出血與血栓性疾病

1、出血與血栓性疾病 Hemorrhagic and thrombotic disorders,實(shí)驗(yàn)診斷Laboratory Diagnosis,,抗凝血,,血小板,凝血因子,,,抗凝物質(zhì),,纖溶系統(tǒng),,出血,,血栓,,出血,,血栓,,凝血,血管壁,,正常生理 止血機(jī)制,初期止血,血管收縮,,血小板,組織因子,XII因子,,創(chuàng)口縮小,,粘附,聚集,釋放,收縮,,外源凝血途徑活化,,內(nèi)源凝血途徑活化,XII,

2、XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,,,,,,,,,,血液凝固,內(nèi)源凝血途徑,外源凝血途徑,共同凝血途徑,抗凝血功能,抗凝血酶III（AT III）,滅活,IIa Va VIIa IXa Xa XIa XIIa,蛋白C（PC）系統(tǒng)活化,PC APC,,滅活,Va VIIIa,PS,,肝素,,纖維蛋白溶解,纖維蛋白原,交聯(lián)纖維蛋白,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,纖溶酶原,,纖溶酶,t-PAu-PA,,,,抗纖溶酶,,

3、滅活,凝血酶,D-dimer,FDP,,,PAI,出血性疾病的 實(shí)驗(yàn)診斷,Laboratory diagnosis of hemorrhangic disorders,出血性疾病的概念,出血性疾?。?hemorrhagic disorders ）:例如：血友病 （ hemophilia ） 、血管性血友病 （von Willebrand disease ， vWD）、特發(fā)性血小

4、板減少性紫癜（ idiophathic thrombocytopenic purpura，ITP）、血小板無(wú)力癥（ thrombasthenia ）等；,出血性疾病的分類,血管壁異常血小板數(shù)量與功能異常凝血因子（coagulation factors）缺陷病理性抗凝物（anticoagulants ）增多纖溶亢進(jìn)（hyperfibrinolysis）以上復(fù)合因素引起的出血性疾病,出血性疾病的實(shí)驗(yàn)檢查,病史、臨床表現(xiàn)、家族史

5、皮膚及粘膜出血、瘀點(diǎn) 遲發(fā)性反復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫 選擇實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目血管內(nèi)皮細(xì)胞功能檢查血小板功能檢查凝血功能及凝血因子測(cè)定抗凝物質(zhì)檢查纖溶活性及纖溶成分測(cè)定,血液標(biāo)本采集,采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血。 抗凝：106 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9：1，輕輕混勻。運(yùn)送：室溫（20 ± 5℃）保存，最好立即送檢，時(shí)間應(yīng)不超過2小時(shí)。,出血性疾病的篩查試驗(yàn),出血時(shí)間（ Bleeding time

6、 ， BT） 血小板計(jì)數(shù)（ platelet count, PLT） 凝血酶原時(shí)間（ Prothrombin time， PT） 活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromoplatin time，APTT） 凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）,出血時(shí)間（Bleeding time，BT）測(cè)定,參考范圍Ivy法：2~6min，＞7 min為延長(zhǎng)。BT測(cè)定器法：2.3~9.5 min，＞1

7、0 min為延長(zhǎng)。Duke法：已淘汰臨床意義Bleeding time延長(zhǎng) Bleeding time正常Bleeding time縮短,血小板計(jì)數(shù)及其臨床意義,血小板減少血小板生成障礙血小板破壞增多血小板消耗過多血小板分布異常血小板增多原發(fā)性增多反應(yīng)性增多,凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）,原理：血漿＋組織因子＋鈣離子 PTPT主要用于篩查外源凝血途徑因子有無(wú)異常。結(jié)果報(bào)告

8、: PT秒數(shù)、 凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity ，PA ）、 PT比值（PT Ratio ，PTR ）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international Normalized Ratio， INR）參考范圍：① PT：11~14s，大于對(duì)照血漿3s 以上有臨床意義， ② PA：80 ~ 120%，③ PTR：1±0.2，④ INR：0.8~1.5。,PT測(cè)定的臨床意義,PT延長(zhǎng)先天性凝血因子缺陷：Ⅰ、Ⅱ

9、、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ獲得性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥、DIC等?？鼓?、溶栓藥物治療：口服香豆素類抗凝藥、肝素治療、溶栓劑治療等。 PT縮短：血液高凝狀態(tài)，如DIC早期等。,活化部分凝血活酶時(shí)間（activited partial thrombplastin time，APTT ）,原理：血漿＋FXII激活劑＋部分凝血活酶＋鈣離子 APTT APTT主要用于篩查內(nèi)源凝血途徑因子異常和抗凝物增多。參考范圍：一般為30~4

10、5s，大于對(duì)照血漿10s以上有臨床意義臨床意義 APTT延長(zhǎng)因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的含量嚴(yán)重減少，如血友病嚴(yán)重的因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏，如肝臟疾病血管性血友?。?血管性血友病因子（vWF）缺陷纖溶活性增強(qiáng)：如DIC血循環(huán)中抗凝物增多：肝素治療，狼瘡抗凝物APTT縮短：主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病,凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）,原理：血漿＋凝血酶 TTTT主要用于篩查纖維蛋白原異常、抗凝血酶物

11、質(zhì)，如纖維蛋白降解產(chǎn)物，肝素或類肝素等。參考范圍：16~18s，大于對(duì)照血漿3s以上有臨床意義。TT延長(zhǎng)的臨床意義纖溶亢進(jìn)（Hyperfibrinolysis）：如DIC時(shí)，F(xiàn)DP增高纖維蛋白原(Fibrinogen)含量或結(jié)構(gòu)異常：<0.6g/L。異常高球蛋白癥：如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥。循環(huán)肝素樣物質(zhì)增多：見于嚴(yán)重肝臟、胰腺疾病。肝素抗凝或溶栓治療。,出血性疾病的確診試驗(yàn),血管性血友病因子（vWF）血小板聚

12、集和凝集試驗(yàn) （Platelet aggregation and agglutionation test）血小板釋放或花生四烯酸代謝產(chǎn)物血小板膜糖蛋白（ glycoprotein，GP）血小板抗體血漿纖維蛋白原（ fibrinogen， FIB）定量凝血因子分析 (coagulation factor analysis)病理性抗凝物（anticoagulation materials）,von Willebrand fact

13、or測(cè)定,von Willebrand factor antigen（vWF:Ag，vWF抗原）測(cè)定 von Willebrand factor multimer 分析 因子Ⅷ凝血活性（ Factor Ⅷ coagulation activity，F(xiàn)Ⅷ:C）測(cè)定 von Willebrand factor功能測(cè)定 基因診斷（ Genetic diagnosis ）,血小板聚集和凝集試驗(yàn),檢查目的: 體外測(cè)定不同誘導(dǎo)劑，如ADP、

14、膠原、花生四烯酸、瑞斯托霉素（Ristocetin）使血小板發(fā)生聚集或凝集的強(qiáng)度變化，評(píng)價(jià)血小板的功能。參考范圍：最大血小板聚集率：ADP（3μmol／L）：50%~79%，最大血小板凝集率： Ristocetin （1.5g／L）：58%~76% 臨床意義血小板無(wú)力癥（thrombasthenia）：ADP、膠原、花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集率減低或不聚集。 Ristocetin誘導(dǎo)的血小板凝集率正常。 巨血小板綜合征：ADP、

15、膠原、花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集正常，Ristocetin 誘導(dǎo)的血小板不凝集。 藥物影響：阿斯匹林、抵克利得、西洛他唑等使ADP、膠原、花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集率減低。,血小板膜糖蛋白測(cè)定,血小板膜糖蛋白（GP）的功能：粘附功能：膠原—vWF—GPIb-IX－V聚集功能： GPIIb-IIIa—Fibrinogen—GPIIb-IIIa臨床意義血小板無(wú)力癥：GPIIb-IIIa （CD41-CD61） 復(fù)合物缺陷巨血小

16、板綜合征：GPIb-IX （CD42） 復(fù)合物缺陷,血小板自身抗體,血小板自身抗體分類：自身抗體：血小板相關(guān)免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg，又稱血小板相關(guān)抗體，如 PAIgG、PAIgM。特異性抗體：如抗GPIIb-IIIa抗體，見于自身免疫病（ITP、SLE）。同種抗體：多為反復(fù)輸血時(shí)產(chǎn)生。免疫復(fù)合物相關(guān)抗體：某些病毒感染、藥物可產(chǎn)生。參考范圍 ①血小板相關(guān)抗體：ELISA法：PAIgG

17、0~78.8 ng／107platelet， PAIgM 0~7 ng／107platelet，PAIgA 0~2 ng／107platelet；FCM法： PAIgG＜10%。②GPⅡb-Ⅲa自身抗體：陰性。③藥物相關(guān)自身抗體：陰性。 ④同種抗血小板抗體：陰性。,血漿纖維蛋白原定量,Fibrinogen (FIB)是最重要的凝血因子和非特異急性相反應(yīng)蛋白。參考范圍：2.00~4.00 g/L臨床意義FIB減低：肝臟疾病、DIC中

18、晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無(wú)纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。FIB增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心機(jī)梗塞，非特異急性相反應(yīng)急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤等。,Coagulation factors分析,凝血因子分析：可分為凝血活性（Coagulation activity）和含量測(cè)定，多使用乏因子血漿糾正試驗(yàn)，結(jié)果以相當(dāng)于參比血漿因子活性的百分率表示。凝血因子含量常采用免疫學(xué)方法測(cè)定。參考范圍FⅡ:C、FⅤ:C、FⅦ:C、FⅩ

19、:C、FⅪ:C 70%~120% FⅧ:C、FⅫ:C 70%~150%。,凝血因子分析的臨床意義,血友?。╤emophilia）：FⅧ:C、FⅨ:C和FⅪ:C測(cè)定是診斷hemophilia的重要指標(biāo)，根據(jù)因子活性可對(duì)hemophilia 分為重型 （＜1%）、中型（1%~5%）、輕型（6%~25%）和亞臨床型（26％～45％）。von Willebrand disease：1型和3型患者FⅧ:C顯著減低，但不如hemophil

20、ia A 明顯、一般在20%~40%之間，2型FⅧ:C可正常。 其它因子缺陷：先天性缺陷比較少見。Vitamin K依賴性coagulation factors缺陷：FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ均可減低，但由于FⅦ半衰期最短，其活性減低最早。Vitamin K缺乏常見于vitamin K吸收不良，肝臟疾病、口服vitamin K拮抗劑等。,Laboratory diagnosis of familiar hemorrhagic disor

21、ders,常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,PT、APTT、TT三項(xiàng)試驗(yàn)聯(lián)合篩查,PT、APTT、TT均正常 PT延長(zhǎng)，APTT、TT正常 APTT延長(zhǎng)，PT、TT正常 PT、APTT均延長(zhǎng)，TT正常 PT、APTT和TT均延長(zhǎng) TT、APTT延長(zhǎng)，PT正常,,,,,,,,,,,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,PT,APTT,TT,出血性疾病的確診,血小板?。貉“遄陨砜贵w測(cè)定、骨髓檢查、血小板膜糖蛋白

22、（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）測(cè)定、血小板釋放功能（ATP釋放）測(cè)定、血小板代謝功能（TXB2）測(cè)定。凝血因子缺陷?。?jiǎn)蝹€(gè)凝血因子活性及含量檢測(cè)、vWF定量及功能測(cè)定?？鼓镔|(zhì)增多：肝素測(cè)定、因子抑制物測(cè)定。纖溶成分異常：纖溶酶原活化劑抑制物（PAI）增多，α2抗纖溶酶（ α2 AP）缺乏。,Laboratory diagnosis of thrombotic disorders,血栓性疾病的

23、實(shí)驗(yàn)診斷,血栓性疾病的概念,由于心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成（thrombosis）而導(dǎo)致機(jī)體局部甚至全身組織或器官缺氧、缺血的一類疾病統(tǒng)稱為血栓性疾?。?thrombotic disorders ），例如：彌散性血管內(nèi)凝血（ disseminated intravascular coagulation ， DIC）、深靜脈血栓形成（ deep vein thrombosis ， DVT）、心肌梗死 (myocardial infarcti

24、on )、腦血栓形成（ cerebral thrombosis ）等。,Disseminated intravascular coagulation （DIC）,概念：DIC是一種全身性血栓-出血綜合癥病因: 誘導(dǎo)DIC的病因十分復(fù)雜，分型：急性型DIC可在數(shù)小時(shí)至1~2天內(nèi)發(fā)病，病程險(xiǎn)、出血明顯而嚴(yán)重。慢性型DIC起病緩慢、病程較長(zhǎng)，可持續(xù)幾個(gè)星期以上，臨床表現(xiàn)以血栓栓塞為多見，早期出血不嚴(yán)重 后果：由于廣泛性血栓栓塞，導(dǎo)致

25、患者各臟器供血不足、功能障礙；直至出現(xiàn)多器官的功能衰竭。急性DIC患者病情十分危重，若不能及時(shí)診治常危及生命。,Laboratory diagnosis of DIC,篩查試驗(yàn)：PLT、PT、 FIB 。確診試驗(yàn)：TT、 3P、 FDP、D-Dimer、 抗凝血酶 III（antithrombin III）、 α2 抗纖溶酶（α2-antiplasmin） 、 纖溶酶原（plasminogen）。分子標(biāo)志物檢查：凝血酶原片段1+2

26、（F1+2）、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶－抗凝血酶 III（TAT）復(fù)合物、纖溶酶－抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物,血漿纖溶酶原（Plasminogen）測(cè)定,參考范圍：PLG活性：75%~140% PLG含量：0.16~0.28g／L臨床意義異常纖溶酶原血癥：PLG含量一般正常，但活性減低，雜合子型為40%~60%，純合子型可＜5%。遺傳性PLG缺乏極少見，PLG含量和活性均顯著減低。肝實(shí)質(zhì)損傷，如肝硬化等，肝合成PLG減少

27、，其活性和含量減低。DIC、膿毒血癥、溶栓治療時(shí)，PLG因消耗增多而降低。,可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物檢查,纖維蛋白單體（ Fibrin monomer， FM）：FM可與FDP（X片段）形成可溶性復(fù)合物。 硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma protamine paracoagu-lation test，3P試驗(yàn)）參考值：陰性臨床意義DIC 早、中期， 3P試驗(yàn)陽(yáng)性DIC晚期，3P試驗(yàn)可呈陰性（X片段全部轉(zhuǎn)變?yōu)镈、E片

28、段）溶栓治療、血栓性疾病原發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 3P試驗(yàn)陰性,纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定的臨床意義,纖維蛋白降解產(chǎn)物（ fibrinogen and fibrin degradation products，F(xiàn)DP）參考范圍：血清或血漿＜10 mg/L（乳膠法）臨床意義主要見于繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，如DIC、嚴(yán)重感染、休克、惡性腫瘤、大手術(shù)后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期。FDP增高對(duì)DIC診斷有重要價(jià)值，其靈敏度達(dá)100%，原發(fā)性纖溶

29、時(shí)FDP亦顯著增高。,D-二聚體測(cè)定的臨床意義,D-二聚體（D-dimer）:交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標(biāo)志物。參考范圍：20~400μg／L， ＞500μg／L 有臨床意義臨床意義：深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（如DIC時(shí)） D-dimer顯著增高。 D-dimer正常時(shí)，可除外深靜脈血栓形成。DIC診斷中的意義：常>2000 μg／L以上，特異性可達(dá)100%。溶栓治療：溶栓治療時(shí)FDP 和D-dimer

30、增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶的鑒別：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)D-dimer不增加，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)D-dimer顯著增高。,血栓前狀態(tài)（ Prethrombotic state ）,概念：血栓前狀態(tài)是指由多種因素引起的血液易發(fā)生thrombosis的一種病理狀態(tài)，此時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞（ endothelium ）、血細(xì)胞或血漿成份發(fā)生了某些有利于促進(jìn)thrombosis的生化學(xué)或流變學(xué)異常變化，而這些變化

31、可以通過實(shí)驗(yàn)檢查才能得以反映出來(lái) 。患者可能有的臨床后果：①無(wú)明顯誘因而自發(fā)地出現(xiàn)thrombosis，導(dǎo)致血栓性疾病。② 在某些誘因如妊娠、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)、口服避孕藥等存在時(shí)，可導(dǎo)致thrombosis。 ③可能長(zhǎng)期無(wú)thrombosis發(fā)生。,Laboratory diagnosis of prethrombotic state,血管內(nèi)皮受損或受刺激分子標(biāo)志物：vWF血小板活化分子標(biāo)志物 ：活化GPIIb-IIIa

32、（纖維蛋白原受體）、 CD62P （α顆粒膜蛋白-140）凝血反應(yīng)亢進(jìn)分子標(biāo)志物：凝血酶原片段1+2（Prothrombin fragment 1+2，F(xiàn)1+2）、纖維蛋白肽A（fibrin peptide A，F(xiàn)PA）抗凝系統(tǒng)活化分子標(biāo)志物： 凝血酶-抗凝血酶 Ⅲ（Thrombin -antithrombin Ⅲ，TAT）復(fù)合物纖溶亢進(jìn)分子標(biāo)志物：D－二聚體（D-dimer）、纖溶酶-α2抗纖溶酶（Plasmin α2–anti

33、plasmin，PAP）復(fù)合物,易栓癥（thrombophilia）,易栓癥：是由于分子遺傳性缺陷而極易發(fā)生血栓形成的一類疾病。主要臨床特點(diǎn)：反復(fù)性靜脈或動(dòng)脈thrombosis，一般發(fā)病率在41歲以前，15歲以下發(fā)病者占10%左右，50歲以上患者85%以上有過患病史。病因：目前，一部分thrombophilia的分子遺傳缺陷已經(jīng)查明，但有人群或地域分布的差異，還有相當(dāng)一部分病例引起thrombosis的原因尚不清楚。發(fā)?。夯颊遲

34、hrombosis可以自發(fā)或因妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)、創(chuàng)傷和藥物等誘發(fā),凝血因子基因突變導(dǎo)致易栓癥,抗凝系統(tǒng)基因突變導(dǎo)致易栓癥,易栓癥的實(shí)驗(yàn)診斷,凝血因子：APC-R（VR506Q） FII 20210 G→ A抗凝蛋白檢查：AT-III、PC、PS纖溶成分檢查：PLG、t-PA、PAI狼瘡抗凝物（LA）檢查：APTT、LA、抗磷脂抗體,Antithrombin Ⅲ（AT Ⅲ）測(cè)定,參考范圍 AT

35、Ⅲ 活性：80~120% AT Ⅲ 含量：0.19~0.31g／L臨床意義 遺傳性AT Ⅲ缺陷，雜合子患者AT Ⅲ活性一般在40%~60%。 獲得性AT Ⅲ減少,蛋白C和蛋白S測(cè)定的臨床意義,參考范圍： PC活性：70%~140% PC含量：3~6mg／L PS活性：65%~140%臨床意義先天性缺乏常導(dǎo)致靜脈血栓性疾病，如深靜脈血栓形成。肝臟