乙肝肝硬化失代償期患者安全管理

1、1,乙肝肝硬化失代償期患者安全管理 消化內(nèi)科,學習內(nèi)容,2,簡述肝硬化乙肝肝硬化失代償?shù)墓芾?3,我科2018-2019年共收治肝硬化失代償病人共53例 ，男29例，女24例，年齡33-75歲，其中有9個患者3個月活動次數(shù)2-3次。,4,概述,肝硬化，是由一種或多種病因長期或反復作用，引起肝臟慢性、彌漫性、進行性損害，引起的門靜脈壓增高和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病。,,,發(fā)病機制-演變過程,各

2、種病因反復作用肝臟,,肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,,將肝小葉重新分割，形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,,,,,病理 形態(tài)學的分類,小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑多在 3～5 mm，不超過1 cm，最常見,大結(jié)節(jié)性肝硬化. 直徑 10～30 mm, 最大達50 mm,6,肝小結(jié)硬化,肝大結(jié)硬化,7,疾病特點,臨床上早期由于肝臟功能代償較強，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損

3、害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴重并發(fā)癥。,病 因,,我國最常見,病毒性肝炎酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積循環(huán)障礙工業(yè)毒物、藥物營養(yǎng)障礙,代謝障礙 血色病 肝豆狀核變性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊亂 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎,9,,病 因,代償期,失代償期,肝功能減退門靜脈高壓,,臨床表現(xiàn),1

4、1,代償期,1.主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振，可伴有厭油、惡心嘔吐，上腹部隱痛、腹脹、腹瀉等2.肝功能：在正常范圍內(nèi)或輕度異常,失代償期 --肝功能減退的臨床表現(xiàn),全身癥狀:消瘦乏力，精神不振，嚴重病人臥床不起,皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲消化道癥狀:食欲不振；腹瀉；腹脹；黃疸出血傾向和貧血:鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少；醛固酮和抗利尿激素增多,內(nèi)分

5、泌紊亂,13,14,失代償期 --門脈高壓癥,脾大：脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放 腹水,脾腫大,門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對血細胞破壞增加。使白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。,15,側(cè)支循環(huán)建立與開放：,食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀 痔靜脈擴張,16,腹水,17,腹水：是最突出的表現(xiàn) ①門靜脈高壓：＞300mmH2

6、O ②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L ③肝淋巴液生產(chǎn)過多 ④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 ⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 ⑥有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小球濾過減少,肝硬化作為一種慢性疾病，需要在住院后進行治療控制，因而對入院后的病情觀察和保健知識等有很高的需求。對肝硬化失代償期患者有必要可開展綜合、連續(xù)的管理。,18,慢乙肝肝硬化安全管

7、理——抗病毒,19,慢乙肝患者每年約有2％一 10％可發(fā)展為肝硬化，少數(shù)患者 可轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC。年輕肝病患的定期檢查是預防早期肝硬化的重要措施。要引起足夠的重視做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。乙肝的抗病毒治療，不僅可以抑制病毒復制，還可減輕肝臟纖維化。,慢乙肝肝硬化安全管理——抗病毒,1．去除病因，抗病毒是關鍵 抗病毒治療后，隨著病毒載量下降，發(fā)生肝硬化、肝癌風險明顯減少。從而 延長生存時間，提高患者生活質(zhì) 量，從而提高患者的依從性。,

8、20,乙肝發(fā)生肝硬化、肝癌的風險隨著HBV-DNA升高而增加。,慢乙肝肝硬化安全管理——抗病毒,2．把握時機，及時治療 主要根據(jù)患者HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病 嚴重程度來決定。 對于肝硬化患者， 無論ALT、HBeAg何種情況，均 需積極考慮抗病毒治療。必要時可 肝組織活檢，以明確病情，決定是 否抗病毒治療。,21,慢乙肝肝硬化安全管理——抗病毒,3．藥物選擇、使用、監(jiān)測需規(guī) 范 抗病毒、低耐藥是藥物治療

9、的 兩個原則。如病情 一直穩(wěn)定，突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、 病毒反彈，還應警惕是否發(fā)生耐 藥。建議 患者每6個月復查一次血常規(guī)、乙 肝兩對半、甲胎蛋白、肝臟超聲、 肝臟硬度檢測等。,22,慢乙肝肝硬化安全管理—— 一般護理,1、保證患者身心兩方面的休息，以減輕肝臟的負擔。2、合理調(diào)配飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化柔軟飲食，飲食新鮮可口，忌食生冷、堅硬、辛辣刺激食物、禁煙酒、以免引起出血；血氨偏高時限或禁蛋

10、白；腹水者低鹽或無鹽飲食。,23,慢乙肝肝硬化安全管理—— 一般護理,3、保持皮膚干凈，清潔，因為黃疸可致皮膚 瘙癢，應作好皮膚護理。作好口腔護理，以消除肝臭味，增加食欲。4、指導按時，按量服藥，并告知口服藥研碎服。5、對患者進行SAS、SDS評分，對焦慮抑郁這類患者，進行心理指導，講解成功案例，增加患者的依從性，積極心理暗示，轉(zhuǎn)移注意力方法，幫助患者克服負面情緒。,24,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護

11、理,腹水的護理每天應測量腹圍、體重，記錄24小時出入量，測量生命體征。觀察顏面、四肢、意識狀態(tài)，有無低鉀低鈉血癥的表現(xiàn)和肝性腦病的先兆。隨時觀察記錄病情的變化 ，如有出現(xiàn)頭暈、黑便、腹脹，高度疲乏、性格改變及時報告醫(yī)生。當出現(xiàn)臍疝時注意局部皮膚保護，可使用保護帶，防止破潰引起腹水外漏增加感染,25,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護理,腹水的護理及指導失代償期宜臥床休息，減少能量消耗，代謝壓力，改善肝臟血流量，有利

12、于肝細胞的修復和再生。大量腹水絕對臥床休息，可取半臥位降低橫膈，緩解呼吸困難和心悸。避免用力排便、打噴嚏和搬重物。長期臥床，應注意受壓部位的皮膚護理，防止壓瘡，注意多翻身拍背，活動四肢，防止墜積性肺炎、靜脈栓塞的發(fā)生。出院后，病情穩(wěn)定者每月定期復查肝腎功能，每周稱體重，注意保持皮膚清潔，作好回訪，建立護患聯(lián)系。,26,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護理,腹水的護理及指導 給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、適量脂肪為飲

13、食原則。限制水鈉的攝入，10%-15%患者經(jīng)限制水鈉攝入可產(chǎn)生自發(fā)生性利尿，每日氯化鈉的攝入量應少于1.5克，水每日不應超過1000ml，有稀釋性低鈉血癥者應限制在500ml以內(nèi)。禁煙酒和刺激性食物。多食富含維生素B、A、C、K、E新鮮蔬菜和水果。,27,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護理,腹水的護理及指導充足的碳水化合物使體內(nèi)充分貯備肝糖元，節(jié)省蛋白質(zhì)，保護肝功能。一般占總量的60-70%即每天350-450克

14、/天。蛋白質(zhì)以豆制品、牛奶、酸奶、雞蛋、雞肉、魚、瘦肉為主。100-150克，脂肪20克。,28,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護理,應用藥物的護理合理用藥，減輕肝臟負擔。應用利尿藥物時，注意以下幾點間歇應用，可增加藥物效果，防治電解質(zhì)紊亂，降低 藥物耐受性。聯(lián)合應用，生理性利尿與藥物性利尿劑并用（白蛋白和利尿劑）；排鉀利尿和保鉀利尿并用；長效種速效利尿并用。綜合應用：增加腎臟血流灌注，增加腎小球通透性，增加

15、有效血容量。 觀察藥物的利尿效果副作用，注意電解質(zhì)的平衡。,29,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護理,出血的護理發(fā)現(xiàn)出血先兆積級搶救。建立多個靜脈通道、輸血、注意速度，避免血容量突增，引起門脈壓增高。給予止血、吸氧，并保持呼吸道通暢，備好吸引器。臥床休息，平臥位，下肢抬高30度，避免腹內(nèi)壓過高。安慰患者保持安靜，保暖。密切觀察生命體征及病情變化，作好記錄，記錄24小時出入量，有煩躁不安者加床檔。,30,

16、慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護理,出血的護理出血期間應禁食，出血停止后，再指導患者進食流質(zhì)，再過渡到半流質(zhì)。避免一切生冷、硬、脆、過燙、進食過快、粗糙食物以及含纖維多，未經(jīng)切碎、剁細、煮軟的蔬菜和水果如：芹菜、韭菜、黃豆芽、梨、菠蘿、棗，藥物應研碎后用溫開水送服。護士在高發(fā)季節(jié)，月份，時間重點監(jiān)護，與家屬溝通，如出現(xiàn)心慌，血壓下降及時報告醫(yī)護人中員。護士對出院患者進行指導，科學飲食，合理休息，嚴格遵醫(yī)囑服藥，出

17、現(xiàn)黑便及頭暈及時來院就診。,31,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護理,肝性腦病的護理熟悉患者的性格，行為習慣等 便于觀察。注意肝性腦的的早期觀察：睡眠晝夜顛倒，情緒反常，行為錯亂，走錯病床等。護理人員必須加強對肝硬化患者的臨床觀察，尤其是夜間。觀察患者性格和行為表現(xiàn)、定向力和理解力，有無幻覺及意識混亂，可采取與患者交談的方式 ，提問具體問題，以此來了解患者反應性和計算理解能力。如;書寫、畫圖、做簡單的加減法等。作

18、好安全防護，防止跌倒、墜床。作好家屬的溝通，取得理解和配合。,32,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護理,肝性腦病的護理排除誘發(fā)因素：禁食蛋白質(zhì)，應用降血氨的藥物。注意有無感染癥狀如發(fā)熱、腹痛等癥狀，及時遵醫(yī)囑準確應用抗生素。出血后可誘發(fā)肝性腦病，及時清理腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。對于水腫和腹水的患者，避免快速利尿和大量放腹水。在放腹水的過程中如出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠或煩燥不安，疑為肝昏迷前兆，立即停止排放腹水。保