腫瘤心理診療規(guī)范

1、,,,鄭州市第六人民醫(yī)院 2016年5月,,鄭州市結核病防治所,一：心理痛苦的定義二：惡性腫瘤患者心理問題的現狀和表現三：腫瘤心理痛苦的篩查與綜合評估四：醫(yī)護人員如何面對腫瘤患者的心理問 題？,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,一、NCCN對“心理痛苦”的定義： 由多重因素決定的一種不愉快的情緒體驗。本質上是心理（認知、行為和情感上的）、社會和精神上的變化。這種情感體驗能夠明顯地干擾患者應對癌

2、癥、軀體癥狀以及治療的能力，并對治療效果產生負面影響。 ——NCCN心理痛苦多學科研究小組,心理痛苦連續(xù)圖,,,,嚴重心理痛苦,害怕擔憂悲傷,抑郁焦慮家庭危機精神危機,一般心理痛苦,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,二、惡性腫瘤患者心理問題的現狀和表現 國外研究表明， 25%~45

3、% 的惡性腫瘤門診患者有顯著心理痛苦，而只有不到10% 的患者被轉診而得到相應的服務，仍存在腫瘤患者心理問題識別不足和治療不足的現象，但約50%有心理痛苦的患者都拒絕心理社會服務。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,1、腫瘤患者心理問題需要及時疏導，否則會引起嚴重的后果。 2016年4月5日，鳳凰健康針對這一問題啟動名為“腫瘤君來襲，心里過不去的坎兒怎么破？”的調查，截止到4月7日10點45分，共有1633位網友參與投票

4、。投票結果顯示：近68%的網友認為癌癥來襲時，心理恐懼比病痛更折磨人。而心理恐懼則來自于很多的心理誤區(qū)。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)1：患了癌癥=死 后果：自殘、自殺、同歸于盡的想法或行為。 事例：張某上海人士，發(fā)現自己的左腿出現了水腫，經復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“市五醫(yī)院”）檢查后確診為晚期淋巴結轉移性神經內分泌癌，期間曾有過數次想跳樓的行為，多虧家屬和醫(yī)生將他拉回。張某要求醫(yī)生把腫塊全部切除。

5、可由于他的病情比較特殊，腫瘤是沿著血管生長的，加之原發(fā)灶尚未查明，無法進行手術。張某卻認為這是醫(yī)生水平不濟，遂寄希望于蔡教授。蔡教授是治療腸胃腫瘤方面的專家，每年平均手術量一千例，張某多次向醫(yī)生提出，希望能請蔡醫(yī)生為他進行手術，但因腫瘤的原發(fā)病灶始終沒有確定，醫(yī)生不敢答應。期間，醫(yī)院請來上海市腫瘤醫(yī)院專家會診，會診意見也是讓他先進行化療，張某不接受方案，反而認為是醫(yī)生要他死、不給他動刀，決心報復。2014年3月21日，張某攜長約30厘米

6、的大柴刀，至市五醫(yī)院專家診療室，對正在埋頭寫病歷的蔡教授后腦勺劈砍，蔡教授逃生，張某仍緊追不舍、一路追砍，并劈砍路過的醫(yī)護人員，致多名醫(yī)護人員不同程度受傷。蔡教授傷勢最重，因外傷致額部、左顳頂部及頂枕部頭皮裂創(chuàng)和右手食指中節(jié)指骨粉碎性骨折、中指近節(jié)指骨骨折，目前功能僅恢復三分之一，彎曲度只能達到三成。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)2：患了癌癥=家庭的拖累后果：自殺、失蹤、抑郁 事例：七旬老人因身患肺癌，為了不拖累家

7、人投水自盡。姚某，半年前在醫(yī)院檢查出患有肺癌。姚某今年已過七旬，本來就覺得給家人增加了負擔，突如其來的癌癥讓她更加感到愧疚，為了不給家人增加負擔，姚某準備自己結束生命。5月份，姚某曾跳進自家門前的水塘里，被鄰居看到后及時救起。事后姚某對家人說：“自己年齡已經這么大，現在又患上了肺癌，活著自己痛苦也拖累你們，不如就這樣一死了之?！奔胰寺犃艘δ车脑捄芡葱?，再三讓姚某去醫(yī)院治療?？墒且δ骋幌氲饺ブ委熞ㄉ弦还P巨大的費用，死活不肯去醫(yī)院。7月2

8、2日上午，姚某身上的病痛發(fā)作，而此時家人都外出有事。于是，姚某到附近的一水庫旁毅然選擇了輕生。派出所接到報警后迅速來到現場，民警聯合消防展開施救，經過半個多小時的努力，終將姚某打撈上岸，但由于姚某落水時間過長，打撈上岸時已沒有了生命跡象。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)3：患了癌癥=失去一切后果：殺人、自殺、毀掉一切的想法和行為 事例：,,鄭州市結核病防治所,2、惡性腫瘤患者面臨諸多心理社會挑戰(zhàn) 情緒問題、

9、痛苦水平隨時間改變，不同的腫瘤患者會面臨不同程度的情緒問題。惡性腫瘤診斷和治療的過程中，每個人的情緒反應會不同。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,情緒問題 痛苦水平隨時間改變：（1）診斷前：關心各種與診斷有關的信息；懷疑診斷的準確性；擔心醫(yī)療費用/工作問題；對患病后可能出現的疼痛/損容/死亡等的恐懼。（2）診斷后：部分患者否認自己患有腫瘤，易產生憤怒/敵意/受迫害感/焦慮/抑郁等精神癥狀。（3）治療期：擔心治療效果不佳及

10、治療出現的副作用；害怕疼痛與死亡。（4）治療后：恢復正常的應對方式，擔心復發(fā)。（5）復發(fā)期：情感震蕩/焦慮/抑郁，四處求治及試用各種偏方。（6）疾病惡化期：抑郁。（7）中末期：害怕被遺棄/對疾病惡化/臨終/死亡等的恐懼。,,,頭頸癌患者的面部畸形會給患者的情緒產生較大的影響 頭頸部是身體暴露在外最多的部位,也是視覺的直擊部位,患者容易 被疾病困擾。頭頸部腫瘤治療后往往可能會造成患者容貌毀壞、發(fā)音功能受損、張口受限、口腔

11、異味、失明、咀嚼吞咽功能受損等,所以患者的心理問題較其他部位 腫瘤更為突出。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,,乳腺癌患者普遍的有心理問題。（1）診斷期：疑為乳癌時大多數呈現出高度焦慮、不安和恐懼。診斷明確后常出現抑郁、悲觀、恐懼、絕望、憤怒、失去理智等心理及行為改變，焦慮進一步加重。（2）圍手術期： 手術前對手術的恐懼、焦慮，對麻醉的心理反應（包括緊張、恐懼心理，矛盾心理，生與死的體驗）。手術后對乳房缺失的痛苦，治療效果及

12、預后的擔心，自卑、抑郁、人格改變。（3）化療期：主要表現對化療副反應的焦慮，伴有失眠及抑郁。（4）康復期：主要表現在對腫瘤復發(fā)轉移的恐懼、乳房缺失外形改變引起的自尊心受損、自卑、受歧視感和自我價值降低等表現。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,面對惡性腫瘤，患者不僅會出現情緒問題，家屬也會出現無助、恐懼甚至焦慮、抑郁等情緒問題，有時患者配偶的抑郁情緒比患者本人更嚴重。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,3、腫瘤患者四大常

13、見心理問題：①自我概念惡性腫瘤的診斷及治療對自我概念有很大的影響。自我概念是人對自身存在的體驗。惡性腫瘤會影響患者的現實自我、社會自我和理想自我。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,,②身體意象或體象乳腺癌、前列腺癌、婦科惡性腫瘤、頭頸部癌、喉癌和皮膚癌患者常關注體象問題。例如， 接受保留乳房手術的乳腺癌患者在整體適應方面好于根治術患者，愿意選擇保留乳房手術的人更關心體象受損，更加依賴乳房來建立自尊。惡性腫瘤患者不僅要面對身

14、體部位的缺失，還常常面臨復雜的體象問題。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,③性問題包括體象、自我尊重、心境、支持、情感連接和親密感。體象在性問題中有重要的作用，一些并未影響性器官的惡性腫瘤類型，如頭頸部癌、喉癌、肺癌和霍奇金病患者也會出現性功能問題。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,④人際交往惡性腫瘤及其治療會讓人際關系變得更復雜， 如果患者在患病前有婚姻或家庭等人際關系問題，那么患病后就會感到有更多的心理問題，會影

15、響患者對患病后生活的適應能力。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,,三、腫瘤心理痛苦的篩查與綜合評估 目前對腫瘤患者進行痛苦篩查的工具包括癥狀篩查、心理社會問題篩查及痛苦來源篩查。腫瘤臨床工作人員要盡可能每次就診都進行痛苦篩查，至少在病程的關鍵時間點應給予痛苦評估，并應使用推薦量表對腫瘤患者的痛苦情況進行綜合評估（表2）,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,NCCN心理痛苦溫度

16、計：作為快速識別癌癥患者心理痛苦的篩查工具。 該量表患者大約3分鐘可以完成，目前在腫瘤臨床中得到廣泛應用。 北京市腫瘤醫(yī)院康復科唐麗麗的研究證實， DT適合中國癌癥患者。他們對國外的DT進行了修訂，被稱為中國版DT 。該量表從0分（無痛苦）--10分（極度痛苦）共11個等級，如果患者評分≥4分，表示有明顯的心理痛苦，建議患者看專業(yè)心理學家。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,實際問題__ 無時間精力照顧孩子老人__

17、 無時間精力做家務__經濟問題__ 交通__工作/學習__周圍環(huán)境交往問題__ 與老人孩子相處__ 與伴侶相處__ 與親友相處__ 與醫(yī)護人員相處情感問題__ 抑郁__ 恐懼__ 孤獨__ 緊張__ 悲傷__ 擔憂__ 對日常生活喪失興趣__ 睡眠問題__ 記憶力下降/注意力不集中,在過去的一周內，你的痛苦度是多少?,極度痛苦,沒有痛苦,確定你的痛苦程度然后找出你痛苦的原因,身體問題__ 外

18、表/形體__洗澡/穿衣__呼吸__排尿改變__便秘__腹瀉__進食__疲乏__水腫__發(fā)燒__頭暈__消化不良__口腔疼痛__ 惡心__ 鼻子干燥/充血__疼痛__性__皮膚干燥__手/腳麻木__身體活動受限,“心理痛苦溫度計（DT）”,信仰/宗教問題__信仰/宗教問題,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,腫瘤患者心理問題調查

19、,2007.9.1~2008.1.3 (北京腫瘤醫(yī)院)病例數:4815新入院病人由心理學工作人員對產生情緒問題的心理痛苦患者進行訪談,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,,總體顯著痛苦檢出率: 24.2%由情緒問題引起的顯著痛苦檢出率: 13.5%,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心

20、,結果,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,美國醫(yī)學研究所提供了一種簡便易行的心理社會服務模型（下圖）。該模型建議：識別每例患者的心理社會需求，制定和實施心理社會照料計劃，既能鏈接到患者的心理社會服務，又能協調醫(yī)療和心理社會治療，使患者能夠管理疾病和健康；系統性地隨訪患者，按照需要進行再評估和調整治療計劃。建立心理社會服務模型的基礎是建立最優(yōu)化的轉診體系，臨床腫瘤醫(yī)

21、生以及心理社會腫瘤學醫(yī)生都應建立自己的轉診體系，為患者提供心理支持和關懷。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,診療模式中明確指出關注患者的心理和社會需求，結合醫(yī)學模式轉變，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要關心、愛護腫瘤患者，了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通；鼓勵有條件的醫(yī)療機構開展醫(yī)務社會工作和志愿者服務，為有需求的患者鏈接社會資源提供幫助。,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,最新NCCN指南以表格的形式非常直觀地列出了腫瘤

22、臨床醫(yī)護人員應該關注的、患者在不同疾病階段（診斷初期、積極治療期、積極治療結束后、疾病進展期、生命終末期和居喪期）出現的特定問題和推薦為患者提供的心理社會腫瘤學服務。例：診斷初期,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,,,鄭州市結核病防治所,最高住院防治中心,四：醫(yī)護人員如何面對腫瘤患者的心理問題？（1）醫(yī)護人員應通過正面引導使患者面對現實。（2）對晚期癌癥患者的治療要以患者為中心而不是以疾病為中心，它不以治療疾病為主，而以支