頸源性頭痛診斷治療

1、頸源性頭痛cervicogenic headache,武百山 博士 副主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科paincenter.org,病例分析一,張##,女53歲,頭痛4個月就診,患者于4個月前下樓梯時摔倒后出現頭痛,集中在右側,以顳部,枕部為主,頭部活動時疼痛加重,呈持續(xù)性鈍痛,口服芬必得可控制,一月后疼痛加重并擴展到左側,口服芬必得不能控制,夜間難以入睡,口服曲馬多疼痛可緩解.查體:雙側頸椎旁,雙側顳部,枕部,頂部壓痛(+);

2、頸椎活動受限;輔助檢查:頸椎MRI,C2-5椎間盤變性,C2-3,3-4,椎間盤膨出,,,,,,,,,,診斷:頸源性頭痛治療:頸椎旁阻滯+痛點注射共治療4次疼痛消失至今無復發(fā),病例分析二,李##,女性,14歲,頭痛1年半,患者于1年半以前無誘因出現頭痛,集中在左側,以枕部,顳部為主,疼痛呈陣發(fā)性,夜間加重,常痛醒,口服去痛片有效查體:左側頸椎旁, 顳部,枕部,頂部壓痛(+),頸椎活動可輔助檢查:無,,處理:診斷性阻滯左

3、側 C2椎旁阻滯,0.3%利多卡因20ml+曲安耐得5mg 治療一次,,,一周內患者無疼痛發(fā)作頸椎旁阻滯+痛點注射(顳部,枕部,頂部)患者疼痛消失,至今無發(fā)作,頸原性頭痛的定義,頸原性頭痛學會將頸原性頭痛描述為：在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時出現的鈍痛或酸痛。同時伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時上頸部疼痛、活動受限，多有頭、頸部損傷史。,頸源性頭痛概況,1983年Sjaastad提出頸源性頭痛

4、1990年國際頭痛委協會(international headache society IHS)頒布頸源性頭痛的分類標準2019年Bogduk 指出頸椎退行性變,頸椎間盤變性突出和肌肉痙攣是直接原因。頸源性頭痛已經在臨床被廣為接受。,頸源性頭痛的診斷標準,Sjaastad 等認為頸源性頭痛的三個特征：由頭頸運動或姿勢激發(fā)的單側頭痛；按壓頸部引起頭痛；單側頭痛放射到頸部和同側肩部或上肢,頸源性頭痛的診斷標準,國際頭痛協會目前使用

5、“頸部紊亂導致頭痛”的分類標準。把頸2神經阻滯有效當作頸原性頭痛的一個特征。而國際疼痛研究會（IASP）則對頸源性頭痛的各種表現形式進行概括，但沒有特指必須有確切的病理以明確診斷。,國際頭痛協會的診斷標準international headache society IHS,（A）疼痛固定于頸部和枕部，可以放射至顳部，頂部或耳部；（B）   在特殊頸部運動或姿勢下，疼痛加重；（C）   至

6、少包括以下一項：１. 頸部被動運動受限,２. 頸部肌肉的外觀，結構，活動及被動伸縮反應發(fā)生改變,３. 異常性肌肉壓痛。（D）   放射學檢查至少發(fā)現以下一項：１. 伸屈運動異常；２. 異常體位；３. 骨折，先天性異常，骨腫瘤，風濕性關節(jié)炎或其它病理改變。,國際疼痛學會的診斷標準International Association for the Study of Pain (IASP),Ⅰ 單側頭痛，不

7、累及對側。Ⅱ 頸部受累的癥狀和體征： a 疼痛特點：１.疼痛性質相似，由頸部運動和或單一長久的頭部姿勢引起的疼痛。２.疼痛的分布和特征相似，可由來自單側頸上部，后部或枕部的外在壓力引起。b 單側頸部，肩和上肢的非根性疼痛。C 頸椎活動范圍減少。,倪家驤臨床實踐中頸源性頭痛診斷標準,疼痛集中在一側或兩側上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點是診斷頸源性頭痛的重要依據疼痛范圍符合分布規(guī)律頭頸部的外傷史診斷性阻滯影像學

8、特點：頸椎MRI 椎間盤的改變 頸椎-X線,頸源性頭痛的解剖學基礎,第１頸神經在寰椎后弓上方發(fā)出后支內含感覺神經纖維,支配枕下三角的一些短小肌肉(Bogduk 1982)第2頸神經從椎板間隙中出來，支配寰樞關節(jié)中外側,胸鎖乳突肌,斜方肌,半棘肌,夾肌以及中顱窩(Nurten 2019)C1-3分布到高位椎管,脊椎間關節(jié),相鄰椎間盤并與交感神經相連(Mendel 1992).,寰枕、寰樞關節(jié),,,,,頸源性

9、頭痛的發(fā)病機制,頭面部表面和深層結構都是由三叉神經及第1-3頸神經分布支配頸神經和三叉神經核團之間有聯系,C1-3頸髓同時接受來自三叉神經和頸神經的傷害性傳入信號(Nurten 2019)頸部肌肉,頸椎椎間盤,頸椎關節(jié)的關節(jié)囊,韌帶等變性刺激神經根或其周圍支 (Anderson 2019,Pollman 2019,Jansen 1989),頸椎間盤突出在頸源性頭痛中的作用,神經根處加入髓核可引起大鼠脊髓背角WDR神經元對傷害性刺

10、激的放電增加，提示髓核是導致痛覺過敏的關鍵性物質(Anzai 2019)大鼠自體纖維環(huán)或髓核移植入大鼠硬膜外腔，可分別產生熱痛覺過敏與機械痛覺過敏，其機制與椎間盤組織中的磷脂酶A2和一氧化氮（NO）釋放增加有關 (Kawakami 2019 ),頸椎間盤突出在頸源性頭痛中的作用,椎間盤內的致炎物質漏逸至周圍組織產生炎癥反應與免疫反應刺激神經末梢傷害感受器引起疼痛，釋放神經肽（尤其是P物質，降鈣素基因相關肽）、神經生長因子等，構成

11、正反饋回路加重炎癥反應，形成神經根炎,導致疼痛 (Onda A2019 ,Obata 2019),頸源性頭痛的解剖學分類,根據神經根的不同受累部分神經源性疼痛： 神經根的感覺根纖維受刺激肌源性疼痛 腹側運動神經根受刺激,頸源性頭痛的治療,無創(chuàng)治療:藥物,心理,經皮電刺激,針灸,推拿等等微創(chuàng)治療:注射治療(椎旁阻滯,枕大神經阻滯),硬膜外腔注射(糖皮質激素, 臭氧),射頻毀損,手術治療,頸椎

12、橫突定位,C1乳突下緣水平C2乳突下一橫指C3下頜骨下緣C4胸鎖乳突肌后緣中點C6環(huán)狀軟骨水平,注射療法,在相應的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治療作用(Peloso 2019)無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段(Naja 2019 )。對神經阻滯試驗陽性者均適用。,注射治療要堅持個體化原則,注射治療前，仔細分析病情，確認具體病灶部位有針對性地為其制定注射治療方案。并且在治療過程

13、中不斷給與評估和驗證。當初次或開始的兩次注射治療效果不佳時，應及時再次診斷和調整治療方案。,一 頸椎旁注射,在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴散可流到第1、3頸神經及周圍軟組織內，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進神經功能恢復。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。由于第2頸橫突的體標標志在較肥胖者不易觸及，可在X光引導下穿刺治療。,麻醉醫(yī)生必須掌握的頸椎側面解剖關系,疼痛醫(yī)生必須掌握的頸椎側面解剖關系,頸總A,

14、頸外A,頸內A,甲狀腺上A,上頜A,面A,枕A,甲狀腺下A,,,,,,,,椎A,,,頸深A,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,10,2,頸內動脈,1,頸內靜脈,臂叢神經,頸外動脈,副神經,頸叢,斜方肌,后斜角肌,肩胛舌骨肌下腹,甲狀腺,前斜角肌,頸總動脈,迷走神經,膈神經,喉返神經,交感干,鎖骨下動脈,頸部深層的結構,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,15,16,17,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,頸

15、叢（2、3、4）阻滯的神經范圍,頸袢、頸2~3,鎖骨上神經頸3-4前支,舌下神經,膈神經、頸3-5,,頸叢,操作方法,患者可取坐位或仰臥位第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時相當于下頜角水平。確認標記穿刺點，垂直進針，對于椎旁壓痛明顯者，每進針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針尖觸及橫突后回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液。注意呼吸、意識改變。注藥時患者常有向頭部放散感，數分鐘內疼痛減輕或消失

16、，并覺患側頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應同時進行壓痛點注射治療。,,,,,注意事項,第2頸椎橫突的定位有個體差異，且鄰近有重要神經、血管由有經驗的醫(yī)生治療椎動脈在第2頸椎向外側轉折后，椎動脈孔向外側開口，進針時易刺入,進針時要多次回吸，嚴防誤入椎動脈注藥時應先注入少量試驗量，無不良反應再緩慢注射,側入路頸椎旁阻滯,患者取仰臥位或坐位，頭偏向對側，先在穿刺部位作好標記。皮膚常規(guī)消毒。于胸鎖乳突肌后緣，用6～7號短針頭進行穿刺

17、，在穿刺點先刺入皮下，然后緩慢向橫突方向刺入深約3cm左右即可觸及橫突而受阻。,,注意事項注藥前要反復回抽，無血液時方可注藥。另外，要嚴格控制藥量，防止局麻藥中毒反應如進針過深，偏于內側，或藥量過大，容易造成喉返神經麻痹或霍納氏（Horner’s）綜合征。操作時注意進針方向，避免自下而上或與椎間孔平行穿刺，以免誤入蛛網膜下隙造成全脊髓麻醉注藥過程中應密切觀察患者的反應，一旦出現神志異常，應立即中止注藥，并給予對癥緊急處理。,后入

18、路頸椎旁阻滯,患者取坐位，頭稍前傾，棘突旁開1cm進針，觸到骨質后退針，做標記，向外傾10-20°進針較第一次深0.5-1cm，回抽無腦脊液血液,,,,注意事項注藥一定要慢藥物濃度不要太高隨時呼喚患者,注意事項,注射過程中要反復詢問患者的感受，以及時發(fā)現不良反應。有時藥物向前流至頸上交感神經節(jié)出現一過性Horner’s綜合征, 可增強療效。操作中應嚴防藥物誤入蛛網膜下腔。,頸椎關節(jié)突關節(jié)注射,取患側朝上的側臥位，

19、以患側壓痛點結合透視下看到的關節(jié)定位，即選擇穿刺點。用25G 5ml長的穿刺針經穿刺點對著關節(jié)面刺人，觸及上關節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關節(jié)腔內，注射造影劑0.5 ml確認無誤后，注人0.25%～0.5％利多卡因１ml，內含小量糖皮質激素對頸椎間關節(jié)源性頭痛的患者較好。,寰樞椎間關節(jié)注射,病人取俯臥位，X線從后部射入。用25G 4cm穿刺針向關節(jié)腔穿刺。穿刺針到達關節(jié)后面，從此點向前向內移動穿刺針直到進入關節(jié)腔內小范圍內移

20、動穿刺針可避免反復的試穿刺。 刺人關節(jié)腔內后，從側位方向透視觀看，可見穿刺針尖已位于關節(jié)腔內。關節(jié)腔造影證實后注入阻滯藥液1ml寰樞關節(jié)注射主要用于治療寰樞椎間關節(jié)原性頭痛。,,,頸椎小關節(jié)神經支配,寰枕關節(jié)C1寰樞關節(jié)C2前支C2--3 小關節(jié)C2后支C3—4 ，C3，4內側支C4—5，C4，5內側支C5—6，C5，6內側支,寰枕關節(jié)痛,由C1神經支配功能點頭臨床特點點頭引起疼痛加重,,,,寰枕關節(jié)注射,寰枕椎

21、間關節(jié)阻滯的操作規(guī)程在文獻中也較少, 同樣是因為存在刺破椎動脈和頸內動脈的危險應在X線透視下施行寰枕椎間關節(jié)阻滯有側方和后方兩種穿刺法寰枕關節(jié)注射用于治療寰枕關節(jié)原性頭痛,,二 枕大神經阻滯,操作枕大神經，坐位、定位在枕外隆突中點外側2.5cm上項線，用短針注射1%利多卡因2~3ml。枕小神經位于枕大神經外側2.5cm，注藥同上。,枕大枕小神經體表位置,,,,Naja 2019 隨機雙盲對照研究發(fā)現,枕大枕小神經阻滯治療頸