新的醫(yī)院評審基本思路與要求

1、醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理,新一輪醫(yī)院評審標準的特色,采取系統(tǒng)科學評價方法真正體現(xiàn)以病人為中心強調職能部門的重要作用強調改進工作的過程痕跡強調合作與協(xié)同的重要性強調工作的持續(xù)改進,轉變醫(yī)院評審的模式與理念,減少結構式評審，強化持續(xù)改進的理念。避免突擊式評審，構建“圍評價期”模式。 杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。建立規(guī)范評價方法， 體現(xiàn)公平、公正、公開。落實以病人為中心，推動質量安全管理。,三級綜合醫(yī)院評審著眼

2、點,提供服務的質量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。,新的評價策略與理念,追蹤方法學評價是專家以病人和評價者的雙重身份，采用對病人經(jīng)歷逆向追蹤，對服務流程、診療質量和醫(yī)院管理系統(tǒng)進行多元評價，從而發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內的主要醫(yī)療質量和醫(yī)療安全問題。根本原因分析是采取追蹤溯源的方式，逐步找出問題的根本原因，評價醫(yī)院對所找出問題根本原因的解決辦法與可行的根本性解決方案。失效模式效果分析是采取預見

3、性的方式，對醫(yī)院所開展的醫(yī)療技術，進行醫(yī)療風險分析（實際診療效果，想要達到的效果，可能產(chǎn)生的失效結果），評價醫(yī)院所制訂的控制風險計劃，及各環(huán)節(jié)管理點的檢查、檢驗、改進的結果。,根本原因分析法（RCA）,三個環(huán)節(jié)：尋找系統(tǒng)過錯與責任、制定預防措施和可執(zhí)行的計劃、避免類似事件再次發(fā)生；主要圍繞三個問題：1、明確發(fā)生了什么事件？2、為什么會發(fā)展到這個地步？3、如何預防類似事件再次發(fā)生？ 根本原因的發(fā)掘？要回答三個問題：

4、第一，當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎? 第二，當這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素再次發(fā)生嗎？ 第三，當原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？ 如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。,關鍵在于找出原因與結果的關系。要盯住直接原因，反復問： 是什么情況讓這種問題發(fā)生？ 為什么會發(fā)生這些事情？

5、 做錯了什么？ 與什么事情相關（流程、資源）？ 什么可以防止不發(fā)生？一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。 系統(tǒng)問題是領導問題，領導問題是否有決心解決。,根本原因分析的目標,1、事件的發(fā)生雖然發(fā)生在個人，但是要解決問題往往不是一個人的事情，也不是單獨一個部門能夠解決的，而是與多個部門有關。2、事件的發(fā)生與流程執(zhí)行的失敗有關，需要重新探討流程設計的合理性和嚴密性。3、事件的解決要依賴于資源的

6、調配，如增加人力，提供物資保障，提高必須的財力。,根本原因提示,主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責、計劃、總結、評估報告、證照等核查要求： 1.標準所要求的相關類別； 2.現(xiàn)場核查所需要提供的； 3.各類別之間有關聯(lián)性的；時限要求：1.原則上為本評審年度內； 2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料；

7、 3.補以往記錄、總結的情形視為不合格； 4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三年。,查閱資料,查閱資料,主要關注點：1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實） 6.4.5：職業(yè)安全防護與傷害管理 【C】預案、緊急處理程序、措施、監(jiān)測制度、管理部門 【B】健康檔案、監(jiān)測記錄 【A】職能部門履職、根本原因分析、評價與改進

8、 2、統(tǒng)一性（回答：如何做） 第二章、七（投訴管理） 2.7.1.1(統(tǒng)一受理）--2.7.1.2(統(tǒng)一處理）--2.7.2.1(統(tǒng)一告知）-- 2.7.3.1(統(tǒng)一改進）--2.7.4.1（統(tǒng)一培訓） 3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進） 4.2.1.1醫(yī)療質量管理持續(xù)改進 【C】有方案、指標、考核體系 【B】考核反饋，分析改進

9、 【A】數(shù)據(jù)、趨勢圖說明,以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。每個人每個流程每個項目每件事情每個操作,跟蹤核實,1、醫(yī)療護理工作規(guī)章制度是否落實；2、醫(yī)療護理的效果是否符合患者需求；3、醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風險；4、醫(yī)務

10、人員與患者配合及協(xié)調情況；5、醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風險。,跟蹤核實的重點,護理持續(xù)質量改進,跟蹤核實的形式,主要形式：1. 醫(yī)院提供案例作為追蹤的對象 2.2.3.2 門診突發(fā)事件預警機制和處理【A】:從醫(yī)院提供的案例中，跟蹤醫(yī)院如何啟動預案，相關部門的協(xié)調配合，及效果評價。 2.從職能部門的檢查記錄、科室的總結中抽取事件作為追蹤對象。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方

11、【B】：從職能部門的檢查記錄中抽取1個事件，追蹤其提出的整改意見與整改措施落實情況。 3.隨機從現(xiàn)場抽取追蹤對象。 4.6.8.1科室質量與安全管理小組履職情況【B】：隨機聽取1個臨床科室每月對手術風險評估、質量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。 4.以1名患者作為對象追蹤就診過程（因時間關系，不太用） 3.5.2.1

12、處方與醫(yī)囑的轉抄與核對【C】在一個病區(qū)跟蹤2名患者的醫(yī)囑轉抄、核對、審核、擺藥、發(fā)藥過程。,湖南省醫(yī)院評審案例跟蹤情況記錄表醫(yī)院： 時間： 年 月 日,,,,,1、訪談的對象為醫(yī)護技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員；2、按照標準所要求的內容，以命題問答為主；3、從管理角度，評價相關人員針對所提問題的了解程度；4、從有關人員的答案中判斷所開展相關

13、工作的效果。,訪談調查,訪談調查的方式,先選擇區(qū)域、內容和對象；看到什么問什么；遇到什么人問什么內容。,訪談調查的內容,1.4.1.1【B】相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程：詢問職能部門有關管理人員（2名），測試處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案與工作流程，組織、協(xié)調醫(yī)療救護的相關工作要求 ；詢問醫(yī)、護、技、后勤相關人員各2名，測試相關醫(yī)院的執(zhí)行流程。3.2.3.1【B】信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及

14、時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示：詢問6名醫(yī)務人員是否知曉（醫(yī)生2名、護士2名，醫(yī)技2名）對危急值報告制度及相關流程。4.1.2.1 【B】各委員會人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮委員會功能。約談部分管理委員會的人員（每個委員會1人，共7人），就所承擔相關工作的職責與行使相應權利的情況進行滿意度測評。,現(xiàn)場核查,核查資料所涉及的相關規(guī)章制度的落實情況；核查標準要求相關人員應知應會的內容（如崗位職責、核心制度）；核查有關

15、標準、規(guī)范的執(zhí)行情況；核查職能科室檢查、督查的效果。,現(xiàn)場核查的形式,“橫向核查”：按部門作抽樣調查。 4.5.4.1【B】有院內會診管理制度與流程。隨機從4個臨床科室（內、外、婦產(chǎn)、兒各1個病區(qū)）抽取現(xiàn)住院病例中已實施二次院內會診的病例（至少各病區(qū)抽取1例），評價其會診制度落實情況，符合有關規(guī)定要求。 “縱向核查”：按診療全過程作抽樣調查，如針對門診，從患者門診掛號開始到離開醫(yī)院，整個就診過程中醫(yī)師看病、開檢查單、抽血、化驗

16、檢查、醫(yī)技科室檢查、取藥和收費的等候時間和服務質量。 4.6.4.2【A】多部門協(xié)調機制有效，保障急診手術及時與安全。現(xiàn)場查看考核當日至少1例急診手術病例，評價整個流程中各部門（急診室、入院辦理手續(xù)、病房、手術室、麻醉科)協(xié)調配合的情況。,現(xiàn)場核查指標（醫(yī)療護理質量管理組查病區(qū)）,按設計路線，確定每個點所要評價的指標（以第三章為代表）： 3.1.1.1 身份標識

17、 3.1.2.1操作前核對標識、訪談科主任、護士長 3.1.3.1訪談醫(yī)護人員對有交流障礙人員的識別 3.1.4.1跟蹤重癥病區(qū)使用腕帶識別 3.2.1.1抽查25條醫(yī)

18、囑 3.2.2.1跟蹤口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 3.2.3.1跟蹤危急值報告案例 3.3.1.1訪談醫(yī)師風險評估 3.4.2.1核查醫(yī)務人員洗手過程

19、 3.5.1.1毒麻精放藥品存放、標識 3.5.2.1跟蹤處方核對程序執(zhí)行 3.6.2.1核查信息系統(tǒng)危急值的識別與發(fā)送、處置 3.8.1.1抽查高危病人壓瘡防范措施落實情況,走廊病房護士站

20、治療室搶救室,換藥室設備間污物間倉庫醫(yī)生辦公室,邊看 · 邊問 · 邊聽 · 邊記收集數(shù)據(jù)·找問題,現(xiàn)場核查路線（病房）,檢驗科現(xiàn)場核查,科室質量管理體系文件資料；科室質量控制體系（標本—質控—結果—報告單）；實施危急值報告管理設備維護與管理倉庫（危險品）中物品存貯與管理冰箱（樣品）管理污物污水處理與院感管理科室與臨床、職能部門的溝通人員結構與崗位培訓,天花板：防火噴頭、

21、煙感器、燈、排風口電梯（安檢表示）時鐘（準確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時燈）所有門（閉門器）消防設施、緊急按鈕安全出口標識配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標志平車和輪椅位置，氧氣設備,現(xiàn)場核查具體內容（醫(yī)院管理查病區(qū)）,湖南省醫(yī)院評審現(xiàn)場評審記錄表醫(yī)院 日期,,湖南

22、省醫(yī)院評審應知應會測試表被測試人： 崗位（醫(yī)、護、技、管理、后勤）,,模擬演練,根據(jù)醫(yī)院擬定的應急預案，或針對特殊情形明確的應對方案，選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進行模擬，評價預案（方案）的可行性。 模擬場景：4.8.4.3【B】 緊急救治 1.4.2.1【A】應急指揮 3

23、.10.2.1【A】醫(yī)生與患者溝通交流 4.3.3.1 【A】設備故障 4.7.4.2【A】 麻醉意外 5.2.2.2 【A】護理人員調配 6.4.1.5 【A】門診或手術醫(yī)生緊急替代,湖南省醫(yī)院評審模擬演練記錄表醫(yī)院

24、 日期,考試考核,院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機對話的方式，進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)范、指導原則等內容的考試。介入治療專業(yè)知識：4.21.2.2 【C】按科室排班表（前3個月）抽取醫(yī)、護各2名，考核介入治療專業(yè)技術知識。放射人員心肺復蘇：4.2

25、5.6.2 【C】【B】【A】4名放射診療人員（醫(yī)師、物理師、技師、護士各1名）進行心肺復蘇基本技能考核。應急技能考核：1.4.4.1【B】抽取醫(yī)、護、技人員各1名，考核相關應急技能與防災技能（如穿脫隔離衣、外傷肢體包扎、滅火器的使用等）。預防壓瘡技能：3.8.2.1【B】抽取2名護士演示預防壓瘡的護理操作規(guī)范。 現(xiàn)場急救：4.18.1.3【B】抽取3名工作人員（醫(yī)、護、技各1名），考核現(xiàn)場急救操作。 急診崗位操作考核： 4.

26、8.5.2【A】抽取在急診在崗醫(yī)、護人員各2名，分別考核1種基本操作技能（含設備操作考核）?；炯寄懿僮骺己耍?.9.3.1【A】醫(yī)、護各2名，考核其技能操作（醫(yī)生抽考心肺復蘇術、人工氣道建立與管理技術、深靜脈及動脈置管技術、纖維支氣管鏡等技術其中1項，護士抽考心肺復蘇術、人工呼吸機故障緊急處理技術、心電監(jiān)測及除顫技術中的1項）。檢驗操作技能考核：4.16.7.5【A】隨機抽取6名檢驗專業(yè)人員（高、中、初各2名），各抽取1個檢驗項目

27、，考核操作的規(guī)范性 。傳染病防治知識與技能考核：4.10.5.1 【A】抽取醫(yī)、護、技、管理、后勤各1人，采取問答方式傳染病防治知識。 院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識考試人員中抽取醫(yī)、護、技人員各1名，進行醫(yī)院感染操作技術考核.,湖南省醫(yī)院評審技能操作評價測試表被測試人： 崗位（醫(yī)、護、技、管理、后勤

28、）,評審專家： 、 、,評審專家工作思路與路徑,學習領會標準（通過考評辦法學習，了解C、B、A的整體要求）；借助指南，擬定每日的檢查路線及所涉及標準內容（模擬圖或內容索引）；明確檢查重點，現(xiàn)場核查與跟蹤核實，訪談調查與模擬演練結合，以點帶面；個案追蹤（門診、急診及臨床科室）與系統(tǒng)追蹤（制度執(zhí)行與持續(xù)質量改進）結合；查閱資料時，適當原件追索和體系追蹤相結合（現(xiàn)場核查、跟蹤調查）；訪談調查注意