骨科大手術(shù)vte預(yù)防指南版

1、《骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南（2016版）》,南通六院 關(guān)節(jié)外科,指南背景,2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推廣以后，我國THA術(shù)后DVT發(fā)生率由20.7-47.1%降低到2.4-6.3%； TKA術(shù)后DVT發(fā)生率由30.8-58.2%降低到3.19%。抗凝治療降低了VTE及患者死亡率的發(fā)生，減輕了患者痛苦，降低了醫(yī)療費用。隨著新型抗凝藥的研發(fā)和應(yīng)用，抗凝理論的進展，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會于2015年啟動指南更新項目的研究

2、，并以美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP和美國醫(yī)師協(xié)會AAOS指南為參考，推出來2016版國內(nèi)指南。,概念,骨科大手術(shù) 指THA、TKA和髖部骨折手術(shù)HFS（股骨頸、轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)支下骨折內(nèi)固定手術(shù)）；VTE 血液在靜脈血管中不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全堵塞引起的疾病。包括DVT和PTE兩種類型，他們說VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。,流行病學(xué),骨科大手術(shù)VTE發(fā)生率在歐美DVT2.22-3.29%， PTE發(fā)生率0.8

3、7-1.99%，致死性PTE0.3%；亞洲 DVT1.4%，PTE發(fā)生率1.10%；我國 DVT1.8-2.9%明顯低于歐美，說明抗凝治療是有效的。,VTE危險因素,VTE危險因素：靜脈內(nèi)膜損傷、血液瘀滯、高凝狀態(tài)。評估表Caprini。靜脈內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)損傷、感染；血液瘀滯：VTE病史、手術(shù)使用止血帶、癱瘓、制動；高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、懷孕、腫瘤、麻醉、中心靜脈致管、人工血管或血管內(nèi)移植物、紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥

4、、骨髓增生異常綜合征；,Caprini評分表,Caprini表,危險因素總分 0-1分 DVT發(fā)生率<10%，低危，盡早活動+物理預(yù)防 2分 DVT發(fā)生率10-20%，中危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防 3-4分 DVT發(fā)生率20-40%，高危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防 超過5分 DVT發(fā)生率40-80%，死亡率1-5%，

5、 極高危，藥物預(yù)防+物理預(yù)防,DVT預(yù)防措施,一般措施物理措施藥物措施,DVT預(yù)防措施,一般措施 1、手術(shù)操作規(guī)范，減少血管內(nèi)膜損傷； 2、正確使用止血帶； 3、抬高患肢，促進血液回流； 4、指導(dǎo)早起康復(fù)； 5、適當(dāng)補液，避免血液濃縮；,DVT預(yù)防措施,物理預(yù)防 1、足

6、底泵、彈力襪、間隙充氣加壓裝置； 2、一般不單獨使用，除非合并高危出血、凝血功能異常； 3、禁忌癥或慎用：心衰、肺水腫、 下肢嚴重腫脹、 DVT、PTE、血栓性靜脈炎、 局部感

7、染、新的皮瓣移植、壞疽、 下肢血管嚴重硬化、下肢嚴重畸形、 其他缺血性疾病如糖尿?。?DVT預(yù)防措施,藥物預(yù)防 當(dāng)抗凝治療的收益大于出血風(fēng)險時方可使用！出血風(fēng)險 大出血病史； 嚴重腎功能不全；

8、 聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物； 手術(shù)因素—出血、范圍大、翻修藥物類型 肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物,DVT預(yù)防措施,普通肝素：可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險，但目前臨床已減少應(yīng)用。使用時應(yīng)高度重視以下問題：①常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測血小板計數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；③治

9、療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險，如應(yīng)用后引起嚴重出血，則可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進行急救。低分子肝素：采用皮下注射的方式應(yīng)用，可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險。低分子肝素的特點：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；②嚴重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，有出血傾向時檢測血小板計數(shù)。,DVT預(yù)防措施,Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液學(xué)

10、監(jiān)測。Xa因子抑制劑可分為兩種：①直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。②間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似。對于重度腎功能不全，肌酐清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺達肝癸鈉；肌酐清除率<15ml/min的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑。 抗血小板藥物：阿司匹林主要通過抑制血小板聚

11、集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。,DVT預(yù)防措施,維生素K拮抗劑：華法林，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險，但有增加出血風(fēng)險趨勢。其價格低廉，可用于長期下肢DVT預(yù)防。維生素K拮抗劑的不足：①治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0～2.5，INR＞3.0會增加出血風(fēng)險；②易受藥物及

12、食物影響；③顯效慢，半衰期長。需注意的是，如應(yīng)用該藥物，則在手術(shù)前20h必須使用。,藥物預(yù)防的注意事項,（1）由于各種抗凝藥物作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時需參照說明書。（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。因此，在

13、行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2～4h，使用抗凝藥物會增加出血風(fēng)險。服用阿哌沙班時，需要在末次給藥20～30h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。（4）佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7d停用氯吡格雷，術(shù)前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用

14、低分子肝素。（5）對于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥。,藥物預(yù)防禁忌證,（1）絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計數(shù)<20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林具有致畸性，孕婦禁用。（2）相對禁忌證：①近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；②急性顱內(nèi)損害或腫物；③血小板計數(shù)減少至20×109/

15、L～100×109/L；④類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險者。,預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1．手術(shù)前12h使用低分子肝素，出血風(fēng)險增大。術(shù)后12h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射預(yù)防劑量（參見各藥物說明書）的低分子肝素。 2．磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術(shù)后6～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開始應(yīng)用。 3．阿哌沙班

16、2.5mg，2次/d，口服；術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）給藥。 4．利伐沙班10mg，1次/d，口服；術(shù)后6～10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開始使用。 對于出血風(fēng)險較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。 有高出血風(fēng)險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防；當(dāng)高出血風(fēng)

17、險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。,,髖部骨折手術(shù) 1．傷后12h內(nèi)手術(shù)患者：①術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。②磺達肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24h皮下注射。 2．延遲手術(shù)患者：自入院之日開始綜合預(yù)防。①術(shù)前12h停用低分子肝素。②磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。③若術(shù)前已使用藥物抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。④術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12h內(nèi)手術(shù)者。

18、 3．高出血風(fēng)險者：推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險下降時，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防。對于出血風(fēng)險較高或?qū)λ幬锖臀锢眍A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。,預(yù)防DVT形成的開始時間和時限,骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進行；而骨科大手術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8h，故越早進行藥物預(yù)防發(fā)生出

19、血的風(fēng)險也越高。因此，確定DVT形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。對施行THA、TKA及HFS患者，藥物預(yù)防時間最少10～14d，THA術(shù)后患者建議延長至35d。,VTE的診斷方法,DVT輔助檢查方法 1．彩色多普勒超聲探查：靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對于腹部、盆腔DVT診斷性較差。

20、 2．螺旋CT靜脈造影：可同時檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。 3．血漿D-二聚體測定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，對診斷急性DVT的靈敏度較高。需要說明的是，如結(jié)果陰性則可證實無血栓，而陽性則證實纖溶亢進，但并不能證明血栓形成。 4．阻抗體積描述測定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DVT情況，操作簡便，費用低，但對無癥狀的DVT敏感性差。 5．放射性

21、核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。 6．靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進行。,VTE的診斷方法,PTE輔助檢查方法 1．心電圖：因急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張均可引起心電圖改變，故對診斷PTE無特異性。 2．胸部X線片：可觀

22、察到肺動脈栓塞引起的肺動脈高壓或肺梗死。 3．血氣分析：是診斷PTE的篩選指標，但其不具有特異性，約20％確診為PTE的患者血氣分析結(jié)果正常。 4．血漿D-二聚體：在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。 5．CT或增強CT：可直觀判斷肺動脈栓塞大小及位置，但對亞段及以遠端肺動脈血栓的敏感性較差。 6．放射性核素肺通氣灌注

23、掃描：敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動脈造影相結(jié)合可提高診斷的特異度和敏感度。 7．動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”；在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進行。 8．經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查：對于臨床中懷疑PTE并伴有休克或低血壓患者，通常無條件行肺動脈增強CT確診，此時最有效的輔助檢查為床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查，以觀察右心高負荷表現(xiàn)，并明確診斷。,指南的補充說明,1．采用各種預(yù)

24、防措施前應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。2．對VTE高危者應(yīng)采用基本、物理和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。3．應(yīng)考慮VTE預(yù)防和出血風(fēng)險的平衡。術(shù)前需評估出血風(fēng)險，如既往出血史、家族史及實驗室檢查。術(shù)前檢測凝血指標異常者，應(yīng)篩查血友病、活動性肝?。ǜ螕p傷）等可導(dǎo)致大出血事件的合并癥。應(yīng)合理選擇抗凝藥物，術(shù)后對出血進行評估和處理。氨甲環(huán)酸是關(guān)節(jié)置換術(shù)中較多使用的抗纖溶止血藥物，研究顯示使用