胰島素知識學習

1、神經(jīng)外科二區(qū)教學組楊婷,第九〇四醫(yī)院,中國人民解放軍,聯(lián)勤保障部隊,胰島素知識學習,世界上第一例糖尿病應用胰島素治療獲成功,1921年5月，Banting和Best：結扎狗胰管，從萎縮的胰腺組織中提取物具降糖作用1922年1月，多倫多總醫(yī)院一名14歲患嚴重糖尿病的患兒(Leonard Thompson)接受牛胰腺提取液的治療患兒高血糖近于完全消失，血糖降至正常尿酮體消失精神、體力大大好轉,糖尿病胰島素治療,1922年1月1日

2、，Banting和Best首次給14歲的糖尿病患兒注射了胰腺提取物，使其血糖下降至正常水平,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;5.,另一名糖尿病兒童 Ted Ryder 則因之活至76歲,Leonard Thompson,胰島素的發(fā)現(xiàn)與諾貝爾獎結緣,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;5-6.,為紀念四位科學家為糖尿病治療做出的杰出貢獻，將班廷（Ba

3、nting）醫(yī)生的生日（11月14日）定為聯(lián)合國糖尿病日,目錄,胰島素簡介胰島素的分類,,,中國糖尿病藥物注射指南（2016版）解讀我院胰島素使用相關規(guī)定,,,一、胰島素簡介,什么是胰島素?,胰島素是人體胰腺β細胞受內(nèi)源性或外源性物質如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等刺激而分泌的一種蛋白質激素。 是機體內(nèi)唯一能直接降低血糖的激素。同時可促進糖原、脂肪、蛋白質的合成。,胰島素的結構,胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激

4、素分子量約為5800道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸顯酸性,胰島素的生物活性,胰島素是一種促進合成代謝的激素促進：葡萄糖氧化 葡萄糖代謝 降低血糖氨基酸 脂肪酸 K+ Mg++進入細胞肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白質合成抑制：糖原分解糖異生脂肪或蛋白質分解酮體產(chǎn)生,《 糖尿病學》許曼音, 2004；54－57,二、胰島素分類,1.按生產(chǎn)來源分,①動物源胰島素②人胰島素③胰島素類似

5、物,2.按作用時間分,①速效（超短效）②短效③中效④長效⑤預混,按來源分類,,《中國2型糖尿病防治指南》2017年，,豬胰島素、牛胰島素可用于人類；可能產(chǎn)生過敏反應，或產(chǎn)生抗體后藥效降低；來源廣泛，價格便宜,基因重組技術合成，免疫原性低；不能更好地模擬生理胰島素分泌；有峰值，存在變異性，易致血糖波動，作用時間不夠長,基因工程技術合成；與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌；與人胰島素相比低血糖發(fā)生危險性低,動物源胰島素,,

6、人胰島素,,類似物,,,,,,豬/牛胰島素,,速效胰島素類似物-門冬胰島素,長效胰島素類似物-地特胰島素,,,預混胰島素類似物-門冬胰島素30,,1990s,2000s,基因合成 人胰島素,,1980s,,,動物胰島素,人胰島素,胰島素類似物,更好的模擬生理- 更安全、更方便,改善免疫原性 減少過敏反應,補充外源性胰島素- 控制血糖,,,第1代胰島素,第2代胰島素,第3代胰島素,1921,胰島素家族人丁興旺,

7、15,www.themegallery.com,,賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）(速秀霖--國產(chǎn)）門冬胰島素（諾和銳）（無色澄清）,普通胰島素（RI）甘舒霖R 優(yōu)必林R諾和靈Ｒ （無色澄清）,諾和靈N（NPH）甘舒霖N 優(yōu)必林N（白色混懸）,甘精胰島素、地特胰島素（無色澄清）,諾和銳30 諾和靈30R（50R） 優(yōu)泌林70/30.優(yōu)泌樂25 （50）（白色混懸）,速效胰島素類似物,短效胰島素,中效胰島素,長效胰島素,預混胰島素,按作用

8、時間分類,與短效人胰島素相比，速效胰島素類似物的優(yōu)點：,速效胰島素類似物的優(yōu)點,餐時注射，靈活方便 更好地控制血糖，尤其是餐后血糖 顯著減少低血糖發(fā)生風險 更安全，更少發(fā)生耐藥 胰島素泵中使用更安全,長效胰島素類似物的優(yōu)點,與中效人胰島素相比，長效胰島素類似物的優(yōu)點：,降糖作用平穩(wěn)，減少血糖波動 作用時間長達24小時，一次注射可有效 降低全天血糖水平 控制空腹血糖效果更好 低血糖減少 地特胰島素：唯一具有體重優(yōu)勢的

9、胰島素,預混胰島素類似物的優(yōu)點,更少的夜間和嚴重低血糖,餐前立即注射、靈活方便,更好地改善餐后血糖控制更好地控制糖化血紅蛋白,常用胰島素及其作用特點,,,類別,起效時間,峰值時間,作用持續(xù)時間,,,,短效胰島素（RI）,15-60min,,,,速效胰島素類似物（門冬胰島素）,速效胰島素類似物（賴脯胰島素）,中效胰島素（NPH）,長效胰島素（PZI）,長效胰島素類似物（甘精胰島素）,長效胰島素類似物（地特胰島素）,預混胰島素（

10、HI30R，HI70/30）,預混胰島素（50R）,預混胰島素類似物（預混門冬胰島素30）,預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素25）,預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素50）,10-15min,10-15min,2.5-3h,3-4h,2-3h,3-4h,0.5h,0.5h,10-20min,15min,15min,2-4h,1-2h,1-1.5h,5-7h,8-10h,無峰,3-14h,2-12h,2-3h,1-4h,30-70mi

11、n,30-70min,16-24h,16-24h,14-24h,10-24h,14-24h,長達24h,長達30h,長達20h,13-16h,4-5h,4-6h,5-8h,《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿,,,胰島素與飲食的時間配合,,,,短效人胰島素,,速效胰島素類似物,餐前30分鐘內(nèi)注射,緊鄰餐前，必要時餐后立即注射無需餐前等待,預混人胰島素,預混胰島素類似物,忘記注射胰島素該如何處理,21,忘記注射胰島素該如何處理,

12、,,,忘記注射情況,處理方法,使用速效胰島素類似物,餐后即刻注射,,切不能把早晚兩次預混胰島素合并成一次在晚餐前注射,糖尿病天地.2014.06,,,,,,,,,,三.中國糖尿病藥物注射指南,,,5,1,2,3,4,5,6,注射部位的選擇,注射部位的輪換,注射部位的消毒和檢查,注射部位的捏皮,針頭留置時間,進針角度,7,注射器材的規(guī)范廢棄針頭重復使用的危害,注射技術,注射部位的選擇,腹部：恥骨聯(lián)合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍

13、周2.5cm以外的雙側腹部；雙側大腿前外側的上1/3；雙側臀部外上側；上臂外側的中1/3。,推薦：1.餐時注射短效胰島素等，最好選擇腹部。2.希望減緩胰島素的吸收速度時，可選擇臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的風險。3.給兒童患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿。,注射部位的輪換,注射部位不同，其胰島素吸收速率不同。必須嚴格遵守“每天同一時間，注射同一部位”“每天不同時間，注射不同部位”或“左右輪換”,推薦：

14、1.一種已證實有效的注射部位輪換方案：將腹部注射部位分為四個等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域）每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向輪換。2.在任何一個等分區(qū)域注射時，連續(xù)兩次注射應間隔至少1cm（或大約一個成人手指的寬度）的方式進行系統(tǒng)性輪換，以避免重復組織創(chuàng)傷。,注射部位的檢查和消毒,推薦：1.患者應于注射前檢查注射部位。2.患者不可在皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染的部位注射。3.注射時，應保持注射部位的清潔

15、。4.當注射部位不潔凈或患者處于感染易于傳播的環(huán)境（如醫(yī)院或療養(yǎng)院）注射前應消毒注射部位。5.患者不可隔衣注射。,注射部位的捏皮,推薦：1.應當分別檢查每個注射部位，并結合所用的針頭長度，以決定是否需要捏皮。2.捏皮時力度不得過大導致皮膚發(fā)白或疼痛。3.不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同提起；最佳順序應當是： 1）捏皮。2）與皮膚表面成90°緩慢注射胰島素。3）拇指按鈕完全推下后（用胰島素筆注

16、射時），讓針頭在皮膚內(nèi)停留10s。4）以刺入時的相同角度拔出針頭。5）松開捏皮。,進針角度,4mm,5mm,8mm,12.7mm,推薦：1.使用較短（4或5mm）的針頭時，大部分患者無需提起皮膚，并可90°進針。2.使用較長（≥6mm）的針頭時，需要捏皮和（或）45°進針以降低肌內(nèi)注射風險。,針頭留置時間,推薦：1.使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后，應在拔出針頭前至少停留10s，從而確保藥物全部被注入體

17、內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10s。2.與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10s即可拔出。,31,推薦：1．醫(yī)護人員和患者必須熟知國家有關醫(yī)療廢棄物處理的相關規(guī)定。2．所有醫(yī)護人員從注射治療開始，就應教會患者如何正確廢棄注射器材。3．醫(yī)護人員應向患者說明可能發(fā)生于患者家人（如刺傷兒童）和服務人員（如垃圾收運工和清潔工）的不良事件。4．任何情況下均不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾

18、桶或者垃圾場。,注射器材的規(guī)范廢棄,針頭重復使用的危害,推薦：1.注射筆用針頭應一次性使用。2.應告知患者針頭重復使用和脂肪增生之間及重復使用與疼痛及出血之間的相關性。,所有型號一次性注射筆用針頭僅限一次性使用，在完成注射后應立即卸下，當患者自我注射時，套上外針帽后廢棄，而不應留置在胰島素筆上。這樣可避免空氣（或其他污染物）進入筆芯或筆芯內(nèi)藥液外溢，進而影響注射劑量的準確性，有助于平穩(wěn)控制血糖，并最終減少醫(yī)療費用。,考核、評優(yōu),推薦

19、：1.已開封的瓶裝胰島素筆芯可在室溫（0-25 ℃）下保存（保存期為開啟后1個月內(nèi)，且不能超過保質期）2.未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應儲存在2-8 ℃的環(huán)境中，切勿冷凍,胰島素注射相關問題胰島素貯存,考核、評優(yōu),推薦：1.翻轉是指將注射筆或筆芯上下充分顛倒，滾動是指在手掌之間的水平旋轉。一種基于循證的方法是在室溫下5s內(nèi)雙手水平滾動胰島素筆芯10次，然后10s內(nèi)上下翻轉10次。2.每次滾動和翻轉后，肉眼檢查確認胰島素混懸

20、液是否充分混勻，如果筆芯中仍然有晶狀物存在，則重復操作。3.應當避免劇烈搖晃，這會產(chǎn)生氣泡，降低給藥的準確性，胰島素應避免高溫、光照或劇烈晃動。4.如果室溫超過30 ℃，正在使用的胰島素應當貯存在冰箱中。注射前，應當使其回暖。比如可在手掌之間滾動使其回暖。,胰島素混勻,,胰島素漏液,1.由于針頭和胰島素筆芯之間密封不良導致藥液從注射筆漏出；2.針尖漏液；3.皮膚漏液。,推薦：針尖漏液：從完全按下拇指按鈕后至針頭從皮膚拔出需停

21、留10s，以便將按壓力通過所有的注射筆部件傳遞到胰島素筆芯。皮膚漏液：從完全按下拇指按鈕后至針頭從皮膚拔出需停留10s。這使這使注射藥物有足夠時間分散于組織中和或）在組織內(nèi)擴散。,規(guī)范胰島素注射標準步驟（胰島素筆）,小結--注射部位規(guī)范檢查3要素,一、根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應的注射部位。推薦：使用短效胰島素或中效混合的胰島素時，優(yōu)先考慮的注射部位是腹部。對于中長效胰島素，例如睡前注射的中效胰島素，最合適的注射部位是臀部或大腿。,

22、二、定期檢查注射部位。推薦方法：每次注射前檢查注射部位，判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、眼膚硬結、出血、瘀斑、感染部位。如果發(fā)現(xiàn)皮膚硬結，應確認硬結部位及大小，避開硬結注射。,三、定期輪換注射部位。推薦方法：每天同一時間注射同一部位。每周左右輪換注射部位。每次注射點應與上次注射點至少相距1cm。避免在1個月內(nèi)重復使用同一注射點。,38,我院胰島素使用相關規(guī)定,床號、姓名、開啟日期及時間胰島素標簽,39,40,41,42,謝謝