圍手術期抗生素應用的再認識

1、圍手術期抗生素應用的再認識,,圍手術期抗生素的合理應用,外科感染常見病原菌及其耐藥狀況1　常見病原菌 文獻資料顯示，20世紀60年代以前外科感染常見病原菌是G+球菌70年代以后逐步以G-桿菌占優(yōu)勢，約為70%80年代以后，耐藥性較強的陰性桿菌、產氣桿菌、不動桿菌和腸球菌有所增多。由于厭氧菌培養(yǎng)技術的普及和提高，臨床上厭氧菌的檢測率高達50%以上。90年代以來G+球菌的感染率又有所上升。發(fā)達國家ICU病房內病原菌50%為G+球菌

2、，我國G+球菌檢測率也接近40%。近年來真菌感染率有明顯上升趨勢，也應該引起足夠的重視。,常見病原菌的耐藥狀況,1．2 細菌耐藥與濫用抗生素的關系極大。細菌對抗生素的耐藥率仍在持續(xù)增長。如金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率對青霉素和氨芐西林高達84%~94%，對哌拉西林為45%~73%。甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA和MRCNS）半數(shù)以上,對絕大多數(shù)抗生素耐藥。腸球菌對慶大霉素耐藥率為92%。腸桿菌屬和不動菌屬對氨芐西林以及第一、二

3、代頭孢菌素的耐藥率已達到或接近100%。由此可見，合理使用抗生素已成為非常重要的問題。,,細菌對抗生素的敏感性還存在著地區(qū)差。不同類型的醫(yī)院也有差別。從院內分離的同一種細菌耐藥程度明顯高于從院外分離的菌種。在發(fā)達地區(qū)、大中型醫(yī)院，因為抗生素的使用量較大，使用頻率高，更新使用新型抗生素周期短，細菌對抗生素的敏感性明顯較低。盡管人類在不斷加緊研制新型抗生素，但仍趕不上致病菌耐藥產生的速度。往往5~10年才能生產出一種新型抗生素，但細菌

4、卻只需1~2年就會產生抗藥性。如1959年上市的甲氧西林(新青Ι)是一種耐青霉素酶抗生素,當時對金葡菌敏感性極高,但至60年代末耐藥菌株則遍及整個歐洲。在日本還曾爆發(fā)過耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。我國應用甲氧西林時間很短，僅在少數(shù)地區(qū)應用過，但MRSA也已廣泛存在。,,80年代初，頭孢他啶和頭孢噻肟問世時，對絕大多數(shù)的G-敏感，然而不久細菌即產生出超廣譜β內酰胺酶，使致病菌對新一代抗生素耐藥性。到了90年代，第三代頭孢菌素廣泛應

5、用于臨床。開始效果很好，但不久敏感性就下降，尤其腸球菌耐藥最快，成為僅次于大腸埃希菌的國內感染的重要致病菌菌。事實表明，單純依靠研制和使用新型抗生素解決不了根本問題，合理應用抗生素才是控制細菌耐藥的關鍵所在。,國家層面的措施,關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃的通知（2016~2020）2016-8-5,圍手術期抗生素的預防性使用,研究顯示，過去因抗生素在圍手術期使用均在術后使用，很少有人術前使用，因此沒有達到滿意的效果，從而得出圍手術

6、期抗生素使用與不使用沒有區(qū)別。有的甚至有害無益。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，抗生素在圍手術期的先期使用能夠降低術后感染的發(fā)生率，可有效防止術后感染，但要注意其正確的使用方法。借應用抗生素以增強臨床“安全感”是不可取的。反將導致醫(yī)院感染中耐藥菌的滋生和患者體內菌群失調（二重感染）。,,研究表明，術后3 h內使用抗生素幾乎沒有預防感染的效果。必須在細菌污染之前，讓組織建立起有效的抗生素濃度，使隨后而至的細菌難以生存和繁衍。起到預防感染的效果。

7、相反，在細菌污染之后，細菌很快繁衍（細菌倍增時間為8 min），加上創(chuàng)傷影響正常的防御機制，抗生素進入創(chuàng)面困難，達不到控制和殺滅細菌的目的，因而預防感染難以奏效。所以，在圍手術期抗生素的預防性使用上強調提前使用。,手術部位感染(surgical site infection，SSI)的定義及診斷標準,SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的1

8、 5％，占外科病人醫(yī)院感染的3 5％-40％。SSI的概念比“傷口感染"要寬，因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術后感染"的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。    手術部位感染的診斷標準如下：,,1．切口淺部感染：術后3 O天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1

9、)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌：(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。    縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染。      2．切口深部感染：術后30天內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后1年內)發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌

10、層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38~C，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。,,感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染3．器官/感染：術后3 0天內(如有人工植入物則術后1年內)、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或

11、其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物：<2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌：(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。,手術切口的分類,SSI的發(fā)生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類：  I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況，

12、目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當于原來的II類）按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為2 0％，嚴重污染—感染切口為40％。確切分類一般在手術后作出，但外科醫(yī)生在術前應進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗生素的重要依據(jù)。,圍手術期預防性給藥的指征,圍手術期預防性給藥有嚴格的指征一般說來，Ⅰ類切口不主張使用抗生素，但對于創(chuàng)面大、手術時間長

13、、滲血多或一旦感染后果嚴重（如放置永久性假體、人造血管等）者可考慮使用；Ⅱ類切口均考慮使用；Ⅲ類切口必須使用。  圍手術期預防性給藥的時機 研究表明，各種手術均有一定的感染危險期，目前已經明確的是：膽道手術的感染危險期為4~6 h，右半結腸手術為12 h，左半結腸手術為24 h。,,預防性使用抗生素時間以能覆蓋整個感染危險期為宜。最佳時間應在術前1~2 h或麻醉開始時應用。應一次給予足量有效的抗生素。如手術時間超過3

14、h，術中可追加1次,以保證組織內藥物濃度的維持，術后再用1~2 d，最多不超過3 d。一般采用靜脈給藥,過早或術后長時間使用抗生素并無益處。預防性給藥注意事項 已明確單純病毒感染者不需預防使用抗生素；預防性給藥的目的是防止一、兩種細菌引起的感染，不能無目的的選用多種抗生素聯(lián)合用藥來預防多種細菌感染；時間較短的清潔手術盡量不用抗生素；在預防性用藥的同時，必須重視無菌技術、手術技巧、消毒隔離、營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。,

15、藥物的選擇,最好根據(jù)本院的藥敏情況、可能污染的菌種以及藥物的抗菌譜、組織滲透力、半衰期等綜合分析選用藥物。3 圍手術期抗生素的治療性使用 對于已經感染的情況，則要積極進行抗感染治療。但也應遵循如下幾個原則：①及早積極地確定病原學診斷，確定抗菌藥物的敏感度。近代外科感染的病原菌日趨復雜，抗菌藥物品種繁多。理想的方法是及時收集有關的體液、分泌物，進行微生物學檢查和藥敏試驗，以幫助選擇或調整藥物的品種。,,②微生物學檢驗需要一

16、定的時間，而藥物的最佳療效應該是在感染的早期。為此還需要“經驗性用藥”，特別對一些危重患者。經驗來自對有關感染的認識，包括本地區(qū)、本單位常見菌和藥敏動態(tài)。③熟悉所選藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應證及可能產生的不良反應。④結合患者的具體情況（新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能情況、免疫功能情況、院內外感染、原發(fā)基礎病等）合理用藥。⑤還要重視綜合治療的重要性，如加強人體免疫功能、原發(fā)病灶的處理、局部病灶的清除、水電解質和酸堿平衡的

17、糾正、改善微循環(huán)、補充血容量等均不可忽視，不應過分依賴抗菌藥物而忽視人體的內在因素。⑥抗菌素要足量使用，避免頻繁更換，并應遵循階梯性用藥原則，避免盲目使用新型高效的抗生素。,,外科臨床工作者在實際工作中往往只注重手術治療，對圍手術期抗生素的合理應用重視不夠，圍手術期抗生素的使用在我國普遍存在不合理性。了解外科感染病原菌變化，熟悉掌握圍手術期抗生素的正確使用，具有十分重要的意義。,,誤區(qū)1：患者應于術前1～2日預防性應用抗生素。正解：由

18、于術前不存在細菌污染，因此不必在此時用藥。提前用藥不但無益，反而會增加不良反應或提前篩選出耐藥菌株。 誤區(qū)2：患者術前已預防性應用抗生素，術中無需追加給藥。正解：追加給藥與否應根據(jù)手術持續(xù)時間及所用抗生素的半衰期而定，外科醫(yī)師應重視術中按時追加藥物，以免導致抗生素預防感染失敗。,,誤區(qū)3：在擇期手術結束后，患者繼續(xù)應用抗生素可更有效預防感染。正解：細菌污染在術后將不再發(fā)生，若無特殊情況，無需持續(xù)應用抗生素，至少應在術后2

19、4小時內停用?！駠中g期預防性應用抗生素的給藥時機極為關鍵，必須在術前給藥，以保證在污染發(fā)生前，抗生素已在血清及組織中形成有效濃度，但通常不應早于術前1小時給藥?！袂嗝顾丶邦^孢菌素類在全身麻醉誘導或硬膜外麻醉穿刺時，即皮膚切開前約30分鐘開始給藥為佳。,,●對于擇期結、直腸手術前腸道準備的用藥與否尚存爭議。既往常規(guī)做法為患者于術前連續(xù)3天或以上口服抗生素?，F(xiàn)已明確，患者只需在術前1天開始口服抗生素（如新霉素、慶大霉素等），每2小時1

20、次，共3～4次，即可在手術日將腸道細菌濃度降至最低，有效降低污染程度及感染幾率。用藥數(shù)日并無裨益，反而易引起腸道菌群紊亂?！癖仨毐ＷC有效抗生素濃度覆蓋手術全過程。鑒于最常用的β內酰胺類（頭孢曲松除外）血清半衰期通?！?.5～2小時，若手術持續(xù)>3小時，需在術中追加給藥。,,誤區(qū)4：圍手術期預防性應用抗生素是為了預防所有可能發(fā)生的感染。正解：圍手術期預防性應用抗生素目的在于預防手術部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸

21、腔、腹腔感染及膿腫形成），不包括與手術操作沒有直接關系的感染。,,●抗生素應在30分鐘內經靜脈滴注，以確保迅速在組織中形成有效濃度。因口服或肌注抗生素的效果受個體差異影響大，故不宜采用?！駠中g期預防用藥時間過長是外科濫用抗生素中最普遍、最突出的問題。大量臨床研究表明，術后持續(xù)用藥甚至用至拆線也無法進一步降低感染發(fā)生率。有感染高危因素（如糖尿病、高齡）者，可用藥至術后48小時；術前已發(fā)生細菌污染者（如開放傷），可用藥至72小時。●預

22、防用藥并非萬能，無法替代精心的術前準備及精湛的手術技巧。外科醫(yī)師應高度重視無菌操作，盡量避免術中污染，并盡量減少手術創(chuàng)傷及出血，切勿把預防感染的希望全部寄托于抗生素。,預防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預防措施：1.盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內固有致病菌定植于病人的機會2. 做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等3. 傳統(tǒng)的

23、術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術)，應在手術開始前在手術室即時剃毛。4. 嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。,,5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長

24、時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指證。6. 局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。,降鈣素原（PCT）在外科圍手術期感染的應用,術后3天內，PCT升高，一般小于0.8。如果PCT明顯升高，應該考慮存在感染，需及早治療性應用抗生素。PCT與感染程度呈正相關。如果PCT很高，可以考慮應用限制級抗生素，重拳出擊。3天左右復查PCT，如果明

25、顯下降，說明抗生素有效。如果復查PCT降至正常，或者下降50%以上，說明感染已經控制，可以考慮停用抗生素。,,PCT＞0.5μg/L，即使WBC正常，也表明細菌感染，半小時內應當應用抗生素。（需要除外特殊情況）2.PCT＜0.5μg/L或正常，WBC升高，結合臨床癥狀: a.如有發(fā)熱或引流液渾濁伴有臭味應用抗生素 b.如果無發(fā)熱，無腹脹腹痛等，引流液較清，暫時不需用抗生素3.急性胰腺炎患者早期腹腔積液，未繼發(fā)感染時，PCT水