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簡介：點(diǎn)擊查看更多1月2019年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)綜合考試大綱精彩內(nèi)容。

簡介：ANCA相關(guān)小血管炎治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),趙明輝陳旻北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學(xué)腎臟病研究所,ANCA相關(guān)小血管炎,西方最常見的自身免疫性疾病之一我國不少見北大醫(yī)院近7年共新診斷500例,辛崗等。中華風(fēng)濕病雜志2003713033XINETALCLINDIAGNLABIMMUNOL200411355962WANGETALEXPERIMENTALGERONTOLOGY2004，INPRESS,我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn),顯微鏡下型多血管炎占7080腎受累100肺受累391/478（82）絕大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高治療,辛崗等。中華風(fēng)濕病雜志2003713033于峰等。中華兒科雜志20034111831834XINETALCLINDIAGNLABIMMUNOL200411355962WANGETALEXPERIMENTALGERONTOLOGY2004，INPRESS,誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）強(qiáng)化免疫抑制治療維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVASEUROPEANVASCULITISSTUDYGROUPWWWVASCULITISORG,MP沖擊的適應(yīng)癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血,血漿置換的適應(yīng)癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴透析,誘導(dǎo)治療糖皮質(zhì)激素和CTX,強(qiáng)的松劑量1MG/KGD，46周1015MG/D維持CTX口服23MG/KGD靜點(diǎn)0510G/M上述劑量直到病情緩解MONTHSTOONETOTWOYEARS,2003UPTODATE6/03,口服激素聯(lián)合口服CTX,一線誘導(dǎo)緩解治療方案緩解率8590完全緩解75時(shí)間312個(gè)月，少數(shù)需要2年CTX毒副作用大,2003UPTODATE6/03,其他誘導(dǎo)緩解治療方案,CTX靜脈點(diǎn)滴MTX血漿置換,GUILLEVINETALARTHRITIS4012218798,CTX靜點(diǎn)VS口服RCT（1）,RCT（2）47名小血管炎病人（WG或MPA），隨機(jī)分組激素每日口服CTX（2MG/KG）激素每月靜點(diǎn)CTX（075G/M2）CTX用至病情緩解至少6個(gè)月后停藥，隨訪3年。兩組存活率、緩解率、緩解時(shí)間、復(fù)發(fā)率、腎臟預(yù)后均無顯著性差別CTX每月靜點(diǎn)組WBC減少發(fā)生率低（P150500?RANDOMISATION80PATIENTSPERLIMB??DAILYORALCTXPULSECTX2MG/KG/DAY15MG/KGEVERY23WEEKS?INDUCTIONPHASECONTINUECTXUNTILREMISSION3MONTHS,MINIMUM6MONTHS,MAXIMUM12MONTHS?REMISSIONMAINTENANCEPHASESTARTAZATHIOPRINE,2MG/KG,ATREMISSION3MONTHSEVALUATIONSEVERY3MONTHS?STUDYEND18MONTHS,,CYCLOPS研究的流程,隨訪已完成，資料正在收集和整理中。部分研究結(jié)果捷克18/28人完成實(shí)驗(yàn)，7人靜點(diǎn)，11人口服口服組死亡率高（4/11VS1/7）緩解率相似，靜脈組1人復(fù)發(fā)初步印象靜脈組累積量低（17GVS34G）靜脈組感染率低，但復(fù)發(fā)率高,EUVASNORAM研究,NONRENALWEGENERSGRANULOMATOSISTREATEDALTERNATIVELYWITHMETHOTREXATERCT研究，無腎臟受累強(qiáng)的松1MG/KG/D,4WMTX1525MG/W，12個(gè)月CTX2MG/KG/D，36M→15MG/KG/DCTX累積至少20G12M時(shí)停藥，觀察到18個(gè)月研究終點(diǎn)誘導(dǎo)緩解率,LANCET2004TOBEPUBLISHED,初步結(jié)果6個(gè)月的緩解率相似MTX83CTX84MTX的復(fù)發(fā)率高,LANCET2004TOBEPUBLISHED,目前激素聯(lián)合MTX誘導(dǎo)緩解的評(píng)價(jià),用于非致命性的血管炎腎功能正?；蚪咏＃⊿CR177ΜMOL/L）適用于CTX禁忌者補(bǔ)充葉酸,UPTODATE2003,血漿置換HAMMERSMITH,RCT48名ANCA相關(guān)小血管炎伴ARFSCR500但不用透析依賴透析隨機(jī)分為兩組藥物PRED60MG/DCTX23MG/KG/DAZA1MG/KG/D藥物PE，每次4L，至少4次,PUSEYETALKIDNEYINT199140757763,PUSEYKIDNEYINT1991（40）757763,1個(gè)月后腎功能改善的情況,RCT小血管炎伴SCR大于500UMOL/L的患者血漿置換VSMP沖擊實(shí)驗(yàn)組接受7次血漿置換對(duì)照組MP沖擊3次，15MG/KG研究終點(diǎn)病情誘導(dǎo)緩解,EUVASMEPEX研究,ANCAASSOCIATEDWGORMPAWITHSEVEREGN?ENTRYAFTERINFORMEDCONSENTSTRATIFICATIONACCORDINGTOSEVERITYOFRENALDYSFUNCTIONRANDOMISATION?OLIGURIA/DIALYSIS/SCR500OLIGURIA/DIALYSIS/SCR500??IVMPX3PULSESDAYS13PEX7WITHIN14DAYSTOGETHERWITHSTANDARDINDUCTIONREGIMENOCSCTX?PROGRESSIVEOCSREDUCTIONCHANGECTXTOAZAAT6MONTHS3MONTHSIFAGE40?STUDYENDSAT12MONTHS,MEPEX研究的流程,初步結(jié)果隨訪3個(gè)月兩組病人死亡率均為16血漿置換組腎臟存活率高（365VS148）進(jìn)展資料正在最后的分析中,卡氏肺囊蟲（PCP）的預(yù)防,TMPSMX（160800MG，TIW）,ARTHRITIS3493644,誘導(dǎo)緩解治療（36M）CTX2MG/KG/DX36MPRED1/MG/D12周025MG/KG/D維持治療1（12M）分組CTX15MG/KG/DX69MAZA20MG/KG/DX69MPRED10MG/D維持治療2（18M）AZA15MG/KG/DPRED75MG/D隨訪18個(gè)月研究終點(diǎn)復(fù)發(fā),JAYNEETALNENGLJMED20033493644,CTX累計(jì)927G,CTX再累計(jì)927G,研究結(jié)果144/155（93）緩解，8例死亡（7例在3個(gè)月內(nèi)）,結(jié)論在維持緩解階段，應(yīng)用AZA的復(fù)發(fā)率與繼續(xù)應(yīng)用CTX的復(fù)發(fā)率相似,JAYNEETALNENGLJMED20033493644,關(guān)于MTX用于維持期的總體評(píng)價(jià),可以應(yīng)用于維持治療限于SCR177ΜMOL/L者補(bǔ)充葉酸。,UPTODATE2003,EUVASIMPROVE,RCT研究入選病人激素CTX誘導(dǎo)緩解的病人實(shí)驗(yàn)組激素MMF對(duì)照組激素AZA；觀察4245個(gè)月研究終點(diǎn)復(fù)發(fā)率研究進(jìn)展正在收集病人,ENTRYANDRANDOMISATIONINDUCTIONREGIMENOCSCTXDAILYORALORPULSE36MONTHSREMISSIONTREATMENTASRANDOMISED3–6MONTHSOCSMMFOCSAZAEVALUATIONSEVERY3MONTHSSTOPMMFSTOPAZA4245MONTHS4245MONTHSSTUDYEND4851MONTHS,,,,,,,,,免疫抑制藥物的選擇,CTXAZAMTXMMF萊氟米特其它CSA等,德國的臨床觀察,12例WG萊氟米特維持（3050MG/D）緩解隨訪15（1224）個(gè)月11例保持緩解活動(dòng)積分進(jìn)一步下降CANCA滴度下降,METZIERETALCLINEXPIMMUNOL1998112S156,維持緩解的持續(xù)時(shí)間,一般認(rèn)為應(yīng)維持2年，也有作者認(rèn)為應(yīng)延長到4年EUVAS正在進(jìn)行REMAIN研究是否需要將維持治療延長到4年,REMAIN研究,RCT研究入選病人處于穩(wěn)定緩解狀態(tài)的腎臟血管炎病人實(shí)驗(yàn)組激素AZA4年對(duì)照組激素AZA2年研究終點(diǎn)復(fù)發(fā)研究進(jìn)展正在收集病人，進(jìn)展緩慢,維持緩解治療總結(jié),維持緩解治療可以控制復(fù)發(fā)激素小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上不合并使用別嘌呤醇交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物重癥、不能達(dá)到完全緩解者,誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVASEUROPEANVASCULITISSTUDYGROUPWWWVASCULITISORG,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議病情出現(xiàn)小的波動(dòng)（MINORRELAPSE）時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復(fù)（MAJORRELAPSE）時(shí)，重新開始誘導(dǎo)緩解治療。,UPTODATE2003,復(fù)發(fā)的治療,,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)（MEDICALGENETICS）,分子病2017年,本章主要內(nèi)容生化遺傳病、分子病、酶蛋白病的基本概念血紅蛋白病的發(fā)病機(jī)制,生化遺傳病基因突變或基因缺陷導(dǎo)致其編碼的蛋白質(zhì)或酶的結(jié)構(gòu)或合成數(shù)量異常，引起機(jī)體功能障礙而導(dǎo)致的疾病。,1、分子病2、酶蛋白?。ㄟz傳性性酶病、先天性代謝缺陷病等）,分子病MOLECULARDISEASE由于基因突變導(dǎo)致蛋白質(zhì)分子除酶蛋白結(jié)構(gòu)或數(shù)量的異常，從而引起機(jī)體功能障礙的一類疾病。,1血紅蛋白病運(yùn)輸性蛋白?。?血漿蛋白病（如凝血及抗凝血因子缺乏癥的血友?。?受體蛋白?。ㄈ缂易逍愿吣懝檀佳Y）4膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白病（如肝豆?fàn)詈俗冃?、胱氨酸尿癥）5膠原蛋白病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等）6免疫蛋白缺陷?。ㄈ缦忍煨悦庖呷毕莶。?蛋白質(zhì)構(gòu)像病,酶蛋白病由于基因突變導(dǎo)致酶蛋白質(zhì)分子結(jié)構(gòu)和數(shù)量異常，從而引起代謝障礙的一類疾病。,1、氨基酸代謝（缺陷）病2、糖代謝（缺陷）病3、脂代謝（缺陷）病4、核酸代謝（缺陷）病5、內(nèi)分泌代謝（缺陷）病6、溶酶體沉積病7、藥物代謝（缺陷）病8、維生素代謝（缺陷）病,一、血紅蛋白病的概念,血紅蛋白HB是由珠蛋白和血紅素組成的復(fù)合蛋白質(zhì),血紅蛋白?。℉EMOGLOBINOPATHYDISEASE）是指由于珠蛋白基因缺陷導(dǎo)致珠蛋白分子結(jié)構(gòu)異?；蛑榈鞍缀铣蓴?shù)量異常所引起的疾病。,二、人類HB的分子結(jié)構(gòu)、基因表達(dá)和發(fā)育演化,（一）HB的分子結(jié)構(gòu),HB是四聚體四個(gè)亞單位（亞基）（1個(gè)亞單位1條珠蛋白鏈1個(gè)血紅素輔基）,構(gòu)成HB的珠蛋白多肽鏈主要有6種Α、Β、Γ、Δ、Ε、Ζ；Α和Ζ稱為Α類鏈，由141個(gè)氨基酸組成；Β、Γ、Δ和Ε稱為Β類鏈或非Α鏈，由146個(gè)氨基酸組成。,兩對(duì)四條珠蛋白鏈血紅素,,一對(duì)Α類鏈（141個(gè)AA）一對(duì)Β類鏈（146個(gè)AA）,,Α鏈Ζ鏈,Β鏈ΕΓΔ鏈,,,上述6種不同的珠蛋白鏈在人體發(fā)育不同階段組合形成6種不同類型的HB。正常HB由一對(duì)相同Α類鏈和一對(duì)相同非Α鏈組成。,（二）HB的基因表達(dá),珠蛋白基因組成Α珠蛋白基因簇和Β珠蛋白基因簇,Α珠蛋白基因簇16P13Β珠蛋白基因簇11P15,,1個(gè)Ζ2個(gè)Α2N含4個(gè)Α,,1個(gè)Ε1個(gè)Δ2個(gè)ΓGΓ和AΓ1個(gè)Β2N含2個(gè)Β,,,Α珠蛋白基因簇,定位于16PTERPL33（OMIM141800）總長度為30KB按5′→3′方向排列順序?yàn)?′ΖΑ2Α13′一條16號(hào)染色體有2個(gè)Α基因用ΑA表示，正常2N細(xì)胞有4個(gè)Α基因,,Β珠蛋白基因簇,定位于11P155（OMIM141900）總長度為60KB按5′→3′方向排列順序?yàn)?′ΕGΓAΓΔΒ3′一條11號(hào)染色體有1個(gè)Β基因用ΒA表示，正常2N細(xì)胞有2個(gè)Β基因,每個(gè)珠蛋白基因3個(gè)外顯子2個(gè)內(nèi)含子,Α基因,Β基因,珠蛋白基因的表達(dá)按照特定的質(zhì)量、數(shù)量和時(shí)空有規(guī)律地依次進(jìn)行表達(dá)。（發(fā)育過程中Α類珠蛋白基因和Β類珠蛋白基因的表達(dá)順序與其排列先后順序相一致，即發(fā)育早期是5′端Ζ基因和Ε、Γ基因表達(dá)；成人期主要為3′端的Α2、Α1基因和Β基因表達(dá)）,02468BIRTH2468MONTHS,,（三）HB的發(fā)育演化,三、珠蛋白基因的突變類型,（一）單個(gè)堿基置換（點(diǎn)突變）,1、錯(cuò)義突變單個(gè)核苷酸（堿基）的改變導(dǎo)致肽鏈中某個(gè)氨基酸被另一個(gè)氨基酸取代。Α、Β基因中存在大量的錯(cuò)義突變，其中大多不產(chǎn)生表型異常。鐮型細(xì)胞貧血HBS病Β基因的6位密碼子的GAG谷氨酸→GTG纈氨酸是最常見和最嚴(yán)重的錯(cuò)義突變。,2、無義突變某個(gè)核苷酸（堿基）被替換后導(dǎo)致編碼氨基酸的密碼子變?yōu)榻K止密碼子，使肽鏈合成提前終止，形成無功能或功能異常的肽鏈。HB–MCKEESROCKS（HB–MR）Β基因的145位密碼子的UAU酪氨酸→UAA終止密碼子,3、終止密碼子突變終止密碼子的某個(gè)堿基被替換后導(dǎo)致其成為一個(gè)編碼氨基酸的密碼子，使肽鏈合成延長，直到下一個(gè)終止密碼子出現(xiàn)才停止翻譯。HB–CONSTANTSPRING（HB–CS）Α基因的142位密碼子的TAA終止密碼子→CAA谷氨酰胺,（二）移碼突變,基因中缺失或者插入一個(gè)或多個(gè)堿基，致使后面的堿基移位，重新編碼，導(dǎo)致珠蛋白肽鏈的結(jié)構(gòu)異?；蚝铣伤俾矢淖?。HBWAYNEΑ基因的138位的TCC缺失一個(gè)C,（三）密碼子缺失或插入,基因中缺失或者插入一個(gè)或多個(gè)密碼子，導(dǎo)致所編碼的肽鏈比正常的肽鏈缺少或增加一個(gè)或幾個(gè)氨基酸。HBCATONSVILLEΑ基因的37與38位密碼子之間插入一個(gè)谷氨酸密碼子,（四）基因缺失,珠蛋白基因的缺失導(dǎo)致不同的珠蛋白合成障礙，形成不同類型的地中海貧血。,（五）融合基因（FUSIONGENE）,兩個(gè)非同源基因部分片斷拼接而成的基因。RD時(shí)，同源染色體的錯(cuò)誤聯(lián)會(huì)導(dǎo)致不等交換形成。Β地中海貧血HBLEPOREΑ2ΔΒ2正常Β鏈→ΔΒ融合鏈HBANTI–LEPOREΑ2ΒΔ2正常Β鏈→ΒΔ融合鏈,四、血紅蛋白病的分類及形成機(jī)制,異常血紅蛋白病地中海貧血（珠蛋白生成障礙性貧血）,（一）異常血紅蛋白病,1、定義是指由于珠蛋白基因突變（主要是基因結(jié)構(gòu)改變）導(dǎo)致珠蛋白多肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常形成異常血紅蛋白所致的遺傳性血液病,2、常見的異常血紅蛋白病,HBS?。ㄧ牋罴?xì)胞貧血）HBM病（高鐵血紅蛋白癥）不穩(wěn)定血紅蛋白病HBC病,遺傳方式AR遺傳。Β珠蛋白基因缺陷（突變）第6位密碼子由正常的GAG突變?yōu)镚TG（A→T），使其編碼的Β珠蛋白N端第6位氨基酸由正常的谷氨酸變成了纈氨酸。異常HBHBSΒ6谷→纈。主要表現(xiàn)異常HBS溶解度下降，使紅細(xì)胞鐮變；鐮變紅細(xì)胞引起血粘性增加，易使微細(xì)血管栓塞，造成組織缺氧，甚至壞死，產(chǎn)生肌肉骨骼痛、腹痛等痛性危象；同時(shí)鐮狀細(xì)胞的變形能力降低，通過狹窄的毛細(xì)血管時(shí)，不易變形通過，擠壓時(shí)易破裂，導(dǎo)致溶血性貧血。,3、鐮狀細(xì)胞貧血SICKLECELLANEMIA，HBS病,SICKLECELLDISEASEHBS,HERRICK,BETACHAIN?6GLU?VAL,,,,,,,,,,,HBA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBS,（二）地中海貧血（珠蛋白生成障礙性貧血）,1、定義地中海貧血THALASSEMIA是指由于珠蛋白基因缺陷包括缺失或突變導(dǎo)致某種珠蛋白鏈合成速率降低合成數(shù)量減少），造成Α鏈Α珠蛋白與非Α鏈Β珠蛋白的數(shù)量不平衡，從而引起的溶血性貧血。,2、地中海貧血的類型,Α地中海貧血Β地中海貧血,3、Α地中海貧血Α地貧,⑴Α地中海貧血的定義由于16P13上的Α珠蛋白基因缺陷（突變或缺失）導(dǎo)致Α珠蛋白鏈的合成部分或全部缺失。,⑵Α基因的單倍型類型ΑA1條16P13上兩個(gè)Α均正常正常單倍型Α地貧1Α01條16P13上兩個(gè)Α基因喪失功能異常單倍型Α地貧2Α1條16P13上一個(gè)Α基因喪失功能異常單倍型,上述兩種異常單倍型即Α地貧1和Α地貧2與正常單倍型ΑA組合成不同的基因型，并形成不同的表現(xiàn)型臨床類型,⑶Α地中海貧血的常見臨床類型及其基因型,⑷Α地中海貧血的假設(shè)婚配型分析HBH病之間的婚配。HBH病與標(biāo)準(zhǔn)型之間的婚配。標(biāo)準(zhǔn)型之間的婚配。標(biāo)準(zhǔn)型與靜止型之間的婚配。靜止型之間的婚配。HBH病、標(biāo)準(zhǔn)型、靜止型分別與正常人之間的婚配。,ΑA/Α地貧2,,,ΑA,Α地貧2,,,ΑA,Α地貧2,,,ΑA/ΑA正常,ΑA/Α地貧2,,,,ΑA/Α地貧2靜止型,ΑA/Α地貧2靜止型,,,,,Α地貧2/Α地貧2標(biāo)準(zhǔn)型,親代,子代,配子,本章重點(diǎn)HB的分子結(jié)構(gòu)、基因表達(dá)和發(fā)育演化特點(diǎn)異常血紅蛋白病和地中海貧血的發(fā)病機(jī)制,名詞概念包括英文單詞）分子病MOLECULARDISEASE血紅蛋白病（HEMOGLOBINOPATHYDISEASE）酶蛋白病地中海貧血THALASSEMIAΑ地中海貧血Β地中海貧血,本章復(fù)習(xí)題,思考題1、血紅蛋白（HB）的分子結(jié)構(gòu)有何特點(diǎn)2、HB的基因控制有何特點(diǎn)3、鐮型細(xì)胞貧血的發(fā)病機(jī)理如何4、Α地中海貧血可分為幾種類型（臨床類型和基因型）,謝謝,

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簡介：全科醫(yī)學(xué)的基本原則和特點(diǎn),第二章,核心以家庭為單位的初級(jí)保健服務(wù)優(yōu)勢連續(xù)性、可及性、人格化、綜合性服務(wù)重視基礎(chǔ)性照顧，協(xié)調(diào)性服務(wù)，預(yù)防性服務(wù),全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)項(xiàng)目,A、診療B、預(yù)防保健C、周期性健康檢查D、心理咨詢，醫(yī)學(xué)咨詢E、健康教育，家庭醫(yī)療護(hù)理,一、基層醫(yī)療保?。≒RIMARYCARE）,基層醫(yī)療是指第一線的，以門診為主體的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)療保健的最基本層次和基礎(chǔ)，也是患者進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)的門戶,全科醫(yī)生工作在社區(qū)基層醫(yī)療的守門人將90％的健康問題解決在社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心全科醫(yī)療醫(yī)療保健和醫(yī)療保險(xiǎn)體系基礎(chǔ),首診服務(wù),公眾為其健康問題尋求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務(wù),二、人格化照顧（PERSONALIZEDCARE）,以人為中心，非以病為中心的照顧重視醫(yī)學(xué)藝術(shù)勝于醫(yī)學(xué)技術(shù),如何做到人格化照顧,建立良好的醫(yī)患關(guān)系重視患者社會(huì)心理狀態(tài)個(gè)性化服務(wù),人格化照顧的例子,高血壓病的個(gè)體化處理A耐心解釋B具體指導(dǎo)C多次提醒,三、綜合性照顧（COMPREHENSIVECARE）,全方位或立體性的表現(xiàn)全科醫(yī)療的一個(gè)重要原則,綜合性照顧的內(nèi)容,服務(wù)對(duì)象不受年齡、性別和疾病類型的限制服務(wù)內(nèi)容醫(yī)防?？到逃?jì)六位一體服務(wù)范圍個(gè)人、家庭、社區(qū),綜合性照顧的內(nèi)容,服務(wù)手段利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和替代醫(yī)學(xué)的一切方式和工具服務(wù)層面生物、心理、社會(huì),,,,,,,,,,,,,,,,,社會(huì),心理,生物,,醫(yī)療,預(yù)防,健康促進(jìn),人個(gè),庭家,社區(qū),綜合性照顧模型,綜合性照顧病例,李小姐，30歲，因感冒就診，并向全科醫(yī)師訴說打算近期懷孕，但自己容易感冒，該如何辦全科醫(yī)師除了治療病人的感冒，還給李小姐進(jìn)行了產(chǎn)前指導(dǎo)和計(jì)劃生育宣教，并詢問了李小姐丈夫情況，李小姐表示自己丈夫愛吸煙，全科醫(yī)師建議李小姐帶丈夫來診所，并準(zhǔn)備了一些資料和方案勸其丈夫戒煙。,四、持續(xù)性照顧C(jī)ONTINUITYOFCARE,連續(xù)性是指時(shí)間和空間上的不間斷性連續(xù)性照顧是全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的一個(gè)十分重要而獨(dú)特的特征,持續(xù)性照顧的內(nèi)容,生命周期人生的各個(gè)階段疾病周期健康－疾?。祻?fù)－持續(xù)責(zé)任任何時(shí)間任何地點(diǎn),家庭保健合同預(yù)約就診制度慢性病的隨訪制度24H的電話值班制度完整的居民健康檔案,持續(xù)性照顧實(shí)現(xiàn)途徑,實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照顧存在的問題,患者對(duì)連續(xù)性照顧不了解，亦不重視因?yàn)楣ぷ餍枰蚱渌蛩囟?jīng)常遷移的患者，很難保持長期的連續(xù)性醫(yī)師的診療水平直接影響到照顧的連續(xù)性,實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照顧存在的問題,患者遇到急的問題或自限性問題，無法輕易得到為他們提供連續(xù)性照顧的醫(yī)師的及時(shí)照顧患者終止與保險(xiǎn)公司的關(guān)系,持續(xù)性照顧的例子,張先生，在滬臺(tái)商，因急性胰腺炎入住我院，張先生愛人在臺(tái)北，給其家庭醫(yī)師打電話，其家庭醫(yī)師遂與我們?nèi)〉寐?lián)系，并告知張先生既往曾有一次胰腺炎發(fā)作史。我們?cè)敿?xì)詢問了上次病人的治療方案，并與其家庭醫(yī)師討論了現(xiàn)在的治療方案。不久，張先生病情好轉(zhuǎn)回臺(tái)灣由其家庭醫(yī)師繼續(xù)治療,五、協(xié)調(diào)性服務(wù)（CORRDINATEDCARE）,針對(duì)每一個(gè)患者的需求而進(jìn)行調(diào)整，組合保健服務(wù)的過程。全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐家庭資源社區(qū)資源各種醫(yī)療資源,協(xié)調(diào)性照顧的內(nèi)容,協(xié)調(diào)預(yù)防性服務(wù)和健康促進(jìn)健康照顧方案的協(xié)調(diào)病人照顧計(jì)劃的協(xié)調(diào)包括?？频霓D(zhuǎn)診與會(huì)診各學(xué)科共同照顧小組的協(xié)調(diào)資源利用的協(xié)調(diào),協(xié)調(diào)性照顧病例2,王女士最近血脂控制不理想，想去看心內(nèi)科門診。王女士既往還有骨關(guān)節(jié)炎，曾服用某種NSAID藥物后出現(xiàn)胃部不適。王女士先去心內(nèi)科門診，醫(yī)生建議換用一個(gè)新的降血脂藥即可，但王女士說了自己最近走路不便，醫(yī)生建議其到骨科就診。骨科醫(yī)生沒有問王女士過去情況，給其拍了X片，然后診斷骨關(guān)節(jié)炎，給予另外一種NSAID藥治療。,六、可及性照顧（ACCESSIBLECARE）,衛(wèi)生服務(wù)的可及性是指公眾獲得所需服務(wù)的能力。全科醫(yī)療是可及的、方便的基層醫(yī)療照顧,可及性照顧的重要性,預(yù)防服務(wù)中可及性服務(wù)與患病率與死亡率下降程度關(guān)系顯著NCD中，減少疾病傷害及延長生命降低住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用與患者滿意程度相關(guān),醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性比較,北京、江蘇、江西三地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,全科醫(yī)療的可及性照顧,地理上接近使用上方便關(guān)系上親切結(jié)果上有效價(jià)格上便宜（可接受）,全科醫(yī)療可及性照顧優(yōu)勢,全科醫(yī)療可及性照顧是結(jié)束居民盲目就醫(yī)的最佳途徑全科醫(yī)療能獲得比一般?？漆t(yī)療更好的成本效益建立全科醫(yī)療試點(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮居民的可及性,可及性照顧的障礙,財(cái)政地理文化和社會(huì)教育家庭疾病,七、以家庭為單位（FAMILYASAVITALUNITOFCARE）,個(gè)人和其家庭成員之間存在著相互作用家庭生活周期理論是家庭醫(yī)學(xué)觀念最基本的構(gòu)架以家庭為照顧單位的原則，為全科醫(yī)生提供了有力的武器,誰是真正的病人,王某，6歲，三月來多次因突發(fā)腹痛皆由父母親陪同要求全科醫(yī)生予以急診處理，然而所有檢查均正常，經(jīng)醫(yī)生與父母交談，該兒童腹痛均發(fā)生于父母激烈爭吵之時(shí)，而該兒童的腹痛突發(fā)使其父母的爭吵暫時(shí)停止。,全科醫(yī)師,家庭,病人,,,,,,,全科醫(yī)師，病人，家庭的三角關(guān)系,以家庭為單位的照顧類型,順延性家庭照顧由個(gè)人而引出的家庭性照顧規(guī)劃性家庭照顧從家庭層面上來進(jìn)行個(gè)人健康照顧,全科醫(yī)師家庭診治工作的步驟,,,,,,,,,,,,,,,診斷與干預(yù),感情上支持,提供醫(yī)療信息與咨詢,稍微涉及家庭,家庭治療,家庭對(duì)個(gè)人健康的影響,李某，女，38歲，因胸悶多時(shí)就診，患者頻繁輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院，體格檢查及輔助檢查均正常，全科醫(yī)師仔細(xì)與其交談，訴其丈夫經(jīng)常不回家，可能在外面有了其他女人，全科醫(yī)師親自與其丈夫交談后表示自己因工作性質(zhì)有時(shí)不便透露情況，全科醫(yī)師邀其丈夫一起參與對(duì)李女士的治療，不久痊愈。,八、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧（COMMUNITY－BASEDCARE）,社區(qū)的定義由人群組成，具有共同地理環(huán)境、共同文化背景與生活方式、共同的利益與需求的區(qū)域共同體。,社區(qū)的要素,有一定數(shù)量的人群有一定的地域有一定的生活服務(wù)設(shè)施有共同的生活方式和文化背景有相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu),全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù),全科醫(yī)療立足于社區(qū)，關(guān)心社區(qū)中的求醫(yī)者，未求醫(yī)者和健康人。全科醫(yī)師只有通過提供以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)，才能全面了解社區(qū)健康問題的性質(zhì)、特點(diǎn)和公眾的就醫(yī)行為,全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù),只有在社區(qū)的背景上觀察健康問題，才能完整、系統(tǒng)理解個(gè)人及其家庭的健康和疾病。全科醫(yī)療提供以特定人群為范圍的服務(wù)，才能合理利用衛(wèi)生資源，滿足社區(qū)全體居民追求健康的需要,九、以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為診療模式（BIOPSYCHOSOCIALMEDICALMODEL,1977年美國醫(yī)生GLENGLE首先提出健康至少應(yīng)包括軀體方面、精神方面和社會(huì)方面的健康全科醫(yī)學(xué)關(guān)注人的整體健康，而不僅僅是疾病本身，必然要求以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式作為自己的診療模式。,案例,某男患高血壓多年，最近半年血壓控制特別不好，?？漆t(yī)師已調(diào)整為4種降壓藥物治療，血壓仍舊控制不理想。經(jīng)仔細(xì)詢問，該病人母親半年前死于腦出血，自此患者整日憂心忡忡，并經(jīng)常失眠，經(jīng)加用心理治療后，患者癥狀消失，血壓控制正常。,十、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧PREVENTIONORIENTEDCARE,全科對(duì)個(gè)人－家庭－社會(huì)健康負(fù)有整體和全程責(zé)任兼顧個(gè)體與群體，必然采取預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)模式全科醫(yī)生與社區(qū)居民接觸最頻繁，最有條件提供一、二、三級(jí)預(yù)防服務(wù),預(yù)防服務(wù)類型,社區(qū)預(yù)防以社區(qū)為范圍，以群體為對(duì)象開展的預(yù)防工作，以公共衛(wèi)生人員為主臨床預(yù)防以個(gè)體為對(duì)象實(shí)施個(gè)體的預(yù)防干預(yù)措施，以全科人員為主,三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防健康教育和咨詢二級(jí)預(yù)防疾病在人群中的篩查，疾病的早期診斷與治療三級(jí)預(yù)防防止并發(fā)癥與康復(fù)訓(xùn)練,實(shí)現(xiàn)途徑,疾病預(yù)防計(jì)劃周期性健康檢查表根據(jù)家庭基本情況，生活周期等制定周期性健康維護(hù)計(jì)劃建立針對(duì)人群的預(yù)防醫(yī)學(xué)檔案,2549歲男性健康計(jì)劃檢查表,膽固醇飲食和鍛煉快速BG肥胖篩查飲酒問題性行為吸煙MHR加強(qiáng),案例,某50歲患者因感冒來就診，醫(yī)生在為其測血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓為135/85MMHG，應(yīng)同時(shí)注意其是否患有高血壓，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù),十一、團(tuán)隊(duì)合作形式TEAMWORK,門診工作團(tuán)隊(duì)社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)（出診）醫(yī)療社會(huì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊(duì),社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者,國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括,團(tuán)隊(duì)合作的具體方式,A全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作B與其他?？坪献鳎〞?huì)診、轉(zhuǎn)診）C與社區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療和非醫(yī)療資源合作,全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作,1全科醫(yī)生應(yīng)有專科特長（如普外科、兒科、婦產(chǎn)科、行為治療、營養(yǎng)等）2全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組合全科醫(yī)生1～3名，適當(dāng)配備必要的協(xié)同人員（如婦保、醫(yī)技藥劑、臨床心理、康復(fù)、社工）；3．強(qiáng)化協(xié)作意識(shí)全科醫(yī)療組的醫(yī)生作適當(dāng)分工，遇問題互相會(huì)診咨詢，互相替補(bǔ)，共同協(xié)作,全科醫(yī)療外部團(tuán)隊(duì)的合作,衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的合作會(huì)診、轉(zhuǎn)診是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)最基本的合作方式全科醫(yī)療能解決90％健康問題轉(zhuǎn)診率25％左右，會(huì)診率一般高于轉(zhuǎn)診率,2．衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作衛(wèi)生工作是全社會(huì)的工作政府（積極領(lǐng)導(dǎo)）群眾（承擔(dān)自己的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)）各行業(yè)單位（有責(zé)任講衛(wèi)生，提高人民健康）領(lǐng)導(dǎo)支持，群眾參與，共同做好衛(wèi)生保健（主動(dòng)將環(huán)境污染之類的社區(qū)衛(wèi)生情況向政府匯報(bào)）,,,,,,,,,,,,,,,,生物,心理,社會(huì),健康疾病康復(fù),生死,,,,全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式,個(gè)體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性,,,,優(yōu)質(zhì)、高效果/率的基層衛(wèi)生服務(wù),謝謝,

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