小兒腹股溝疝的研究

1、小兒腹股溝疝,中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院結直腸、疝及腹壁外科病房,,小兒腹股溝疝的流行病學,1.小兒腹股溝疝的發(fā)病率約為5%，早產兒（小于36周）發(fā)病率較高，約為15-25%。通常男孩比女孩高發(fā)，發(fā)病率約3~10:1，,2.60%腹股溝疝發(fā)生于右側，25%發(fā)生于左側，15%發(fā)生于雙側,3.雙側腹股溝疝在早產兒及低體重兒（<1500g）發(fā)生率較高，分別為44%及55%,絕大多數小兒腹股溝疝由于鞘狀突未閉引起,小兒腹股溝疝的病因學,在胚

2、胎時期，腹股溝處腹膜鞘狀突可幫助睪丸降入陰囊或子宮圓韌帶的固定，若小兒出生后此鞘狀突關閉不完全，導致腹腔內的小腸，網膜，卵巢，輸卵管等進入鞘狀突，形成小兒腹股溝疝,男：鞘狀突隨睪丸下降，包繞形成睪丸鞘膜女：子宮圓韌帶下降至大陰唇，女性鞘狀突稱 Nuck管,由泌尿生殖脊發(fā)源在胚胎2個月，臍動脈牽拉腹壁形成腹膜皺襞，發(fā)展為腹膜鞘狀突,睪丸完全降入陰囊，鞘狀突的鞘膜融合，關閉了從腹腔進入腹股溝管的入口,,,,,,,,,,,,,,,,,,胚

3、胎5-6周至2個月,胚胎28周,胚胎最后幾周,鞘狀突的形成理論,鞘狀突正常閉鎖,鞘狀突未閉臨床表現(xiàn),腹股溝疝,睪丸鞘膜積液,交通性鞘膜積液,精索鞘膜積液,小兒腹股溝疝的臨床表現(xiàn),小兒腹股溝疝幾乎均為斜疝男患表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊，或陰囊內明顯隆起，女患常在恥骨聯(lián)合側上方。常在哭鬧時突出，可自行還納或輕揉后消失。做valsava動作時可使疝突出。,觸診：觸診精索索帶時，可有兩個光滑表面摩擦的感覺，是疝囊內兩層腹膜相互滑動產生，即

4、：“絲綢現(xiàn)象”超聲檢查：首選腹腔鏡探查：即可診斷，又可治療,小兒腹股溝疝的診斷,小兒腹股溝疝的鑒別診斷,鞘膜積液 二者病因相似，鑒別非常困難，主要方法：透光試驗精索鞘膜積液（Nuck管囊腫）隱睪淋巴結,小兒腹股溝疝的治療,非手術治療 一般主張1歲以內患兒，可暫不手術治療，選擇棉線束帶或繃帶壓迫內環(huán)，部分患兒有自愈可能。但研究發(fā)現(xiàn)小兒長期佩帶疝帶可能壓迫導致局部組織薄弱，增加日后修補困難。 手

5、術治療 1歲以上患兒腹股溝疝無自愈可能，需手術治療，最小年齡不低于6個月為宜。 嵌頓疝：病情允許建議還納后擇期手術，若還納失敗則急診手術。,,Lobe 腹腔鏡的應用,小兒腹股溝疝修補術歷史演變,Pare首次提出小兒疝修補,Ferguson 疝囊高位結扎,Duckett 討論對側疝修補,傳統(tǒng)疝囊高位結扎術,由于小兒腹股溝疝幾乎均為斜疝，腹股溝管及相關肌肉將隨著患兒繼續(xù)生長發(fā)育，因此僅需疝囊高位結扎即可。如果在女孩

6、表現(xiàn)為難復性疝，則>20%的可能為滑疝，應避免損傷輸卵管。因女性腹股溝管內無重要結構通過，將卵巢及輸卵管還納入腹腔、分開圓韌帶后可將內環(huán)口縫扎關閉。,腹腔鏡下疝囊高位結扎術,小兒斜疝只要作疝囊高位結扎即可達到根治目的，無需其他修補，腹腔鏡手術也是遵循這一基本原則。手術原理：在腹腔鏡下找到疝環(huán)，通過鉤針將縫線經皮穿入腹腔內，結扎疝環(huán)，再穿出腹腔至皮下，打結。,腹腔鏡手術的優(yōu)勢,腹腔鏡最早用于兒童腹股溝疝是為了探查雙側是否存在睪丸

7、鞘突未閉，并用于確診腹股溝疝。創(chuàng)傷、瘢痕小手術時間開放手術相近，降低輸精管與血管的損傷風險可發(fā)現(xiàn)發(fā)生率較低的直疝及股疝，并修補,腹腔鏡下探查疝囊,腹腔鏡下疝囊高位結扎術,腹腔鏡下疝囊形態(tài),結扎后的疝囊形態(tài),腹腔鏡下疝囊高位結扎術,特殊類型小兒腹股溝疝___嵌頓疝,嵌頓既是一些腹股溝的首要表現(xiàn)，也是一些擇期疝手術兒童的進展表現(xiàn)。嵌頓的發(fā)生率約為9-31%，大多發(fā)生于1歲以下的患兒，6月以內的新生兒多見，尤其是3個月以內的新

8、生兒，約為31%，6個月以后新生兒降低至24%,小兒腹股溝嵌頓疝臨床表現(xiàn),初次發(fā)作就以嵌頓疝就診的情況并不少見表現(xiàn)為腹股溝腫物壓痛，透光試驗少呈陽性。局部皮膚、睪丸缺血導致腫脹及觸痛。小腸梗阻表現(xiàn)膽汁性嘔吐及便血，腹部立位片顯示小腸梗阻征象，陰囊內可見腸袢氣體。,小兒腹股溝嵌頓疝的治療,兒童嵌頓疝通?？梢园踩€納，嬰兒疝還納成功率超過70%，且急診手術并發(fā)癥風險高于擇期手術20倍，急診手術死亡率約3%。因此未發(fā)生狡窄的嵌頓疝可

9、不急診手術，建議還納后擇期手術。還納的3個基本要求：安定的環(huán)境，充足的復蘇條件和鎮(zhèn)痛手法還納失敗是立即手術的指證麻醉誘導后疝囊若不能自然還納，則不提倡進一步手法還納，通外環(huán)口切開腹外斜肌腱膜探查腸管情況，決定是否行腸管切除。若在探查前腸管已還納腹腔，則通過腹腔液體性質觀察，若為血性液則更有意義。,關于對側腹股溝探查,新生兒及幼兒在出生2個月后約有60%的鞘狀突未閉合，到2歲時仍有40%，患單側腹股溝疝的女嬰對側鞘狀突未閉合的

10、情況比男嬰更常見。29%的患兒最終會發(fā)生對側疝，約47%的1歲以內患兒在行單側疝修補術后需行對側修補，而1歲以后手術的患兒僅有11%需對側修補。 若首次為左側，則右側疝發(fā)生率41% 若首次為右側，則左側疝發(fā)生率14% 因此建議年齡小于2-3歲的嬰幼兒，女嬰及左側疝患者常規(guī)行雙側腹股溝探查手術,小兒腹股溝疝術后常見并發(fā)癥,切口感染 除不足月幼兒或不足月伴有巨大疝可考慮選用抗生素外，均不使用抗生素