簡介：PBL的理解和應用,牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院心內(nèi)科郭繼芳,關(guān)于PBL的討論,“什么是真正的PBL”“PBL是教學方法還是教學模式”,新學習科學,培養(yǎng)目標轉(zhuǎn)換知識淵博者自主學習者學習利用獲得的知識，解決實際問題。建構(gòu)主義理論,教學理念的革命建構(gòu)主義理論學習者必須自己去發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)換復雜的信息，構(gòu)建出自己的理論框架和思維方式。,自主學習者,關(guān)鍵在于學生學會自學,PBL的原則是什么,為什么教師不能傳授知識,1導師要告訴學生的是如何思考和學習。2導師要培養(yǎng)學生自主學習能力。3導師要避免建立學術(shù)上權(quán)威地位。相關(guān)理論建構(gòu)主義理論,第一原則傳授思維方法,授之以魚，不如授之以漁。老子,不講知識，講什么,如何尋找信息如何分析信息如何提出問題從哪里獲得幫助如何解決問題如何合理解釋,為什么要小班教學,1老師觀察到每位學生的知識和能力水平。2老師才能通過反饋幫助到每個學生。相關(guān)理論平等教學理念,平等教學理念,教師應該判斷每個學生的知識和思維層次，指出缺點，促使每位學生提高。教師應該以每個學生的提高為驕傲。,第二原則針對性教學,有教無類，因材施教?？鬃?課程設計中師生互動的層次,水平學生教師舉例一、依賴性權(quán)威，信課堂教學，被動學習息提供者，強調(diào)記憶性學習,二、興趣性激發(fā)者啟發(fā)式教學，如教學指導者查房，病例討論,三、主導性促進者PBL反饋者,為什么要做PBL,1讓學生成為自主學習者；2讓學生構(gòu)建自己的思維體系；3老師給每位學生更高層次的幫助。,PBL中怎樣帶教,PBL過程中導師做哪些事,1．課前準備,了解病例中需要討論的問題；懂得問題如何引出；知道相關(guān)問題的正確解答。必須做好功課。,2保持討論的活躍,保證討論中每位學生都能投入，要多鼓勵；讓小組進行充分討論；保證小組在絕大多數(shù)論題上獲得共識。導師必須確定自己不是討論的中心。,3認真探求學生的知識面,激發(fā)學生表達自己的知識和理解?？梢詥枴盀槭裁础薄澳愕囊馑际鞘裁础比魏我粋€概念的提出，學生必須做出完整的解釋。導師要讓學生“難堪”。,4控制教學過程,監(jiān)控小組及每個學生的討論過程；集中討論主要的問題，及時終止不必要的討論；對學生不重視的重要概念進行引導。以提出和理解問題為重點。,5控制學習難度,討論的問題過于膚淺或者緩慢會使學生感到厭倦。當學生面對的任務非常龐大復雜，學生會覺得挫敗和疲憊。要結(jié)合小組的知識和討論水平。,6控制小組關(guān)系和效率,導師需要幫助小組處理好人際關(guān)系。導師可以建議小組把人際關(guān)系問題設為下一個需要小組討論的問題。學生的團隊合作能力也是一個教學目標。,7課后總結(jié)和反饋,對每位學生的特點進行記錄；課后用不同的方式對學生表現(xiàn)進行反饋；目的是希望每位學生能夠更清晰地認識自己的優(yōu)點和缺點。反饋是小班教學的優(yōu)勢。,PBL導師角色的三個階段,課前預習課堂引導課后反饋,示范,引退,引導,,動脈硬化演變過程,,,PBL導師的三個工作,找到要點,解決問題,解釋要點,,動脈硬化演變過程,,,PBL導師引導的三步法,,,PBL的教學目標,HOWARDSBARROWS（1986年）“PBL可達到四項重要目標1臨床知識的構(gòu)建；2有效的臨床思維過程的發(fā)展；3自主學習技能的培養(yǎng)；4學習動力的提高。”,在帶教中的常見的誤區(qū),,,1導師直接指出知識層面的對錯或評論問題導師變成權(quán)威2學生分頭準備問題問題學生不準備知識不能應用3學生在交流中讀筆記，做報告。問題學生沒有真的掌握,,4打擊過于活躍的學生。問題教師缺乏人文主義精神5學生問題的交流不寫在白板上問題學生討論流于形式6對學生的問題解答缺乏要求問題PBL的目標不是形式，而是真正的收獲,小結(jié),兩個原則授之以漁、因材施教課上發(fā)現(xiàn)問題；課后解決問題導師任務預習、引導、反饋分析問題三步法找到要點、解釋要點、解決問題導師引導三階段示范、引導、引退PBL導師的工作核心在于幫助學生成為積極的自學者。,謝謝,

簡介：心肌病,廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,心肌病,定義是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病,心肌病的分類,一、原發(fā)性心肌病擴張型心肌?。―CM）肥厚性心肌病（HCM）限制性心肌?。≧CM）致心律失常型右室心肌病（ARVD／C）二、特異性心肌病酒精性心肌?。ㄅR床表現(xiàn)似擴張型心肌?。﹪谛募〔。ㄅR床表現(xiàn)似擴張型心肌?。┧幬镄孕募〔】松讲。ǖ胤叫孕募〔。?擴張型心肌病,DCM的主要特征是一側(cè)或兩側(cè)心腔擴大，心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，故以往被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高，男多于女（25／1）。,病因,尚不完全清楚，與下述因素有關(guān)病毒感染→心肌炎→擴張型心肌病圍生期酒精中毒抗腫瘤性藥物代謝異常,病理,肉眼觀心室擴張，室壁變薄，纖維瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。鏡下觀非特異性心肌細胞肥大，變性，及程度不同的纖維化。病理生理普遍性心肌收縮功能↓→心臟擴大→充血性心力衰竭（一側(cè)或全心衰）,臨床表現(xiàn),起病緩慢，多因心衰明顯就診才被診斷。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死心臟擴大第三或第四心音奔馬律P2亢進（肺動脈高壓）、心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)全收縮期雜音（心腔擴大致相對性關(guān)閉不全）常合并各種類型心律失常,實驗室和其它檢查,一、胸部X線檢查心影明顯增大，肺淤血征二、心電圖①有各種心律失常如房顫、傳導阻滯（房室間或束支）、早搏等；②STT改變，R波減低；③少數(shù)見病理性Q波三、心音圖與體征的雜音相同四、超聲心動圖①心臟四腔擴大并以左側(cè)明顯；②室間隔及左室后壁運動減弱；③二尖瓣口開放極小，呈鉆石樣雙峰圖形；④二尖瓣本身無變化，此與風心病鑒別五、心導管檢查和心血管造影,實驗室和其它檢查（續(xù)）,①左心室舒張末壓↑、左心房壓↑、肺毛細管楔壓↑、心搏量↓、心臟指數(shù)↓②心室造影見左心室擴大，彌漫性室壁運動減弱，心室射血分數(shù)低下③冠狀動脈造影正常（與冠心病鑒別點）六、心內(nèi)膜心肌活檢七、心臟放射性核素檢查,診斷與鑒別診斷,診斷心臟擴大、心律失常、充血性心力衰竭、超聲示心腔擴大及心臟彌漫性搏動減弱除外各種器質(zhì)性心臟病及繼發(fā)性心肌病,治療和預后,預后死亡原因多為心力衰竭和嚴重心律失常癥狀出現(xiàn)后5年的存活率和40％，10年存活率的22％治療心衰和各種心律失常治療進展Β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑DDD型起搏器心臟移植,肥厚型心肌病,HCM是以心肌非對稱性肥厚、心腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應性下降為基本病態(tài)的心肌病根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻肥厚型非梗阻肥厚型本病常為青年猝死的原因,病因,常有明顯家族史（1／3），目前認為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素兒茶酚胺代謝異常、高血壓、高強度運動可為本病發(fā)病的促進因子,病理,其特征為不均等的心室間隔增厚（非對稱性心室間隔肥厚）。亦有心肌均勻肥厚（或）心尖部肥厚的類型組織學特征為心肌細胞肥大，形態(tài)特異，排列紊亂,臨床表現(xiàn),一、癥狀部分患者可無自覺癥狀但大多數(shù)有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難有梗阻者可在起立或運動時出現(xiàn)眩暈、甚至神志喪失二、體征心臟輕度增大，有第四心音胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音；心尖部也常聽到收縮期雜音使用Β受體阻滯劑；取下蹲位使雜音減輕（減少心肌收縮力，周圍阻力↑→射血速度↓→減輕梗阻）含硝酸甘油片；體力活動使雜音加強（周圍阻力↓→心室容量↓、射血速度↑→加重梗阻）,實驗室和其它檢查,一、胸部X線檢查心影增大多不明顯，如有心衰則心影明顯增大二、心電圖①最常見表現(xiàn)為左心室肥大，STT改變，以V3、V4為中心的巨大倒置T波；②病理性Q波在Ⅱ、Ⅲ、AVF、AVL或V4、V5上的出現(xiàn)為本病的一個特征，有時在V1可見R波增高，R／S＞1；③室內(nèi)阻滯和期前收縮也常見三、超聲心動圖對診斷有重要意義顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比≥13，間隔運動低下。梗阻者可見室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期向前方運動,實驗室和其它檢查（續(xù)）,四、心導管檢查和心血管造影五、心內(nèi)膜心肌活檢心肌細胞畸形肥大，排列紊亂，有助于診斷,診斷和鑒別診斷,對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的患者，但較年輕，冠心病依據(jù)不充分，又不能用其它心臟病來解釋，應考慮本病可能結(jié)合心電圖、超聲心動圖（主要）、及心導管檢查作出診斷如有陽性家族史更有助于診斷本病須與高血壓性心臟病、冠心病、先心病、主動脈瓣狹窄鑒別,治療和預后,預后一般成人10年存活率為80％，小兒為50％。成人死亡多為猝死，其原因多為室性心律失常，特別是室顫治療原則馳緩肥厚的心肌防止心動過速及維持正常的竇性心律減輕左心室流出道梗阻抗室性心律失常方法主張使用Β受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑,心肌炎,,心肌炎,心肌炎指心肌本身的炎癥病變，在尸檢中出現(xiàn)率約為4％～10％。特發(fā)性心肌炎現(xiàn)多認為是病毒感染所致近年，病毒性心肌炎與擴張型心肌?。―CM）之間關(guān)系引人注目,病因,最主要是病毒性心肌炎，占心肌炎的半數(shù)，其它有細菌（白喉等）、真菌、和原蟲等另外，藥物、毒物反應或中毒、放射線照射和某些全身性疾病所致心肌損害，可致心肌炎癥改變病毒作用于心肌的方式有①病毒直接侵犯心肌及心肌內(nèi)小血管②由免疫機制產(chǎn)生心肌損傷,病理,心肌細胞的融解，間質(zhì)水腫，炎癥細胞浸潤。心內(nèi)膜心肌活檢能直接提供心肌病變依據(jù)。,臨床表現(xiàn)和診斷,約半數(shù)患者于發(fā)病前1～3周有病毒感染的前軀癥狀，即“感冒”樣癥狀或消化道癥狀心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至ADAMSSTOKES綜合征（心源性腦缺血綜合征）體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音或有頸靜脈怒張、肝大、肺部羅音等心力衰竭體征。重癥者可出現(xiàn)心源性休克,臨床表現(xiàn)和診斷（續(xù)）,胸部X線檢查可見心影增大或正常心電圖可見STT改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導阻滯，室性期前收縮超聲心動圖可示左心室壁收縮幅度減低，可有左心室的增大血液生化檢查CK、AST、LDH↑，血沉↑，血白細胞↑，C反應蛋白增多發(fā)病后3周間的兩次血清抗體滴定度呈4倍增高反復進行心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷、病情和預后判斷病毒感染心肌的確診條件,治療,一般治療安靜臥床及補充營養(yǎng)對癥處理心衰、完全性房室傳導阻滯激素使用指征一般不主張早期使用，有下述情況可慎用房室傳導阻滯難治性心衰重癥患者病程在3個月為急性，超過三個月未愈為慢性,心臟瓣膜病,,,,,,,,,,,,,,肺,腔V,RV,LV,RA,LA,肺V,主A,,肺A,心臟瓣膜位置及血液流向示意圖,概述,心臟瓣膜病是由于多種原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室和主、肺動脈根部嚴重擴張也可產(chǎn)生相應房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。,病因,炎癥粘液樣變性退行性改變先天性畸形缺血性壞死創(chuàng)傷風濕性心臟病我國常見，是風濕熱炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣,二尖瓣狹窄,,病因和病理,二尖瓣狹窄的最常見病因為風濕熱。2／3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風濕熱病史，但多有反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。急性風濕熱后，至少需2年始形成明顯二尖瓣狹窄。單純二尖瓣狹窄占風心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％。主動脈瓣常同時受累。,二尖瓣狹窄的其它病因（罕見）,先天性畸形老年人二尖瓣環(huán)鈣化類風濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡,風濕熱反復發(fā)作↓二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合｛↓二尖瓣狹窄↓二尖瓣開放受限,瓣口橫斷面積↓狹窄的二尖瓣呈漏斗狀,瓣口常呈“魚口樣”若病理改變主要是腱索的攣縮和粘連,則狹窄很輕,主要是關(guān)閉不全。,①瓣膜交界處②瓣葉游離緣③腱索④以上部位的結(jié)合,慢性二尖瓣狹窄可致左心房擴大及其所致左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓肺血管床的閉塞病理生理血流從左房回流至左室受阻→左房血量↑→左房擴大→左房壓力↑→肺靜脈及肺毛細血管壓力↑→肺淤血→肺動脈高壓→右心肥厚擴張→右心衰竭,一、二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左房壓的影響,,二、左房壓升高對肺循環(huán)影響,左房壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細血管壓↑→勞力性呼吸困難。肺動脈高壓①左房壓升高壓力向后傳遞②肺小動脈收縮③長期嚴重二窄使肺毛細血管床閉塞,三、肺動脈高壓對右心室影響,嚴重肺動脈高壓→右心室擴張和右心衰竭,可繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室,臨床表現(xiàn),一、癥狀,㈠呼吸困難一般在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜15C㎡）時始有明顯癥狀。為最常見早期癥狀勞力性呼吸困難靜息時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫,㈡咯血①突然咯大量鮮血因支氣管靜脈破裂②血痰③大量粉紅色泡沫狀痰示急性肺水腫④肺梗死伴咯血㈢咳嗽常見㈣聲嘶少見,二、體征,重窄者常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅㈠二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正?；虿幻黠@②心尖部第一心音亢進和開瓣音③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常觸及舒張期震顫㈡肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征胸骨左下緣抬舉性搏動；P2亢進；肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音及嘆氣樣舒張早期雜音；右室擴大并三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風樣雜音,實驗室和其它檢查,一、X線檢查左心房增大、右心室增大、肺淤血征象二、心電圖左房肥大、右心室肥厚的表現(xiàn)、后期多合并房顫三、超聲心動圖M型示EF斜率降低、A峰消失、后葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，并測繪二尖瓣口面積彩色多普勒血流顯像可實時觀察二尖瓣狹窄的射流經(jīng)食道超聲有利于左心房附壁血栓的檢出,診斷和鑒別診斷,診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴左房增大，一般可診斷，超聲心動圖檢查可確診。心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音的其它原因①經(jīng)二尖瓣口的血流增加的疾病其鑒別點是雜音短促，無晚期加強，雜音常隨增強的第三心音后。②AUSTINFLINT雜音見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全③左房粘液瘤雜音隨體位改變、其前有腫瘤撲落音、瘤體常致二尖瓣關(guān)閉不全。心臟超聲易區(qū)別。,并發(fā)癥,一、心房顫動（房早→陣發(fā)性房撲、房顫→慢性房顫）房顫時，可使心排出量減少20％，若心室率過快，可致急性肺水腫。二、急性肺水腫為嚴重并發(fā)癥，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺滿布干濕性羅音。,并發(fā)癥（續(xù)）,三、血栓栓塞20％的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。心房顫動、大左房（直徑＞55MM）、栓塞史、或心排出量明顯降低為體循環(huán)栓塞的危險因素。80％的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動。2／3的體循環(huán)栓塞為腦動脈栓塞，其次為外周動詠和內(nèi)臟動脈的栓塞。心房顫動和右心衰竭時，可在右心房內(nèi)形成附壁血栓，致肺栓塞。四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎較少見,房顫時更罕見六、肺部感染常見,治療一、一般治療,①預防風濕熱復發(fā)長期甚至終生應用芐星青霉素120萬U，每4周肌注一次②預防感染性心內(nèi)膜炎③無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復查④呼吸困難者應減少體力活動，限鹽，利尿。,二、并發(fā)癥的處理,㈠大量咯血取坐位、用鎮(zhèn)靜劑、靜注利尿劑以降肺靜脈壓㈡急性肺水腫治療與急性左心衰致肺水腫相似，但應注意①避免使用以擴張小動脈為主，減輕心臟后負荷的血管擴張藥物，應選用擴張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟后負荷為主的硝酸酯類藥物。②正性肌力藥物（洋地黃類）對竇律的二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時注射西地蘭,以減慢心室率。,㈢心房顫動治療目的滿意控制心室率爭取恢復和保持竇性心律預防血栓栓塞急性發(fā)作伴快心室率①血流動力學穩(wěn)定靜注西地蘭（或合用其它減慢心率藥物）②血流動力學不穩(wěn)定立即同步電復律慢性心房顫動①房顫病程＜1年，左房直徑＜60MM，無房室傳導阻滯或病竇綜合征，可行電復律或藥物復律，復律后口服藥維持。②不能復律者，口服地高辛控制心室率在70～90～次／分，必要時聯(lián)合用藥,③如無禁忌癥，應長期服用華法令，預防血栓栓塞㈣預防栓塞有栓塞史、超聲示左房附壁血栓者，無論有無房顫，只要無抗凝禁忌證，均應長期使用華法令㈤右心衰竭限鈉、利尿、強心,三、介入和手術(shù)治療,㈠經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)純二窄首選㈡閉式分離術(shù)目前少用㈢直視分離術(shù)㈣人工瓣膜置換術(shù)適應證為①嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣結(jié)構(gòu)和左心室的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何部分的異?？芍露獍觋P(guān)閉不全。,一、慢性,㈠風心病為我國最常見病因。男性多見風濕性炎癥導致瓣葉纖維化、增厚、僵硬和縮短→關(guān)閉不全；腱索和乳頭肌的纖維化、融合和縮短，更加重關(guān)閉不全。常伴有二尖瓣狹窄和（或）主動脈瓣病變㈡二尖瓣脫垂收縮期瓣葉脫入左房→關(guān)閉不全。因瓣葉、腱索、瓣環(huán)的粘液樣變性使瓣葉松弛、冗長，腱索細長，瓣環(huán)擴大。很少合并其它異常,一、慢性（續(xù)）,㈢冠心病乳頭肌本身的缺血或梗死使乳頭肌收縮無力，收縮期瓣葉脫入左房。乳頭肌基底部心肌的缺血或梗死后纖維化，使乳頭肌被牽拉、攣縮引起關(guān)閉不全。㈣腱索斷裂多數(shù)原因不明㈤二尖瓣環(huán)或環(huán)下部鈣化為退行性變㈥感染性心內(nèi)膜炎瓣葉穿孔或瓣葉攣縮畸形㈦左心室顯著擴大瓣環(huán)擴張和乳頭肌側(cè)移㈧其它少見原因先天畸形、紅斑狼瘡等,二、急性,㈠腱索斷裂㈡感染性心內(nèi)膜炎損傷瓣葉或致腱索斷裂㈢急性心肌梗死致乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂㈣創(chuàng)傷損壞二尖瓣結(jié)構(gòu)㈤人工瓣膜損壞,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性收縮期,肺全身上下腔靜脈右房左房血↑右室收縮左室收縮,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性舒張期,肺全身上下腔靜脈右房左房血↑右室舒張左室舒張,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性,正常肺靜脈回流血液及左室收縮時部分返流血量↓左房血量↑↓舒張期左室容量負荷驟增，來不及代償↓左室舒張末壓急劇↑，左房壓急劇↑↓肺淤血、肺水腫→肺動脈高壓、右心衰竭,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理二、慢性,肺靜脈回流左心室返流→左心房血量↑→左室容量負荷↑→左室代償性擴張，心搏量↑↓左心房順應性增加，左房擴大（代償期內(nèi)，擴大的左房左室可適應容量負荷的↑，房壓及左室壓無↑，無肺淤血）↓持久嚴重的過度負荷終使左室失代償→左房壓及左室舒張末壓↑↓肺淤血、肺動脈高壓、右心衰竭,臨床表現(xiàn)一、癥狀,㈠急性輕度反流癥狀輕嚴重反流迅速發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫、心源性休克㈡慢性輕度可無癥狀嚴重心排出量↓，疲乏無力突出，呼吸困難出現(xiàn)晚⒈風心病無癥狀期長，常超20年。一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多有不可逆心功能損害⒉二尖瓣脫垂關(guān)閉不全輕，多無癥狀。嚴重者晚期出現(xiàn)左心衰竭,二、體征,㈠慢性⒈心尖搏動呈高動力型，左心室增大時向左下移位⒉心音風心病第一心音減弱二尖瓣脫垂及冠心病第一心音多正常嚴重反流心尖部可聞及第三心音二尖瓣脫垂可有收縮中期喀喇音,二、體征（續(xù)）,⒊心臟雜音風心病為全收縮期吹風樣高調(diào)一貫型雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下和左肩胛下角區(qū)傳導。二尖瓣脫垂為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常時可有收縮早期、中期、晚期或全收縮期雜音。腱索斷裂時雜音可呈海鷗鳴或音樂性反流嚴重時，心尖區(qū)可聞及緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。,二、體征㈡急性,心尖搏動為高動力型心尖區(qū)常有第四心音非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響。嚴重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。,實驗室和其它檢查,一、X線檢查急性者心影正常或左房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫征。慢性重度反流常見左心房、左心室增大，左心衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)肺水腫征。二尖瓣環(huán)鈣化為致密而粗的C型陰影，左側(cè)位或右前斜位可見。二、心電圖急性者心電圖正常，竇性心動過速常見慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全主要為左房增大，部分有左室肥厚和非特異性STT改變，少數(shù)有右心室肥厚征，心房顫動常見。,實驗室檢查和其它檢查（續(xù)）三、超聲心動圖,彩色多普勒血流顯像可在左心房內(nèi)探及收縮期高速射流，診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎100％，且可半定量反流程度左房內(nèi)最大射流面積＜4C㎡為輕度反流4～8C㎡為中度反流＞8C㎡為重度反流二維超聲可顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助于明確病因。超聲心動圖還可提供心腔大小、心功能和合并其它瓣膜損害的資料。,實驗室檢查和其它檢查（續(xù)）四、放射性核素心室造影,測定左心室收縮末容量（ESC）、舒張末容量（EDC）和休息、運動射血分數(shù)（EF），以判斷左心室收縮功能EDC－ESCEDC正常值左室EF≥50％，右室EF≥40％運動EF值，正常時應比休息大5％左心室心搏量／右室心搏量＞25提示嚴重反流,,EF值＝,實驗室檢查和其它檢查（續(xù)）五、左心室造影,造影劑通過心導管入左心室造影，觀察收縮期造影劑反流入左心房的量，為半定量反流檢查的“金標準”,診斷和鑒別診斷,急性者突然發(fā)生呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音X線心影不大而肺淤血明顯有發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全的病因慢性者心尖區(qū)典型雜音伴左心房左心室增大以上確診有賴超聲心動圖,診斷和鑒別診斷（續(xù)）,一、三尖瓣關(guān)閉不全全收縮期雜音在胸骨左緣4、5肋間最清楚，右室顯著擴大時雜音可傳導至心尖區(qū)雜音在吸氣時增強伴有頸靜脈收縮期搏動和肝收縮期搏動二、室間隔缺損全收縮期雜音在胸骨左緣第3、4肋間最明楚，不向腋下傳導常伴胸骨旁收縮期震顫,診斷和鑒別診斷（續(xù)）,三、胸骨左緣收縮期噴射性雜音血流通過左或右流出道時產(chǎn)生，可見于⒈健康人的無害性雜音；⒉高動力循環(huán)的功能性雜音；⒊主、肺動脈根部擴張；⒋左或右心室流出道梗阻。雜音自收縮中期開始，于第二心音前終止，呈吹風樣遞增遞減型上述情況需超聲心動圖鑒別,并發(fā)癥,心房顫動見于3／4的慢性重度者感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見體循環(huán)栓塞見于左房大伴慢性房顫者，較二尖瓣狹窄少見心力衰竭急性者早期出現(xiàn)慢性者晚期發(fā)生二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴重二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭,治療一、急性,治療目的降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因。行SWANGANZ導管監(jiān)測肺毛細血管楔嵌壓（以此間接監(jiān)測左室舒張末壓，正常4～12MM㎏）指導治療。靜滴硝普鈉擴張小動靜脈，降低前后負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量靜注利尿劑，降低前負荷外科治療是根本措施,治療二、慢性,㈠內(nèi)科治療⒈預防感染性心內(nèi)膜炎；風心病需預防風濕熱⒉無癥狀、心功能正常無需特殊治療⒊心房顫動控制心室率、長期抗凝⒋心力衰竭限鈉鹽、使用ACEI、利尿劑、洋地黃㈡外科治療⒈人工瓣膜置換術(shù)⒉二尖瓣修復術(shù),主動脈瓣狹窄,,病因和病理,一、風心病炎癥導致瓣膜交界處粘連融合、瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形→瓣口狹窄主動脈瓣狹窄大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。幾乎無單純的風濕性主動脈瓣狹窄二、先天性畸形㈠先天性二葉瓣鈣化性主動脈瓣狹窄先天性二葉畸形，出生時不窄，以后1／3狹窄，由于畸形所致湍流對瓣葉的長期損傷引起纖維化和鈣化，成人期形成橢園或縫形狹窄瓣口，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因㈡先天性主動脈瓣狹窄少見,病因和病理（續(xù)）,三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄為65歲以上老年人單純性主動脈瓣狹窄的常見原因。因瓣葉主動脈面有鈣化結(jié)節(jié)贅生物限制瓣葉活動。常伴二尖瓣環(huán)鈣化四、其它少見原因大的贅生物阻塞瓣口；類風濕性關(guān)節(jié)炎伴瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚,病理生理,成人主動脈瓣口≥30C㎡。瓣口≤10C㎡時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差明顯。,主動脈瓣狹窄→收縮期左心室排血受阻→左心增強收縮→左心室向心性肥厚⒈→左房代償性肥厚→左心室功能衰竭⒉→心肌缺血,①左室心肌耗氧量↑②左室順應性↓→左室舒張末壓↑→冠狀動脈供血↓③心肌毛細血管密度↓,臨床表現(xiàn)一、癥狀,出現(xiàn)晚，有典型主動脈瓣狹窄三聯(lián)征㈠呼吸困難（90％）肺淤血，肺水腫致㈡心絞痛（60％）心肌缺血致㈢暈厥（33％）腦缺血致,二、體征,㈠心音第一心音正常、第二心音減弱或消失、嚴重狹窄S2逆分裂（呼氣時明顯）、有第四心音㈡收縮期噴射性雜音粗糙吹風樣，在胸骨右緣第二肋間最響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖部傳導，常伴收縮期震顫。㈢其它脈搏上升慢、細小而持續(xù)（細遲脈）。晚期收縮壓和脈壓均下降。心尖搏動局限有力，如左室大，可向左下移位。,實驗室和其它檢查,一、X線檢查⒈心影正常或左室輕大，如顯著大提示合并主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全。⒉升主動脈根部常見狹窄后擴張。二、心電圖⒈左心室肥厚伴STT繼發(fā)性改變。⒉左心房肥大、⒊可有傳導阻滯，房顫和室性心律失常三超聲心動圖二維超聲十分敏感、準確，并有助病因的確定四、心導管檢查,診斷與鑒別診斷,有典型主動脈瓣狹窄的雜音診斷較易。病因分析合并主動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣損害→風心病單純性主動脈瓣狹窄，①年齡＜15歲者，以單葉瓣畸形多見；②16～65歲者，以先天性二葉瓣鈣化可能性大；③＞65歲者，以退行性老年鈣化性病變多見。確診有賴超聲心動圖鑒別①二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損②先天性主動脈瓣上狹窄、瓣下狹窄、梗阻性肥厚性心肌病,并發(fā)癥,一、心律失常房顫、房室傳導阻滯、室性心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎少見四、體循環(huán)栓塞少見五、心力衰竭六、胃腸道出血,治療,一、內(nèi)科治療預防及治療并發(fā)癥二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)手術(shù)指征重度狹窄（瓣口面積＜075C㎡）伴心絞痛、暈厥、或心衰三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高危患者。,主動脈瓣關(guān)閉不全,病因和病理,一、慢性,㈠主動脈瓣疾病⒈風心病⒉感染性心內(nèi)膜炎⒊先天性畸形⒋主動脈瓣粘液樣變性⒌強直性脊柱炎,㈡主動脈根部擴張⒈梅毒性主動脈炎⒉MARFAN綜合征⒊強直性脊柱炎⒋特發(fā)性升主動脈擴張⒌嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化,二、急性,⒈感染性心內(nèi)膜炎⒉創(chuàng)傷⒊主動脈夾層⒋人工瓣膜破裂,病理生理,⒈急性正常左心房血流主動脈反流↓舒張期左心室↓左心室血量↑＞擴張，舒張壓↑↓左房壓↑、肺淤血、肺水腫,,,,,,病理生理,⒉慢性正常左心房血流主動脈反流↓舒張期左心室↓左心室舒張未容量↑，左心室擴張，舒張未壓無明顯增加↓維持較長時間晚期失代償則左心衰竭,臨床表現(xiàn)一、癥狀,㈠急性輕者無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓㈡慢性可多年無癥狀，晚期出現(xiàn)左心衰竭,二、體征,㈠慢性⒈血管收縮壓↑，舒張壓↓脈壓增大周圍血管征常見（點頭征、水沖脈、槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細血管搏動征）⒉心尖搏動向左下移位，彌散而有力⒊心音S1↓，A2↓（梅毒除外），可聞及收縮期噴射音，常有S3。⒋心臟雜音①主動脈關(guān)閉不全雜音②主動脈瓣收縮期噴射性雜音，為相對狹窄所致③心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音（AUSTINFLINT雜音），見重度反流者。但不伴有開瓣音和第一心音亢進。,二、體征（續(xù)）,㈡急性收縮壓、舒張壓和脈壓正常，或舒張壓稍低，脈壓稍增大。無明顯周圍血管征心尖搏動正常心動過速常見，S1減低或消失，第三心音常見主動脈瓣舒張期雜音短而調(diào)低,實驗室和其它檢查,一、X線檢查㈠急性心臟大小正常，無主動脈擴大，常有肺淤血或肺水腫征㈡慢性左心室增大，可有左房增大。升主動脈繼發(fā)性擴張。左心衰竭時有肺淤血征二、心電圖急性者常見竇速和非特異性STT改變慢性者常見左心室肥厚勞損,實驗室和其它檢查（續(xù)）,三、超聲心動圖⒈M型顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動⒉脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣心室側(cè)可探及全舒張期高速射流，為最敏感的確定主動脈瓣反流方法，并判斷其嚴重程度⒊二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定四、放射性核素心室造影五、磁共振顯像六、主動脈造影,診斷與鑒別診斷,有典型的主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全急性重度反流者早期出現(xiàn)左心衰竭，X線心影正常而肺淤血明顯慢性如合并主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄，則支持風心病診斷超聲心動圖可助確診注意與GRAHAMSTEELL雜音鑒別,并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎較常見室性心律失常常見心臟性猝死少見心力衰竭在急性者出現(xiàn)早，慢性者在晚期始出現(xiàn),治療,一、急性外科治療為根本措施二、慢性㈠內(nèi)科治療⒈預防感染性心內(nèi)膜炎，風心病應預防風濕熱⒉梅毒性主動脈炎應予一療程青霉素治療⒊舒張壓＞90MMHG應用降壓藥⒋無癥狀的輕中度反流，限制重體力活動。嚴重關(guān)閉不全和左心室擴大者，可用洋地黃藥物和硝苯地平⒌治療心衰、心絞痛、心律失常、感染等并發(fā)癥㈡外科治療,,,

簡介：醫(yī)學生社交網(wǎng)絡成癮傾向現(xiàn)狀調(diào)查,,申請者劉銳銘指導老師甘小榮老師,1、醫(yī)學生的網(wǎng)絡使用現(xiàn)狀根據(jù)前人調(diào)查，我國醫(yī)學生對社交網(wǎng)絡的依賴程度比較大。在李娜（2012）關(guān)于醫(yī)學生沉溺網(wǎng)絡的現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大半的醫(yī)學生每天上網(wǎng)的時間在3小時以上，關(guān)于上網(wǎng)目的的調(diào)查中聊天、玩游戲、看電影各占28、15和9；劉真等人（2014）對醫(yī)學生社交網(wǎng)絡使用的調(diào)查發(fā)現(xiàn)近半的學生每個幾小時就登錄一次社交網(wǎng)絡，登陸時間在3小時以上的一共近占30，約有30的醫(yī)學生表示社交網(wǎng)絡擾亂了其學習生活、浪費時間和金錢。,課題研究現(xiàn)狀,2、社交網(wǎng)絡成癮的現(xiàn)狀根據(jù)我國學者的相關(guān)研究，對社交網(wǎng)絡成癮的探討仍處于初步階段。王萍等人（2013）根據(jù)前任研究編制了中學生社交網(wǎng)絡成癮傾向問卷以調(diào)查鄭州市三所中學學生的社交網(wǎng)絡成癮傾向，發(fā)現(xiàn)有27的學生存在顯著的社交網(wǎng)絡成癮傾向；劉杰、王冰瑩（2014）使用了錢怡銘編制的大學生網(wǎng)絡關(guān)系依賴傾向量表（IRDI）調(diào)查了東北三所高校的大學生和研究生的社交網(wǎng)絡成癮傾向，發(fā)現(xiàn)在大學生在性別、年級方面存在顯著差異，男生比女生、低年級比高年級成癮傾向更高，且15的大學生認為社交網(wǎng)絡的使用對自身學習以及生活的負面影響比較嚴重；王曉靜（2016）使用針對大學生群體編制了大學生社交網(wǎng)絡成癮傾向問卷，該問卷包括強迫性、情緒改變和社會適應性三個緯度，有良好的信效度并調(diào)查大學生的社交網(wǎng)絡成癮傾向，發(fā)現(xiàn)女生比男生更具有社交網(wǎng)絡成癮的傾向。,課題研究現(xiàn)狀,學術(shù)價值現(xiàn)實意義,1、實踐意義（1）考察醫(yī)學生社交網(wǎng)絡成癮的現(xiàn)狀，能夠?qū)⑸缃痪W(wǎng)絡成癮傾向者從中區(qū)分開來，便于對這類人群的進一步研究，使研究對這一類人群有深入的了解，具有重要意義。（2）對醫(yī)學生社交網(wǎng)絡成癮傾向特點進行研究，完善和發(fā)展大學生心理健康教育，提高醫(yī)學生的自我了解，促進醫(yī)學生子自我管理能力的提升，并開展針對性教育防止醫(yī)學生社交網(wǎng)絡成癮。2、理論意義（1）拓展關(guān)于網(wǎng)絡成癮領(lǐng)域的相關(guān)研究，豐富社交網(wǎng)絡成癮的實證研究。,本研究主要通過問卷調(diào)查，了解贛南醫(yī)學院的醫(yī)學生社交網(wǎng)絡成癮的現(xiàn)狀。研究內(nèi)容具體包括以下幾方面（1）探討醫(yī)學生社交成癮傾向的特點和分布情況研究不同年級和不同性別的醫(yī)學生社交網(wǎng)絡成癮傾向；（2）探究醫(yī)學生社交網(wǎng)絡成癮的總體情況；（3）探究影響醫(yī)學生社交網(wǎng)絡成癮的影響因素。,課題研究內(nèi)容,（1）研究對象以贛南醫(yī)學院大一至大四的醫(yī)學生為研究對象，采用隨機抽樣的方法，抽取基礎(chǔ)學院、臨床學院、藥學院、三個學院共400名學生；（2）研究方法①文獻分析法查閱相關(guān)文獻，對社交網(wǎng)絡成癮傾向的研究進行總結(jié)，用以指導后期研究工作。②問卷調(diào)查法對贛南醫(yī)學院大一到大四的醫(yī)學生發(fā)放問卷并回收。③統(tǒng)計分析法運用心理學統(tǒng)計工具SPSS200對所收集到的數(shù)據(jù)進行相關(guān)、回歸分析。,課題研究方案,工具大學生社交網(wǎng)絡成癮問卷，共18題，包括三個維度，強迫性維度包括五道題目，情緒改變維度包括七道題目，社會適應性維度包括六道題目。問卷采用五點計分方式，其中1代表非常不符合、2代表不太符合、3代表一般、4代表比較符合、5代表非常符合。實驗結(jié)果采用SPSS200進行統(tǒng)計分析。,課題研究方案,（3）技術(shù)路線相關(guān)文獻資料收集→撰寫文獻綜述→選取量表→發(fā)放實施量表→收集篩選數(shù)據(jù)→運用SPSS200軟件進行數(shù)據(jù)分析→分析原因討論結(jié)果→形成論文,課題研究方案,起止日期主要任務目標201610201611查閱文獻與實驗設計分析現(xiàn)狀201612201701發(fā)放量表、收集數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)201701201703處理數(shù)據(jù)撰寫論文初稿,寫作進度,請各位老師指正,

簡介：循證醫(yī)學資源檢索,田瑞,一、循證醫(yī)學概況,1、循證醫(yī)學的基本概念2、循證醫(yī)學產(chǎn)生的歷史3、學習循證醫(yī)學的必要性4、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系,1、循證醫(yī)學的基本概念,循證醫(yī)學EVDIENCEBASEDMEDICINE,EBM即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學。EBM是最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和病人的意愿三者之間的結(jié)合。最好的證據(jù)來自醫(yī)學基礎(chǔ)學科和以病人為中心的臨床研究。臨床實踐是指應用臨床技能和經(jīng)驗，醫(yī)師能夠迅速地確定每一個病人的健康狀況、疾病的診斷以及可能進行的治療措施的利與弊。,2、循證醫(yī)學產(chǎn)生的歷史,（1）隨機臨床試驗的歷史希波克拉底不僅依靠合理的理論，也要依靠合理的綜合推理經(jīng)驗。阿拉伯醫(yī)師AVICENNA藥物的實驗應在人體進行本草圖經(jīng)“為評價人參的效果，需尋兩人，令其中一人服食人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁”,,1948年世界上第一例臨床隨機對照試驗（RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL,RCT，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。RCT的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學研究新紀元的里程碑，也是循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源。,,（2）META分析的歷史1904年將多個研究資料合并進行統(tǒng)計學再分析。1976開始用于醫(yī)學領(lǐng)域?qū)τ诟深A效果的評價。THOMASCCHALMERS和他的小組提出了累積性META分析的概念。只需將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預的隨機臨床試驗META分析中。,,（3）循證醫(yī)學的建立COCHRANE英國內(nèi)科醫(yī)生與流行病學家,1972年發(fā)表了療效與效率倡導并實施隨機對照實驗；1993年在英國成立了第一個國際性的非贏利性循證醫(yī)學團體，COCHRANE協(xié)作網(wǎng)。,,FEINSTEIN美國耶魯大學內(nèi)科學與流行病學教授,在美國的臨床藥理學與治療學一刊中，以“臨床生物統(tǒng)計學”為題，將數(shù)理統(tǒng)計學與邏輯學導入到臨床流行病學，系統(tǒng)地構(gòu)建了臨床流行病學的體系。,,SACKETT牛津大學教授,在“使用者指導”一文中，著重指導如何應用醫(yī)學文獻中得到的證據(jù)來解決每日碰到的臨床問題，介紹了循證醫(yī)學的眾多概念。使循征醫(yī)學的概念更加系統(tǒng)化，并向世界推廣。,,1996年，著名的流行病學家SACKETT等在BMJ上提出，循證醫(yī)學就是慎重、準確、合理地使用當今最佳的臨床依據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)療措施的科學。進行循證醫(yī)學研究意味著通過系統(tǒng)的研究，將最好臨床證據(jù)和個人臨床技能結(jié)合在一起。循證醫(yī)學不是一種“食譜”醫(yī)學，循證醫(yī)學只能提供臨床證據(jù)，但決不可取代個人的臨床技能，正是這種個人的臨床技能決定是否將臨床證據(jù)應用于患者。,,中國COCHRANE中心于1999年3月正式成立。,參與臨床決策的因素,,,,證據(jù)1、病人資料2、基礎(chǔ)、臨床、流行病學研究3、RCT4、系統(tǒng)綜述,知識,臨床決策,指南,倫理道德,外部的規(guī)定和限制1、政策法律2、社會標準,病人/醫(yī)師因素1、文化信仰2、個人的價值3、經(jīng)驗4、文化程度,3、學習循證醫(yī)學的必要性,,有效的療法長期未被采用－心肌梗死的溶栓療法無效的療法被長期應用－例如用利多卡因預防急性心肌梗死后的心律失常,4、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系,傳統(tǒng)醫(yī)學以經(jīng)驗醫(yī)學為主，對診斷、治療、預后的有效性評價多建立在臨床經(jīng)驗以及對發(fā)病機理和病理生理知識的理解的基礎(chǔ)上。專家與經(jīng)驗是臨床實踐的基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學模式是在經(jīng)驗醫(yī)學的同時強調(diào)循證醫(yī)學。循證醫(yī)學認為在沒有偏倚而又有可重復性的情況下，系統(tǒng)地記錄觀察結(jié)果，使臨床實踐更完善、更科學。,二、循證醫(yī)學實施的步驟,確定需要回答的問題,↓,↓,↓,↓,查閱文獻，收集證據(jù),科學評價證據(jù)，找到最佳證據(jù),結(jié)合實際情況，應用最佳證據(jù),總結(jié)上述循證決策的效果，指導今后的循征實踐,,1、確定一個需要回答的問題。國際上采用PICO格式P人群/病人POPULATION/PATIENTI干預措施INTERVENTION/EXPOSUREC比較COMPARASION/CONTROLO結(jié)局OUTCOME,,,,,慢性腎臟病頻發(fā)的尿路感染,患病人群,干預措施,對照措施,結(jié)局,慢性腎衰竭終末期－尿毒癥,腎臟移植,血液透析,能否改善病人的生存質(zhì)量和生存率,ACEI＋CCB,長期小劑量抗生素,ACEI,空白對照,保護腎功能、降低血壓、尿蛋白,預防復發(fā),,2、尋找最佳證據(jù)（1）系統(tǒng)綜述和實踐指南（2）概述性循證資源ACPJOURNALCLUBEVIDENCEBASEDMEDICINE,CLINICALEVIDENCE（3）綜合性生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫PUBMED等（4）正在進行的科學研究COCHRANECOTROLLEDTRIALSREGISTER等。,,證據(jù)的檢索,,證據(jù)的來源,,二次研究數(shù)據(jù)庫二次期刊原始研究數(shù)據(jù)庫指南、衛(wèi)生技術(shù)評估手冊其他網(wǎng)絡資源（如在研/未發(fā)表的臨床試驗）,證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)庫等、雜志、指南及專著等一、原始研究證據(jù)1．PUBMED,2．EMBASE數(shù)據(jù)庫EMBASEDATABASEEMBASE是歐洲的一個生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，收錄了約3500余種雜志的，并以其對藥物研究文獻的收錄而著名。可在互聯(lián)網(wǎng)上在線進行文獻題目的查詢，網(wǎng)址為HTTP//WWWEMBASECOM。,3．中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CHINESEBIOMEDICALLITERATUREDATABASE,CBMCBM是中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫收錄了自1980以來1000多種中國生物醫(yī)學期刊，以及匯編、會議論文的文獻題錄，總計170余萬條。收錄學科范圍涉及基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、藥學、中醫(yī)學及中藥學等生物醫(yī)學的各個領(lǐng)域。4．中國循證醫(yī)學/COCHRANE中心數(shù)據(jù)庫CHINESEEVIDENCEBASEDMEDICINE／COCHRANECENTERDATABASECCEBM/CCD,CCEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學／COCHRANE中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。目前該數(shù)據(jù)庫正在建設中，請從中國循證醫(yī)學/COCHRANE中心了解進展情況和查詢信息，網(wǎng)址為HTTP//WWWCHINACOCHRANEORG/。5．國立研究注冊THENATIONALRESEARCHREGISTERNRRNRR是由英國國立衛(wèi)生服務部NHSNATIONALHEALTHSERVICE資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。截止2000年12月，該數(shù)據(jù)庫己收錄了72000余個研究項目，其中近20000個為在研項目。網(wǎng)址為HTTP//WWWUPDATESOFTWARECOM/NATIONAL/。,二、二次研究證據(jù)1．數(shù)據(jù)庫1COCHRANE圖書館COCHRANELIBRARYCLCL是臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源。它的制作者是國際COCHRANE協(xié)作網(wǎng)。國際COCHRANE協(xié)作網(wǎng)是一個旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價SYSTEMATICREVIEWSR的國際性、非盈利的民間學術(shù)團體制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。SR的摘要還可在互聯(lián)網(wǎng)上在線免費查閱，網(wǎng)址為HTTP//WWWCOCHRANEORG/。,內(nèi)容主要包括①COCHRANE系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫COCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWSCDSR②COCHRANE臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫COCHRMECONBONEDTRIALSREGISTERCENTRAL/CCTR③療效評價文摘數(shù)據(jù)庫DATABASEOFABSTRACTSOFREVIEWSOFEFFECTIVENESSDARE④衛(wèi)生技術(shù)評價數(shù)據(jù)庫HEALTHTECHNOLOGYASSSESSMENTDATABASEHTAD⑤NHS衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫NHSECONOMICEVALUATIONDATABASENEED⑥其他包括COCHRANE協(xié)作網(wǎng)介紹ABOUTTHECOCHRANECOLLABORATION、COCHRANE系統(tǒng)評價方法學數(shù)據(jù)庫THECOCHRANEREVIEWMETHODOLOGYDATABASECRMD等。,2循證醫(yī)學評價EVIDENCEBASEMEDICINEREVIEWSEBMREBMR是一個由OVID科技OVIDTECHNOLOGIES公司制作與更新的付費數(shù)據(jù)庫，以OVID在線和光盤形式發(fā)表。3評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫CENTREFORREVIEWSANDDISSEMINATIONDATABASECRDD由NHS和衛(wèi)生技術(shù)評估國際網(wǎng)絡機構(gòu)INTERNATIONALNETWORKOFAGENCIESFORHEALTHTECHNOLOGYASSESSMENTINAHTA制作與更新。網(wǎng)址為HTTP//WWWINAHTAORG。,4臨床證據(jù)CLINICALEVIDENCECE由英國醫(yī)學雜志BRITISHMEDICALJOUNRALBMJ出版，以在線和文字形式付費發(fā)行，每6個月更新一次。主要針對臨床具體問題提供實用的證據(jù)或明確有無證據(jù)。網(wǎng)址HTTP//WWWNELHNHSUK/CLINICAL_EVIDENCEASP。5美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導向發(fā)布數(shù)據(jù)庫NATIONALINSTITUTESOFHEALTHCONSENSUSSTATEMENTSANDTECHNOLOGYASSESSMENTSTATEMENTSNHECS＆TASNHECS＆TAS由美國NIM的醫(yī)學應用研究事務所OFFICEOFMEDICALAPPLICATIONSOFRESEARCHOMARR制作，是一個關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估的數(shù)據(jù)庫，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為HTTP//CONSENSUSNIHGOV/DEFAULTHTML。,2．期刊JOURNALS1循證醫(yī)學雜志EVIDENCEBASEDMEDCINE；EBM雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學院AMERICANCOLLEGEOFPHYSICANSACP聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為HTTP//EBMBMJJOURNALSCOM/。2美國醫(yī)師學會雜志俱樂部ACPJOURNALCLUB雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會AMERICALSOCIETYOFINTERNALMEDICINEACPASM聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預防、診斷、病因、預后和衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的重要進展?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查閱，網(wǎng)址為HTTP//WWWACPONLINEORG/JOURNALS/。,證據(jù)的檢索,COCHRANELIBRARY,HTTP//WWWCOCHRANEORG/REVIEWS/INDEXHTM,COCHRANE圖書館是COCHRANE協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，其內(nèi)容主要包括COCHRANE系統(tǒng)評價資料庫（COCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEW，CDSR）療效評價文摘庫（DATABASEOFABSTRACTSOFREVIEWSOFEFFECTIVENESS，DARE）COCHRANE臨床對照試驗注冊資料庫（CCTR）COCHRANE方法學數(shù)據(jù)庫（COCHRANEMETHODOLOGYDATABASE）其他信息資源（OTHERSOURCESOFINFORMATION）COCHRANELIBRARY光盤可檢索全文，因特網(wǎng)可免費檢索摘要英國的醫(yī)生可通過國家衛(wèi)生電子圖書館HTTP//WWWNELHNHSUK免費檢索,COCHRANE協(xié)作網(wǎng)COCHRANE協(xié)作網(wǎng)旨在通過制作、保存并傳播醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域干預措施效果的系統(tǒng)綜述，從而幫助人們制定科學的醫(yī)療決策。COCHRANE協(xié)作網(wǎng)注冊的機構(gòu)包括COCHRANE中心、協(xié)作評價組、方法學組、領(lǐng)域和網(wǎng)絡組。工作原則通力合作、熱心奉獻、避免重復、減少偏倚、及時更新、力求相關(guān)、推動傳播、確保質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、廣泛參與。,,COCHRANE協(xié)作網(wǎng),,,HTTP//WWWCOCHRANECOM,,,,,,,COCHRANE協(xié)作網(wǎng),,,,,,,青光眼,,針灸,,,,,,證據(jù)的檢索,,,OVIDEBMR,HTTP//GATEWAYOVIDCOM/AUTOLOGINCGI,OVID數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是美國OVIDTECHNOLOGIES公司的數(shù)據(jù)庫在線服務系統(tǒng)，有大量信息資源。其中,OVIDEBMREVIEWSEBMR數(shù)據(jù)庫收錄100多種著名循證醫(yī)學期刊的循證醫(yī)學文獻信息由四個重要數(shù)據(jù)庫組成ACPJOURNALCLUBCOCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWSCDSRDATABASEOFABSTRACTSOFREVIEWSOFEFFECTIVENESSDARECOCHRANECENTRALREGISTEROFCONTROLLEDTRIALSCCTR,,,,,EVIDENCEBASEDMEDICINEREVIEWS循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫,,,針灸,,,,,戒煙,,,,,,,,,,,,,BMJCLINICALEVIDENCE“臨床證據(jù)”數(shù)據(jù)庫,,“基于現(xiàn)有各種原始研究證據(jù)資源，針對重要的臨床問題高度提煉后的總匯”。,精華版2008年正式引入中國并翻譯出版；韓啟德院士專門作序；主譯香港中文大學唐金陵教授北大人民醫(yī)院王杉院長CALIS集團中CLINICALEVIDENCE的用戶由2007年的6家增加至現(xiàn)在的20多家；,作為公認的國際權(quán)威循證醫(yī)學資源,HTTP//BESTPRACTICEBMJCOM,BESTPRACTICE實例演示,臨床問題A56YEAROLDMANWITHDIABETESISCURRENTLYTAKINGLISINOPRILTOCONTROLHISESSENTIALHYPERTENSIONTODAYATFOLLOWUP,HISBLOODPRESSUREIS150/95,NOTATGOALHOWSHOULDHISTHERAPYBEMODIFIED56歲男性糖尿病患者，服用賴諾普利控制原發(fā)性高血壓。今天血壓測試結(jié)果為150/95，如何調(diào)整其治療,BESTPRACTICE實例演示,1輸入檢索詞HYPERTENSION,2檢索結(jié)果1129項,分類排列,,,3查看疾病“原發(fā)性高血壓”,,,,,,,,伴有糖尿病或慢性腎病的患者高血壓1級（BP140159/9099MMHG,治療具體方法,,,,,使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑改善生活習慣,治療具體方法,,,,藥物處方信息,,使用“苯那普利”信息–繼續(xù)點擊,,,進入“馬丁代爾”藥典查看更多藥物信息,,,,,1病史檢查,2實驗室檢查,3治療具體方法,,,,流行病學,,,,二級預防,,,,1疾病名稱,2鑒別癥狀,3鑒別檢查,鑒別診斷,,,,,治療指南,定制本機構(gòu)需要的指南,直接打開文檔并瀏覽指南全文,,,,關(guān)于證據(jù)（完全覆蓋CLINICALEVIDENCE）除了通過文字形式總結(jié)不同治療方法的益與害之外，還將不同療法的研究樣本量、結(jié)果、對比、證據(jù)質(zhì)量、證據(jù)分級和專家建議等，通過表格方式一目了然的列出。,,,,并發(fā)癥,,,,作者,評審專家,,BESTPRACTICE提供大量彩色圖像,,BESTPRACTICE提供大量彩色圖像,,BESTPRACTICE提供大量彩色圖像,,,BESTPRACTICE提供大量彩色圖像,,,,,,,,

簡介：循證醫(yī)學與臨床實踐,王吉耀陳世耀復旦大學臨床流行病學/循證醫(yī)學中心,臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn),總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗臨床流行病臨床科研設計、測量與評價應用臨床實踐經(jīng)驗循證醫(yī)學,循證醫(yī)學EVIDENCEBASEDMEDICINE,認真、慎重地將在臨床研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于處理各個個別的病人。提供的醫(yī)療服務是建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。,循證醫(yī)學EBM,認真地應用指全面地復習有關(guān)的臨床資料，用于每個需要處理的病人。,慎重地應用根據(jù)臨床判斷來決定此項研究結(jié)果能否用于己的病人。,為什么要開展EBM,?新的證據(jù)產(chǎn)生十分快；?我們需要新知識和證據(jù)解決臨床問題；?問題是－我們不一定能獲得它如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進展。－我們?nèi)绾芜x擇它是與非、利與弊、有效與無效,臨床研究的特殊性,臨床研究不同于基礎(chǔ)研究倫理道德的因素；臨床醫(yī)師掌握醫(yī)療技術(shù)的差別；觀察對象的隨心所欲如退出觀察和更換觀察組等；各種其他因素的影響。,臨床研究的重要性,基礎(chǔ)研究的結(jié)果不能直接應用于臨床；臨床研究是循證醫(yī)學證據(jù)的來源。,實踐EBM的步驟一,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結(jié)果。,臨床上要解決的問題,如何正確解釋從病史、體檢得到的資料如何確定疾病的原因如何選擇、決定診斷試驗如何估計病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和化費來看，是否值得應用,臨床上要解決的問題,疾病病因、診斷、治療方案選擇、預后；某種診斷或治療措施的價值；某種藥物的臨床應用,實踐EBM的步驟二,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結(jié)果。,檢索和收集文獻,制定檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索；參考文獻目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。,證據(jù)的類型,研究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見,證據(jù)的強度等級,系統(tǒng)綜述/META分析有明確結(jié)論的RCT如可信限范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT如點估計值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值隊列研究病例對照研究橫斷面研究病例報告,實踐EBM的步驟三、四,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結(jié)果。,減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學的臨床研究結(jié)果嚴格的臨床科研設計方法；采用合適的統(tǒng)計學方法。,臨床研究評價－臨床流行病學－設計、測量與評價方法DME,一、不同臨床問題需要不同的研究設計,二、不同臨床問題的相似評價標準,研究結(jié)果科學性是否真實可信研究結(jié)果的是什么有多大研究結(jié)果能否應用于我的病人，解決臨床問題。,研究結(jié)果的科學性－診斷試驗評價,是否同參照標準金標準進行獨立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上應用該試驗的各種病人；所評價的試驗結(jié)果有沒有影響參照標準檢查的實施；診斷試驗的方法描述是否詳細，能否重復。,研究結(jié)果的科學性－治療措施評價,有無對照；治療分配是否隨機隨機化方法是否正確；兩組基線是否一致可比性；是否用雙盲；是否交待全部研究結(jié)果；隨訪的完整性，有無干擾和污染；ITT或PP分析；,研究結(jié)果的科學性－預后研究評價,患者是否在病程的相同起點開始隨訪；隨訪的完整性從納入研究到研究規(guī)定的終點，失訪率高低直接影響研究結(jié)果的真實性；結(jié)果評定標準的客觀性定義結(jié)果的測量或評價標準，評價標準要有足夠的客觀性；對影響預后的重要因素是否進行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。,評價診斷試驗的指標,黃金標準病例組非病例組診斷陽性真陽性AB假陽性AB試驗陰性假陰性CD真陰性CDACBDABCD靈敏度A/AC陽性預測值A(chǔ)/AB特異度D/BD陰性預測值D/CD準確度AD/ABCD患病率AC/ABCD似然比、驗前概率、驗后概率,,,,需要治療的病人數(shù)NUMBERNEEDEDTOTREAT，NNTNNT1/ARR,相對危險度的下降RELATIVERISKREDUCTION，RRRRRR＝％對照組事件－％治療組事件/％對照組事件,絕對危險度的下降A(chǔ)BSOLUTERISKREDUCTION，ARRARR＝對照組事件－％治療組事件,治療結(jié)果的評價,預后問題的三要素,定性的會有什么樣的結(jié)果發(fā)生；定量的這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大；時序的這些結(jié)果發(fā)生在何時。,結(jié)果是否有助于處理我的病人,結(jié)果能否用于自己的病人－檢查樣本的代表性研究人群與我的病人越接近，應用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊①治療作用；②不良事件；③費用,實踐EBM的步驟四,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結(jié)果。,臨床研究中最佳最新資料,系統(tǒng)回顧SYSTEMICREVIEW或薈萃分析METAANALYSIS；臨床實踐指南,系統(tǒng)綜述－特點,針對具體臨床問題；系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章；用統(tǒng)一的科學評價標準、篩選出符合質(zhì)量標準的文獻；用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結(jié)果；及時更新。,META分析,,各種研究設計的系統(tǒng)綜述/META分析－方法參考標準,QUOROM聲明RCT的META分析LANCET,1999,3542718961900CONCENSUS聲明觀察性研究的META分析JAMA2000，283（15）2008診斷試驗評價METAANALYTICMETHODSFORDIAGNOSTICTESTACCURACYJCLINEPIDEMIOL1995JAN48111930SYSTEMATICREVIEWSTOEVALUATEDIAGNOSTICTESTSEURJOBSTETGYNECOLREPRODBIOL2001MAR9516,循證醫(yī)學證據(jù),ACPAMERICANCOLLEGEPHYSICIANJOURNALCLUB1991－ACPJCOD根據(jù)內(nèi)科問題從世界上50本主要臨床雜志中按照科學標準評價總結(jié)的摘要光盤EBM雜志1995將ACP與BRIMEDJ合辦,包括內(nèi)、外、婦、兒、心理COCHRANE圖書館光盤CDSRCOCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWSDAREDATABASEOFABSTRACTSOFREVIEWSOFEFFECTIVENES,循證醫(yī)學網(wǎng)站,WWWACPONLINEORG,WWWCEBMNET,循證醫(yī)學網(wǎng)站,WWWCOCHRANEORG,臨床實踐指南,專家討論臨床疾病及用藥的指導原則；針對每一疾病、病原菌或某一特定藥物等；按照證據(jù)來源等級，對每一種意見提出強烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來源于系統(tǒng)綜述、研究原著RCT試驗、報告、專家意見等。,胃食管反流病指南,典型癥狀的PPI試驗治療；強大抑酸治療快速減輕癥狀、愈合潰瘍；PPI用于維持治療更有效。,系統(tǒng)綜述/實踐指南,科學性時效性針對性,循證醫(yī)學與臨床實踐－小結(jié),確定需要回答的臨床問題；尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)；評價證據(jù)的正確性和有效性；在臨床上實施這一有效結(jié)果，回答臨床問題。,

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簡介：藥物綜合信息檢索,中國協(xié)和醫(yī)科大學圖書館葛紅梅20065,我們的困惑,老年人得高血壓，選用什么藥該藥的臨床效果如何該藥物分子結(jié)構(gòu)如何有哪些禁忌證、不良反應和注意事項新藥研發(fā)后，如何進行篩查、審批、認證,背景知識（一）,,背景知識（二）,,背景知識（三）,,背景知識（四）,,背景知識（五）,,背景知識（六）,,背景知識（七）,,藥物相關(guān)圖,,藥物,,適應證,禁忌證,藥理作用,性狀,分子式,不良反應,用法和用量,規(guī)格,,,,,,,,藥物學科分布圖,,藥物,,毒理學,藥物檢驗,藥劑學,藥理學,藥物動力學,藥物化學,生藥學,藥物物理學,,,,,,,,藥學文獻多、分布廣泛,光盤數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫、印刷本文獻等學術(shù)期刊、論文相關(guān)年鑒、指南、藥典等工具書,藥學文獻查找入口,藥物開發(fā)、臨床觀察的最新進展學術(shù)期刊、學位論文疾病藥物治療或某一藥物系統(tǒng)介紹藥典、圖書藥物申報、相關(guān)標準法規(guī)工具書、政府網(wǎng)站,藥學相關(guān)文獻,中外文文摘數(shù)據(jù)庫（光盤版和網(wǎng)絡版）中，具有藥學特色的部分CBM、EMBASECOM、CA、IPA、TOXLINE、MEDLINE等中外文全文數(shù)據(jù)庫INTERNET藥物信息資源藥學相關(guān)工具書,查找實例,查找臨床上高血壓的常用藥物氫氯噻嗪（英文名稱HYDROCHLOROTHIAZIDE）藥理學為例，介紹相關(guān)數(shù)據(jù)庫中藥物的文獻查找。,中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM,藥物名稱為主題詞，選擇相應副主題詞進行檢索疾病為主題詞，選擇副主題詞〉藥物治療進行檢索分類檢索途徑，直接通過藥學分類體系進行檢索,CBM,氫氯噻嗪的藥理學,,主題詞,主題詞,副主題詞,CBM,,氫氯噻嗪的藥理學,,結(jié)果,CBM,,藥學分類導航,CBM,,,EMBASECOM,荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫收錄藥物文獻多，40以上記錄與藥物有關(guān)單獨設有藥物檢索方式提供藥物副作用、合成、比較等多方面副主題詞進行限定檢索提供給藥方式進行限定檢索提供藥物信息的字段多，如藥物分類名字段EL、藥物制造商名字段（MN）等,EMBASECOM,,,,,EMBASECOM,,,,美國化學文摘CA,（一）CA的出版者和創(chuàng)刊年?CA創(chuàng)刊于1907年，由CAS即CHEMICALABSTRACTSSERVICE,美國化學文摘服務社創(chuàng)辦。（二）CA的收錄范圍CA被稱為“世界化學化工文獻的鑰匙”，收錄世界各國化學化工方面的出版物約16,000余種，包括期刊論文、會議錄、資料匯編、報告、新書、專利等。,（三）載體形式印刷版手工檢索（本館、藥物所）光盤版計算機檢索（藥物所）網(wǎng)絡版SCIFINDERSCHOLAR（北醫(yī)、中國化工信息中心、中國科技信息研究所）CAS網(wǎng)址HTTP//INFOCASORG,CA封面,HTTP//INFOCASORG,（四）CA特點1收錄面廣，文獻量多。CA收錄的與醫(yī)學相關(guān)的文獻和期刊有315在IM沒有收錄，對于某些涉及生物體組成、物質(zhì)代謝、藥理學方面的文獻檢索，CA是一個很好的補充。2CA是可得性和可用性很好的二次專利文獻源。CA可幫助查找醫(yī)療器械、藥品的專利文獻。3CA印刷版的平均時差不超過3個月，報道及時。4CA印刷版有完善的期索引和累積索引，方便查找。,CA的期索引關(guān)鍵詞索引KEYWORDINDEX著者索引AUTHORINDEX專利索引PATENTINDEX,CA印刷版的索引,CA的累積索引一年、五年和十年單獨成冊出版，方便回溯檢索。化學物質(zhì)索引（CHEMICALSUBSTANCEINDEX）普通主題索引（GENERALSUBJECTINDEX）專利索引PATENTINDEX索引指南（INDEXGUIDE著者索引分子式索引環(huán)系索引登記號索引化學文摘服務社資料來源索引,在選擇CA作為檢索工具時，先考慮所查課題是否屬于CA報道范圍?？蓞⒖糃A80個大類，通過試查判斷。查閱最新的CA，用期索引?；厮輽z索用累積索引。根據(jù)已知條件來選擇檢索途徑。關(guān)鍵詞索引中的關(guān)鍵詞不受詞表控制，非規(guī)范化，檢索時要考慮其他可能的表達方式，才能查全。有化學登記號的化合物才用化學物質(zhì)索引，沒有化學登記號的，應該用普通主題索引。,CA印刷版檢索,網(wǎng)絡版化學文摘SCIFINDERSCHOLAR，整合了MEDLINE醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、歐洲和美國等30幾家專利機構(gòu)的全文專利資料、以及化學文摘1907年至今的所有內(nèi)容。它有多種先進的檢索方式，比如化學結(jié)構(gòu)式（其中的亞結(jié)構(gòu)模組對研發(fā)工作極具幫助）和化學反應式檢索等，這些功能是CA光盤中所沒有的。它還可以通過CHEMPORT鏈接到全文資料庫以及進行引文鏈接。,CA網(wǎng)絡版檢索,CASCHEMICALABSTRACTSSERVICE指為每一種化學成分或結(jié)構(gòu)確定的物質(zhì)給予一個唯一的CAS登記號，同種物質(zhì)不同的異構(gòu)體也各有號。在進行檢索時，由于每一個化學物質(zhì)的名稱是不唯一的，表現(xiàn)為標準命名、系統(tǒng)命名、商品名、通用名、俗名等多種形式，因此采用名稱進行檢索入口，查全率很低。CAS能提高檢全率和檢準率。而且多種數(shù)據(jù)庫都收錄了CAS字段。,CAS化學物質(zhì)登記號,IPA國際藥學文摘,國際藥學文摘（INTERNATIONALPHARMACEUTICALABSTRACTS，IPA是美國藥師協(xié)會（AMERICANSOCIETYOFHEALTHSYSTEMPHARMACISTS，ASHP編輯出版的著名藥學文獻書目數(shù)據(jù)庫。與其對應的紙本檢索工具是國際藥學文摘印刷版。,IPA國際藥學文摘,IPA收錄了1970年以來全世界出版的750多種藥學、醫(yī)學及衛(wèi)生保健相關(guān)期刊的藥學文獻題錄和文摘。文獻量以每年2萬篇的速度遞增，70以上的文獻有英文摘要。,IPA國際藥學文摘,涉及的主要學科領(lǐng)域有藥物信息、藥學、藥物化學、制藥、微生物學、藥理學、藥物副作用、毒理學等。收錄范圍也包括臨床藥物信息、技術(shù)藥物信息、藥房實踐、藥學教育、制藥工業(yè)政策與法規(guī)等信息。數(shù)據(jù)庫更新周期為季度更新。,國際藥學文摘IPA,,,,TOXLINE數(shù)據(jù)庫,TOXLINE是美國國立醫(yī)學圖書館（NATIONALLIBRARYOFMEDICINE,NLM）編輯出版的毒理學專題文獻數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容來源于16個不同的檢索工具或數(shù)據(jù)庫。它收錄了1966年以來16個不同數(shù)據(jù)庫或檢索工具中的毒理學及相關(guān)學科的文獻題錄和文摘，文獻量以每年12萬條記錄的速度遞增，文摘內(nèi)容有一定深度，具有較高的參考價值。,TOXLINE數(shù)據(jù)庫,該庫提供已出版的以及研究進行中的文獻資料和報告，涉及的主要專題領(lǐng)域有藥物副作用、空氣污染、化合物的致癌作用、藥物毒性、食品污染、職業(yè)危害、殺蟲劑與除草劑、毒理學分析及水處理等等。數(shù)據(jù)庫更新周期為季度更新。,毒理學數(shù)據(jù)庫TOXLINE,,,,MEDLINE數(shù)據(jù)庫,藥物名稱為主題詞，選擇相應副主題詞進行檢索疾病為主題詞，選擇副主題詞〉藥物治療進行檢索,PUBMED〉MEDLINE,,,,PUBMED?MEDLINE,,,,PUBMED?MEDLINE,,,PUBMED?MEDLINE,,,,PUBMED?MEDLINE,,,INTERNET藥物信息資源,國家食品藥品監(jiān)督管理局USFOODANDDRUGADMINISTRATION美國食品與藥品管理局,國家食品藥品監(jiān)督管理局,國家食品藥品監(jiān)督管理局（STATEFOODANDDRUGADMINISTRATIONSFDA）,原為國家藥品監(jiān)督管理局。該局負責對食品和藥品（包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、診斷藥品、放射性藥品、麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品、醫(yī)療器械等）的研究、生產(chǎn)、流通、使用進行行政監(jiān)督和技術(shù)監(jiān)督。,國家食品藥品監(jiān)督管理局,網(wǎng)站HTTP//WWWSDAGOVCN是一個了解我國藥品生產(chǎn)、經(jīng)營法律法規(guī)，藥品及醫(yī)療器械注冊認證程序以及多種藥物方面信息的窗口，提供信息查詢和網(wǎng)上辦公。定期發(fā)布藥界最新動態(tài)、公告通告、法規(guī)文件，可直接在線查詢藥品管理法、藥品管理法實施條例，醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例等法律文件。,,WWWSDAGOVCN,,,,,,,,,,,,,,,,美國食品與藥品管理局,FDA（FOODANDDRUGADMINISTRATION）的使命是通過及時幫助各種產(chǎn)品安全有效的進入市場，并對它們使用后的安全性進行監(jiān)測，從而促進和保護大眾健康，制定相關(guān)法律和科學指導以保護消費者。FDA網(wǎng)站HTTP//WWWFDAGOV為官方網(wǎng)站，設有FDA新聞、FDA管理產(chǎn)品、熱點專題、FDA活動等,美國食品與藥品管理局,,HTTP//WWWFDAGOV,,美國食品與藥品管理局,FDA管理產(chǎn)品（PRODUCTSFDAREGULATES）是最重要的信息資源，內(nèi)容包括食品、藥品、醫(yī)療器械、生物制品、動物飼料和獸藥、化妝品、輻射產(chǎn)品共7類產(chǎn)品。點擊藥品欄目，鏈接到FDA的下屬機構(gòu)“藥物評價與研究中心（THECENTERFORDRUGEVALUATIONANDRESEARCHCDER）”,美國食品與藥品管理局,,,美國食品與藥品管理局,CDER中DRUGINFORMATION時最重要的部分，主要提供一下信息內(nèi)容NEWPRESCRIPTIONDRUGAPPROVALS新批準處方藥物PRESCRIPTIONDRUGINFORMATION處方藥信息MAJORDRUGINFORMATIONPAGES主要藥物信息頁CONSUMERDRUGINFORMATION消費者藥物信息OVERTHE–COUNTERDRUGINFORMATION報告非處方藥信息,美國食品與藥品管理局,DRUGSAFETYSIDEEFFECTS藥物安全性與副作用CLINICALTRIALSINFORMATION臨床實驗信息PUBLICHEALTHALERTSWARNINGLETTERS公共衛(wèi)生警告消息報道REPORTSPUBLICATIONS報告與出版物SPECIALPROJECTSPROGRAMS專門研究項目與計劃,美國食品與藥品管理局,,,美國食品與藥品管理局,,美國食品與藥品管理局,,,美國食品與藥品管理局,,,

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