中醫(yī)藥程序化治療理念及療效評價的思考

1、1,中醫(yī)藥程序化治療理念及療效評價的思考,李 杰 林洪生,中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科,中醫(yī)藥腫瘤研究的現(xiàn)狀,中醫(yī)藥是我國腫瘤治療的重要特色； 中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床研究已經(jīng)進入了循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的個體化和規(guī)范化相結(jié)合的時代；基礎(chǔ)研究也在日益深入到細胞、分子基因水平；在治療理念、療效評價體系等方面仍是限制腫瘤中醫(yī)學科研究發(fā)展的關(guān)鍵問題和瓶頸。,1 從強化、維持、鞏固程序化治療理念揭示中醫(yī)藥防治腫瘤的作用,作為我國獨特的一種治療

2、方式，中醫(yī)藥一直承擔著西醫(yī)治療后療效維持和鞏固的作用，在一定程度上是在承擔著防治腫瘤轉(zhuǎn)移的任務(wù)；由于缺乏明確的理論和治療概念的提出，中醫(yī)藥維持和鞏固治療作用未得到醫(yī)學界的認可，因此界定維持和鞏固治療的內(nèi)涵具有十分重要意義。,,惡性腫瘤鞏固性治療,腫瘤經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等主體治療取得療效后，為了達到根治或延長生存期所采取的治療措施，鞏固其治療效果,,,術(shù)后輔助治療,,中醫(yī)藥鞏固治療,,,,化療取得療效后的維持治療,,,中醫(yī)藥的

3、強化治療是配合放化療，提高相應的治療完成率及治療效果。,,中醫(yī)藥鞏固治療是指腫瘤術(shù)后、放化療等主體治療后給與辨證和辨病治療，治療依據(jù)病期及術(shù)后不同時間，可采用分階段的治療,防治腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)延長生存期,中醫(yī)藥維持治療是指對病情穩(wěn)定帶瘤患者的后續(xù)中醫(yī)藥治療，更適用于病情發(fā)展較緩慢的腫瘤。,國家“十五”攻關(guān)延長肺癌中位生存期研究,中醫(yī)藥鞏固治療,依據(jù)分期及有無高危因素，制定不同的程序化治療方案,,2 個體化治療體系的內(nèi)涵建

4、設(shè)和評估是貫徹中醫(yī)程序化治療理念的基礎(chǔ),伴隨腫瘤靶向治療研究的不斷深入，個體化診療已成為近年來醫(yī)學界研究的熱點問題；中醫(yī)辨證論治是個體化診療的最早典范；中醫(yī)個體化治療是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，對根據(jù)患者“望、聞、問、切”四診資料及客觀的理化檢查，結(jié)合七情、自然環(huán)境、社會環(huán)境影響，所形成的個體化體質(zhì)特征進行干預和治療；中醫(yī)個體化治療研究仍存在許多問題有待解決： 腫瘤中醫(yī)個體化治療的內(nèi)涵究竟是什么？ 如何進行中醫(yī)個體

5、化治療療效評估？ 這些問題直接影響著中醫(yī)個體化研究的深入開展。,腫瘤中醫(yī)個體化治療,辨證論治是基礎(chǔ)，辨證+辨病是重要特征患者病期、功能狀態(tài)、病理分型、既往治療情況及高危因素是制定中醫(yī)個體化治療方案的重要依據(jù)；生活質(zhì)量和總生存期是中醫(yī)個體化療效評價的重要終點指標；靶向治療是更多強調(diào)腫瘤特性的個體化：EGFR、KRAS基因表型中醫(yī)個體化治療是針對人體的個體化中醫(yī)個體化的標志： 體質(zhì)、證型……,中醫(yī)體質(zhì)與腫

6、瘤,“中醫(yī)體質(zhì)學說”是以中醫(yī)理論為指導，研究人類各種體質(zhì)熱證、體質(zhì)類型的生理、病理特點，并以此分析疾病的反映狀態(tài)，病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而知道疾病預防、治療及養(yǎng)生康復的一門學科。中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應的人體個性特征。根據(jù)中華中醫(yī)藥學會2009年4月9日發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類判定

7、標準》，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九個類型體質(zhì)狀態(tài)可能是腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移特別是手術(shù)放化療后的腫瘤患者復發(fā)轉(zhuǎn)移的重要影響因素。,個體化診療臨床療效評價,中醫(yī)辨證論治提倡個體化治療（individualized treatment），即使是同一疾病不同的中醫(yī)證型、或同一證型不同體質(zhì)的病人在立法方藥上也不盡相同，因此出現(xiàn)了“同病異治”和“異病同治”的治法，導致干預措施變異性大，療效重復性差

8、，加大了中醫(yī)藥臨床療效評價的難度。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，臨床實踐重點也由“治人的病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸尾〉娜恕?。中醫(yī)藥整體綜合調(diào)節(jié)的特點使其凸現(xiàn)優(yōu)勢。針對治療對象的個體化，個體化診療乃至個體化的評價應該在標準化的基礎(chǔ)上加以調(diào)整、補充。,個體化診療臨床療效方法,個體化臨床療效評價方法和工具并不多見，比較成熟的方法有目標成就評量（goal attainment scale，GAS）；GAS 是20 世紀中后期形成于服務(wù)和精神衛(wèi)生領(lǐng)域的一種評價方

9、法，其原理是針對特定個體設(shè)定若干指標，通過5 級Likert 評量尺度定量評價各指標的實現(xiàn)程度，然后計算合計分值，給予每一個體最終評價分。在病人個體評價指標不同的前提下，保持個體間的可比性。其特點是評價指標由醫(yī)生（研究者）與服務(wù)對象（患者）共同討論制定，且不局限于任何一種特定的疾病。GAS 法與傳統(tǒng)中醫(yī)臨床評價相通之處是均注重醫(yī)生經(jīng)驗和患者感受；不同之處是GAS 法在方法學上更加科學客觀，令人信服。若能輔以四指標法和循證醫(yī)學方法，將

10、更加完善。,循證GAS法的內(nèi)涵,循證醫(yī)學的評價方法既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究依據(jù)，已為國內(nèi)外醫(yī)學界認可并應用。GAS 法立足于患者個體，既解決了臨床實踐中患者多樣化及患者自身時空變化的問題，又可以進行定量評價；兩者的有機結(jié)合將較好地體現(xiàn)循證中醫(yī)藥評價中個體化評價的特色和優(yōu)勢，同時循證醫(yī)學評價理念的融入，采用可以和世界形成溝通的“語言”，也使其更易為人們所接受。對于GAS 法與循證醫(yī)學的結(jié)合，稱之為“循證GAS法”

11、。,,循證GAS 法應具體包含三個層次的內(nèi)容：一是四指標的原則，即評價指標體系應該包含四個方面：主觀指標指醫(yī)生報告資料和患者報告資料，客觀指標指實驗室報告資料和護理人員報告資料，做到主觀與客觀的結(jié)合；二是循證醫(yī)學的理念，即研究的每一環(huán)節(jié)均要搜集當前所有可得證據(jù)以獲得支持，如指標的篩選、確定過程等；三是GAS的方法，即將初步確定的指標用GAS 法表達，用于疾病的評價。,3 客觀化的療效評價體系的完善和建立是中醫(yī)程序化治療理 念作

12、用體現(xiàn)的關(guān)鍵,缺乏公認的、客觀的療效評價標準是一直困惑中醫(yī)藥研究的重要難題；經(jīng)過多年的努力，北京和上海、廣州等主要研究機構(gòu)已經(jīng)提出了包括癌灶緩解率、生活質(zhì)量、臨床癥狀、生存期等組成的綜合的療效評價體系，但對于各項目在整個評價體系中的意義及權(quán)重至今仍沒有統(tǒng)一的認識；新的療效評價體系的完善仍是影響中醫(yī)藥研究的關(guān)鍵問題。,A 存活腫瘤細胞是評價中醫(yī)藥近期治療效果新的客觀指標,,,,,,,綜合評價療效,,,,,,,RECIST,,,,,

13、,WHO,1979年,2000年,2008年,動態(tài)CT或MRI時動脈期顯示造影劑攝取的病灶,靶向治療與中醫(yī)藥治療作用機制及療效異同,測定存活細胞的方法,MRI 擴散加權(quán)成像(DW - MRI)和動態(tài)增強成像可以通過反映腫瘤組織內(nèi)部的血流變化及水分子運動狀況等微觀信息來早期、無創(chuàng)地評價治療效果，在對靶向治療和放化療后的組織學變化以及臨床療效評價方面表現(xiàn)出良好的效果DWI 技術(shù)是基于水分子在組織內(nèi)不同方向的運動為原理，水分子的運動方向受到

14、細胞密度、血管結(jié)構(gòu)及其他自由擴散的物質(zhì)的影響;DW - MRI 對水分子表觀彌散系數(shù)（ADC ）非常敏感,在誘導細胞死亡后ADC 值顯著上升,可能是組織密度改變的結(jié)果;動態(tài)增強MRI 有助于顯示病灶內(nèi)血供情況、組織細胞結(jié)構(gòu)特點以及與周圍組織的關(guān)系，還能夠反映腫瘤組織的藥動學和藥效學的關(guān)系，有助于早期評價和預測肺癌治療的效果；該技術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛使用, 雖然水分子的ADC 變化對細胞的凋亡不是特異性的,測量ADC 在臨床評價治療誘

15、導的細胞死亡中很有意義,B 總生存時間和生活質(zhì)量是評價中醫(yī)藥遠期療效的最佳組合,評估腫瘤治療效果的主要目的在于評價患者是否能從抗癌治療中獲益；中醫(yī)藥治療的療效及獲益表現(xiàn)具有不同于細胞毒藥物的特點，照搬細胞毒藥物的療效評價標準，可能會出現(xiàn)結(jié)論性偏差，從而影響對療效的正確判斷；腫瘤治療最重要的目的是希望腫瘤患者得到一個最佳的生活狀態(tài)，生存期得到了延長，但生活質(zhì)量很差，對患者來說并沒有真正獲益，反而因生存期的延長帶來了更多的痛苦，因此，生

16、存期和生活質(zhì)量對于評價遠期療效缺一不可以生存時間延長和生活質(zhì)量提高為基礎(chǔ)的評估標準更適合中醫(yī)藥的療效評估，如總生存時間（OS）和至疾病進展時間（TTP）；,中醫(yī)藥強化、鞏固、維持程序化的治療理念將為系統(tǒng)觀察中醫(yī)藥在腫瘤中的作用優(yōu)勢奠定基礎(chǔ)；個體化治療體系的內(nèi)涵建設(shè)和評估是貫徹中醫(yī)程序化治療理念的基礎(chǔ)；最佳客觀化的療效評價體系的完善和建立將促進中醫(yī)藥在腫瘤治療中的作用優(yōu)勢進一步體現(xiàn)。 理論探討