老年患者手術前的綜合評估策略

1、第3章 老年患者手術前的綜合評估策略23第3章2012年,美國外科學會(ACS)/美國老年協(xié)會(AGS)在美國《外科醫(yī)師雜志》(J AmC0ll Surg)共同發(fā)表了《優(yōu)化老年手術患者術前評估指南》[J Am Coll Surg,2012,215 (4):453-466],下文簡稱《指南》 ,其整合了迄今發(fā)表的基于老年手術患者循證醫(yī)學證據(jù)的推薦建議,旨在規(guī)范外科醫(yī)師團隊、其他參與手術人員及麻醉科人員對老年手術患者的術前綜合評估,改善術前

2、管理質量?！吨改稀房茖W全面而又簡單實用,對于經常參加老年患者圍術期保障的內科特別是老年科醫(yī)師有重要的參考價值,現(xiàn)介紹如下。第1節(jié) 制定《優(yōu)化老年手術患者術前評估指南》的背景一、制定“指南“的背景1.美國的人口日益增長和老齡化對外科手術的需求不斷增加 美國人口統(tǒng)計局預測,2010-2050年期間65歲及以上人口數(shù)量將增長一倍。到2030年美國65歲及以上老年人口的比例將由現(xiàn)在的l3%增長到20%以上；其中85歲及以上年齡段的增長速度

3、最快,絕對數(shù)量在未來40年間將至少增加3倍。美國醫(yī)院出院調查已經證實,老年患者住院明顯增多:1970年65歲及以上老年人口比例為10%,出院比例約占20%,住院天數(shù)占33%；到2007年,65歲及以上老年人口比例輕度升高到13%,而出院比例激增到37%,住院天數(shù)增到43%。老年患者無論住院還是門診手術及非手術操作比例顯著高于其他年齡段患者。2006年老年患者住院期間接受手術的比例為35.3%,門診約為32.1%。隨著美國人口老齡化的增多

4、,對外科手術的需求會不斷增加。因此有必要制定高質量的老年外科手術管理策略以滿足不斷增長的需求。2.“指南“老年醫(yī)學專家組 包括:由美國外科學會(ACS)國家外科質量改善計劃( NSQIP)組和美國老年協(xié)會(AGS)組織的21位多學科專家,分別來自2個健康管理專業(yè)協(xié)會、 ACS老年外科專家組、 14個醫(yī)學中心,有腫瘤外科、 胃腸道外科、 結腸外科、 心胸外科、 內分泌外科、 腹腔鏡外科、 泌尿外科、 麻醉科和老年醫(yī)學科的專家。3.“指

5、南“文獻檢索范圍 包括:PUBMED上1990年1月1日到2011年12月31日期間發(fā)表的所有相關系統(tǒng)綜述、薈萃分析、實踐指南和臨床研究,重點參考2篇指南即“2012年AGS Beers標準更新指南“和“2012ACS NSQIP預防術后肺部并發(fā)癥最佳實踐指南“,最終的參考文獻為117篇文獻。老年患者手術前的綜合評估策略——美國 《優(yōu)化老年手術患者術前評估指南(2012)》 解讀 (李小鷹 徐稀奇 王 巖)第3章 老

6、年患者手術前的綜合評估策略252.如果可能,建議通過配偶或家庭成員了解患者認知或功能下降的詳細信息。如果確定認知功能下降,建議患者轉到初級社區(qū)內科醫(yī)師、老年醫(yī)學專家或精神健康專家處進行進一步評估。3.強力建議仔細收集患者術前認知狀態(tài)資料,因為術后認知功能紊亂比較常見,如果沒有基線資料難以量化比較。4.強力建議盡早進行認知功能評估,因為認知障礙或癡呆會導致隨后的功能狀態(tài)和(或)藥物使用評估結果不可靠。2002年美同71歲及以上老年人中認知

7、障礙和癡呆的患病率分別約為22.2%和13.9%。65歲以上老年人群中癡呆患病率隨年齡增長成倍增加。隨著美國85歲及以上年齡老年人比例的不斷增加,癡呆患者預計將迅猛增長。原先存在的認知障礙是術后譫妄的強預測因素,而術后譫妄與術后預后差,如住院時間延長、圍術期死亡風險增加及術后功能下降等因素相關。二、做決定的能力評估建議在簽署手術知情書前,外科醫(yī)師應判斷患者是否有做決定的能力。評估是否有做決定的能力對判斷患者是否具備手術知情能力十分重要。

8、內科醫(yī)師應當確定患者能夠運用自己的語言描述出討論的要點,包括既往病史、手術的適應證、獲益情況、可能風險及可供選擇的手術等。以下4條為做決定的能力判斷評估標準:(1)患者能夠清楚說出他(她)的治療選擇；(2)通過與內科醫(yī)師溝通,患者能夠了解相關信息；(3)患者知曉自己的身體狀況、治療措施及可能的預后；(4)患者可以理智地參與治療方案的討論。三、抑郁狀況的評估建議強力建議對患者進行抑郁的篩查。內科醫(yī)師可應用簡單工具,如患者健表3-3 Mi