日間手術病人的圍術期管理ppt課件

1、日間手術病人的圍術期管理,1,Contents,2,轉變理念,我們能提供的專業(yè)服務病人和社會需要的專業(yè)服務。 安全、有效、快捷、經(jīng)濟,3,1.1日間手術的定義,1909年蘇格蘭小兒外科醫(yī)師James Nicoll最早提出日間手術概念。,Nicoll JH. The surgery of infancy. BMJ 1909; 2: 753-754.,4,病人入院、手術和出院在1個工作日（24小時）內完成的手術（非急

2、癥手術）。除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術。,1.1日間手術的定義,Day surgery or Ambulatory surgery,IAAS，2003,1995年成立國際日間手術協(xié)會,5,日間手術≠門診手術,6,伴隨笑氣麻醉的應用，日間手術麻醉始于1846 年康涅狄格州的牙科手術。1970年，美國出現(xiàn)了第一個獨立的日間手術中心。目前，國外日間手術種類已超過1000種,幾乎涵蓋所有相關科室。,1.2日間手術現(xiàn)狀,7,發(fā)達國家日

3、間手術量 占到總手術量比例（2006年）,Toftgaard C, Parmentier G. International terminology in ambulatorysurgery and its worldwide practice. [C] //Day surgery. London：IAAS, 2006: 35–60.,8,1.2日間手術現(xiàn)狀,9,2014年6月5日湘雅醫(yī)院成立國內最大日間手術中心。,1

4、.2日間手術現(xiàn)狀,10,耶魯大學New Haven Hospital日間手術中心醫(yī)務主任兼麻醉科主任、中南大學客座教授Gray Zhou指導日間手術麻醉。,11,1.2日間手術現(xiàn)狀,國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局 《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號) 第九條 推行日間手術。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型

5、擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。,12,1.2日間手術現(xiàn)狀,可開展日問手術的種類涵蓋了近60％的外科手術類型。涉及普外科、兒科、骨科、眼科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室。,13,1.3日間手術的優(yōu)點--病人受益,縮短等待住院時間和治療時間。降低治療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔,14,1.3日間手術的優(yōu)點--病人受益,減少院內感染機會節(jié)約了家屬住宿和車旅費用減輕長期住院環(huán)境變化引起的精神

6、負擔,15,提高床位周轉率和利用率提高資源利用率：如醫(yī)療場地、設備、人員降低院內感染率提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益,1.3日間手術的優(yōu)點--醫(yī)院受益,16,更多的病人及時得到治療減少工作日損失減少醫(yī)保保險給付，減輕社會經(jīng)濟負擔,1.3日間手術的優(yōu)點--社會受益,17,增加醫(yī)師收入。增加手術量，加快年輕醫(yī)師成長。,1.3日間手術的優(yōu)點—醫(yī)師受益,18,醫(yī)師工作量增加。術前訪視/評估時間受限麻醉及蘇醒質量要求高病人術后疼痛

7、及惡心嘔吐可能不能得到及時處理。病人離院后，出現(xiàn)術后并發(fā)癥，若未能及時發(fā)現(xiàn)和處理時，醫(yī)療風險明顯加大。,1.4日間手術麻醉面臨的挑戰(zhàn),19,Contents,20,2.1日間手術病例選擇--手術角度,自愿接受非住院手術者。需有成人陪同。對機體生理功能干擾小手術術后出血風險小時間短（一般不超過3h）術后并發(fā)癥少,21,2.1日間手術病例選擇--手術角度,無特殊術后護理要求可以很快恢復正常飲食的手術不進胸、腹、顱腔等的手術，

8、腔鏡手術除外。門診腔鏡手術或檢查。,22,2.2 病人的選擇--麻醉角度,ASA Ⅰ~Ⅱ級，無明顯心肺疾病。并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，在密切監(jiān)測下，某些ASA Ⅲ級患者亦可接受短小的日間手術。年齡：一般建議選擇6個月～65歲以內的患者。 估計患者術中及麻醉狀態(tài)下生理機能變化小﹑術后不會發(fā)生呼吸道梗阻﹑嚴重惡心嘔吐及劇烈疼痛等并發(fā)癥。,23,獨居的患者或術后居住環(huán)境差。全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ-Ⅳ級患者。胸、腹、顱腔等的手術，

9、腔鏡手術除外。高危嬰兒或早產(chǎn)兒。 不穩(wěn)定型癲癇、嚴重精神病或依從性低的患者。,2.3 日間手術禁忌癥,24,Contents,25,3.1 日間手術麻醉定位,從圍術期管理定位麻醉的選擇和實施。病人的篩選與術前準備麻醉方法選擇術后不良反應的預防和處置,26,3.1 日間手術麻醉定位,日間手術要求麻醉科從術前準備到術后離院恢復的全過程參與病人管理。 病人是否適合日間手術，麻醉科的意見是關鍵。 病人術后恢復質量關系到是否能按

10、期離院，特別是疼痛和術后惡心嘔吐（PONV） 的處理。,27,3.1 日間手術麻醉定位,日間手術麻醉不是所謂的小麻醉，比住院手術麻醉要求高。任何麻醉或者麻醉藥物以及手術操作都可能導致無法預料的嚴重并發(fā)癥。快速康復。,28,3.2日間手術工作流程,門診選擇適宜日間手術的患者門診進行術前檢查術前評估：評估患者一般狀況和麻醉的適宜性，麻醉門診。入院手術出院評估：提供書面注意事項，安排隨訪術后支持：提供術后24小時的支持,29,3

11、0,3.3 術前準備,目前日間手術患者如何進行術前準備沒有相應指南。日間手術需要擇期手術的最基本檢查。手術前1天～3天完成化驗檢查，已逾7天者須重查。,31,2024年4月1日星期一,PowerPoint TemplateSingHealth,32,禁食指南,術前2h飲用各種飲料并不增加殘留胃內容量。飲水可沖淡胃液，刺激胃排空，減少胃液量。 上午進行手術者：午夜12后禁任何食物，6點之前可以喝1杯清水（200毫升）。下午進

12、行手術者：術晨6點前進一頓清淡早餐；上午10點前喝一杯清水/糖水（200毫升）。,32,2024年4月1日星期一,PowerPoint TemplateSingHealth,33,麻醉前評估,日間手術患者由于手術當日到院，麻醉醫(yī)師與患者接觸時間短，對其進行客觀﹑全面﹑準確的評估存在困難。設立術前麻醉評估門診：有利于保證患者的安全，避免因評估及準備不足導致手術延期或取消，減輕患者的焦慮。,33,2024年4月1日星期一,Power

13、Point TemplateSingHealth,34,麻醉前評估,麻醉前訪視單安全核查表,34,3.3 日間手術麻醉方法和麻醉用藥,局麻區(qū)域阻滯全麻監(jiān)測麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）,35,3.3 日間手術麻醉方法和麻醉用藥,全麻仍是最常用的麻醉方法，多用多用速效、短效、舒適的藥物。 丙泊酚誘導迅速、蘇醒快，蘇醒期有一定程度欣快感，極少發(fā)生術后惡心嘔吐（PONV），常與瑞芬太尼合

14、用。吸入麻醉藥在全麻維持中占有重要地位。七氟烷、地氟烷臨床作用迅速、消失快。在日間手術中得到廣泛應用。,36,麻醉藥物總的選擇原則,起效迅速﹑消除快﹑作用時間短鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好心肺功能影響輕微無明顯副作用和不適感。,37,3.3 日間手術麻醉方法和麻醉用藥,使用中短效非去極化肌松藥阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨，短時使用很少需要拮抗 。 不用新斯的明和格隆溴銨拮抗，降低PONV的發(fā)生率和肌痛等不良反應 。,38,3.3 日間

15、手術麻醉方法和麻醉用藥,使用喉罩進行氣道管理，少用氣管內插管。,39,局部麻醉可以縮短康復時間，減少對PACU的依賴，降低惡心嘔吐的發(fā)生率，更好地控制術后疼痛，促進早期活動，降低非計劃再入院率。在1994年～1996年，美國平均僅8％的病例采用局部麻醉技術，目前MAC在日間手術使用率超過30％。,3.3 日間手術麻醉方法和麻醉用藥,40,超聲引導的神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯 Thoracic paravertebral nerv

16、e block,41,3.4術后疼痛處理,疼痛是導致延遲出院的常見原因之一。充分術后鎮(zhèn)痛是日間手術成功實施的必要條件。日間手術患者術后早期離院, 傳統(tǒng)的阿片類藥物病人自控鎮(zhèn)痛和椎管內鎮(zhèn)痛技術不再適用于圍術期疼痛管理。,42,3.4術后疼痛處理,日間手術患者需要多模式圍術期鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛 , 減少藥物副作用。便于患者及家人在離院后自己處理疼痛問題。口服鎮(zhèn)痛藥為主，切口局麻藥浸潤、神經(jīng)阻滯等局麻技術可提高術后鎮(zhèn)痛效果。,43,3.

17、4術后疼痛處理,術后中、重度疼痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥起重要作用。曲馬多是具有阿片類激動劑效應和抑制5- 羥色胺、去甲腎上腺素再攝取作用。曲馬多抑制呼吸的風險相對較小，主要缺點是惡心、嘔吐發(fā)生率高 。曲馬多 50～100mg Bid。,44,3.4術后疼痛處理,術后輕、中度疼痛使用解熱鎮(zhèn)痛藥治療。對乙酰氨基酚是廣泛使用鎮(zhèn)痛藥, 有效、安全、低廉。不依賴COX 活性抑制前列腺素的生成，具有中樞性抗傷害作用 。不刺激胃粘膜、不影響血

18、小板功能及腎功能。,45,3.4術后疼痛處理,對乙酰氨基酚的肝毒性：長期飲酒、人類免疫缺陷病毒感染和丙肝病毒感染等具有高風險因素的患者出現(xiàn)嚴重肝毒性 。氨酚曲馬多：曲馬多37.5mg+對乙酰氨基酚325mg。每天最多不得超過6片。氨酚雙氫可待因：雙氫可待因10mg +對乙酰氨基酚500mg。日最大劑量為8片。 氨酚羥考酮：羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg。,46,FDA建議停止向患者處方單片劑量超過325mg對乙酰氨基酚的復

19、方藥物,http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm381650.htm,47,3.4術后疼痛處理,非甾體抗炎藥（NSAIDs）用于輕、中度疼痛。目前 NSAIDs 作為日間手術后鎮(zhèn)痛的基礎用藥。單獨使用可有效緩解輕、中度疼痛，作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于治療中、重度疼痛。NSAIDs 具有胃

20、腸、血液動力學及腎臟副作用。,48,3.4術后疼痛處理,制定個體化多模式鎮(zhèn)痛方法。通過電話隨訪了解疼痛治療效果并作出調整。,49,3.5惡心嘔吐的預防及處理,日間手術患者一項不滿意調查問卷中顯示，術后惡心嘔吐僅次于術后疼痛排第二位。應對每一位患者進行PONV風險評估。昂丹司瓊4mg、地塞米松4mg與氟哌利多1.25mg具有等效的PONV預防作用，上述三類藥物均可獨立使用，PONV發(fā)生風險降低26％。,50,PONV應按不同的風險采

21、取不同的控制策略。低危患者，可考慮僅使用一種藥物，對手術時間短、創(chuàng)傷小的甚至可考慮不用。中?；颊撸扑]兩種干預措施，如地塞米松聯(lián)合5-羥色胺拮抗劑，或以丙泊酚為基礎的麻醉聯(lián)合地塞米松，同時限制阿片類藥物的使用。 高危患者，則需要聯(lián)合多種預防治療措施。,3.5惡心嘔吐的預防及處理,51,3.6日間手術麻醉恢復及快通道康復,日間手術病人麻醉后恢復可分三個階段：恢復早期：麻醉結束至病人蘇醒，麻醉后并發(fā)癥的高發(fā)期，病人需平臥并嚴密監(jiān)護。

22、通常在PACU進行?；謴椭衅冢呵逍押笾吝_到出院標準，如果病人在手術室即達到恢復中期，叫作快通道康復。恢復晚期：出院后至完全恢復。,52,Aldrete評分達到9分時可由PACU轉人日間手術病房。評分> 12 分，任何一項不得低于1分可進入快通道?；颊呖梢灾苯釉谑中g室進行蘇醒，從而跳過PACU直接轉送至日間手術病房，這被稱為“快速通道”。 快速通道概念側重于縮短術后麻醉恢復時間。,判定能否進入快通道標準

23、 --Aldrete 評分,53,2024年4月1日星期一,PowerPoint TemplateSingHealth,54,離院標準,保持平穩(wěn)的生命體征至少1小時；具有時間、空間和人的定向能力；疼痛控制良好，惡心、嘔吐和頭暈不明顯；能夠經(jīng)口飲食；傷口出血和引流很少；能夠自主排尿；有可靠人選護送患者回家；必須書面和口頭向患者和陪護人員交代清楚關于術后和麻醉后護理的指導建議。,54,總分為10分此評分需≥9分方可出院。