簡介：淺談循證醫(yī)學(xué)EVIDENCEBASEDMEDICINE,,汝州市第一人民醫(yī)院普外科河南省縣級臨床重點專科,1,中英急性腦卒中治療實踐調(diào)查,治療藥物中國英國甘油/甘露醇69％1％中藥66％0阿斯匹林54％39％鈣拮抗劑53％1％低右44％0蛇毒30％0激素19％1％,,,,2,,,一個極少被人關(guān)注的重要問題,臨床知識的主要范圍病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸是誰第一次把這些知識放到教科書里的他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識,4,醫(yī)療防治知識中的謬誤,放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥BETA胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維生素E用于預(yù)防肺癌,5,隨機(jī)對照臨床試驗的發(fā)展和應(yīng)用RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS,1948世界上第一個RCT誕生1950年代方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代已完成大量隨機(jī)臨床試驗,6,1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究,在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明20有效的，即療效大于副作用30有害或療效可疑50缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù),7,伊恩查默斯IAINCHALMERS,,8,阿奇考科倫ARCHIECOCHRANE,19091988英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。,無效干預(yù)措施典型實例,從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗死后預(yù)防快速性室性心律失常的首選藥。60年代到90年代的9個隨機(jī)對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編張繼平主編中華內(nèi)科學(xué)臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第9475頁1999年版第1376頁,9,,10,急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）,延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例,鏈激酶治療急性心肌梗死延遲使用2030年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代625401﹪無推薦/試用80年代中1261251‰無推薦/試用80年代末15210591/10000偶有推薦90年代19481541/100000仍偶有推薦,,,,11,有爭議干預(yù)措施通過臨床試驗獲得結(jié)論,阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS2（SECONDINTERNATIONALSTUDYOFINFARCTSURVIVAL）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結(jié)果證實口服阿司匹林1625MG／D4周可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高。,正確的東西要及時挖掘,12,這些研究的重要啟示,實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上,13,14,21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn),疾病譜改變單因素疾病→多因素疾病RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療資源有限呼吁成本效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致同一疾病同一干預(yù)措施多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇,15,醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變以疾病為中心以病人為中心終點指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上太多選擇難以選擇醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)循證保護(hù)自己循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生解決新問題的新思路、新方法,21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn),,16,1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生,循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。“一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起”SOURCEJAMA19922684205,,加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任,17,大衛(wèi)薩基特DAVIDSACKETT,循證醫(yī)學(xué)的定義,慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施DAVIDSACKETT核心思想醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。,18,19,循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策,循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、政策和方針的決策方式。廣義的循證醫(yī)學(xué)循證臨床實踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策M(jìn)UIRGRAY唐金陵循證醫(yī)療衛(wèi)生決策北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，200411,20,廣義循證觀,強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該以事實為根據(jù)循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù)與時俱進(jìn)后效評價實踐效果止于至善結(jié)果是強(qiáng)調(diào)實事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本效果,一個管理理念上的飛躍,21,狹義循證醫(yī)學(xué),強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果,一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程,經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同,引自李幼平，王莉四川大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程課件,22,23,循證臨床實踐,循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進(jìn)行臨床決策。,24,循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究的結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。,25,系統(tǒng)評價和META分析,隨機(jī)臨床對照試驗,隊列研究,病例對照研究,病例分析,病例報告,專家意見,動物實驗,實驗室研究,應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意,有證據(jù)證明有效推廣使用有證據(jù)證明無效停止使用沒有證據(jù)證明有效或有害繼續(xù)研究沒有證據(jù)有效不等于有無效的證據(jù)應(yīng)用當(dāng)前最好的證據(jù)，若當(dāng)前尚無隨機(jī)對照試驗等高質(zhì)量證據(jù)時可依次參考級別較低的證據(jù)或經(jīng)驗處理病人，但最好是開展或參加臨床試驗去提供證據(jù),為什么要搞循證醫(yī)學(xué),有證可循相關(guān)學(xué)科的發(fā)展使可靠的臨床研究依據(jù)不斷增加臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)臨床流行病學(xué)臨床研究方法學(xué)有證可及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展使研究依據(jù)更易更快獲得計算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)信息和通訊技術(shù),28,循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo),使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。實施循證醫(yī)學(xué)將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。,如何獲得證據(jù),查詢臨床實踐指南查詢衛(wèi)生技術(shù)評估報告查閱COCHRANE系統(tǒng)評價若無，查閱非COCHRANE系統(tǒng)評價/META分析若無，查閱原始研究隨機(jī)對照試驗，特別是大規(guī)模的RCT若無，查詢對照試驗,獲得證據(jù)的途徑,MEDLINEISIEMBASECOCHRANELIBRARYCBMCNKIVIP萬方,,,31,32,33,34,35,36,37,中英急性腦卒中治療臨床研究依據(jù),治療藥物中國英國依據(jù)依據(jù)來源甘油/甘露醇69％1％不充分COCHRANELIB中藥66％0不充分COCHRANELIB阿斯匹林54％39％充分COCHRANELIB鈣拮抗劑53％1％不充分COCHRANELIB低右44％0不充分COCHRANELIB蛇毒30％0不充分COCHRANELIB,,,,39,世界考科藍(lán)協(xié)作WORLDCOCHRANECOLLABORATION,世界考科藍(lán)協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍(lán)中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個國際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗的系統(tǒng)評價或META分析。,40,1992第一個考科藍(lán)中心成立英國牛津1993世界考科藍(lán)協(xié)作成立目前全世界共有15個國家級考科藍(lán)中心該協(xié)作共設(shè)有9個研究領(lǐng)域49個系統(tǒng)評價研究組幾萬個醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者參與了考科藍(lán)協(xié)作的工作,世界考科藍(lán)協(xié)作20余年的發(fā)展,41,中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的困難和特殊性,絕大多數(shù)臨床研究是在西方國家白種人群里完成的中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力尚處于較低的水平計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低且十分不平衡很多醫(yī)生不能直接有效地閱讀和理解英文文獻(xiàn)現(xiàn)行國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度的限制,我們的循證實踐–背景,三種網(wǎng)片簡介,43,我們的循證實踐–方法,44,我們的循證實踐–方法,45,我們的循證實踐–結(jié)果,46,我們的循證實踐–結(jié)果,47,我們的循證實踐–結(jié)果,48,我們的循證實踐–結(jié)果,49,我們的循證實踐–結(jié)果,W,,無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)隨機(jī)臨床對照試驗的META分析,,,,,基于1級研究證據(jù)更新的歐洲成人腹股溝疝治療指南,,52,,53,,54,歐洲成人腹股溝疝診療指南解讀（2009年第一版）,,,,,,,58,,59,,60,,61,,62,,63,,64,,65,,66,,67,,68,,69,,70,,71,,72,,73,,74,,75,,76,,77,歐洲成人腹股溝疝診療指南解讀（2014版）,78,,79,,80,,81,,82,,83,,84,,85,,86,,87,,88,,89,THANKYOUFORYOURATTENTION,
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簡介：臨床藥學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué),汪秀琴南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院,2,OUTLINE,倫理、道德與臨床藥學(xué)醫(yī)學(xué)是什么臨床藥學(xué)病人權(quán)利醫(yī)學(xué)研究科學(xué)性與倫理合理性的統(tǒng)一,3,OUTLINE,倫理、道德與臨床藥學(xué)醫(yī)學(xué)是什么臨床藥學(xué)病人權(quán)利醫(yī)學(xué)研究科學(xué)性與倫理合理性的統(tǒng)一,4,道德,道德是人類社會的一種重要意識形態(tài)，是由人們在社會生活實踐中形成的并由經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定的，以善惡為評價形式，依靠社會輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗和內(nèi)心信念，用以調(diào)節(jié)人際關(guān)系的心理意識、原則規(guī)范、行為活動的總和。它由道德意識、道德規(guī)范和道德實踐（道德活動）三個部分構(gòu)成。,5,道德,道德的類型（依經(jīng)濟(jì)關(guān)系分）原始社會道德奴隸社會道德封建社會道德資本主義社會道德共產(chǎn)主義社會道德道德的類型（依社會關(guān)系分）婚姻家庭道德社會公德職業(yè)道德自然道德,6,倫理,倫理“倫”本義為“輩”，指人與人之間的關(guān)系“五倫”君臣、父子、夫婦、長幼、朋友“理”本義為“治玉”，指道理和規(guī)則,7,倫理,倫理與道德是整體與部分的關(guān)系倫理人際行為事實如何的規(guī)律及其應(yīng)該如何的規(guī)范道德人際行為應(yīng)該如何的規(guī)范道德更主觀、主體、個人、個體意味，倫理更客觀、客體、社會、團(tuán)體意味,8,倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué),倫理學(xué)，是研究“倫理”，或者說“人倫之理”，“做人之理”。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，是研究醫(yī)學(xué)道德的科學(xué)，是倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)相交叉產(chǎn)生的一門倫理學(xué)的分支學(xué)科，是運(yùn)用倫理學(xué)的一般原理來調(diào)整處理醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中人與人、醫(yī)學(xué)與社會之間關(guān)系的一門學(xué)問。,9,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對象,醫(yī)德關(guān)系醫(yī)患關(guān)系醫(yī)際關(guān)系醫(yī)社關(guān)系醫(yī)德現(xiàn)象醫(yī)德意識現(xiàn)象醫(yī)德規(guī)范現(xiàn)象醫(yī)德活動現(xiàn)象,10,臨床藥學(xué),藥學(xué)情報資料的收集和咨詢服務(wù)開展治療藥物血濃度監(jiān)測（TDM）工作及參與個體給藥方案的制定有些治療指數(shù)低、個體差異大的藥物，如苯妥英鈉、洋地黃毒苷、氨茶堿、慶大霉素、碳酸鋰等，按照常用給藥方案，常不能取得良好的效果，有的患者可能達(dá)不到治療效果，有的患者卻出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。因此，這些藥物使用后需要監(jiān)測患者的血藥水平，根據(jù)患者個體或群體的藥物動力學(xué)參數(shù)及體內(nèi)藥物濃度，設(shè)計或調(diào)整個體化給藥方案，保證患者用藥安全、有效。另外，通過血藥濃度的測定，還可以研究制劑的生物利用度。,11,臨床藥學(xué),參與臨床治療實踐深入病房，隨同醫(yī)師一起查房，掌握患者的病情，參與用藥治療，協(xié)助醫(yī)師制定給藥方案，為合理用藥當(dāng)好參謀。另外參加危重、急診、中毒患者的搶救和疑難患者的會診、藥療處理。參與新藥評價及上市后藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測工作進(jìn)行藥物配合和相互作用的研究建立藥歷，進(jìn)行處方、藥歷分析，了解本院用藥情況,12,OUTLINE,倫理、道德與臨床藥學(xué)醫(yī)學(xué)是什么臨床藥學(xué)病人權(quán)利醫(yī)學(xué)研究科學(xué)性與倫理合理性的統(tǒng)一,13,醫(yī)學(xué)是什么,醫(yī)學(xué)人,14,醫(yī)學(xué)是什么,醫(yī)學(xué)人醫(yī)生,15,醫(yī)學(xué)是什么,醫(yī)學(xué)人商人,醫(yī)學(xué)人醫(yī)生,16,醫(yī)學(xué)是什么,醫(yī)學(xué)人魔鬼,DRJOSEFMENGELEKNOWNASTHEANGELOFDEATHCHILDREN–INJECTEDWITHCHEMICALPRISONERSWITHDEFORMITIES–BRUTALSURGERIES,AMPUTATIONSFEMALEPRISONERS–STERILITYANDSHOCKTREATMENTS,預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維護(hù)健康解除由病災(zāi)引起的疼痛和疾苦照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者避免早死和追求安詳死亡,醫(yī)學(xué)的基本目的,維護(hù)和增進(jìn)人類健康，保護(hù)勞動力提高人口素質(zhì)，提升生命質(zhì)量體現(xiàn)公民權(quán)利，維護(hù)社會公平正義體現(xiàn)人生價值，實現(xiàn)人生夢想,醫(yī)學(xué)的社會功能,醫(yī)學(xué)的目的不應(yīng)是為了自身，不應(yīng)是為了金錢，而應(yīng)是為了廣大人群的健康和病人的利益，是為了對病人及人類的愛和關(guān)懷；醫(yī)學(xué)不僅要始終盯住病魔，而且更要正視呻吟在病苦中的病人期待看到醫(yī)生眼中的同情和關(guān)愛；現(xiàn)代科學(xué)和技術(shù)并不是醫(yī)學(xué)的一切，現(xiàn)代科技能夠做到的，并不都是人類所需要的，也不都是合乎人類理性的；現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)也并不是萬能的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還有待人文的滋養(yǎng)和補(bǔ)充；醫(yī)學(xué)的發(fā)展不應(yīng)是少數(shù)人享用的奢侈品，而應(yīng)是廣大人群的基本權(quán)利；人們不僅期待醫(yī)學(xué)攻克一個又一個高峰，而且希望醫(yī)學(xué)發(fā)展更加大眾化和平民化，希望現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加親近平民病人之家中。,醫(yī)學(xué)目的再認(rèn)識,醫(yī)學(xué)是一門古老的學(xué)識淵博的仁慈的職業(yè)醫(yī)學(xué)是一門技術(shù)－－醫(yī)療技術(shù)醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)－－醫(yī)學(xué)科學(xué)醫(yī)學(xué)是一門仁學(xué)－－醫(yī)學(xué)倫理醫(yī)學(xué)是一門人學(xué)－－醫(yī)學(xué)哲學(xué),醫(yī)學(xué)是什么,21,醫(yī)乃仁術(shù),孟子說“醫(yī)者，是乃仁術(shù)也”“仁”，是指關(guān)愛人的思想品德“術(shù)”，是指醫(yī)療技術(shù),“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明理達(dá)，不可任也；非廉潔淳良，不可信也。”楊泉“物理論”“無恒德者，不可以做醫(yī)，人命死生之系?！绷执笆⌒匿洝?22,“醫(yī)者，生人之術(shù)也?！饼?fù)①t“萬病回春醫(yī)家十要”“天覆地蓋，萬物悉備，莫貴于人?！薄包S帝內(nèi)經(jīng)”“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此。”－－孫思邈“大醫(yī)精誠”,醫(yī)乃仁術(shù)重視生命,23,醫(yī)乃仁術(shù)關(guān)愛病人,凡大醫(yī)治病“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿救含靈之苦?！睂O思邈“大醫(yī)精誠”“普同一等，皆如至親之想?！睂O思邈“大醫(yī)精誠”,24,醫(yī)乃仁術(shù)醫(yī)者慈仁,宋代寇宗爽在本草衍義中寫道“醫(yī)不慈仁，病者猜鄙，二理交馳，于病何益由是言之，醫(yī)者不可不慈仁，不慈仁則招非；病者不可猜鄙，猜鄙則遭禍。惟賢者洞達(dá)物情，”,25,醫(yī)乃仁術(shù)清正廉潔,“欲救人學(xué)醫(yī)則可，欲謀利學(xué)醫(yī)則不可。我欲有疾，望醫(yī)之相救者何如我之父母妻子有疾，望醫(yī)之相救者何如易地以觀，則利心自談矣”清代費伯雄,“貧窮之家及游食僧道衙門車役人等，凡來看病，不可要他藥錢，只當(dāng)奉藥。再遇貧困者，當(dāng)量力微贈，方為仁術(shù)。不然有藥而無火食者，命亦難保?！标悓嵐Α搬t(yī)家五戒十要”,26,醫(yī)乃仁術(shù)精研醫(yī)術(shù),“醫(yī)學(xué)貴精，不精則害人匪細(xì)”徐春甫“庸醫(yī)速報”,“學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉。”孫思邈“大醫(yī)精誠”,27,古希臘名醫(yī)希波克拉底說世界上有三種東西能治病，一是對癥的藥物，二是外科的手術(shù)刀，三是良好的語言。,28,“你得的是晚期癌癥，像你這種情況死亡率為80％”,“很遺憾，你目前的情況確實不容樂觀，檢查結(jié)果顯示是晚期癌癥。不過，在我們以往接觸的病人中，起碼有20％能戰(zhàn)勝病魔，希望你不要輕易放棄?！?汕頭醫(yī)生李某的微博“等我下班后再死”,知情同意書尊敬的患者，您患有大腸癌,29,“三句話”醫(yī)生,怎么了,去化驗。,下一個。,30,OUTLINE,倫理、道德與臨床藥學(xué)醫(yī)學(xué)是什么病人權(quán)利醫(yī)學(xué)研究科學(xué)性與倫理合理性的統(tǒng)一,31,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,民法通則98條【生命健康權(quán)】公民享有生命健康權(quán)。中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第24條對危急患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。,32,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,生命至高無上尊重生命關(guān)愛生命救治生命,33,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,憲法第四十五條中華人民共和國公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。,34,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,病人對自身正常和非正常的整體及其肢體、器官、組織、基因等都擁有所有權(quán)及支配權(quán)。,35,身體所有權(quán),所有權(quán)，支配權(quán)正常淚液，唾液，尿液非正常切除的肢體、器官、組織腫瘤組織整體血液，基因等,36,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,民法通則100條公民享有肖像權(quán)，未經(jīng)本人同意，不得以營利為目的使用公民的肖像。,37,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,民法通則101條公民、法人享有名譽(yù)權(quán)，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)，禁止用侮辱、誹謗等方式損害公民、法人的名譽(yù)。,38,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,39,隱私保密問題,非醫(yī)療目的隨意談?wù)摬∪瞬∏殡S意暴露患者隱私部位婦科男科檢查很多學(xué)生圍觀檢查報告單隨便放床頭卡信息過細(xì)、過實科研信息不注意保密,40,保守醫(yī)密,疾病信息性病，婦科病，不孕不育，精神病等的診斷、進(jìn)展和預(yù)后不愿他人接觸的部分比如私密部位，生理缺陷，甚至子宮切除術(shù)后，乳房根治術(shù)后不愿他人觀察的行為人流，隱私部位檢查等不愿被干擾的生活比如，產(chǎn)婦,41,如果保密與他人/公共利益發(fā)生沖突，,傳染病，需要立馬報告，夫婦一方患有性病、HIV、乙肝，,42,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情。醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。未經(jīng)患者或者其家屬同意，對患者進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療的，，，。,43,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,44,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,45,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,46,病人權(quán)利,生命健康權(quán)平等醫(yī)療權(quán)身體所有權(quán)肖像權(quán)名譽(yù)權(quán)隱私保護(hù)權(quán)知情同意權(quán)因病免除相應(yīng)社會責(zé)任權(quán)因病索償權(quán)復(fù)制醫(yī)療護(hù)理記錄的權(quán)利,47,OUTLINE,倫理、道德與臨床藥學(xué)醫(yī)學(xué)是什么臨床藥學(xué)病人權(quán)利醫(yī)學(xué)研究科學(xué)性與倫理合理性的統(tǒng)一,48,赫爾辛基宣言,醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是以研究為基礎(chǔ)的，即使是已被證實為最好的干預(yù)措施，都應(yīng)不斷地通過研究來檢驗其療效和安全性，這些研究在一定程度上最終有賴于以人作為受試者的試驗。在臨床研究中，必須要充分保障受試者的安全，受試者的安全高于科學(xué)和社會的利益。,醫(yī)學(xué)研究,目的了解疾病的起因、發(fā)展和影響，并改進(jìn)預(yù)防、診斷和治療干預(yù)措施。特性存在不可預(yù)知的風(fēng)險個體承擔(dān)的風(fēng)險和公眾的獲益如何評價醫(yī)學(xué)研究,50,生物醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療的區(qū)別,角色轉(zhuǎn)變醫(yī)生?研究者研究者不再只是對個別病人負(fù)責(zé)有責(zé)任在遇到個別病人利益和研究利益矛盾,必須根據(jù)倫理原則來解決這個難題有責(zé)任向受試者提供研究方案的一切信息,以便使受試者能充分知情有責(zé)任對利益/風(fēng)險進(jìn)行倫理分析,保護(hù)受試者不受傷害有責(zé)任對全部研究資料保密,角色轉(zhuǎn)變病人?受試者研究受試者不僅是治病,而是要在其身上試驗全新的診療措施這固然可能使其獲益,但也可能使其受到傷害甚至發(fā)生生命危險。受試者必須承擔(dān)研究可能帶來的身體、精神社會方面的風(fēng)險。,51,1938年抗鏈奇藥事件納粹集中營的試驗日本細(xì)菌戰(zhàn)試驗731部隊孕婦乙烯雌酚試驗反應(yīng)停事件TUSKEGEE梅毒研究紐約SLOANKETTERING癌癥研究中心研究,人體研究的歷史,52,WILLOWBROOK肝炎研究2001年約翰霍普金斯大學(xué)事件賓西法尼亞大學(xué)基因研究事件同性戀行為的研究尼日利亞“特洛芬”試驗2006年英國Ⅰ期臨床試驗受試者事件,人體研究的歷史,53,1996年尼日利亞“特洛芬”試驗200名腦膜炎患兒參加11名患兒受試者死亡181名患兒受試者殘疾制藥公司賠償7500萬美元,如何評價醫(yī)學(xué)研究,醫(yī)學(xué)的發(fā)展并非總是一帆風(fēng)順的。有些研究是以患者的健康和生命為代價的有些研究侵犯了患者的權(quán)利和尊嚴(yán)。,55,臨床研究的基本原則,科學(xué)規(guī)范,倫理合理,貝爾蒙報告,涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究中三條基本原則尊重保護(hù)自主決定權(quán)，獲得知情同意有益（無傷害）使研究獲益最大化的同時盡可能減少對受試者的風(fēng)險公平公平選擇受試者,倫理原則尊重,自主決定–確定自身目標(biāo)和決定如何行動的能力要求尊重個人的意愿，避免妨礙其的行動，除非該意愿和行動會對他人造成傷害尊重不同文化價值觀對弱勢群體的特殊保護(hù),研究中的自主決定,獲知足夠的信息以做出知情同意，包括所有的風(fēng)險和獲益；對研究的理解；自愿參加，無不當(dāng)引誘或脅迫可隨時退出研究過程中的信息告知必要時需要法定代理人知情同意要符合民族文化習(xí)慣,倫理原則有益,醫(yī)生的職責(zé)和義務(wù)利益最大化，風(fēng)險最小化研究中決不能傷害一個人，即便這可能會對他人有益風(fēng)險/利益評估何種情況下，其存在的風(fēng)險相對于特定獲益來說是合理的何時因為風(fēng)險而要放棄相應(yīng)的獲益,倫理原則公平,研究資源的公平分配突出的衛(wèi)生健康問題，EX高發(fā)病率和/或高死亡率公平選擇受試者無民族、文化、地域、性別、年齡、貧富等偏見承擔(dān)的風(fēng)險與其可能的獲益相平衡,61,受試者的權(quán)益、安全和健康必須高于對科學(xué)和社會利益的考慮。,在藥物臨床試驗的過程中，必須對受試者的個人權(quán)益給予充分的保障，并確保試驗的科學(xué)性和可靠性。,符合倫理的研究,VALUE研究必須有科學(xué)與社會價值SCIENTIFICVALIDITY研究必須具有科學(xué)性FAIRSUBJECTSELECTION公平選擇受試者FAVORABLERISKBENEFITRATIO良好的風(fēng)險收益比INDEPENDENTREVIEW獨立的倫理審查INFORMEDCONSENT獲得受試者知情同意后才能開展RESPECTFORENROLLEDSUBJECTS尊重受試者的隱私與權(quán)益,EZEKIELJEMANUEL“WHATMAKESCLINICALRESEARCHETHICAL”,2006,63,醫(yī)學(xué)不等于醫(yī)療，當(dāng)醫(yī)學(xué)無能為力時，醫(yī)療依然可以給人心靈的安撫和倫理的慰籍。,
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