulation cascade they act upon ),DIC前期(Pre-DIC)的診斷標(biāo)準(zhǔn) Pre-DI

12、C是指臨床上已有DIC病因的存在，同時(shí)有凝血和纖溶功能的異常，但尚未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)。Pre-DIC的療效明顯好于DIC的療效。所以，Pre-DIC的診斷和治療變得尤為重要。,Pre-DIC的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。 (2)有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；②用原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等；③不明原因的肺、腎

13、、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④抗凝治療有效。 (3)實(shí)驗(yàn)診斷：有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常，①正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短3秒以上，APTT縮短5秒以上；Fg升高；③血漿血小板活化產(chǎn)物(β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素)含量增加；③凝血激活分子標(biāo)志物含量(F1+2、TAT、FPA、SFMC)增加；④抗凝活性降低：AT:A降低、PC:A降低；⑤血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物(ET-1和TM)增高。,肝素監(jiān)

14、測(cè)：APTT：是監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)，在血漿肝素濃度為0.1～1.0U／m1時(shí)有較高的敏感度。在使用肝素的第1～2天內(nèi)，應(yīng)每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，以后酌情決定每天的監(jiān)測(cè)次數(shù)。關(guān)于監(jiān)測(cè)的采血時(shí)間：若為靜脈注射或皮下給藥，應(yīng)選擇在二次用藥的中點(diǎn)或下一次用藥之前，若系靜脈持續(xù)滴注，則無(wú)時(shí)間限制。肝素治療的有效閾值是APTT檢測(cè)值為正常對(duì)照值的1.5倍即可；肝素用于治療的安全有效范圍是APTT檢測(cè)值為正常值的1.5-2.5倍。

15、,提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo)1．治療開始數(shù)小時(shí)后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L。2．治療3天后，血小板計(jì)數(shù)低于50X109／L。3．APTT延長(zhǎng)到正常對(duì)照值的2.0倍以上。提示溶栓治療有效的指標(biāo) 1．纖維蛋白原(Fg)：為1.2～1.5g／L。2．凝血酶時(shí)間(TT)：是同時(shí)檢測(cè)的正常對(duì)照的1.5～2.5倍、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)為300～400 nag／L、D-二聚體增高(不同疾病、不同部位

16、的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水平不同)、a2-抗纖溶酶活性(a2-AP:A)降低到參考值的30％以下為宜。,凝血檢查的指控問(wèn)題,標(biāo)本不合格 ----采集的量不合格>10% ----高脂血癥、溶血、黃疸檢測(cè)方法：光學(xué)法（受血脂、膽紅素影響） 磁珠法（不受血脂及膽紅素影響）推薦儀器：C2000（A）、C3510,,,高凝狀態(tài),惡性腫瘤妊娠和

17、圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,,血管壁損傷,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化癥留置導(dǎo)管,,循環(huán)淤滯,房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,維柯氏三角，顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用,VTE發(fā)生的危

18、險(xiǎn)因素,D-二聚體　　 急性血凝塊形成激活凝血及纖溶系統(tǒng)D-二聚體水平升高。因此，在急性PE及深靜脈血栓形成(DVT)的情況下，D-二聚體很少處于正常水平，但在腫瘤、炎癥、感染、壞死、主動(dòng)脈撕裂、住院或妊娠等情況下，D-二聚體可能升高?！　?當(dāng)急性PE或DVT發(fā)生時(shí)，用定量酶聯(lián)免疫分析(ELISA)或ELISA衍生(ELISA-derived)的方法檢測(cè)D-二聚體的敏感性高(>95%)，特異性低(約40%)

19、，而采用全血凝集法和定量乳膠凝集法測(cè)定D-二聚體的敏感性為85%~90%。 D-二聚體正常對(duì)PE患病可能性小或中等的患者(應(yīng)用Wells量表評(píng)分<11分)，確定PE診斷的可能性極小，但D-二聚體正常可排除Wells量表評(píng)分≤4分者罹患PE的可能。,術(shù)前止血功能評(píng)估及處理術(shù)中止血功能監(jiān)測(cè)及處理術(shù)后異常出血及處理,術(shù)前出凝血功能評(píng)估,病史 體檢

20、 止血功能篩查,術(shù)前出凝血功能評(píng)估,病史（1）出血傾向 平時(shí)有無(wú)出血表現(xiàn)（皮膚易青紫、刷牙出血、反復(fù)鼻衄、月經(jīng)多，等）； 有無(wú)外傷、拔牙、產(chǎn)后、手術(shù)后出血過(guò)多； 有無(wú)慢性肝、腎臟疾??； 是否正在服用影響止血的藥物：抗血小板藥、抗凝藥等。（2）出血家族史,常用止血功能篩查試驗(yàn),止血功能篩查試驗(yàn)常見結(jié)果分析,常見止血功能異常的術(shù)前處理,常見止血功能異常的術(shù)前處理,* 何時(shí)輸注：手術(shù)

21、當(dāng)日術(shù)前* 輸注數(shù)量：根據(jù)需要達(dá)到的血小板數(shù)目標(biāo)值，一次輸入。 每袋機(jī)采血小板中血小板的數(shù)量 ≥2 .5×1011，以成人血液為 4L估算，若一袋機(jī)采血小板含3×1011血小板，則2×1011（200 ×109）在循環(huán)中，另1/3被脾臟扣留，理論上可使血小板數(shù)提高50×109/L。因此，大多情況下，輸注1~2袋可滿足大多手術(shù)的要求。* 輸注速度：在可能情況下快速輸注。,

22、輸注血小板的常見問(wèn)題,止血功能篩查試驗(yàn)常見結(jié)果分析,凝血四項(xiàng)異常原因不明（以APTT延長(zhǎng)為例）,常見止血功能異常的術(shù)前處理,APTT延長(zhǎng),APTT糾正試驗(yàn),即刻：糾正2小時(shí)：糾正,即刻：糾正2小時(shí)：不糾正,即刻：不糾正2小時(shí)：不糾正,凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII,凝血因子抑制物：FVIII抑制物等,抗磷脂抗體：LA等,術(shù)前篩查APTT延長(zhǎng)中，F(xiàn)XII缺乏和LA陽(yáng)性占相當(dāng)高的比例,止血功能篩查試驗(yàn)常見結(jié)果分析,

23、常見止血功能異常的術(shù)前處理,術(shù)前抗凝患者的凝血糾正,原則：術(shù)前口服抗凝的患者，低于有效抗凝狀態(tài)的時(shí)間越短越好，尤其是有高危因素者。術(shù)前是否需要糾正華法林的抗凝作用？ 不糾正：不允許； 部分糾正 (INR1.5-2.0)：根據(jù)手術(shù)性質(zhì)，部分外科醫(yī)師接受，國(guó)內(nèi)外科醫(yī)師基本不接受； 完全糾正 (INR<1.2, <1.5？)：國(guó)內(nèi)醫(yī)師希望INR至1.0。實(shí)際上，停用華法林后，INR自然回落到1.5以下一

24、般不會(huì)增加術(shù)中出血。,動(dòng)脈血栓栓塞口服抗凝者的術(shù)前抗凝,INR目標(biāo)值3.0,INR2.5,,術(shù)前4天停華法林＋ 橋連抗凝,術(shù)前5天停華法林無(wú)需橋連抗凝,<1個(gè)月,1~3個(gè)月,>3個(gè)月,靜脈血栓栓塞口服抗凝者的術(shù)前抗凝,最后一次血栓栓塞事件發(fā)生時(shí)間,,,,,術(shù)前,手術(shù),術(shù)后,,肝素,華法林,肝素,,華法林,,,停用華法林至恢復(fù)使用華法林期間，換用半衰期較短的肝素（UFH或LMWH）抗凝。,橋連抗凝療法,開始時(shí)間：末次華法

25、林后3天（60小時(shí)） 或在INR降至1.8時(shí)藥物： 未分組肝素 (UFH) 或低分子量肝素 (LMWH)劑量： 治療劑量給藥天數(shù)：一般為3天術(shù)前停藥：UFH： 術(shù)前至少6小時(shí)；LMWH：至少18小時(shí)， 脊髓麻醉者至少再加6小時(shí)。,術(shù)前橋連抗凝：時(shí)機(jī)、藥物和劑量,新

26、型口服抗凝藥圍手術(shù)期調(diào)整,*目標(biāo)值：術(shù)前抗凝效果殘留<12%-25%**目標(biāo)值：術(shù)前抗凝效果殘留<3%-6%,Blood. 2012;120:2954-2962,常見止血功能異常的術(shù)前處理,* 輸注時(shí)機(jī)：應(yīng)當(dāng)手術(shù)當(dāng)日術(shù)前開始* 每次輸注量：常常輸注量偏小，宜一次給予足量。 但FFP有擴(kuò)容作用，一次輸入量不宜超過(guò)20 ml/kg。* 輸注頻率： - 根據(jù)凝血因子血漿半衰期：FVIII 8~12小時(shí)，F(xiàn)IX 18 ~

27、 24小時(shí)，纖維蛋白原90小時(shí)； - 根據(jù)有無(wú)消耗：活動(dòng)出血、DIC。* 輸注天數(shù)：至創(chuàng)口愈合，一般需7~14天,輸注凝血因子的常見問(wèn)題,Blood. 2004;104:1243-1252,少見凝血因子缺乏推薦替代方案,術(shù)前止血功能評(píng)估及處理術(shù)中止血功能監(jiān)測(cè)及處理術(shù)后異常出血及處理,術(shù)中出血：原因分析及其處理,輸注濃縮紅細(xì)胞后補(bǔ)充FFP和血小板,按比例 尚無(wú)共識(shí)，差異較大： FFP與濃縮紅細(xì)胞的比例從1:10 到

28、2:3 血小板與濃縮紅細(xì)胞的比例從6:10到12:10根據(jù)臨床或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果 美國(guó)麻醉學(xué)會(huì) - PT高于正常值的1.5倍，輸注FFP或PCC - APTT高于正常值的1.5倍，輸注FFP - 纖維蛋白原<1.0g/L，輸注纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀 - 血小板<50×109/L，輸注血小板,術(shù)前止血功能評(píng)估及處理術(shù)中止血功能監(jiān)測(cè)及處理術(shù)后異常出血及處

29、理,術(shù)后異常出血,發(fā)生率平均為3%術(shù)后早期出血幾乎均與外科操作自身相關(guān)根據(jù)出血特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常判定可能的出血原因： 止血缺陷 or 操作相關(guān)？,術(shù)后出血的臨床評(píng)估,出凝血指標(biāo)檢測(cè)： PT、APTT、TT、纖維蛋白原、D-dimer、PLT計(jì)數(shù),,病史采集及體格檢查，分析出血表現(xiàn)的臨床特征,,回顧術(shù)前病史（用藥史、肝腎功能、凝血指標(biāo)）、手術(shù)經(jīng)歷及用藥,,,觀察出血部位及出血速度，評(píng)估持續(xù)出血的后果,可能誘因？有無(wú)嚴(yán)

30、重感染？有無(wú)血制品輸注？時(shí)間及類型？手術(shù)部位有無(wú)使用牛凝血酶/纖維蛋白膠？（含有肝素）進(jìn)行了那些手術(shù)操作？麻醉時(shí)間有無(wú)過(guò)長(zhǎng)？,患者出血臨床特征,手術(shù)操作相關(guān),止血缺陷,單一部位出血突發(fā)的快速、大量出血可見部位的鮮紅色或搏動(dòng)性出血,多部位出血手術(shù)切口血管通路皮膚、粘膜血尿或血紅蛋白尿緩慢、持續(xù)滲血延遲出血,術(shù)后出血常見原因,術(shù)后出血的處理原則,密切觀察：替代治療：液體、RBC、FFP、血小板。干預(yù)治療：血管造影