頸椎病病例模板

1、XXXX醫(yī)院姓名XXX性別X年齡XX歲門(mén)診號(hào)0住院號(hào)XXXX入院記錄入院記錄主訴：主訴：頸肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于10年前晨起后出現(xiàn)右前臂疼痛逐漸發(fā)展到上臂、頸肩部，背伸及向右旋轉(zhuǎn)時(shí)癥狀加重，且向右上肢放射，患者曾口服藥物治療，癥狀有所緩解，半月前因勞累出現(xiàn)頸肩部疼痛，自服藥物（具體藥物不詳）效果不佳，患者為做進(jìn)一步的治療，遂來(lái)我院就診，以“頸椎病”為診斷收住我科治療，入院時(shí)見(jiàn)神志清，精神可，自發(fā)病來(lái)飲食

2、、睡眠可，大小便正常。既往史：既往史：平素體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。無(wú)重大外傷、手術(shù)、輸血及中毒史，否認(rèn)有其他藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人婚育家族史：個(gè)人婚育家族史：生于原籍，生活環(huán)境可，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)到過(guò)疫區(qū)，已婚，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史。體格檢查體格檢查體溫（T）35.8℃脈搏（P）68次分呼吸（R）17次分血壓（BP）12474mmhg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，言語(yǔ)清，面色紅潤(rùn)，表情自若，舌質(zhì)淡，苔薄，脈

3、細(xì)弱，自由體位，查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱正常無(wú)畸形，頸部觸之少僵硬，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺觸診不腫大，胸廓正常無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，心率：68次分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，觸之軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二陰未查。?？茩z

4、查?？茩z查:頸椎生理曲度變直，頸部肌肉僵硬，活動(dòng)受限，觸之頸47棘突右側(cè)有壓痛，且向右上肢放射，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉（＋），右側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（—），扣頂試驗(yàn)（），屈頸試驗(yàn)（—），雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射存在，雙手霍氏征（—），上肢肌力可。雙側(cè)上肢皮膚感覺(jué)正常。輔助檢查輔助檢查:頸椎DR示：頸椎生理曲度變直，C56、C67椎間隙變窄，椎體前緣有骨贅形成。入院診斷入院診斷中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：傷筋病氣滯血瘀西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：

5、頸椎病醫(yī)師：醫(yī)師：姓名姓名Xxx性別性別XX年齡年齡XX歲婚況婚況已婚門(mén)診號(hào)門(mén)診號(hào)國(guó)籍國(guó)籍中國(guó)民族民族漢族出生地出生地XXX職業(yè)職業(yè)無(wú)業(yè)工作單位工作單位家庭住址家庭住址XX病史陳述者病史陳述者XX與患者關(guān)系與患者關(guān)系發(fā)病節(jié)氣發(fā)病節(jié)氣XX聯(lián)系人聯(lián)系人XXX與患者關(guān)系與患者關(guān)系XX聯(lián)系電話聯(lián)系電話XXX第1次入院次入院入院時(shí)間入院時(shí)間XXX病史采集時(shí)間病史采集時(shí)間XXXXXXXX醫(yī)院姓名XXX性別X年齡XX歲門(mén)診號(hào)0住院號(hào)XXXX1、理療科