vte的預防與治療

1、VTE的預防與治療,青島三醫(yī) 郭勇,靜脈血栓栓塞癥(VTE),,Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756?764.Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943?953,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE) 指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep venous thromb

2、osis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2,概念及分類,PE血栓的主要來源是DVT,近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVT,PE,移行,栓子,血栓,DVT,Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.,VTE預防現(xiàn)狀,國際,國內(nèi),Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.

3、,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,我國內(nèi)科VTE預防的比例遠低于國際預防比例,中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5,42%存在VTE危險,非中國內(nèi)科患者( n = 37,356 ),40%接受了 ACCP推薦的預防治療,急癥住院患者靜脈血栓栓塞風險及預防（EN

4、DORSE）的研究,RAMP研究：超過2個VTE危險因素的患者比例達57.3%,中國內(nèi)科患者( n = 1247 ),RAMP研究： 13~20%接受了 ACCP推薦的治療ICU的預防比例為16.9%,另外一項研究：COPD急性加重患者VTE預防率為26.6%,內(nèi)科住院患者Padua -VTE 風險評估模型,,≥4分為VTE高風險患者,內(nèi)科患者出血風險評估,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195

5、S-e226S,出血高?；颊撸捍嬖?項出血OR＞3的因素或存在2項及以上出血OR＜3的因素,內(nèi)科住院患者VTE預防措施推薦,選擇預防措施,機械預防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）,藥物預防：存在危險因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌癥）可選擇以下一種藥物進行預防,,,1.中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352,機械性預防措施的應用,出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利

6、的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防無抗凝藥物應用禁忌的VTE高?；颊呓ㄗh機械預防與藥物預防聯(lián)合應用患肢無法或不宜應用機械預防患者可以在對側(cè)實施預防機械預防禁忌癥：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變,需要在VTE和出血之間尋找平衡,Caprini-VTE風險評分（手術(shù)前患者）,Caprini JA. Implications of thromboprophy

7、laxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.,,外科手術(shù)患者VTE危險分層,外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表,非骨科手術(shù)住院患者VTE預防措施推薦,中國骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率,,呂厚山等，中華骨科雜志 1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科 2005; 1: 44-48 邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26

8、;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698.,THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）VTE預防措施推薦,,,,,用藥療程,,特殊患者VTE預防——惡性腫瘤,1.中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預防——AMI,AMI患者不需要常規(guī)用藥預防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風險，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗

9、凝治療。經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌癥）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預防措施,1.中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352,特殊患者VTE預防——慢阻肺急性加重,1.中華老年醫(yī)學雜志.2015;34(4):345-352,DVT診斷與治療,,,,中華普通外科雜志2017-9-32,PE診斷及治療,PE診斷及治療,高?；颊逷E流程,非高危PE流程,溶栓治療,溶栓禁忌

10、證,溶栓時間窗,急性肺栓塞發(fā)病48小時內(nèi)溶栓效果最好。對于有癥狀的肺栓塞患者6-14天內(nèi)溶栓治療仍然有一定作用。,中華心血管雜志2016-44-3,抗凝治療：,普通肝素,低分子肝素與磺達肝葵鈉,新型口服抗凝藥物,華法林：,維生素K拮抗劑(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應調(diào)整華法林的劑量, 以達到目標INR范圍2.0-3.0。,其他治療措施,,抗凝藥物轉(zhuǎn)換：,由VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班：首先停用華法林，監(jiān)測I