血栓性疾病的實驗室診斷2016.3培訓

1、血栓性疾病的實驗室診斷,,血栓性疾病的流行病學數(shù)據(jù),,,主要內容,1、 血液凝固 抗血液凝固 機制 纖維蛋白溶解 2、相關的實驗室檢測指標3、實驗室質量控制4、檢測結果的臨床應用,,血栓形成機制,□本質：血液凝固 生理性的血液凝固：止血（有限）。 病理性的血液凝固：血栓（失控）。,,,血管壁的止血作用,,血小板的止血作用,,血液凝固機制,,凝血因子,目前主要認為

2、有14個：1、國際委員會命名Ⅰ～ⅩⅢ（其中Ⅵ是Ⅴ的激活態(tài)，已廢除）2、激肽釋放酶原（PK)3、高分子量激肽原（HMWK),凝血因子分類,1、維生素K依賴性凝血因子： Ⅱ 凝血酶原 Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅸ 血漿凝血活酶成分PTC Ⅹ Stuart-Prower因子2、接觸因子 Ⅻ 接觸因子 Ⅺ 血漿凝血活酶前質PTA PK

3、 激肽釋放酶原 HMWK 高分子量激肽原,凝血因子分類,3、對凝血酶敏感因子： Ⅰ 纖維蛋白原 Ⅴ 易變因子 Ⅷ 抗血友病球蛋白 ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子4、其他 Ⅱ 組織凝血活酶 Ⅳ Ca2+,,,凝血系統(tǒng)的實驗室檢查,,抗血液凝固系統(tǒng),內皮細胞 細胞抗凝 單核-巨

4、噬細胞抗血液凝固系統(tǒng) 肝細胞 體液抗凝 抗凝血酶 PC系統(tǒng),,體液抗凝作用機制,1、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ） ：只有抗凝血酶III在臨床上是有意義的。 AT-Ⅲ是體內主要的抗凝物質，其抗凝作用占生理抗凝作用的70%～80%。AT-Ⅲ

5、是肝素依賴的絲氨酸蛋白酶抑制物 ，分子中有肝素結合位點和凝血酶結合位點。抗凝機制： 絲氨酸蛋白酶抑制物；形成1：1復合物滅活活性因子；除IIa外， IXa、Xa、XIa、XIIa *肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增加AT的抗凝血酶活性 2、PC系統(tǒng)：包括蛋白C、蛋白S、血栓調節(jié)蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝臟合成，是依賴維生素K的抗凝物質。 抗凝機制：凝血酶與TM以1:1比例結合形成復合

6、物，后者使PC釋放出小肽，生成活化蛋白C（APC）。APC在PS的輔助下，形成FPS-APC-磷脂復合物，該復合物可以滅活FⅤa、FⅧa；抑制FⅩa與血小板膜磷脂的結合；激活纖溶系統(tǒng)；增強AT-Ⅲ與凝血酶的結合。,體液抗凝作用,肝素輔因子Ⅱ,Ⅱa Ⅸa Ⅹa Ⅺa Ⅻa K,,AT-Ⅲ肝素,TFPI,Ca2+,Ⅱa/TM,Ⅴa Ⅷa TF/Ⅶa,APC+PS,PC,激活纖溶,TFPI—組織因子途徑抑制物TM—血栓調節(jié)蛋

7、白,,,,,,,,,,,,,,（肝臟和內皮細胞合成）,抗血液凝固系統(tǒng),抗凝血系統(tǒng)相關實驗室檢查,ATⅢ：發(fā)色底物法。 過量凝血酶與AT形成1：1復合物 剩余凝血酶作用于發(fā)色底物。,3、纖溶系統(tǒng),作用：纖維蛋白溶解過程為一系列蛋白酶催化的連鎖反應，分為兩個階段：1、纖溶酶原(PLG)被激活變?yōu)槔w溶酶(PL)2、纖溶酶水解纖維蛋白（原）及其他蛋白,纖溶酶原激活途徑,,纖維蛋白（原）降解機制,,D二聚體的多種類型

8、,纖溶系統(tǒng)相關實驗室檢查,FDPs、DD：免疫比濁法 抗FDPs/抗DD單克隆抗體包被的膠乳顆粒影響因素： 1、循環(huán)中存在DD、DD/E等分子量不同的片段 2、各品牌試劑抗DD單抗---不同分子量的Fb碎片 ---結果可比性差 要求：同一實驗室；連續(xù)檢測,,檢測結果的臨床應用,PT監(jiān)測口服抗凝劑（華法林，INR),華法林有沒有溶栓的作用？,口服抗凝劑治療的檢測范圍,APTT用于肝素治療的監(jiān)護,1、APTT

9、對血漿肝素的濃度很敏感，是目前廣泛應用的實驗室監(jiān)護指標。2、一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～3.0倍為宜。注意事項： 1、APTT測定結果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關系，否則不宜使用。 2、肝素可致血小板減少。,監(jiān)測溶栓治療的應用,出血發(fā)生率：5%~30%，嚴重出血發(fā)生率1%~2%,急救：停止溶栓，即用Fg/PCC制品或抗纖溶藥等,聯(lián)合應用：Fg、TT、FDPs三項指標,纖維蛋白原的臨床應用,纖維

10、蛋白原增多：1、Fg是一種急性時相反應蛋白，其增加往往是機體的一種非特異性反應 。 a 感染性疾?。?b 無菌性炎癥： C 外科手術、放射治療、月經期及妊娠期 2、心腦血管疾病 ：大都存在著Fg的異常增高，F(xiàn)g能增強紅細胞和血小板聚集性。 3、惡性腫瘤 ：Fg呈高濃度水平，且較一般疾病顯著增高。Fg屬粘附蛋白家族，與惡性腫瘤的轉移密切相關，其在腫瘤的轉移過程中可作為不同粘附分

11、子的配體，即起橋梁作用。 4、腎病綜合征 ：Fg含量增高為其重要特征，纖維蛋白在腎小球的沉積是腎病患者最常見的病理變化，35%的病例會發(fā)生血栓形成。,32,惡性腫瘤轉移時導致高凝狀態(tài)的機制,血小板和纖維蛋白原包裹腫瘤細胞,D-二聚體↑FⅧ ↑FⅦ↑FIB↑,,纖維蛋白原的臨床應用,纖維蛋白原降低：1、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶、重癥肝炎、肝硬化。2、作為蛇毒治療（抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、t-PA）的監(jiān)測指標。FIB

12、在1.2～1.5g/L，治療安全有效。,凝血酶時間的臨床應用,凝血酶時間（TT）延長見于血漿纖維蛋白原減低或結構異常；臨床應用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進。,抗凝血酶的臨床應用,1、器官衰竭時AT合成降低：由于肝臟是合成AT的主要器官，因此在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴重程度相關，可伴發(fā)血栓形成。2、血

13、漿AT丟失：腎病綜合征時，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失，腎病綜合征患者尿蛋白排出量越大，血漿中AT越低。故?？蓪е履I靜脈和深靜脈血栓形成。此外，高血壓所致慢性腎功能衰竭、燒傷和多發(fā)性創(chuàng)傷失血等原因也會造成AT的大量丟失，進而導致高凝狀態(tài)或血栓形成。,抗凝血酶的臨床應用,3、AT消耗增加導致活性降低：見于血栓前期和血栓性疾病。凝血系統(tǒng)活化，消耗AT，增加血栓風險和加重血栓性疾病的程度。如心絞痛、心肌梗死、腦血管疾病、顱內靜脈

14、竇及腦靜脈血栓形成、DIC、外科手術后、口服避孕藥、深靜脈血栓形成、肺梗死時，AT活性顯著降低，其降低程度與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。4、敗血癥與AT：AT活性處于低水平與敗血癥所致DIC患者的死亡風險密切相關。許多研究顯示，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水平的持續(xù)下降，能夠降低嚴重敗血癥和敗血癥休克患者的死亡率。,抗凝血酶的臨床應用,5、前DIC：AT活性降低是DIC前期的重要特點。6、肝素抵抗：肝素是AT的輔因子，兩者

15、結合，AT的生物效應（滅活凝血酶的速率）可提高1000-2000倍，最終抑制絲氨酸蛋白酶的效應還是取決于AT的活性。有研究報道，當AT的活性為70%時，肝素的作用約降低65%；當AT活性為50%時，肝素的作用只有原來的1/5.說明當體內AT活性降低時，單純應用肝素治療，其療效受到明顯影響。檢測發(fā)現(xiàn)AT活性低于50%，肝素效應與預期不符時，應考慮補充AT。,抗凝血酶Ⅲ的臨床應用,病理性增高：表明血液抗凝活性增強。 1、出血性疾?。?/p>

16、如血友病、AA、心瓣膜病。 2、尿毒癥腎移植。 3、服抗凝藥物后。病理性降低： 1、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥：CRM-型和CRM+型 2、ATⅢ合成降低：見于肝臟疾病、肝功能障礙。 3、ATⅢ丟失增加：見于腎病綜合癥。 4、ATⅢ消耗增加：見于血栓前期和血栓性疾病。,抗腫瘤治療對抗凝血系統(tǒng)的影響,,FDP和DD聯(lián)合檢測的臨床應用,1、D-D用于排除低/中臨床危險度評估（PTP）的VTE（D

17、VT/PTE） 靈敏度 82%----100% 特異度 32%----52% 陰性預測值 99%----100% 對高度PTP患者，D-D的排除意義不大，此時可直接用影像學檢查做診斷（B超、靜脈造影等）,FDP和DD聯(lián)合檢測的臨床應用,2、DIC診斷的應用 敏感度（%） 特異度（%） 診斷效率（%）單用FDPs 100

18、 67 87單用D-D 91 61 80FDPs+ D-D 91 94 95,FDP和DD聯(lián)合檢測的臨床應用,3、鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC） FDPs D-D原發(fā)性纖溶 ↑ ↑ ↑

19、 ↑ / N 繼發(fā)性纖溶 ↑ ↑ ↑ ↑ 持續(xù)升高 早期升高后期漸漸下降 再結合PLT/BPC、Fg、3P試驗、PT、APTT等可幫助鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶。,FDP和DD聯(lián)合檢測的臨床應用,4、溶血栓治療在溶栓藥（UK、SK、rt-PA）作用下： 血栓完全溶解：溶栓2h FDP/D-D明顯升高

20、 2—12h 開始下降 48h 降至基線水平 2周后 恢復至正常水平 血栓部分溶解： 溶栓2h FDP/D-D升高 72h仍維持在較高水平，以后 下降速度較慢 (溶栓

21、治療過程中，F(xiàn)DP↑↑↑ DD 不變）,FDP和DD聯(lián)合檢測的臨床應用,5、臨床評估FDP/D-D 的生理因素（假陽性）： 年齡：隨年齡增高而增高（>80歲） 飲食：高脂飲食、酗酒 活動：劇烈運動 月經：月經期和月經后 妊娠/產褥期 肥胖、不良的生活習慣,FDP和DD聯(lián)合檢測的臨床應用,5、臨床評估FDP/D-D 的病理因素（對排除VTE診斷為假陰性）：

22、 抗凝治療≧24h、小血管血栓、上靜脈血栓、幼兒靜脈血栓、纖溶活性下降、血栓形成>14天（陳舊性血栓）等。 因此， FDP/D-D水平<正常參考范圍下限，不能輕易排除血栓形成。（問題：DD結果正常，能否排除VTE?）,,DIC診斷中的應用,DIC診斷中的應用,DIC與原發(fā)性纖溶癥的鑒別,靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識（2006）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2012年第二版）ICU病人深靜脈血栓形成預防

23、指南(2009)內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議（2015 第二版）中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2015第二版）中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞的預防與治療專家共識(2015 第二版)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識（2015 第二版)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（2011）易栓癥診斷中國專家共識（2012）創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識（2013）“ D-二聚體檢測” 急診臨床

24、應用專家共識（2013）圍術期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(2014)醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議（2015）2015年12月啟動《中國血栓性疾病防治指南》制定,血栓性疾病診療的專家共識,,含蓋 血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎信息 能實現(xiàn)自動化快速檢測 成本較低，便于普及,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,,,,,,,,常

25、規(guī)七項檢測的臨床應用,提示高凝狀態(tài),PT ，APTT ，TT N/ ，F(xiàn)gAT ，F(xiàn)DP ，D-Dimer,,,,,,,,,PT ，APTT ，TT ，F(xiàn)g AT N/ ，F(xiàn)DP和D-Dimer N/,提示低凝狀態(tài),,,,,,,,★ DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測★ 外科手術前后的血栓形成及出血監(jiān)測★ 靜脈栓塞性疾病早期排除及風險評估★ 病理產科血栓風險評估及產后大出血監(jiān)測

26、★ 兒科疾病高凝狀態(tài)監(jiān)測及預后評估★ 惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓及出血監(jiān)測★ 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）,常規(guī)七項檢測的臨床應用,,★ 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術后）★ 心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術）★ 糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測★ 腦出血、腦梗死鑒別和治療監(jiān)測★ 嚴重感染 ★ 溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測★ 抗凝治療的動態(tài)監(jiān)測及停藥后血栓風險評估★ 介入治療療效及再堵塞風險評估

27、,常規(guī)七項檢測的臨床應用,手術前后出凝血狀態(tài)評估 各種手術前檢測凝血七項，可為臨床提供較全面的術前評估患者出凝血功能、決定是否手術的依據(jù)，具有非常重要的臨床意義，是預防手術出血，保證手術安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟。術后監(jiān)測患者凝血七項，是預防術后出血、血栓形成，療效判斷及預后評估的重要依據(jù)。,術前患者VTE的風險性評估,*指僅含有所列危險因素中的一項,外科術后：血栓形成的機制,□ 手術損傷 血管內皮損傷→凝血因子

28、活化，抗凝血和纖溶減弱?！?術后制動 血流瘀滯→加重血管內皮損傷，利于血栓形成?！?血液成分改變 促凝物質、炎性物質→加重高凝狀態(tài)。,各種手術與VTE的發(fā)生率（1）,各種手術與VTE的發(fā)生率（2）,骨科手術前后D-二聚體動態(tài)監(jiān)測,張英.骨科手術患者動態(tài)監(jiān)測D一二聚體的變化及臨床意義. 中國實用醫(yī)藥2010年12月第5卷第35期,結論 :血漿 D-二聚體是 目前預測骨科術后深靜脈血栓的發(fā)生 比較快速、簡便、

29、 敏感的實驗室指標 ，可為術后并發(fā) DVT的早期臨床預測和診斷提供依據(jù)。,創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險度評分（RAPT）,RAPT≤5分為低風險，DVT發(fā)生率為3．6％；5—14分為中等風險，DVT發(fā)生率為16．1％；>14分為高風險，DVT發(fā)生率為40．7％。,創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程圖,創(chuàng)傷骨科患者,D-二聚體檢測,,陽性,陰性,RAPT評分,≥ 5分,< 5分,排除診斷,動態(tài)監(jiān)測D-二聚體,陰性,陽性,