簡介：尿路感染,1,主要內(nèi)容,概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療要點(diǎn)預(yù)后,2,概述,尿路感染由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女男≈81未婚少女發(fā)病率2，已婚女性5，孕婦7，老年10,3,,,4,南山醫(yī)院腎內(nèi)科,2024/3/7,4,根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個(gè)術(shù)語通常指細(xì)菌性尿感。,5,概述,5,根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常可分為復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。,6,概述,6,尿路感染,,,上尿路感染（腎盂腎炎NEPHROPYELITIS）,下尿路感染（膀胱炎CYSTITIS）,分類,概述,7,二病因和發(fā)病機(jī)制,,8,病因致病菌發(fā)病機(jī)制感染途徑、機(jī)體防御能力、易感因素,9,細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染,病因,10,細(xì)菌的吸附能力是重要的致病力,致病力強(qiáng)的細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感,急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起,病因,致病菌,11,多見于致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染,致病菌,12,上行感染逆行感染最常見正常寄生菌機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細(xì)菌的毒力大血行感染較為少見，不及10，比較多見于新生兒感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）淋巴管感染更為少見通過淋巴管交通支直接感染十分罕見外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時(shí)，細(xì)菌直接侵入腎臟,發(fā)病機(jī)制,13,,,14,,2024/3/7,14,尿路通暢時(shí)尿液能沖走絕大部分細(xì)菌,男性排尿時(shí)前列腺液有殺菌作用,尿路粘膜可分泌IGG、IGA,尿液含高濃度尿素和有機(jī)酸，PH值低,發(fā)病機(jī)制,防御體系,15,泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢,尿路器械的使用,尿道口周圍或盆腔的炎性病灶,機(jī)體抵抗能力下降,女性尿道短而直,發(fā)病機(jī)制,易感因素,16,由于集合小管與遠(yuǎn)端小管未接通，使腎小管內(nèi)尿液積聚腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見于皮質(zhì)），致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。,17,多囊腎,17,18,馬蹄腎,是由于兩腎的下端異常融合而形成一個(gè)馬蹄形的大腎，為腎上升時(shí)被腸系膜下動脈根部所阻而致。,18,二臨床表現(xiàn),,19,臨床表現(xiàn),膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀性細(xì)菌尿,20,臨床表現(xiàn)（一）,占尿路感染的60％主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常常有白細(xì)胞尿，30有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75％。,膀胱炎,膀胱刺激征,21,臨床表現(xiàn)（二）,是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。,急性腎盂腎炎,22,（1）全身表現(xiàn)起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。（3）并發(fā)癥,急性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn)（二）,,23,,,,,,季肋點(diǎn)第十肋前端，相當(dāng)于腎盂位置。,上輸尿管點(diǎn)臍水平線上腹直肌外緣。,中輸尿管點(diǎn)在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。,肋脊點(diǎn)背部第12肋與脊柱的交角的頂點(diǎn)。,肋腰點(diǎn)第12肋與與腰肌外緣的交角頂點(diǎn)。,查體常見壓痛點(diǎn),尿路感染,,24,腎乳頭壞死高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出腎周圍膿腫原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重,25,26,急性腎盂腎炎病理,以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥，可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累表面數(shù)目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周圍充血出血帶，大彩腎切面腎盂、腎盞粘膜化膿黃色膿性條紋沿管道放射分布,26,27,腎盂腎炎,NORMAL,27,28,臨床表現(xiàn)（二）,慢性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。,29,影像學(xué)檢查有局灶的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。,腎盂靜脈造影,慢性腎盂腎炎,30,臨床表現(xiàn)（三）,有真性細(xì)菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達(dá)10％。菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細(xì)菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20會發(fā)生急性腎盂腎炎。,無癥狀性菌尿,31,臨床表現(xiàn),比較鑒別,32,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一、尿常規(guī)白細(xì)胞尿、血尿、膿尿（不能單獨(dú)診斷）蛋白陰性或微量白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細(xì)菌學(xué)檢查（定量）1、標(biāo)本采集清潔中段尿培養(yǎng)2、真性菌尿排除假陽性的前提下，105/ML；（可疑陽性104～105/ML；污染105/ML；（可疑陽性104～105/ML；污染38℃腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細(xì)胞管型多為腎盂腎炎。2膀胱沖洗后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能。（3）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病，提示上尿路感染。,診斷定位診斷,上尿路感染,42,鑒別診斷,腎結(jié)核尿道綜合征,,43,明顯尿路刺激癥狀、血尿，結(jié)核中毒癥狀，部分有腎外結(jié)核病灶；陽性皮膚試驗(yàn)PPD，尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結(jié)核治療有效。,逆行造影示左上中腎盞擴(kuò)大積水，下盞部分破壞，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)部分鈣化，左輸尿管上段亦有不規(guī)則破壞及擴(kuò)張。膀胱容積小邊緣不規(guī)則。,腎結(jié)核,鑒別診斷,44,出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無真性細(xì)菌尿，故又稱無菌性尿頻排尿不適綜合征。①感染性尿道綜合征患者有白細(xì)胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應(yīng)同時(shí)給米諾環(huán)素01G，一日2次，治療2周。②非感染性尿道綜合征無白細(xì)胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關(guān)，地西泮治療有效。,鑒別診斷,尿道綜合征,45,四、治療要點(diǎn),★,46,尿感治療,一般治療抗感染治療,47,臥床休息多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食尿感反復(fù)發(fā)作者尋找病因、去除誘因顛茄泌尿靈，緩解膀胱刺激征堿化尿液，減輕刺激癥狀，增加藥物療效,一般治療,48,選藥原則,未有藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)選用G桿菌敏感的抗菌藥,膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求血\尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物。,抗感染治療,49,抗感染治療－－用藥原則,原則積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)。①選擇敏感的抗生素一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72H病情無改善或復(fù)雜性尿感，則藥敏試驗(yàn)。②選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。③聯(lián)合用藥問題。④根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。⑤完成抗菌療程后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查2次，細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。,50,見效治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；,失敗治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。,療效判斷,抗感染治療,51,治愈完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰、在停止抗菌藥后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，,療效判斷,抗感染治療,52,單劑療法磺胺類頓服OR氟喹酮類頓服,短程療法磺胺類BIDX3DOR氟喹酮類TIDX3D,,,療程結(jié)束1周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)一月后復(fù)診,初診,,,急性膀胱炎,抗感染治療,53,急性膀胱炎,復(fù)診處理,抗感染治療,54,一般治療癥狀明顯者臥床休息，多飲水－2000ML/D藥物治療嚴(yán)格說應(yīng)按尿培養(yǎng)結(jié)果，2周療程堿化尿液提高藥效，減少尿路刺激癥狀,急性腎盂腎炎,抗感染治療,55,急性腎盂腎炎,輕型口服有效抗菌藥物（磺胺類和氟喹酮類）14天療程，72小時(shí)顯效，若仍未見效，按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物。,較嚴(yán)重有明顯毒血癥狀者青霉素類、頭孢類IM／IV，藥敏結(jié)果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時(shí)后，改口服有效抗菌藥物，療程共2周。,抗感染治療,56,無癥狀細(xì)菌尿,非妊娠期不予治療妊娠期及學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療,男性尿路感染,妊娠期尿路感染,青霉素類、頭孢類毒性小的抗菌藥物阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素等。,50歲以前，慢性細(xì)菌性前列腺炎。12－18周療程。50歲以后，前列腺增生。2周療程。,抗感染治療,57,特殊類型尿路感染,留置導(dǎo)尿管的尿路感染若有尿感癥狀，予強(qiáng)有力的抗生素治療，及時(shí)更換導(dǎo)尿管。若無尿感癥狀，僅有無癥狀性細(xì)菌尿，暫不宜治療，直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之。,抗感染治療,58,再發(fā)性尿路感染,重新感染另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染，占80。停藥1月后發(fā)生。,概念,尿感經(jīng)過治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性細(xì)菌尿。,分類,復(fù)發(fā)原先致病菌再次引起的尿感。停藥1月內(nèi)發(fā)生。,抗感染治療,59,再發(fā)性尿路感染,重新感染,復(fù)發(fā),長療程低劑量抑菌療法,輪換用藥每組一療程，停35天，共24個(gè)月（常兩種聯(lián)合）。一種藥長期低計(jì)量抑菌治療每晚排空膀胱后服用，共612個(gè)月。,去除易感因素如梗阻、畸形等。提高機(jī)體免疫力。大劑量長療程長4－6周。,抗感染治療,60,預(yù)防,1,2,3,4,5,6,7,女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會陰部清潔。,性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；注意會陰清潔，每日清洗；不穿緊身褲,多飲水，勤排尿（23小時(shí)排尿一次），勿憋尿。,積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。,嚴(yán)格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。,避免勞累，堅(jiān)持鍛煉，增加抵抗力。,定期復(fù)查，了解疾病常識。,61,預(yù)后,①急性尿感90可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎,62,病人，女，26歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛1天。查T397℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70MMHG，尿常規(guī)檢查鏡下血尿、菌尿及白細(xì)胞管型。初步診斷為急性腎盂腎炎,病例分析,63,病例分析,結(jié)合上述病例請思考1、為什么診斷該病人是急性腎盂腎炎2、急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎有什么不同,64,病例分析,,1．診斷分析該病人為育齡女性，有高熱等全身癥狀，有尿路刺激等局部癥狀，有血尿、菌尿及白細(xì)胞管型尿。符合急性腎盂腎炎的診斷。,65,二、急慢性腎盂腎炎的區(qū)別,66,課堂小結(jié),尿路感染是由細(xì)菌引起的非特異感染。分為上尿路感染、下尿路感染。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染。有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進(jìn)行鑒別。白細(xì)胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷尿路感染的重要依據(jù)。不能以癥狀消失做為?？股氐臉?biāo)準(zhǔn)。,67,THANKYOU,68,

簡介：體液檢測在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可中的應(yīng)用（以尿液為例）,,實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可發(fā)展,實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可體系產(chǎn)生于20世紀(jì)40年代末1947年澳大利亞建立了世界上第一個(gè)國家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可體系。2003年2月ISO頒布了15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求，從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度，更細(xì)化的描述了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的要求，專用性更強(qiáng)，更方便醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室使用。2005年8月30日，301醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科是我國第一個(gè)通過ISO15189認(rèn)可的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，目前我國共有112家通過了ISO15189認(rèn)可。,,通過ISO15189認(rèn)可，可提高醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理水平，保證檢驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況，靈活應(yīng)用ISO15189標(biāo)準(zhǔn)才能建立行之有效的質(zhì)量管理體系，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)、全方位提高檢驗(yàn)質(zhì)量的目的。,CNASCL022008醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則,1、管理要求15條2、技術(shù)要求8條RL是規(guī)則（RULE）的縮寫，是所有認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室都要遵循的最基本的原則性內(nèi)容，如CNASRL012011實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可規(guī)則。CL是準(zhǔn)則（CRITERION）的縮寫，準(zhǔn)則是在規(guī)則的基礎(chǔ)上，針對不同的領(lǐng)域又細(xì)分出來的內(nèi)容，是以規(guī)則為基本方針，但比規(guī)則中描述的內(nèi)容更專業(yè)、更詳細(xì)。如CNASCL022008醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則等。GL是指南（GUIDE）的縮寫，指南是在規(guī)則和準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上，針對不同行業(yè)的實(shí)驗(yàn)室提出的更具體的要求，是實(shí)驗(yàn)室在日常操作過程中更有章可循的文件。如CNASGL41醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床體液學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的指南。,4管理要求,41組織和管理42質(zhì)量管理體系43文件控制44合同的評審45委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)46外部服務(wù)和供應(yīng)47咨詢服務(wù)48投訴的處理49不符合的識別和控制410糾正措施411預(yù)防措施412持續(xù)改進(jìn)413質(zhì)量和技術(shù)記錄414內(nèi)部審核415管理評審,5人員要求51人員52設(shè)施和環(huán)境條件53實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備54檢驗(yàn)前程序55檢驗(yàn)程序56檢驗(yàn)程序的質(zhì)量保證57檢驗(yàn)后程序58結(jié)果報(bào)告,51人員511有顏色視覺障礙的人員不應(yīng)從事涉及到辨色的體液檢驗(yàn)。514體液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室（以下簡稱實(shí)驗(yàn)室）負(fù)責(zé)人應(yīng)至少具有中級以上技術(shù)職稱，從事體液學(xué)檢驗(yàn)至少3年。認(rèn)可的授權(quán)簽字人應(yīng)至少具有中級以上技術(shù)職稱任職資格，從事申請認(rèn)可授權(quán)簽字領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)工作至少3年,授權(quán)簽字人,“授權(quán)簽字人”授權(quán)簽字人是由實(shí)驗(yàn)室推薦，經(jīng)評審組現(xiàn)場考核合格，經(jīng)CNAS確認(rèn)并授權(quán)的?？梢院灠l(fā)帶認(rèn)可標(biāo)識的報(bào)告或證書的人員。具備以下條件有必要的專業(yè)知識和相應(yīng)的工作經(jīng)歷，熟悉本專業(yè)內(nèi)的校準(zhǔn)、檢測、不確定度等。熟悉認(rèn)可規(guī)則、認(rèn)可條件及獲認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室的義務(wù)等。在對檢測、校準(zhǔn)結(jié)果的正確性負(fù)責(zé)的崗位上任職，并有相應(yīng)的管理權(quán)。,515實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員配置宜滿足每日1～200份體液學(xué)標(biāo)本量時(shí)至少配備2人；每日200～500份體液學(xué)標(biāo)本量時(shí)至少配備3～4人；若采用自動化儀器進(jìn)行有形成份篩檢，可適當(dāng)減少人員數(shù)量。5111每年評審員工的工作能力；對新進(jìn)員工，尤其是從事體液學(xué)形態(tài)識別人員，在最初2個(gè)月內(nèi)應(yīng)至少進(jìn)行2次能力評審。當(dāng)職責(zé)變更時(shí)、離崗6個(gè)月后再上崗時(shí)、政策、程序、技術(shù)有變更時(shí)，應(yīng)對員工進(jìn)行再培訓(xùn)和再評審。未通過評審者應(yīng)再培訓(xùn)合格后才可繼續(xù)上崗，保存評審記錄。,52環(huán)境設(shè)施,521實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有充分工作空間，包括（A）樣本處置分析前、后樣本分區(qū)放置；（B）實(shí)驗(yàn)臺和設(shè)備的放置；（C）試劑、耗材和記錄的貯存；（D）廢棄物的處理；（E）實(shí)驗(yàn)操作；（F）合理獨(dú)立的辦公區(qū)域；（G）員工便利設(shè)施（洗滌間、茶水間、個(gè)人物品存放處等）。,534應(yīng)提供試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄。使用記錄還應(yīng)包括使用效期和啟用日期。自配試劑記錄應(yīng)包括試劑名稱或成分、規(guī)格、儲存條件、制備或復(fù)溶的日期、有效期、配制人。536必要時(shí)，實(shí)驗(yàn)室可配置不間斷電源（UPS）和（或）雙路電源以保證關(guān)鍵設(shè)備，（如需要控制溫度和連續(xù)監(jiān)測的分析儀、培養(yǎng)箱、冰箱等）的正常工作。,537設(shè)備故障修復(fù)后，應(yīng)首先分析故障原因，如果設(shè)備故障影響了方法學(xué)性能，可通過以下合適的方式進(jìn)行相關(guān)的檢測、驗(yàn)證（A）可校準(zhǔn)的項(xiàng)目實(shí)施校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗(yàn)證；（B）質(zhì)控品檢測結(jié)果在允許范圍內(nèi)；（C）與其他儀器的檢測結(jié)果進(jìn)行比較；（D）使用留樣再測結(jié)果進(jìn)行判斷。,54檢驗(yàn)前程序,542實(shí)驗(yàn)室應(yīng)向標(biāo)本采集人員提供原始樣品采集手冊，并定期培訓(xùn)。應(yīng)針對不同類型的體液標(biāo)本規(guī)定不同的采集方法和要求（如隨機(jī)尿液標(biāo)本、24小時(shí)尿液標(biāo)本、時(shí)段尿液標(biāo)本可由患者自己留取，但應(yīng)得到實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的指導(dǎo)；中段尿液標(biāo)本、導(dǎo)管尿液標(biāo)本、恥骨上膀胱穿刺留取尿液標(biāo)本，應(yīng)在醫(yī)生或護(hù)士的協(xié)助下完成）。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有對患者自行采集標(biāo)本的說明，指導(dǎo)患者正確采集標(biāo)本。546所有體液標(biāo)本應(yīng)加蓋后運(yùn)送。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對標(biāo)本運(yùn)送人員進(jìn)行培訓(xùn)。,55檢驗(yàn)程序,551如可行，尿液標(biāo)本應(yīng)全部進(jìn)行顯微鏡有形成份檢查；如使用自動化儀器做有形成份篩檢，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)（A）制定尿液有形成份分析的顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)；（B）明確顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)、方法；（C）規(guī)定驗(yàn)證方法及標(biāo)準(zhǔn)，對復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)證，假陰性率應(yīng)小于5；（D）保存顯微鏡復(fù)檢記錄。,564應(yīng)按照CNASRL02能力驗(yàn)證規(guī)則的要求參加相應(yīng)的能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評。應(yīng)使用相同的檢測系統(tǒng)檢測質(zhì)控樣本與患者樣本；應(yīng)由從事體液常規(guī)檢驗(yàn)工作的人員實(shí)施能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評樣品的檢測；應(yīng)有禁止與其他實(shí)驗(yàn)室核對上報(bào)能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評結(jié)果的規(guī)定；應(yīng)保留參加能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評活動的結(jié)果和證書。應(yīng)對“不滿意”和“不合格”的能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評進(jìn)行分析并采取糾正措施，并記錄。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人或指定負(fù)責(zé)人應(yīng)監(jiān)控能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評的結(jié)果，并在結(jié)果報(bào)告上簽字。,565對沒有開展能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評的檢驗(yàn)項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通過與其他實(shí)驗(yàn)室（如已獲認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室或其它使用相同檢測方法的同級別或高級別實(shí)驗(yàn)室）比對的方式判斷檢驗(yàn)結(jié)果的可接受性，并應(yīng)滿足如下要求（A）規(guī)定比對實(shí)驗(yàn)室的選擇原則；（B）樣品數(shù)量至少5份，包括正常和異常水平；（C）頻率至少每年2次；（D）判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有≥80的結(jié)果符合要求。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室間比對不可行或不適用時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定評價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷一致性的方法，判斷檢驗(yàn)結(jié)果的可接受性。每年至少評價(jià)2次，并記錄。,566檢驗(yàn)同一項(xiàng)目的不同方法、不同檢測系統(tǒng)應(yīng)至少6個(gè)月進(jìn)行結(jié)果的比對。尿液分析儀等檢測設(shè)備，確認(rèn)分析系統(tǒng)的有效性并確認(rèn)其性能指標(biāo)符合要求后，應(yīng)至少使用20份臨床樣品（含正常和異常樣品）進(jìn)行比對。定性檢測偏差應(yīng)不超過1個(gè)等級，且陰性不可為陽性，陽性不可為陰性567比對記錄應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審核并簽字，并應(yīng)保留至少2年。,57檢驗(yàn)后程序,571被授權(quán)人員應(yīng)對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評審，評價(jià)其與可獲得的患者相關(guān)信息的符合性，并授權(quán)發(fā)布檢驗(yàn)結(jié)果。572原始樣品及其他實(shí)驗(yàn)室樣品的保存應(yīng)符合相關(guān)的政策。573不再用于檢驗(yàn)的樣品應(yīng)進(jìn)行安全處理，處理方法符合廢棄物處理法規(guī)或推薦方法。,檢驗(yàn)報(bào)告,583檢驗(yàn)報(bào)告中的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)只報(bào)告篩查后的最終唯一結(jié)果，必要時(shí)可另附相關(guān)說明。,附錄A（規(guī)范性附錄）,A1尿液A11應(yīng)能識別的有形成份（A）上皮細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、移行上皮細(xì)胞；（B）血細(xì)胞紅細(xì)胞、白細(xì)胞；（C）管型寬管型、細(xì)胞管型、脂肪管型、顆粒管型、透明管型、紅細(xì)胞管型、蠟樣管型、白細(xì)胞管型；（D）微生物細(xì)菌、寄生蟲、真菌；（E）結(jié)晶無定形結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、膽固醇結(jié)晶、胱氨酸結(jié)晶、三聯(lián)磷酸鹽結(jié)晶、尿酸結(jié)晶；（F）其他污染物、黏液絲、精子。,A12有形成份識別要求采取至少50幅顯微攝影照片（包括正常和異常有型成分）或其它形式進(jìn)行形態(tài)學(xué)考核，檢驗(yàn)人員應(yīng)能正確識別至少80，授權(quán)簽字人應(yīng)能正確識別至少95。A2體液A21應(yīng)能識別的細(xì)胞紅細(xì)胞、白細(xì)胞。A22應(yīng)能識別的微生物細(xì)菌、真菌、寄生蟲或卵。A3腦脊液,A31應(yīng)能識別的細(xì)胞（A）正常細(xì)胞淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞；（B）異常細(xì)胞中性粒細(xì)胞。A4漿膜腔積液A41應(yīng)能識別的細(xì)胞（A）白細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞；（B）巨噬細(xì)胞；（C）間皮細(xì)胞。,A5關(guān)節(jié)腔積液A51應(yīng)能識別的細(xì)胞（A）正常細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、組織細(xì)胞、滑膜細(xì)胞；（B）異常細(xì)胞RA細(xì)胞、LE細(xì)胞,A6支氣管肺泡灌洗液A61應(yīng)能識別的細(xì)胞（A）白細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞；（B）巨噬細(xì)胞；（C）其他紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片。,附錄B（規(guī)范性附錄）?體液學(xué)檢驗(yàn)認(rèn)可項(xiàng)目要求B1尿常規(guī)十項(xiàng)、尿有形成份分析（儀器和/或手工）應(yīng)組合認(rèn)可。B2涉及形態(tài)識別的體液檢驗(yàn)項(xiàng)目的認(rèn)可，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)A至少已檢測并簽發(fā)30位患者的檢驗(yàn)報(bào)告；B在最近6個(gè)月內(nèi)，平均每月至少已檢測并簽發(fā)2位患者的檢驗(yàn)報(bào)告。B3糞便常規(guī)、糞便潛血應(yīng)組合認(rèn)可。,中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T06532008血液分析儀（2008年4月25日發(fā)布2009年6月1日實(shí)施）起草人叢玉隆、張宏、凌勵(lì)、何延峰等中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T04782004干化學(xué)尿液分析試紙條通用技術(shù)條件（2004年3月23日發(fā)布2005年1月1日實(shí)施）起草人張浩嘉、顧小豐、王春輝、岳衛(wèi)華等中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T06592008全自動凝血分析儀,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,

簡介：,我省共有大骨節(jié)病患者151197人。大骨節(jié)病臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、增粗變形、肌肉萎縮、運(yùn)動障礙，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。此次調(diào)查目的是為了了解陜西省大骨節(jié)病患者生存質(zhì)量現(xiàn)況及社會支持需求現(xiàn)狀，找出患者不能完成生活自理、回歸社會和家庭的影響因素，完善大骨節(jié)病患者管理策略提供參考依據(jù)，更好地提供社會支持和關(guān)懷。,,一、調(diào)查問卷背景來源二、調(diào)查問卷調(diào)查內(nèi)容三、調(diào)查問卷調(diào)查方法四、問卷調(diào)查時(shí)的注意事項(xiàng),問卷背景來源,,,SF36作為簡明健康調(diào)查問卷，全面概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的健康概念，具有短小精悍，易于操作的特征。反映了20世紀(jì)70年代以來健康測評和關(guān)注由“醫(yī)生中心”向“病患中心”的轉(zhuǎn)移和人本關(guān)懷理念。被廣泛應(yīng)用于生命質(zhì)量測定、臨床試驗(yàn)效果評價(jià)、疾病負(fù)擔(dān)評估、衛(wèi)生政策評估等。,,生活質(zhì)量評價(jià)量表SF36SHORTFORM36QUESTIONNAIRESF36,健康調(diào)查簡表THEMOSITEMSHORTFROMHEALTHSURVEY,SF36，是在1988年STEWARTSE研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表MEDICALOUTCOMESSTUDY–SHORTFROM,MOSSF的基礎(chǔ)上，由美國波士頓健康研究發(fā)展而來。1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室翻譯了中文版的SF36。,什么是生活質(zhì)量,一、生活質(zhì)量是由美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家作為社會學(xué)概念與1985年提出的，包括生存時(shí)間、身體健康、人均收入、教育程度、福利等指標(biāo)，用于研究一個(gè)國家或地區(qū)人口的生活質(zhì)量和家庭個(gè)體的生活質(zhì)量。,,WHO生活質(zhì)量是不同的文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對于他們的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗(yàn)，包括個(gè)體生理、心理、社會功能及物質(zhì)狀態(tài)4個(gè)方面。生活質(zhì)量是指以社會經(jīng)濟(jì)、文化背景和價(jià)值取向?yàn)榛A(chǔ)，人們對自己身體狀態(tài)、心理功能、社會能力以及個(gè)人綜合狀況的感覺體驗(yàn)。反映了個(gè)人期望與實(shí)際的生活狀況之間的差距，差距越大，生活質(zhì)量就越差。,,又稱生命質(zhì)量、生存質(zhì)量，社會意義上的生活質(zhì)量可分為宏觀、微觀兩個(gè)層次。宏觀層次研究人口群體的生活質(zhì)量。微觀層次研究個(gè)體、家庭的生活質(zhì)量。,二、健康相關(guān)生活質(zhì)量,是指在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，測定與個(gè)人生活事件相聯(lián)系的健康狀態(tài)和主管滿意度。研究對象主要是病人，也包括健康者；研究內(nèi)容是個(gè)人生活事件（確定因素）與個(gè)人健康狀態(tài)和主觀滿意度（變化因素）之間的關(guān)系。,生活質(zhì)量評價(jià)的概念,具有一定生命質(zhì)量的人在一定時(shí)點(diǎn)上的生活質(zhì)量表現(xiàn)。其中死亡表示生命質(zhì)量的全部消失；健康或疾病是一個(gè)連續(xù)變動且不能截然區(qū)分的狀態(tài)，生活質(zhì)量隨時(shí)間推移顯示出平衡、改善和不斷降低三種狀態(tài)。,生活質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容,生理狀態(tài)心理狀態(tài)反映疾病或健康水平社會功能狀態(tài)主觀判斷與滿意度主觀認(rèn)可程度,,,SF36基本結(jié)構(gòu),它的應(yīng)用,健康狀況評價(jià)腫瘤及慢性病患者生命質(zhì)量測評臨床治療方案的評價(jià)與選擇預(yù)防性干預(yù)及保健措施的效果評價(jià)衛(wèi)生資源配置和利用的決策特殊人群的生命質(zhì)量評價(jià),問卷調(diào)查內(nèi)容,,一、社會人口學(xué)特征包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)等。（A1A7）二、生存質(zhì)量狀況包括健康變化、生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。,,1、生理功能測量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動。B3B122、生理職能測量由于生理健康問題所造成的職能受限情況。B13B163、身體疼痛測量疼痛程度以及疼痛對日?；顒拥挠绊?。B21B224、總體健康個(gè)體對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價(jià)。B33B36,,5、活力測量個(gè)體對自身精力和疲勞程度的主觀感受。B27B296、社會功能測量生理和心理健康問題對社會活動數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響。B13B16B327、情感職能測量由于情感問題所造成的職能受限情況。B17B20,,8、精神健康測量四類健康測量項(xiàng)目即激勵(lì)、壓抑、行為或情感失控、心理主觀感受。B23B26B28B30B31C1C129、健康變化用于評價(jià)對健康狀況總體變化的主觀感受。B1B2,問卷調(diào)查方法,,采用11病例與對照研究的設(shè)計(jì)方法。共調(diào)查樣本量1600份，其中病例組800人，對照組800人。病例組為存活的大骨節(jié)病患者，對照組為患者所在村（組）中隨機(jī)抽取的1名同性別、年齡相差不超過5歲的非大骨節(jié)病戶籍人口。,方法,采取入戶調(diào)查法，每次調(diào)查前由村醫(yī)提前預(yù)約研究對象，由調(diào)查員對所有研究對象進(jìn)行面對面訪談完成該量表的調(diào)查。在調(diào)查之前，調(diào)查員要向被調(diào)查人員說明該調(diào)查表的填寫方法，然后讓他們根據(jù)自己對每個(gè)條目的理解，獨(dú)立地、不受任何人影響地進(jìn)行自我評定，調(diào)查人員不得給予提示性的誘導(dǎo)。,調(diào)查時(shí)的注意事項(xiàng),,一、確保調(diào)查問卷的真實(shí)性，杜絕弄虛作假。二、語言要規(guī)范，通過對調(diào)查對象個(gè)人基本情況的了解，對于不同類型人群應(yīng)該使用不同的語言，避免過于學(xué)術(shù)化。三、融洽調(diào)查氣氛，避免過于嚴(yán)肅、呆板，可以設(shè)置一些表面上與調(diào)查主題無關(guān)，但實(shí)際上有益于調(diào)查的問題。,,四、要被調(diào)查者認(rèn)真理解問卷內(nèi)容的含義及填寫方法。五、要強(qiáng)調(diào)條目的評定時(shí)間，有的條目為過去一年，有的為過去四周。六、在收回調(diào)查表時(shí)，要仔細(xì)檢查各個(gè)條目是否均已填寫，如未填寫完整，要詢問其理由。,

簡介：點(diǎn)擊查看更多巨大兒的護(hù)理查房臨床醫(yī)學(xué)精彩內(nèi)容。

簡介：同學(xué)們上午好,奇妙的人類恒溫的身體,體溫,腋窩溫度是目前最常使用的測溫方法，其測量方法是將體溫計(jì)夾于腋窩，五分鐘后讀取數(shù)值，正常范圍為360℃370℃根據(jù)發(fā)熱程度的高低可以區(qū)分為低熱374℃～38℃；中等度熱381℃～39℃高熱391℃～41℃；超高熱41℃以上,感冒,感冒主要有病毒性感冒和細(xì)菌性感冒兩種。病毒性感冒癥狀舌頭顏色是深粉紅色、白細(xì)胞下降，淋巴細(xì)胞升高。,治療自限性。多休息，抗病毒藥新康泰克，雙黃連口服液，連花清瘟,感冒（續(xù)）,細(xì)菌性感冒癥狀舌頭顏色是淡粉紅色、白細(xì)胞上升，扁桃體發(fā)炎。治療使用抗生素治療如阿莫西林、頭孢類。,判別好感冒類型后再用藥，濫用抗生素不但治不好感冒，還會導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，出現(xiàn)嘔吐、惡心等癥狀，加劇病情。,使用抗生素的原則,不用；少用；口服；打針。規(guī)范用藥，足量足療程。老一代的抗生素能治好的，就不要用先進(jìn)的抗生素。,藥物的毒副作用,是藥三分毒,日常防范,（1）平日要注意鍛煉身體，合理安排戶外活動，以適應(yīng)環(huán)境和氣候的變化。（2）衣著要適宜，隨氣候變化要及時(shí)增減，防止受涼或過熱。（3）注意室內(nèi)通風(fēng)，避免去人多擁擠及空氣污濁的公共場所。（4）避免過勞，每天保證足夠睡眠10小時(shí)。（5）注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手。,小學(xué)生健康行為重點(diǎn),講衛(wèi)生起居，洗漱，口腔，穿戴護(hù)好眼讀書寫字端正管好嘴健康飲食用好腿運(yùn)動鍛煉好睡眠每天睡足10小時(shí)好心態(tài)善待自己，善待他人,急救小知識,血液,1、動脈出血鮮紅色，壓力高呈噴泉狀，隨心臟搏動向外射出，發(fā)生在近心端。2、靜脈出血暗紅色，不間斷、均勻、緩慢的流出，發(fā)生在遠(yuǎn)心端。3、毛細(xì)血管出血血液呈整個(gè)創(chuàng)面外滲，創(chuàng)面上有許多細(xì)小血滴，可自行凝固。,止血,1、一般止血法清創(chuàng)→→消毒→→包扎2、指壓止血法此法僅適合于動脈出血的急救，壓迫時(shí)間不宜過長3、止血帶止血法,鼻出血,1頭前傾坐下，由出血側(cè)向內(nèi)壓。2以冰毛巾敷於鼻梁上方。3隔十分鐘方放松，若仍出血，再壓十分鐘。4止血后至少四小時(shí)，勿再捏鼻子。,5若仍出血不止，立刻送醫(yī)。,眼中有異物,何時(shí)求醫(yī)漂白粉等化學(xué)品濺入眼中，沖洗后，眼睛仍刺痛、腫脹或視物不清。,馬上做多眨幾次眼，將異物弄出。如果不行，可捏住眼皮，用自來水沖洗眼睛。不要做揉眼睛哪怕是很小的異物也會劃傷角膜，導(dǎo)致感染。,觸電,1切斷電源，拉下電閘，或用不導(dǎo)電的竹、木棍將導(dǎo)電體與觸電者分開。切不可觸摸觸電者；2對呼吸和心跳停止者，應(yīng)立即進(jìn)行拳擊復(fù)蘇或口對口的人工呼吸和心臟胸外按壓，直至呼吸和心跳恢復(fù)為止。有條件時(shí)直接給予氧氣吸入更佳,謝謝大家,

簡介：實(shí)驗(yàn)室檢查,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科（系）曾濤博士/副教授/碩導(dǎo)ZENGTAO405126COM,臨床醫(yī)學(xué)概要,1,問診與病史常見癥狀體格檢查檢查項(xiàng)目申請,臨床醫(yī)生,,影像學(xué)檢查,病理學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,標(biāo)本采集,檢驗(yàn)師,患者診斷與治療,檢驗(yàn)結(jié)果反饋診斷、療效觀察、預(yù)后判斷臨床溝通、臨床咨詢社會普查醫(yī)學(xué)研究,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),實(shí)驗(yàn)室檢查以離體的人血液、體液、分泌物、排泄物和脫落物等為標(biāo)本，通過試劑、設(shè)備、儀器、技術(shù)等進(jìn)行檢測，并進(jìn)行全面的質(zhì)量控制，最終得到可靠的檢測結(jié)果或數(shù)據(jù)，輔助臨床診斷、治療及預(yù)后判斷等。,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)橋梁學(xué)科,,,,,,患者基本信息欄,化驗(yàn)項(xiàng)目與結(jié)果,直方圖,化驗(yàn)時(shí)間、檢測者,,,登革熱是登革病毒經(jīng)蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病。,臨床癥狀與體格檢查突發(fā)高熱、皮疹頭痛、肌肉、骨關(guān)節(jié)劇烈酸痛出血傾向（皮膚淤點(diǎn)、眼結(jié)膜充血、牙齦出血）淋巴結(jié)腫大，重者休克與顱內(nèi)出血實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少、登革熱抗體檢測。治療物理或藥物退燒、補(bǔ)液（糾正脫水與低血鉀等）,臨床實(shí)驗(yàn)室,1醫(yī)院內(nèi)的檢驗(yàn)科、部分臨床科室的實(shí)驗(yàn)室。2門診部、診所的實(shí)驗(yàn)室。3性病、結(jié)核病防治院（所）的實(shí)驗(yàn)室。4采供血機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室。5衛(wèi)生防疫部門從事人體健康檢查的實(shí)驗(yàn)室。6衛(wèi)生檢疫部門對出入境人員進(jìn)行健康檢查實(shí)驗(yàn)室。7獨(dú)立的臨床檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。,實(shí)驗(yàn)室檢查主要內(nèi)容（按學(xué)科分類）,臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)（臨床一般檢驗(yàn)）含臨床輸血檢驗(yàn)、脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)臨床病原體檢驗(yàn)（微生物與寄生蟲檢驗(yàn)）分子生物學(xué)檢驗(yàn)遺傳學(xué)檢驗(yàn),第一節(jié)臨床一般檢驗(yàn),一、血液一般檢驗(yàn)（血常規(guī)檢查血沉）二、尿常規(guī)檢驗(yàn)三、糞便常規(guī)檢驗(yàn)四、體液檢查（腦脊液、胸腔和腹腔積液）五、分泌物（陰道分泌物、精液、前列腺液）,一、血液一般檢查,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）血紅蛋白測定（HB）血細(xì)胞比容測定（HCT）平均紅細(xì)胞體積（MCV）平均血紅蛋白含量（MCH）平均血紅蛋白濃度（MCHC）紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）血沉（ESR）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）1014白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（N,L,M,E,B）15血小板計(jì)數(shù)（PLT）16平均血小板體積（MPV）17血小板體積分布寬度（PDW）,10,白細(xì)胞參數(shù),紅細(xì)胞參數(shù),血小板參數(shù),,,,,,,,,,,,白細(xì)胞參數(shù),血小板參數(shù),紅細(xì)胞參數(shù),血細(xì)胞分析流水線,MANUALDIFFERENTIALWBC白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（手工法）,14,BLOODSMEARANDWRIGHTSTAINING,WATCHBYMICROSCOPY,PERCENTAGEOFWBCSUBTYPESIN100WBCSCOUNTED,MANUALDIFFERENTIALWBC,,15,NEUTROPHILICSTABGRANULOCYTENST,NEUTROPHILICSEGMENTEDGRANULOCYTENSG,EOSINOPHILICGRANULOCYTEE,LYMPHOCYTEL,MONOCYTEM,BASOPHILICGRANULOCYTEB,INTHEPERIPHERALBLOOD,THEREARE6SUBTYPESOFWBC,,血型自動鑒定儀及試劑卡,RBC、HB↑,17,（1）相對性增多,（2）絕對性增多,繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,原發(fā)性紅細(xì)胞增多,常見于新生兒、高原居民心血管疾病、肺部疾病等,脫水、血液濃縮,常見于真性紅細(xì)胞增多癥PV等,1RBC、HB的臨床意義,血常規(guī)檢查的臨床應(yīng)用,18,RBC/HB↓見于各種貧血,有無貧血與程度,RBC、HB、HCT↓,形態(tài)學(xué)分類,MCV、MCH、MCHC,小細(xì)胞低色素性,缺鐵貧,大細(xì)胞性,巨幼貧,正常細(xì)胞性,再障貧,溶貧,,,,,,,地貧,RDW↑,,,,,,20,白細(xì)胞WBC↑,急性細(xì)菌感染或炎癥最常見原因嚴(yán)重的組織損傷如手術(shù)、心肌梗死溶血、急性大出血急性中毒腫瘤性增多白血?。ㄎ闯墒旒?xì)胞）,2白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC的臨床意義,,,,,,,,,,,23,白細(xì)胞WBC↓,某些感染病毒（最常見）、傷寒、原蟲某些血液病再障，營養(yǎng)缺乏理化因素致骨髓抑制射線（放化療）、金屬（鉛汞）、化學(xué)藥物（鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用）脾功能亢進(jìn)破壞增加自身免疫性疾病粒細(xì)胞自身抗體,,,,,,25,3PLT,PLTTRANSFUSION,THROMBOCYTOPENICPURPURAANDBLEEDING,,,,,,4紅細(xì)胞沉降率ERYTHROCYTESEDIMENTATION,ESR,ESR抗凝RBC在第一小時(shí)內(nèi)和1H末不同時(shí)間段內(nèi)下沉的距離。臨床應(yīng)用炎癥結(jié)核、風(fēng)濕熱等組織損傷及壞死心機(jī)梗塞↑，心絞痛良、惡性腫瘤鑒別惡性↑，良性球蛋白增高類疾病,尿量、外觀PH、比重有形成分RBC、OB（潛血試驗(yàn)）WBC、亞硝酸鹽結(jié)晶、管型化學(xué)成分蛋白質(zhì)、葡萄糖、酮體、尿膽原、膽紅素、HCG,二、尿常規(guī)檢驗(yàn),尿沉渣分析儀,尿液干化學(xué)分析儀,,,尿常規(guī)檢驗(yàn)臨床應(yīng)用,腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病的診斷腎結(jié)石、腎小球腎炎、腎盂腎炎、尿路感染、腎病綜合癥、腎功能衰竭等糖尿病的輔助診斷GLU、PRO妊娠與流產(chǎn)HCG,一般性狀顏色（白色、鮮紅色、柏油色等）性狀（稀汁便、鮮血便、米泔樣便等）鏡檢RBC、WBC、寄生蟲卵隱血試驗(yàn)消化道出血,三、糞便常規(guī)檢驗(yàn),應(yīng)用于消化道疾病診斷感染與炎癥、寄生蟲、出血等。,外觀顏色、透明度細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞分類化學(xué)檢測蛋白、糖、氯化物,四、腦脊液常規(guī)檢驗(yàn),腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)臨床應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腦腫瘤、顱內(nèi)出血,第二節(jié)臨床血液學(xué)檢驗(yàn),貧血的實(shí)驗(yàn)檢查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查出凝血功能檢查,35,一、貧血的實(shí)驗(yàn)診斷,有無貧血與程度,RBC、HB、HCT,形態(tài)學(xué)分類,MCV、MCH、MCHC,小細(xì)胞低色素性,鐵代謝指標(biāo),缺鐵貧,大細(xì)胞性,巨幼貧,葉酸/VITB12,正常細(xì)胞性,骨髓活檢,再障貧,溶貧,血生化、尿常規(guī),,,,,,,,,,,地貧,,HB電泳,血象、骨髓象結(jié)合特殊試驗(yàn),,,,,36,溶血性貧血的病因診斷,紅細(xì)胞膜缺陷病,紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn),紅細(xì)胞酶缺陷病,HB病,HB電泳、HBA2、HBF,異丙醇試驗(yàn)、基因突變分析等,免疫性溶血,抗人球蛋白試驗(yàn)COOMBS’TEST,PNH,酸溶血試驗(yàn)、ROUSTEST,G6PD活性測定,先天性,獲得性,,,,,結(jié)構(gòu)異常HB病,地中海貧血,,,,,,,二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn),白血病形態(tài)學(xué)分型ALL（急性淋巴細(xì)胞白血?。㎜1－L3AML（急性髓細(xì)胞白血?。㎝0M7CML（慢性粒細(xì)胞白血?。〤LL（慢性淋巴細(xì)胞白血?。〢A（再生障礙性貧血）MDS（骨髓增生異常綜合征）化學(xué)染色POX、NAP、PAS、SE、?NAE,三、出凝血功能檢查,PT（血漿凝血酶原時(shí)間）APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）TT（凝血酶時(shí)間）FG（纖維蛋白原）DDIMER（D二聚體）FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）,血栓與止凝血功能檢測的應(yīng)用凝血功能判斷、血栓形成、DIC、溶栓治療監(jiān)測,,,第三節(jié)臨床化學(xué)檢驗(yàn),肝功能檢查腎功能檢查心肌損傷標(biāo)志物骨代謝檢查糖尿病與糖代謝檢查脂質(zhì)代謝的檢查水、電解質(zhì)、血?dú)夥治雠c酸堿平衡檢查內(nèi)分泌檢查,一、肝功能檢驗(yàn)蛋白代謝總蛋白TP、清蛋白ALB、A/G膽紅素代謝總蛋白STB、非結(jié)合膽紅素UCB酶學(xué)檢查ALT、AST、ALP、GGT、GLDH,三、心肌損傷檢查血清肌紅蛋白MB、肌鈣蛋白CTNI/T心肌酶譜肌酸激酶CK、CKMB、AST、LDH,二、腎功能檢驗(yàn)血尿素氮BUN、血肌酐CR、尿酸UA、CYSC、尿蛋白,四、糖代謝障礙,GLU、糖耐量試驗(yàn)、HBA1C、INS、CP,五、脂代謝檢驗(yàn)甘油三酯TG、CHO脂蛋白HDLC、LDLC、VLDL載脂蛋白APOA1、APOB、APOE、LPA,第四節(jié)臨床免疫學(xué)檢驗(yàn),體液免疫IGG/A/M、C3、C4、CH50細(xì)胞免疫CD3/CD4/CD8感染性疾病標(biāo)志物檢查特異性（甲/乙/丙型）肝炎標(biāo)志物非特異性（細(xì)菌感染標(biāo)志物）抗鏈球菌溶血素“O”ASO、肥達(dá)氏反應(yīng)、CRP、PCT腫瘤標(biāo)志物檢查AFP、CEA、PSA、CA系列自身抗體檢查抗核抗體ANA、抗DNA抗體（DSDNA、SSDNA）、類風(fēng)濕因子RF,檢測方法,酶免疫ELISA化學(xué)發(fā)光與電化學(xué)發(fā)光技術(shù)免疫熒光免疫印跡沉淀、凝集、免疫擴(kuò)散放射免疫,,,第五節(jié)病原學(xué)檢驗(yàn),寄生蟲檢驗(yàn)?zāi)c鏡、影像學(xué)檢測、糞便找蟲卵微生物學(xué)檢查一般細(xì)菌學(xué)檢查與藥敏分析性傳播疾病HIV、梅毒、淋病、衣原體、支原體、生殖道皰疹等,微生物學(xué)檢測方法,涂片、染色、鏡檢培養(yǎng)細(xì)菌、病毒、衣原體鑒定生化鑒定、分子生物學(xué)藥物敏感試驗(yàn),革蘭染色G雙球菌（淋球菌）,革蘭染色尿中真菌,革蘭氏染色培養(yǎng)陽性血液涂片,抗酸染色分枝桿菌,細(xì)菌培養(yǎng),全自動細(xì)菌鑒定儀,全自動細(xì)菌鑒定儀,細(xì)菌耐藥性檢驗(yàn),藥物敏感試驗(yàn)KB法稀釋法E試驗(yàn)?zāi)退幘?內(nèi)酰氨酶、ESBL、耐青霉素、耐甲氧西林,傳統(tǒng)培養(yǎng)方法優(yōu)點(diǎn)金標(biāo)準(zhǔn)，可信度高，可做藥敏試驗(yàn)缺點(diǎn)需時(shí)長，敏感度低,實(shí)時(shí)動態(tài)熒光定量PCR快速、準(zhǔn)確、定量,結(jié)核桿菌菌落羅氏培養(yǎng)基,分子診斷在感染性疾病中的應(yīng)用,實(shí)驗(yàn)室檢查主要內(nèi)容（按學(xué)科分類）,臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)（臨床一般檢驗(yàn)）含臨床輸血檢驗(yàn)、脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)臨床病原體檢驗(yàn)（微生物與寄生蟲檢驗(yàn)）分子生物學(xué)檢驗(yàn)（乙肝病毒DNA、HPV分型等）遺傳學(xué)檢驗(yàn)（唐氏綜合癥等）,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展,1檢測方法與儀器的發(fā)展2床旁檢測快速發(fā)展血糖、血脂3標(biāo)準(zhǔn)化與國際化實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量認(rèn)證4個(gè)體化診斷產(chǎn)前診斷、腫瘤靶向治療5提供臨床咨詢6循證實(shí)驗(yàn)診斷最佳證據(jù)、患者、費(fèi)用,62,問診與病史常見癥狀體格檢查檢查項(xiàng)目申請,臨床醫(yī)生,,影像學(xué)檢查,病理學(xué)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,標(biāo)本采集,檢驗(yàn)師,患者診斷與治療,檢驗(yàn)結(jié)果反饋診斷、療效觀察、預(yù)后判斷臨床溝通、臨床咨詢社會普查醫(yī)學(xué)研究,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),64,,

簡介：點(diǎn)擊查看更多實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與循證醫(yī)學(xué)精彩內(nèi)容。

簡介：第二節(jié)英文數(shù)據(jù)庫PUBMED（文摘數(shù)據(jù)庫）,有三種版本印刷版INDEXMEDICUS簡稱（IM）光盤版MEDLINE數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)版PUBMED檢索系統(tǒng),一、美國醫(yī)學(xué)索引,美國醫(yī)學(xué)索引印刷版INDEXMEDICUS簡稱IM，是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編輯出版的、世界上最負(fù)盛名的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具。包括題錄,文摘及部分全文。學(xué)科覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生護(hù)理學(xué)衛(wèi)生管理衛(wèi)生保健營養(yǎng)衛(wèi)生齒科學(xué)環(huán)境醫(yī)學(xué)情報(bào)學(xué)藥理和藥劑學(xué)獸醫(yī)學(xué),美國醫(yī)學(xué)索引的光盤版MEDLINE數(shù)據(jù)庫是當(dāng)前國際上最具權(quán)威性的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。,特點(diǎn)1、報(bào)道的文獻(xiàn)量大、質(zhì)量高國家70多個(gè)語種40多種期刊4700多種文獻(xiàn)年報(bào)道量40多萬篇英文發(fā)表量88英文文摘量75我國被收期刊50多種可檢索年限為1946年至今,2、標(biāo)引的質(zhì)量高、檢索效果好它的編撰隊(duì)伍由醫(yī)學(xué)專家和圖書館學(xué)專家組成，有一部完善的主題詞表，能保證較高的檢全率和檢準(zhǔn)率，其標(biāo)引質(zhì)量之高堪稱現(xiàn)代檢索工具的典范。,美國醫(yī)學(xué)索引的網(wǎng)絡(luò)版PUBMED數(shù)據(jù)庫是MEDLINE數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)上免費(fèi)檢索系統(tǒng)，它是由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（NATIONALLIBRARYOFMEDICINE，NLM）所屬的美國生物技術(shù)信息中心（NATIONALCENTERFORBIOTECHNOLOGYINFORMATION，NCBI）開發(fā)研制的網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)。并有許多期刊出版商參與共建。,PUBMED特點(diǎn),1、資源豐富。（1）MEDLINE數(shù)據(jù)庫PUBMED（2）PREMEDLINE數(shù)據(jù)庫PUBMEDINPROCESS（3）出版商提供的電子文獻(xiàn)PUBMEDASSUPPLIEDBYPUBLISHER（4）NCBI其它數(shù)據(jù)庫的相關(guān)記錄（5）收錄5600多種期刊，年新增60余萬條文獻(xiàn)，可檢索年限為1865年至今。2、提供多種檢索方式。3、為檢索結(jié)果提供多種的顯示格式和保存方式。4、LINKOUT功能可以鏈接免費(fèi)的全文期刊。5、報(bào)道速度比MEDLINE更快，內(nèi)容更新。,,常用資源,,NCBI數(shù)據(jù)庫平臺HTTP//WWWNCBINLMNIHGOV,提交,研究,發(fā)展,分析,下載,幫助,,資源分類,通知,包含的子庫,NCBI介紹,,生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,免費(fèi)期刊全文文獻(xiàn),NLM收錄的圖書、期刊等目錄,在線生物醫(yī)學(xué)圖書,PUBMED的主題索引,臨床療效，疾病和藥品報(bào)告,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)文獻(xiàn)及鏈接,基因檢測注冊表,基因型和表型研究,孟德爾人類遺傳數(shù)據(jù)庫,基因測試序列記錄庫,核酸序列數(shù)據(jù)庫,基因組數(shù)據(jù),基因,蛋白質(zhì),結(jié)構(gòu),蛋白質(zhì)序列,族姓蛋白質(zhì),進(jìn)入了完整的數(shù)據(jù)庫群平臺,,,點(diǎn)擊數(shù)字可進(jìn)入相應(yīng)數(shù)據(jù)庫的結(jié)果頁面,跨庫檢索,MERS中東呼吸綜合征,,相關(guān)新聞提示,,,,入口1入口2,檢索框,PUBMED數(shù)據(jù)庫進(jìn)入,,,專項(xiàng)檢索區(qū),,相關(guān)數(shù)據(jù)庫,,使用幫助,PUBMED首頁,檢索區(qū),檢索方式,1、簡單檢索2、高級檢索3、主題檢索4、作者檢索自學(xué)5、期刊檢索自學(xué)6、刊物信息檢索自學(xué)7、單篇引文匹配器檢索自學(xué),1、簡單檢索直接輸入檢索詞（式）檢索,,4,AIDS注此處支持布爾邏輯檢索,顯示格式默認(rèn)格式為SUMMARY格式，每頁顯示20條記錄，按最近加入系統(tǒng)的日期排序,結(jié)果總數(shù),篇名字段,作者字段,刊名及刊期字段,條目識別號PMID,檢索結(jié)果顯示頁面,檢索結(jié)果按年份柱狀圖,限定條件,,文獻(xiàn)內(nèi)容類型,文本類型,檢索范圍,出版時(shí)間,物種類型,SHOWADDITIONALFILTERS更多限定條件（檢索字段、年齡、語種等限定）,題錄格式題錄文本文摘格式文摘文本MEDLINEXML格式PMID列表,格式,檢索結(jié)果格式設(shè)置,排序方式,最近添加相關(guān)度出版日期第一作者最后一個(gè)作者期刊名稱題名/篇名,設(shè)置格式為ABSTRACT,題名,作者,作者單位、地址、電子郵箱,刊名，刊期,ABSTRACT文摘,KEYWORDS關(guān)鍵詞,ABSTRACT比SUMMARY格式多了作者單位、地址、郵箱、文摘、關(guān)鍵詞、全文圖標(biāo)等字段,MEDLINE格式,字段縮寫，全稱對應(yīng)見教材P147,,此格式的特點(diǎn)是字段分解的特別詳細(xì),檢索標(biāo)識豐富，每個(gè)字段都是一個(gè)信息點(diǎn)。,檢索結(jié)果保存方式,SENDTO結(jié)果保存,文檔TXT我的NCBI訂購下載到文件管理系統(tǒng),剪貼板電子郵件我的目錄,1、建立自己的NCBI空間，需要進(jìn)行注冊。點(diǎn)擊右上角的SIGNINTONCBI，在打開的頁面注冊即可?？捎脕肀４鏅z索式，定期跟蹤最新研究內(nèi)容。2、剪貼板可保存500條記錄，8小時(shí)候自動清除。,,注冊,LINKOUT鏈接功能,,提供全文鏈接、其它庫的鏈接,檢索原理,系統(tǒng)將檢索詞在主題詞表、刊名轉(zhuǎn)換表、作者轉(zhuǎn)換表間進(jìn)行自動轉(zhuǎn)換，然后檢索。,,AIDS,,SEARCHDETAILS具體檢索式“ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME“MESHTERMSOR“ACQUIRED“ALLFIELDSAND“IMMUNODEFICIENCY“ALLFIELDSAND“SYNDROME“ALLFIELDSOR“ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME“ALLFIELDSOR“AIDS“ALLFIELDS,2、高級檢索ADVANCED,,,點(diǎn)擊進(jìn)入,檢索輸入框,檢索字段,標(biāo)引詞匯列表,邏輯運(yùn)算符,檢索歷史,ADDTOHISTORY預(yù)檢索,檢索式編號,添加進(jìn)檢索框,之前的檢索式,檢索結(jié)果數(shù)量,檢索時(shí)間,增加/減少檢索框,標(biāo)引詞匯列表可以根據(jù)提示及檢索結(jié)果數(shù)量，直接選擇檢索內(nèi)容,SHOWINDEXLIST,HEART,顯示前200個(gè)與HEART相關(guān)的檢索內(nèi)容及文獻(xiàn)數(shù)量,HEART1064172,例檢索2015年在JOURNALOFCLINICALIMAGINGSCIENCE期刊上發(fā)表的題名中含有磁共振成像的文獻(xiàn)。,分析題目◇檢索點(diǎn)出版時(shí)間2015年期刊名稱JOURNALOFCLINICALIMAGINGSCIENCE題名磁共振成像MRIORMAGNETICRESONANCEIMAGING◇邏輯關(guān)系A(chǔ)ND，同時(shí)含有所有點(diǎn)◇檢索方法用高級檢索方式，①檢索題名中含有磁共振成像的文獻(xiàn)，②再分別輸入出版時(shí)間、期刊名稱及HISTORY中磁共振成像的檢索式，③然后完成檢索。,預(yù)檢索,,題名（TITLE）,,邏輯關(guān)系,MRIMAGNETICRESONANCEIMAGING,,83880,出版時(shí)間DATEPUBLICATION,期刊名稱JOURNAL,,,,邏輯關(guān)系,,,8篇，點(diǎn)擊進(jìn)入結(jié)果頁面,,免費(fèi)全文,,高級檢索特點(diǎn),※可以從標(biāo)引詞匯列表中選擇檢索詞?！梢赃M(jìn)行預(yù)檢索，根據(jù)檢索結(jié)果數(shù)量，再調(diào)整檢索式直到結(jié)果滿意為止?！鶑?fù)雜檢索時(shí)，可以通過先單個(gè)檢索，再組合形成完整的檢索式進(jìn)行檢索的方式。,3、主題檢索,,,,入口12,,,主題檢索是將檢索詞轉(zhuǎn)換為系統(tǒng)標(biāo)引的主題詞進(jìn)行的檢索。保證較高的查全率和查準(zhǔn)率。省時(shí)省力。,使用指南,更多資源,主題詞檢索與自由詞檢索的區(qū)別,腎衰竭/腎衰腎功能衰竭自由詞主題詞阿爾茨海默病/老年癡呆/AD阿爾茨海默病自由詞主題詞用主題詞檢索可以一次完成所有自由詞的檢索，而用自由詞則要分多次才能完成整個(gè)檢索。,,NLMMESHHOMEPAGE主題詞庫首頁,進(jìn)入主題詞檢索頁面的步驟,,MESHBROWSER主題詞瀏覽,MESHBROWSER主題詞檢索頁面,主題詞字段MAINHEADINGTERMS,副主題詞字段,補(bǔ)充概念字段,所有字段,MESH數(shù)據(jù)庫的標(biāo)識碼,化學(xué)物質(zhì)檢索限定如下字段,注釋中自由詞,方法二直接輸入檢索詞,方法一樹狀導(dǎo)航,包含檢索詞中任一詞,包含所有詞,精確檢索,方法一、樹狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)航,解剖,有機(jī)體,疾病,化學(xué)品與藥物,地理,出版特征,衛(wèi)生保健,命名群組,信息科學(xué),人文科學(xué),科技、工業(yè)、農(nóng)業(yè),人類學(xué)、教育、社會學(xué)與社會現(xiàn)象,學(xué)科與職業(yè),現(xiàn)象與操作,精神病學(xué)與心理學(xué),分析、診斷、治療技術(shù)與設(shè)備,例查找乳腺癌的主題詞,,,NEOPLASMSC04腫瘤,樹狀結(jié)構(gòu)號，標(biāo)示該詞在樹狀結(jié)構(gòu)中的位置,,,BREASTNEOPLASMS乳腺癌,,NEOPLASMSBYSITE腫瘤按部位分,,下位詞,,同位詞,,上位詞,NEOPLASMSC04腫瘤,,BREASTNEOPLASMS主題詞,方法二、輸入檢索例檢索糖尿病的主題詞（DIABETES、DIABETIC、DIABETESMELLITUS）,,,,如果輸入一個(gè)檢索詞檢索后，出現(xiàn)此類頁面，說明輸入的檢索詞不是該主題詞的入口詞。解決方法1、更換其他的檢索詞重新檢索；2、直接從此列表中辨別。,,,,,,,出現(xiàn)此表格頁面，說明找到了檢索內(nèi)容的主題詞。,DIABETESMELLITUS糖尿病的主題詞,樹狀結(jié)構(gòu)號,注釋,范圍說明,入口詞,副主題詞縮寫,MESH標(biāo)識碼,組合輸入,標(biāo)引時(shí)間,例檢索20092012年發(fā)表的題名或文摘中含有糖尿病的藥物治療方面的綜述文獻(xiàn)。,分析題目1、檢索點(diǎn)出版時(shí)間20092012年檢索主題糖尿病的藥物治療檢索字段題名或文摘（TITLE/ABSTRACT）文獻(xiàn)類型綜述（REVIEW）2、檢索方法主題檢索，先確定糖尿病的主題詞，再選擇副主題詞“藥物治療”，檢索文獻(xiàn)，最后限定條件再進(jìn)行檢索。,把確定好的主題詞復(fù)制粘貼到MESH框中,,系統(tǒng)中有60個(gè)相關(guān)主題詞或副主題詞,,,,糖尿病的主題詞頁面,,副主題詞，用來限定主題詞，縮小檢索范圍,2、形成檢索式主題詞/副主題詞后，再點(diǎn)擊第二個(gè)按鈕SEARCHPUBMED,SEARCHPUBMED,檢索式“DIABETESMELLITUS/DRUGTHERAPY“MESH格式主題詞/副主題詞,1、選擇所需副主題詞,然后點(diǎn)擊右側(cè)第一個(gè)按鈕ADDTOSEARCHBUILDER,DRUGTHERAPY,ADDTOSEARCHBUILDER,,檢索式,PUBMED中關(guān)于糖尿病的藥物治療的文獻(xiàn)數(shù),選擇條件，進(jìn)一步縮小范圍,,,,,,,限定條件,結(jié)果數(shù)量2792條,20092012年發(fā)表的題名或文摘中含有糖尿病的藥物治療方面的綜述文獻(xiàn),三種檢索方式對比例題的簡單檢索,結(jié)果數(shù)量492條,檢索式DIABETESORDIABETICORDIABETESMELLITUSANDDRUGTHERAPY,主題檢索結(jié)果2792條,高級檢索DIABETES、DIABETIC、DIABETESMELLITUS,,選擇檢索字段TITLE/ABSTRACT,,,選擇TITLE/ABSTRACT，輸入DRUGTHERAPY,,將單個(gè)檢索式組合起來,點(diǎn)擊檢索式前邊的ADD將檢索式添加到框中,,,,,結(jié)果數(shù)量98條,主題檢索結(jié)果2792條,,簡單檢索、高級檢索、主題檢索比較,簡單檢索，使用方便，但查全查準(zhǔn)率低。高級檢索，適合復(fù)雜問題的檢索，可以通過單個(gè)檢索式組合的方式完成復(fù)雜問題的檢索，且可以進(jìn)行預(yù)檢索，根據(jù)結(jié)果數(shù)量調(diào)整檢索式。主題檢索，過程略顯復(fù)雜，但可程序化操作，熟練后也可以快速完成復(fù)雜問題的檢索，較其它兩種檢索方式省時(shí)、省力。查全率、查準(zhǔn)率最高。,免費(fèi)獲取全文的方法,可利用學(xué)校購買的數(shù)據(jù)資源，在校園網(wǎng)內(nèi)免費(fèi)下載；如果數(shù)據(jù)庫中未購買的文獻(xiàn)，可使用讀秀、百鏈搜索進(jìn)行原文傳遞；若不能使用學(xué)校資源，可到“圖書館”網(wǎng)站中“讀者指南”中下載“文獻(xiàn)傳遞申請單”，填寫文獻(xiàn)篇名、作者、出處等文獻(xiàn)詳細(xì)信息發(fā)送EMAIL到510963204QQCOM，圖書館來代為文獻(xiàn)傳遞。,課堂總結(jié),數(shù)據(jù)庫的定義及類型中文數(shù)據(jù)庫CNKI、SINOMED數(shù)據(jù)庫的各種檢索方法及功能英文數(shù)據(jù)庫PUBMED的檢索利用,作業(yè),每個(gè)班按學(xué)號分4個(gè)小組（12/24/36/）完成對應(yīng)的題目要求根據(jù)題目舉例完成本組題目的講解，將解題過程制作成PPT，下次課分組匯報(bào)（隨機(jī)選擇匯報(bào)人），限時(shí)5分鐘/組。PPT中先講明本組的題目，然后開始講解題過程。老師進(jìn)行評分，計(jì)入平時(shí)成績（占總成績20）。,注意認(rèn)真閱讀本次上課的課件和自學(xué)課件后，再進(jìn)行作業(yè),1、萬方數(shù)據(jù)庫的高級檢索。2、HIGHWIRE數(shù)據(jù)庫的高級檢索。3、維普的核心期刊查找。4、利用維普、CNKI查找文獻(xiàn)的頁碼。5、維普數(shù)據(jù)庫的初級、高級檢索。6、萬方數(shù)據(jù)庫的專業(yè)檢索。7、OVID數(shù)據(jù)庫的簡單檢索、多字段檢索。8、PUBMED數(shù)據(jù)庫的作者檢索及期刊檢索。9、利用維普查找參考文獻(xiàn)。10、維普數(shù)據(jù)庫的期刊詳細(xì)信息。11、PUBMED數(shù)據(jù)庫的單篇引文匹配器。12、利用CNKI、萬方查找文獻(xiàn)的被引頻次。,注意以例題的形式做PPT講解，請勿直接下載網(wǎng)上的,

簡介：心身醫(yī)學(xué)20年隨想應(yīng)約撰文紀(jì)念中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會成立20周年,浙江省醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會年會（20150912,金華）,姜乾金浙江大學(xué),20年，在歷史長河中彈指一揮，但作為一個(gè)交叉學(xué)科，從建立到發(fā)展，卻反映了一代人的堅(jiān)持和努力。,一、我與心身醫(yī)學(xué)分會,上世紀(jì)90年代初，在某些見解和操作層面的較嚴(yán)重分歧情況下。中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會在大連成立。,1,本人是全國分會第一屆委員，第二屆和第三屆由無記名投票當(dāng)選副主委。期間有較多的專題報(bào)告之類。2010年在武漢學(xué)術(shù)會議上做最后一次專題報(bào)告后宣布退出。,2,在省內(nèi)，全國分會成立的當(dāng)年，與傳染科、外科、兒科、內(nèi)科、神經(jīng)精神科等有志者一起，促成省醫(yī)學(xué)會在次年同意建立國內(nèi)較早的“心身醫(yī)學(xué)學(xué)組”。,3,省內(nèi)“學(xué)組”連續(xù)舉辦了規(guī)模100人以上的心身醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議，還與全國分會合辦了一期200多人的心身醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會。,4,省內(nèi)“學(xué)組”在走過10年漫長籌備之路后，于2005年成立浙江省醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會，本人首次也是最后一次擔(dān)任主委。,5,2012年，我將剛出版的醫(yī)學(xué)心理學(xué)理論、方法與臨床100余冊，驅(qū)車送到全國學(xué)術(shù)年會現(xiàn)場，證明我“身”雖不再參與，但“心”仍維系于心身醫(yī)學(xué)。,6,二、交叉學(xué)科,從歷史發(fā)展的角度來看，作為交叉學(xué)科，心身醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)類同，要扎根和穩(wěn)定發(fā)展，需要有“先發(fā)者”和“基本盤”。,1,先發(fā)者或許就是那些不安分的人，自以為是的人，喜歡新異探索或標(biāo)新立異的人。基本盤或許就是精神病學(xué)領(lǐng)域的視覺開闊者們。處理好先發(fā)者與基本盤的關(guān)系，是交叉學(xué)科發(fā)展的“藝術(shù)”問題。,2,在先發(fā)者當(dāng)中，人們從“心身”的“心”字，各自找到了不同的解讀和自我定位。因此，許多學(xué)科中的人員參與了早期各階段本分會的學(xué)術(shù)活動，,3,其中有行政的、哲學(xué)的、思政的、護(hù)理的、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的、非精神科臨床醫(yī)學(xué)的、中醫(yī)的、藥學(xué)的、教育的、大中小學(xué)校的等各種專業(yè)或領(lǐng)域的有志者。,4,這種參與人員的廣泛性，為學(xué)科宣傳和發(fā)展帶來了積極的影響。但能夠沉積下來的人員卻較少，這就不利于心身醫(yī)學(xué)學(xué)科在我國的定位和發(fā)展。,5,更由于我們是一個(gè)講究管理?xiàng)l塊的國家，交叉學(xué)科特別是“均衡交叉”的學(xué)科（即交叉學(xué)科與各母學(xué)科均等地關(guān)聯(lián)），則越是難以找到自己的定位。,6,近年來，已有更多精神病學(xué)專家成為學(xué)會活動的“基本盤”，他們輕車熟路，從容駕馭，使心身醫(yī)學(xué)學(xué)科越穩(wěn)定，發(fā)展更迅速。,7,但這里，也需注意避免內(nèi)、外、婦、兒、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、政工等與之“交叉”領(lǐng)域的先行者和熱心者的流失。,8,作為過去了的人，只希望我國、我省心身醫(yī)學(xué)的基本盤和交叉參與者之間，形成穩(wěn)定、互動的學(xué)術(shù)預(yù)期關(guān)系。這對學(xué)科是福，對國家也是福。,9,三、值得記憶的人,劉増?jiān)淌谖覈t(yī)學(xué)哲學(xué)界的學(xué)者，對心身醫(yī)學(xué)和心身關(guān)系有其獨(dú)特的宏觀思考和認(rèn)識，是中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會首屆、二屆主委。,1,劉教授所代表的醫(yī)學(xué)哲學(xué)學(xué)者，可以成為心身醫(yī)學(xué)的先發(fā)者、領(lǐng)導(dǎo)者，但其所代表的學(xué)界最終難以成為心身醫(yī)學(xué)的基本盤。,2,國內(nèi)許多其它相關(guān)學(xué)界出身的心身醫(yī)學(xué)開拓者，情況亦相同。,3,因此，我們有必要記住劉増?jiān)淌谀菢釉?jīng)為建立中華心身醫(yī)學(xué)分會做出貢獻(xiàn)的學(xué)者，記住其他早期為心身醫(yī)學(xué)分會的發(fā)展長期耕耘過的國內(nèi)各科老專家們。,4,同時(shí)也有必要了解省內(nèi)錢美寶主任醫(yī)師（肝病科）、葉圣雅教授（外科）等十幾位堅(jiān)持省心身醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織創(chuàng)建活動的專家。,5,我國及我省心身醫(yī)學(xué)今后的發(fā)展，要相信當(dāng)前精英團(tuán)隊(duì)的智慧。祝福他們繼往開來，實(shí)現(xiàn)曾經(jīng)的“先發(fā)者”們有關(guān)建立我國獨(dú)特心身醫(yī)學(xué)學(xué)科的宏愿。,6,注本人對我國醫(yī)學(xué)心理學(xué)的態(tài)度與心身醫(yī)學(xué)一樣,（2014年5月18日隨筆）,謝謝,姜乾金近年著作免費(fèi)下載HTTP//WWWMEDLINECOMCNHTTP//BLOGSINACOMCN/JQJ000,WWWMEDLINECOMCN姜乾金醫(yī)學(xué)心理學(xué)網(wǎng)站滾動頁面上部）,有本人30多年各種著作可以下載,1心身醫(yī)學(xué)（應(yīng)用心理學(xué)教材）。人民衛(wèi)生出版社，2007（衛(wèi)生部十一五規(guī)劃教材）2醫(yī)學(xué)心理學(xué)（全國8年制規(guī)劃教材）。人民衛(wèi)生出版社，2010（國家“十一五”重點(diǎn)教材、國家十一五精品教材）3臨床心理問題指南（專著）。人民衛(wèi)生出版社，2011（以“以問題為中心”的最新臨床心理學(xué)指導(dǎo)用書）（生活壓力）4壓力系統(tǒng)模型解讀婚姻（專著）。浙江大學(xué)出版社，2011（基于壓力系統(tǒng)模型的婚姻指導(dǎo)用書，科技部課題成果）（婚姻壓力。定價(jià)35元）5醫(yī)學(xué)心理學(xué)理論、方法與臨床（專著）。人民衛(wèi)生出版社，2012（代表作）（系統(tǒng)知識。定價(jià)50元，網(wǎng)購40元）6婚姻揭秘（DVD）。浙江電子音像出版社，2013（國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目分課題示范成果）,

簡介：組織學(xué)與胚胎學(xué),臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)組胚教研室制作,實(shí)驗(yàn)一,目的1、掌握光學(xué)顯微鏡正確使用方法了解石蠟包埋術(shù)的基本程序2、脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞光鏡結(jié)構(gòu),緒論,組織學(xué)教學(xué)過程包括理論課和實(shí)驗(yàn)課兩部分。實(shí)驗(yàn)課的目的主要是通過顯微鏡觀察組織切片的經(jīng)典技術(shù)方法，驗(yàn)證和鞏固所學(xué)的理論知識；加深、擴(kuò)大對所學(xué)知識的理解；掌握正確使用光學(xué)顯微鏡的方法，并培養(yǎng)同學(xué)們觀察、比較、分析、綜合各種客觀現(xiàn)象的思維方法和獨(dú)立思考的能力。,實(shí)驗(yàn)室規(guī)則1上實(shí)驗(yàn)課時(shí)，不得遲到或早退，有事須向任課老師請假。2保持實(shí)驗(yàn)室清潔，不得隨地吐痰、亂仍果皮、紙屑等污物。3保持實(shí)驗(yàn)室安靜，不得大聲喧嘩，有問題時(shí)可以與鄰近同學(xué)小聲討論或舉手請教老師。4愛護(hù)室內(nèi)公共財(cái)務(wù)，如有損壞，照價(jià)賠償。5實(shí)驗(yàn)完畢，必須整理好切片，將顯微鏡及切片盒放回原處；值日生要整理好衛(wèi)生，關(guān)好門窗及日光燈。,一、一般光學(xué)顯微鏡的構(gòu)造及其使用方法和保護(hù)（一）光學(xué)顯微鏡的構(gòu)造一般光學(xué)顯微鏡的基本結(jié)構(gòu)包括兩部分機(jī)械部分和光學(xué)部分。機(jī)械部分主要包括下列部件,１鏡座２鏡臂３載物臺４鏡筒５物鏡轉(zhuǎn)換器６粗調(diào)螺旋7微調(diào)螺旋,1,2,3,4,5,6,,7,,光學(xué)部分主要包括反光鏡、聚光鏡、目鏡和物鏡。1反光鏡2聚光鏡3物鏡4目鏡,1,2,3,4,二光學(xué)顯微鏡的使用方法低倍鏡的使用1對光轉(zhuǎn)動粗調(diào)節(jié)螺旋，降低載物臺；旋轉(zhuǎn)物鏡轉(zhuǎn)換器，使10倍物鏡頭對準(zhǔn)鏡臺孔；然后升高聚光鏡，打開光圈，將反光鏡的凹面對準(zhǔn)光源，直至視野明亮為止。2將要觀察的切片放在載物臺上，固定好，并將要觀察的部位移至中央。3調(diào)焦距旋轉(zhuǎn)粗調(diào)螺旋，升高載物臺，至物鏡距玻片約05CM時(shí)，再緩慢降低鏡臺，直到看清圖像為止。4調(diào)節(jié)兩瞳孔間的距離一邊用雙眼自目鏡中觀察，一邊用雙手握住兩個(gè)目鏡管，前后或左右移動，直到雙眼看到一共同視野為止。5為使右眼圖像更清晰，可輕輕轉(zhuǎn)動微調(diào)螺旋，欲使左眼圖像清晰，需旋轉(zhuǎn)鏡管長度調(diào)節(jié)環(huán)。,高倍鏡的使用用低倍鏡看清圖像后，將要進(jìn)一步放大的結(jié)構(gòu)移至視野中央，一邊從側(cè)面觀察，一邊旋轉(zhuǎn)物鏡轉(zhuǎn)換器，將高倍鏡頭對準(zhǔn)鏡臺孔；升高聚光鏡，將光線調(diào)節(jié)到最亮的程度；然后，稍微轉(zhuǎn)動微調(diào)螺旋，即可觀察到清晰的圖像。油鏡的使用用低倍鏡看清圖像后，將所要觀察的結(jié)構(gòu)移至視野中央，在標(biāo)本所要觀察的部位滴一滴鏡油，旋轉(zhuǎn)物鏡轉(zhuǎn)換器，將油鏡頭對準(zhǔn)鏡臺孔，使油鏡頭下端與鏡油接觸，然后，輕輕轉(zhuǎn)動微調(diào)螺旋，即可看清物像。使用油鏡時(shí)，應(yīng)把聚光鏡的光圈充分開大。用完油鏡后，必須用擦鏡紙蘸清洗劑，將鏡頭和玻片擦凈。,（三）顯微鏡的保護(hù)1搬動顯微鏡時(shí)，應(yīng)該用右手握鏡臂,左手托鏡座，平貼胸前，以防撞碰。切勿用一只手斜提，前后搖擺。2每次使用顯微鏡前，要檢查顯微鏡的主要部件有無缺損，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告。使用時(shí)，要嚴(yán)格按操作程序，正確地緩慢移動有關(guān)機(jī)械部分。3禁止拆卸顯微鏡的各個(gè)部件，更不允許與其它顯微鏡對換，以免安裝不當(dāng)影響觀察效果。4如鏡頭表面有灰塵，應(yīng)該用擦鏡紙擦，不允許用口吹、手指抹，或用其它紙、布擦。5顯微鏡用完后，將4倍鏡頭對準(zhǔn)鏡臺孔，升高鏡臺，降下聚光器，打開光圈，蓋好防塵罩，放回原處。,（四）標(biāo)本觀察注意事項(xiàng)1取切片標(biāo)本時(shí)，一定要認(rèn)清標(biāo)本盒的反正，其正面（有字的一面）朝上，方能打開盒蓋。按號取出標(biāo)本，用完后，按號放回，損壞要賠償。2觀察標(biāo)本時(shí)，先用肉眼觀其大體形態(tài)，再用低倍鏡觀其一般結(jié)構(gòu)，需要進(jìn)一步觀察的部位，換用高倍鏡，一般不用油鏡。放標(biāo)本時(shí)，一定要使有蓋玻片的一面向上。旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺旋時(shí)，動作要輕低倍鏡換高倍鏡時(shí)，注意不要使鏡頭碰到切片。3觀察切片時(shí)，注意力要集中，密切聯(lián)系課堂所學(xué)理論，有步驟地進(jìn)行觀察。要求課前復(fù)習(xí)有關(guān)理論，預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)，以便在課堂上作到主動。,4繪圖時(shí)，要選擇結(jié)構(gòu)清楚的部位，不要抄畫，也不要亂畫。圖上的注字要清楚、端正使用紅藍(lán)鉛筆。圖的布局,中等動脈橫切片，HE染色，X100,5觀察標(biāo)本時(shí)，要注意組織細(xì)胞的斷面形態(tài)與立體形態(tài)的關(guān)系。同一細(xì)胞或組織，在不同的斷面上，其形態(tài)不一樣。,石蠟切片術(shù),目的了解組織學(xué)標(biāo)本制作的程序和各步驟的作用。標(biāo)本制作的要求為了在光學(xué)顯微鏡下觀察機(jī)體的正常微細(xì)結(jié)構(gòu)，一定要把組織制成適合于在顯微鏡下觀察的標(biāo)本。①盡可能保存組織生前結(jié)構(gòu)；②標(biāo)本要透明，可容顯微鏡下的光線通過；③不同的結(jié)構(gòu)在顯微鏡下必須能顯出不同影像；④標(biāo)本可長期保存以供長期觀察。,石蠟切片標(biāo)本制作法,基本程序取固脫包切染封材定水埋片色片,,,,,,,取材/固定,殺死后，應(yīng)立即進(jìn)行取材和固定，以停止其分解作用。盡可能保存細(xì)胞組織生前結(jié)構(gòu)和成分。1取材即從動物體內(nèi)取下器官或組織材料的過程。以取肝臟為例，取材的步驟為將動物麻醉或殺死后，腹部向上固著在蠟盤上，打開腹部，暴露肝臟，用鋒銳的解剖剪或手術(shù)刀細(xì)致而又迅速地取下一塊大小適宜（05CM3）的肝臟組織塊，立即投入固定液內(nèi)。2固定固定是將組織用化學(xué)試劑浸泡，使其蛋白質(zhì)等成分迅速凝固，盡量保持其生前形態(tài)結(jié)構(gòu)而不發(fā)生死后的變化。固定時(shí)所使用的化學(xué)溶液，稱為固定液。常用的固定液配方1SUSA液Ⅰ液氯化汞升汞飽和水溶液500MLⅡ液氯化鈉05G三氯醋酸20G冰醋酸40ML甲醛（40％）200ML蒸餾水300ML使用時(shí)取等量的Ⅰ液和Ⅱ液混合后，將組織塊投入，固定24小時(shí)。2HELLY干液重鉻酸鉀25G氯化汞50G硫酸鈉10G蒸餾水1000ML使用之前加入40％甲醛50ML。310％甲醛40甲醛100ML蒸餾水900ML4BOUIN液苦味酸飽和水溶液750ML40甲醛250ML冰醋酸50ML5CARNOY液無水酒精6份氯仿3份冰醋酸1份,脫水、透明、浸蠟、包埋,幾個(gè)步驟是為了將組織包埋在較硬的物質(zhì)即石蠟中，以便制備較薄的石蠟切片。1脫水普通固定液大多是水溶液，必須先脫去組織內(nèi)的水分，為浸蠟創(chuàng)造條件。脫水劑通常使用酒精。脫水的步驟是逐步升高酒精溶液的濃度，以去凈組織塊內(nèi)的水分，最后完全由純酒取代。SUSA液固定的組織塊，須先入含碘的95％酒精，脫水并脫去組織內(nèi)的汞沉淀，然后入無水酒精。10％甲醛液固定后的組織塊，脫水時(shí)應(yīng)依次經(jīng)過70％、80％、90％、95％酒精和無水酒精。2透明因石蠟不溶于酒精而溶于二甲苯，因而組織塊經(jīng)脫水后須再用二甲苯置換出酒精。組織塊浸入二甲苯后逐漸變得透明，故此步驟稱為透明。透明時(shí)間根據(jù)組織塊的大小及性質(zhì)而定。3浸蠟將透明好的組織塊置入已在溫箱（58～60℃）內(nèi)熔化的石蠟內(nèi)，放置適當(dāng)時(shí)間，使石蠟浸入組織并替換出二甲苯。4包埋在包埋器的內(nèi)壁涂一層甘油，傾入熔化的石蠟，將浸透蠟的組織塊放入包埋器，擺好間距和方位，俟蠟液表面凝固后，將包埋器投入冷水浴中，使石蠟冷卻凝固。包埋后的組織蠟塊，經(jīng)過修整即可用于切片。,切片,以LEICARM2135型切片機(jī)為例介紹切片機(jī)的一般結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本固定夾、標(biāo)本修剪器水平調(diào)節(jié)裝置、E型持刀架、持刀架前后移動調(diào)節(jié)輪、持刀架左右移動手柄、持刀器角度設(shè)定和清除鎖定裝置、刀鋒夾桿隨意調(diào)節(jié)裝置、切片刀防護(hù)桿、粗標(biāo)本推進(jìn)手輪、切片厚度調(diào)節(jié)旋鈕、切片厚度指示、細(xì)標(biāo)本推進(jìn)手輪、手輪鎖定裝置、手臂托、切片機(jī)底座等部件。圖11LEICARM2135型切片機(jī)的結(jié)構(gòu)①標(biāo)本固定夾②持刀器角度設(shè)定和清除鎖定裝置③粗標(biāo)本推進(jìn)手輪④切片厚度調(diào)節(jié)旋鈕⑤切片厚度指示⑥細(xì)標(biāo)本推進(jìn)手輪,染色、封固,染色的目的是使組織內(nèi)的不同結(jié)構(gòu)染上不同顏色以便于在顯微鏡下觀察。染色的方法很多，可根據(jù)研究目的選用。組織學(xué)和病理學(xué)教學(xué)標(biāo)本的基本染色方法是蘇木精伊紅染色。該方法可將細(xì)胞核染成藍(lán)紫色，細(xì)胞質(zhì)染成粉紅色，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)對比分明。現(xiàn)將該方法介紹如下，至于在實(shí)習(xí)過程中遇到的其它特殊染色法，將分別介紹于首次出現(xiàn)之處。蘇木精伊紅染色（簡稱HE染色）,神經(jīng)節(jié)周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元胞體集中的部位,尼氏體,

簡介：正常產(chǎn)褥,,復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院徐煥,主要內(nèi)容,第一節(jié)產(chǎn)褥期母體的變化第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)第三節(jié)產(chǎn)褥期處理第四節(jié)產(chǎn)褥期保健,概念從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為6周。,產(chǎn)褥期（PUERPERIUM,第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化,生殖系統(tǒng)的變化乳房的變化循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化消化系統(tǒng)的變化泌尿系統(tǒng)的變化內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化腹壁的變化,一、生殖系統(tǒng)的變化,子宮陰道外陰盆底組織,（一）子宮,子宮復(fù)舊（INVOLUTIONOFUTERUS胎盤娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程稱子宮復(fù)舊。（1）宮體肌纖維縮復(fù)（2）子宮內(nèi)膜再生（3）子宮血管變化（4）宮頸及子宮下段的變化,宮頸及子宮下段變化,宮頸初產(chǎn)婦的宮頸外口由圓形（未產(chǎn)型）變?yōu)椤耙弧弊中螜M裂（已產(chǎn)型）子宮下段,（二）陰道（三）外陰（四）盆底組織,二、乳房的變化,主要變化是泌乳，包括乳汁的產(chǎn)生及射乳（一）乳腺泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)（二）影響乳汁分泌的因素（三）母乳喂養(yǎng)的好處（四）乳汁,吸吮刺激對乳汁分泌的作用,1、吸吮刺激促進(jìn)垂體釋放PRL,新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)吸吮乳頭由乳頭傳來的感覺信號↓傳入神經(jīng)下丘腦↓抑制下丘腦多巴胺及其他PRL抑制因子↓PRL呈脈沖式釋放↓促進(jìn)乳汁分泌,2、反射性引起神經(jīng)垂體釋放縮宮素,（二）影響乳汁分泌的因素,吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個(gè)重要條件產(chǎn)婦營養(yǎng)產(chǎn)婦睡眠產(chǎn)婦情緒產(chǎn)婦健康狀況,,,（四）乳汁,三、循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化,血容量產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)增加15～25產(chǎn)后2～3周恢復(fù)至未孕狀態(tài)高凝狀態(tài)產(chǎn)后3～4周內(nèi)降至正常血液的變化RBC、HGBWBCPLTRBC沉降率,四、消化系統(tǒng)的變化,口渴，喜進(jìn)流食或半流食胃酸中鹽酸分泌減少妊娠期胃腸肌張力及蠕動力減弱易便秘,五、泌尿系統(tǒng)的變化,妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出妊娠期發(fā)生的腎盂及輸尿管擴(kuò)張尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加殘余尿增加及尿潴留,六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,分娩后，E、P急劇下降，胎盤生乳素驟降，PRL哺乳產(chǎn)婦于產(chǎn)后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁時(shí)催乳激素明顯增高不哺乳產(chǎn)婦產(chǎn)后2周降至非孕水平月經(jīng)復(fù)潮不哺乳產(chǎn)婦6～10周哺乳產(chǎn)婦延遲或哺乳期一直不來潮排卵不哺乳產(chǎn)婦平均10周哺乳產(chǎn)婦4～6個(gè)月,七、腹壁的變化,第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn),（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓（二）子宮復(fù)舊（三）產(chǎn)后宮縮痛（四）惡露LOCHIA（五）褥汗,（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓,體溫脈搏呼吸血壓,（二）子宮復(fù)舊,（三）產(chǎn)后宮縮痛（AFTERPAINS,在產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失經(jīng)產(chǎn)婦多見剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多見哺乳時(shí)加重（哺乳時(shí)反射性縮宮素分泌增多）,（四）惡露LOCHIA,1血性惡露LOCHIARUBRA2漿液惡露LOCHIASEROSA3白色惡露LOCHIAALBA,,惡露量及持續(xù)時(shí)間,正常惡露有血腥味，無臭味，持續(xù)4～6周總量250～500ML，個(gè)體差異較大若子宮復(fù)舊不全，或?qū)m腔內(nèi)殘留胎盤、多量胎膜，或合并感染時(shí)，惡露量增多，血性惡露持續(xù)時(shí)間延長，并有臭味。,（五）褥汗,產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液夜間睡眠和初醒時(shí)明顯產(chǎn)后1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn),第三節(jié)產(chǎn)褥期處理,產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的處理飲食警惕產(chǎn)后尿潴留重視便秘觀察子宮復(fù)舊及惡露會陰處理乳房護(hù)理觀察情緒變化,產(chǎn)后2小時(shí)處理,產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭等嚴(yán)密觀察血壓、脈搏嚴(yán)密觀察陰道出血量彎盤收集嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，注意宮底高度、膀胱充盈否,如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力按摩、宮縮劑如陰道流血不多，但宮縮不良，宮底上升宮腔積血擠壓宮底排出積血、宮縮劑肛門墜脹感陰道后壁血腫肛查確診、處理協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳產(chǎn)后2小時(shí)一切正常送回病室，注意巡視,腹壁子宮按摩法,腹部陰道雙手壓迫子宮法,飲食警惕產(chǎn)后尿潴留重視便泌觀察子宮復(fù)舊及惡露,會陰處理乳房護(hù)理,乳房異常情況處理,乳脹乳汁不足退奶乳頭皸裂,觀察情緒變化,產(chǎn)婦精神極度放松對哺育嬰兒擔(dān)心因身體不適所致的情緒不穩(wěn)定，可表現(xiàn)為輕度抑郁,第四節(jié)產(chǎn)褥期保健,飲食起居適當(dāng)活動，產(chǎn)后健身操計(jì)劃生育指導(dǎo)產(chǎn)后檢查,目的防止產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)后生理功能恢復(fù),專業(yè)詞匯,產(chǎn)褥期PUERPERIUM子宮復(fù)舊INVOLUTIONOFUTERUS初乳COLOSTRUM泌乳熱（BREASTFEVER惡露（LOCHIA）血性惡露（LOCHIARUBRA）漿性惡露（LOCHIASEROSA）白色惡露（LOCHIAALBA）子宮復(fù)舊不全（SUBINVOLUTION）,異常產(chǎn)褥,,第一節(jié)產(chǎn)褥感染,產(chǎn)褥感染（PUERPERALINFECTION指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染，發(fā)病率為6％。產(chǎn)褥病率（PUERPERALMORBIDITY分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，用口表每日測量體溫4次，有2次≥38℃。,產(chǎn)褥病率,產(chǎn)褥感染乳腺充盈及急性乳腺炎常引起暫時(shí)的體溫升高，但很少超過390℃,很少持續(xù)24小時(shí)但隨之而來的細(xì)菌性乳腺炎將超過24小時(shí)上呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染血栓性靜脈炎,（一）誘因,產(chǎn)前營養(yǎng)不良，貧血；慢性疾病如糖尿病和惡性腫瘤；產(chǎn)婦個(gè)人衛(wèi)生條件差；生殖道感染；胎膜早破產(chǎn)時(shí)滯產(chǎn)；陰道檢查次數(shù)太多；胎膜早破；宮腔內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)；過度的宮腔內(nèi)操作；手術(shù)產(chǎn)；生殖道損傷；產(chǎn)后出血；胎盤胎膜殘留。,（二）病原體,陰道中常見的菌種,（三）感染途徑,內(nèi)源性感染正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，多數(shù)不致病，當(dāng)?shù)挚沽档偷雀腥菊T因出現(xiàn)時(shí)可致病外源性感染被污染的用具和器械等造成,,血行感染,粘膜上行感染,淋巴途徑感染,（四）臨床表現(xiàn)及病理,急性外陰、陰道、宮頸炎急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥,急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎,急性輸卵管炎,,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎“冰凍骨盆”血栓性靜脈炎“股白腫”,深部靜脈血栓形成,血栓性靜脈炎,（五）診斷及鑒別診斷,除外引起產(chǎn)褥病率的其他疾病檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染部位和嚴(yán)重程度輔助檢查B超、CT確定病原體病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異性抗體檢測,（六）治療,支持療法清除宮腔殘留物，膿腫切開引流抗生素應(yīng)用血栓性靜脈炎保守治療為主抗菌藥物和肝素抗凝,（七）預(yù)防,加強(qiáng)孕期保健分娩期產(chǎn)褥期處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素,第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血,定義分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血持續(xù)少量出血，然后大量出血一次性的急劇大量出血,（一）病因與臨床表現(xiàn),胎盤胎膜殘留蛻膜殘留子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等,（二）診斷,病史與體征輔助檢查,病例,患者陳，22歲，住院號636515，孕1產(chǎn)1孕40周，因相對性頭盆不稱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中子宮下段切口左側(cè)撕裂予縫合。術(shù)后一直有少許陰道流血，分泌物不多，無氣味，無發(fā)熱。剖宮產(chǎn)術(shù)后第34D突然大量陰道出血，伴失血性休克。“以晚期產(chǎn)后出血、失血性休克”入院，予抗休克、輸血、抗感染、加強(qiáng)宮縮治療，血壓好轉(zhuǎn)后B超檢查子宮稍大，子宮下段切口未見異常，盆腔未見異常。,術(shù)中見子宮下段切口左側(cè)角造影劑外溢，考慮子宮動脈上行支破裂,（三）治療,廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者，刮宮。疑有剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口裂開者腫瘤,第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥POSTPARTUMDEPRESSION,定義產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的類型。國外報(bào)道發(fā)病率高達(dá)50％，通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)癥狀。,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備前2條情緒抑郁對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅體重顯著下降或增加失眠或睡眠過度精神運(yùn)動性興奮或阻滯疲勞或乏力遇事皆感毫無意義或自罪感思維力減退或注意力潰散反復(fù)出現(xiàn)死亡想法,（二）治療,治療心理治療藥物治療預(yù)防預(yù)后,第四節(jié)產(chǎn)褥中暑（PUERPERALHEATSTROKE,定義在產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境中，體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，表現(xiàn)為高熱，水、電解質(zhì)紊亂，循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。,（一）病因及臨床表現(xiàn),病因人體正常的體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)褥中暑時(shí)體溫調(diào)節(jié)紊亂臨床表現(xiàn),（二）治療,迅速降溫及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒立即改變高溫和不通氣環(huán)境,專業(yè)詞匯,產(chǎn)褥感染（PUERPERALINFECTION）產(chǎn)褥病率（PUERPERALMORBIDITY）晚期產(chǎn)后出血（LATEPUERPERALHEMORRHAGE）產(chǎn)褥期抑郁癥（POSTPARTUMDEPRESSION）產(chǎn)褥中暑（PUERPERALHEATSTROKE）,思考題,產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念產(chǎn)褥感染的治療原則晚期產(chǎn)后出血與產(chǎn)后出血在病因上有何不同,謝謝,

簡介：1,新形勢下如何防范醫(yī)療糾紛,相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章,侵權(quán)責(zé)任法（2010年7月1日）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件（2002年9月1日）關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序的通知（2012年4月30日）醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016年11月1日）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年9月1日）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法（2017年4月1日）病歷書寫基本規(guī)范（2010年3月1日）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2014年1月1日）四川省住院病案首頁（2014年6月1日）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012年8月1日）放射診療管理規(guī)定（2006年3月1日）艾滋病防治條例（2006年3月1日）成都市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法（2014年10月15日）,2,3,侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任,侵權(quán)責(zé)任法,侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任中，對醫(yī)療侵權(quán)的相關(guān)問題包括過錯(cuò)責(zé)任原則、過錯(cuò)推定問題醫(yī)患溝通，患方知情同意醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)、病歷書寫與修改問題醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷致害及輸血感染問題、法定免責(zé)事由禁止過度診療等。,5,侵權(quán)責(zé)任法第五十四條,患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（例頭外傷患者，病歷記錄“因停電沒做CT檢查”。以后患者因顱內(nèi)出血死亡。醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)急保障要求停電應(yīng)急預(yù)案或備有發(fā)電機(jī)）,過錯(cuò)推定責(zé)任原則是什么意思,侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,侵權(quán)責(zé)任法對病歷管理要求,第五十八條有關(guān)病歷的條件過錯(cuò)推斷第六十一條有關(guān)病歷制作、病歷復(fù)印,第六十二條有關(guān)病歷保密、病歷隱私權(quán),過錯(cuò)推定責(zé)任原則是什么意思,病歷未完成時(shí)是否可以封存醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定明確規(guī)定病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。因此，不能再像此前一樣以病歷尚未完成為由不同意封存病歷。需要提請注意的是，在日常的診療活動中，要按照規(guī)定的時(shí)限完成病歷的書寫、修改、簽名、收集檢查檢驗(yàn)報(bào)告和其他病歷資料。否則，如果由于未按規(guī)定完成病歷導(dǎo)致未能封存到有關(guān)資料，患方可能對其真實(shí)性、合法性等提出質(zhì)疑。,病歷法律書證,病歷是醫(yī)療行為的法定載體，是醫(yī)療活動的真實(shí)記錄，是疾病診斷與治療的主要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛與事故的法定證據(jù)。合法性符合法律法規(guī)規(guī)定形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法?？陀^性客觀記錄診療事實(shí)。相關(guān)性內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致。主觀性有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。唯一性原始病歷只有一份。,病歷重要性,法定書證樹立證據(jù)意識打官司就是在打證據(jù)寫病歷就是在寫法律證據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定、民事訴訟都需要病歷舉證醫(yī)保報(bào)銷需要病歷支撐?？蒲薪虒W(xué)離不開病歷統(tǒng)計(jì)和示范。臨床工作中病歷必不可少。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對病歷管理的要求,※必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！t(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者是銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。,12,不屬超范圍執(zhí)業(yè)的規(guī)定,關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）169號文1縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可申請同一類別至多3個(gè)專業(yè)2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，可跨類別（公共衛(wèi)生類與臨床類別）注冊3臨床轉(zhuǎn)科的不屬超范圍執(zhí)業(yè)（前提醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)院住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)培文件等）4衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、指令性任務(wù)、義診等不屬超范圍執(zhí)業(yè),中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)問題,（川中醫(yī)藥辦發(fā)〔2014〕14號文件，合理使用中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定注冊后，可在西醫(yī)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院相關(guān)臨床科室執(zhí)業(yè)，并開展以運(yùn)用中醫(yī)診療技術(shù)和方法為主的相應(yīng)診療服務(wù)，也可使用勿需特殊準(zhǔn)入的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和方法。各級衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要鼓勵(lì)臨床類別醫(yī)師積極學(xué)習(xí)研究和運(yùn)用中醫(yī)理論與診療技術(shù)。臨床類別醫(yī)師通過省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理局部門批準(zhǔn)舉辦的西學(xué)中班系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)（中醫(yī)藥基礎(chǔ)、臨床主要課程）知識并培訓(xùn)考核合格者允許運(yùn)用中醫(yī)藥診療技術(shù)和方法。,依法執(zhí)業(yè)管理,依法執(zhí)業(yè)易出現(xiàn)問題的科室心電圖室、腦電圖室執(zhí)業(yè)范圍注冊醫(yī)學(xué)影像專業(yè)ICU執(zhí)業(yè)范圍注冊重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科執(zhí)業(yè)范圍注冊急救醫(yī)學(xué)專業(yè)（不分內(nèi)、外科）,依法執(zhí)業(yè)管理,醫(yī)技人員可以出具相關(guān)專業(yè)的數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性檢查報(bào)告，不能出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性檢查報(bào)告。衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報(bào)告的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2004）163號）便民門診不受執(zhí)業(yè)范圍限制。但一般只開慢性藥和常規(guī)檢查。不開針劑、精麻藥等。,病歷書寫基本規(guī)范對病歷管理的要求,病歷書寫的資格準(zhǔn)入★首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫?！锶朐河涗洝⑷粘２〕逃涗?、上級醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入記錄、醫(yī)囑書寫，沒取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師可書寫，但必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名?！锸中g(shù)記錄必須由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術(shù)者24小時(shí)內(nèi)審核后簽名?！镝t(yī)療方面的醫(yī)患溝通告知書由本院執(zhí)業(yè)的主管醫(yī)師/上級醫(yī)師/手術(shù)醫(yī)師告知并簽字。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對病歷要求,第十條門診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管第十三條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的檢查檢驗(yàn)告結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或錄入住院病歷。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對病歷管理要求,共七條8、9、10、16、56、57、58第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄、神經(jīng)醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分（一）未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；（二）沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；（三）未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的。第五十七條第五十八條,病歷書寫常見問題,一、書寫不及時(shí)、不真實(shí)、不準(zhǔn)確二、不恰當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼三、知情告知欠缺四、醫(yī)護(hù)病歷書寫脫節(jié)，醫(yī)護(hù)病歷書寫互相矛盾五、病歷不及時(shí)打印/簽名不及時(shí)完成六、檢查/化驗(yàn)報(bào)告單缺失或貼錯(cuò)或基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、年齡）七、病歷醫(yī)囑清單不吻合,20,常見病歷質(zhì)量缺陷,醫(yī)師,缺重要病程記錄,診斷不全,病歷質(zhì)量缺陷,患者,護(hù)理,病區(qū),醫(yī)護(hù)記錄不符,護(hù)理記錄缺,缺書面醫(yī)患溝通,不配合診療又拒絕簽字,住院病人相對多,本院醫(yī)師簽名不全,輔助檢查單缺,病歷書寫矛盾,醫(yī)務(wù)人員相對少,訴訟中常見病歷問題,一、病歷記錄存在重大瑕疵，舉證不能1、重要內(nèi)容沒有記錄例1急危重病員沒有生命體征（T、P、R和BP記錄）例2給予了治療沒有病程記錄或醫(yī)囑等于沒做2、缺病歷規(guī)定的項(xiàng)目，如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的“手術(shù)記錄”3、知情同意書缺少簽名或簽署不全4、超過了病歷書寫時(shí)限沒有書寫應(yīng)有的記錄例3視頻監(jiān)控時(shí)間與病歷書寫時(shí)間不符,訴訟中常見病歷問題,二、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、損毀醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保管醫(yī)療資料的義務(wù)，一旦丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。三、違規(guī)修改病歷違規(guī)修改病歷的情況時(shí)有發(fā)生，包括涂抹、沒用雙劃線保留原記錄可辨，修改病歷內(nèi)容、增刪頁碼等。（電子病歷、類電子病歷、打印病歷、手寫病歷）,問題病歷的后果,▲病歷不規(guī)范和不完整，必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實(shí)的法律事實(shí)與客觀事實(shí)存在差距?！嬖趩栴}的病歷在法庭上做為證據(jù)使用時(shí)，等同與把醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的問題暴露在法庭審理中，醫(yī)方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了醫(yī)方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題，令醫(yī)方處于尷尬境地?！鴨栴}病歷導(dǎo)致醫(yī)院舉證不能，法庭可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決。,增強(qiáng)病歷舉證責(zé)任意識,在日常診療活動中，不能重治療/手術(shù)，輕書寫病歷或者光說不記，光做不記。在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷各種記錄。特殊情況來不及補(bǔ)記“搶救記錄”，不要著急補(bǔ)記。而應(yīng)向醫(yī)務(wù)部及患方說明，在封存筆錄中寫明，在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。而不是久久不將病歷送到醫(yī)務(wù)部門，給人留下修改病歷的口實(shí)。給醫(yī)院解決糾紛增加難度。,規(guī)范病歷書寫,▲規(guī)范病歷簽名所有病程記錄和重要記錄的簽名必須手寫。絕不準(zhǔn)代簽名。簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！v修改方式要符合規(guī)范病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)用雙劃線劃在錯(cuò)誤地方，保留原記錄可辨，并注明修改時(shí)間和修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、基本信息病案首頁（年齡、聯(lián)系電話、入院時(shí)間等）入院志（年齡、住址、入院時(shí)間、述病史人簽字等）病歷續(xù)頁（住院號等）出院證明（包括死亡證明）醫(yī)囑單（住院號等）化驗(yàn)單（年齡、性別等）檢查單（年齡、性別等）,,,,,,,,,述病史人簽字或蓋手印,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),1、醫(yī)護(hù)記錄一致。2、知情同意書與手術(shù)部位一致。3、手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后首次病程記錄失血量一致。4、醫(yī)囑、病歷記錄與清單一致。,共存質(zhì)控,1、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄共存。2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄共存。3、會診醫(yī)囑、會診記錄與會診病程記錄共存。4、輸血醫(yī)囑、輸血前九項(xiàng)檢查、輸血前/后評估及輸血記錄與輸血知情同意書共存。5、病危醫(yī)囑、病危通知書與病程記錄共存。6、抗生素醫(yī)囑與抗生素使用病程記錄共存。7、危急值報(bào)告登記與病區(qū)危急值處理記錄共存。8、陽性檢查結(jié)果與處理記錄共存。9、相關(guān)評估結(jié)果與病程記錄共存。10、手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀醫(yī)生看病人記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄、術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄共存。11、麻醉知情同意書、麻醉前/后隨訪記錄與麻醉記錄共存。12、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情同意書與相應(yīng)的病程記錄共存。,29,病歷書寫時(shí)限（病歷保管實(shí)行7天歸檔制）,首次病程志8小時(shí)內(nèi)入院志24小時(shí)內(nèi)（24小時(shí)內(nèi)入出院/死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院/死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查房和記錄副高醫(yī)師及以上職稱72小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查房和記錄會診記錄（另立單頁）急會診10分鐘內(nèi)，普通會診48小時(shí)內(nèi)。會診完成即時(shí)記錄；經(jīng)治醫(yī)師書寫執(zhí)行會診意見記錄搶救記錄6小時(shí)內(nèi)術(shù)前主刀醫(yī)師看病人記錄術(shù)前手術(shù)記錄（另立單頁）24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程記錄手術(shù)完后即時(shí)出院記錄24小時(shí)內(nèi)死亡記錄24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前；轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)階段小結(jié)患者住院一個(gè)月有創(chuàng)診療操作記錄操作完成后即時(shí)死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi),病歷書寫時(shí)限,手術(shù)科室術(shù)前小結(jié)術(shù)前完成（包括術(shù)前評估）。術(shù)前討論記錄術(shù)前（術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論）。麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉前，另立單頁。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉后，另立單頁。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)完成（包括術(shù)后并發(fā)癥評估）。術(shù)后連續(xù)3日病程記錄。,31,核心制度,1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、會診制度4、分級護(hù)理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級管理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度等,32,首診未寫病歷等致新生兒損害案例,張X，30周孕出現(xiàn)腰痛到A醫(yī)院就診。門診醫(yī)師建議孕婦到住院部做B超，住院部醫(yī)生根據(jù)B超結(jié)果認(rèn)為張X未臨產(chǎn)，沒進(jìn)行其他常規(guī)產(chǎn)科檢查，讓孕婦回家。孕婦回家后持續(xù)腰痛，于次日到另一家醫(yī)院急診剖宮產(chǎn)。男嬰被診斷胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等。鑒定結(jié)論A醫(yī)院的醫(yī)療行為與新生兒窒息不存在因果關(guān)系；但A醫(yī)院對張X的接診過程中，未按照規(guī)范要求進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查，未書寫病歷，存在過錯(cuò)；A醫(yī)院也未提供證據(jù)證明接診張X后明確要求她到上級醫(yī)院就診。法院判決由于A醫(yī)院的過錯(cuò)，導(dǎo)致張X無法判斷是否臨產(chǎn)，也未及時(shí)到上級醫(yī)院就診延誤了生產(chǎn)時(shí)間，從而導(dǎo)致張X因滯產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)，新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等，A醫(yī)院對張X及其男嬰因其過錯(cuò)造成的損害后果承擔(dān)全部賠償責(zé)任。,33,三級醫(yī)師查房不落實(shí)案例,王某，男，25歲。6月8月多次到某醫(yī)院門診就診，診斷結(jié)核性胸膜炎。醫(yī)師開具抗結(jié)核治療藥物。同年8月10日，王某入該院治療，次日出院。出院診斷藥物性肝損害、結(jié)核性胸膜炎、、肺內(nèi)繼發(fā)感染、低蛋白血癥。8月12日王某入住另一家醫(yī)院。8月24日因肝損害死亡。鑒定結(jié)論1、結(jié)核性胸膜炎是門診還是住院治療應(yīng)根據(jù)患者具體病情而定，該患者存在大量胸腔積液并發(fā)癥，收住院更合適。2、患者門診治療后期出現(xiàn)肝功能損害應(yīng)停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥物?？墒杖朐褐委?。3、三級醫(yī)師查房制度雖要求應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，但對于病情較嚴(yán)重的患者，應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)時(shí)及時(shí)完成。4、醫(yī)方對該患者住院診療問題主要體現(xiàn)為護(hù)理級別較低、未下病危、未及時(shí)請會診、未行三級醫(yī)師查房。5、根據(jù)患者用藥過程、用藥后的相關(guān)輔助檢查、及疾病發(fā)展過程，該患者出現(xiàn)的肝功能損害與所用抗結(jié)核藥物有一定關(guān)系。,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),醫(yī)囑書寫要求醫(yī)囑不得涂改；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。按照項(xiàng)目規(guī)范名稱書寫醫(yī)囑。容易忽略醫(yī)囑護(hù)理級別飲食類型,1、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；2、病史敘述者欄簽名或蓋手印。3、內(nèi)容（1）患者一般情況；（2）主訴；（3）現(xiàn)病史；（4）既往史疾病史、手術(shù)/外傷史、輸血史、過敏史等；（5）個(gè)人史；（6）體格檢查；（7）?？魄闆r；（8）輔助檢查；（9）初步診斷；（10）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫時(shí)間（24小時(shí)制）要求重點(diǎn)突出,引伸出輔助檢查（反對大檢查，也反對無檢查，選擇有助于診斷和鑒別診斷的檢查）。4、主訴癥狀（或體征）時(shí)間。通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。,入院記錄書寫要求,入院記錄書寫要求,24小時(shí)內(nèi)入院死亡（/出院）記錄，還須書寫首次病程記錄搶救記錄死亡病例討論記錄,首次病程記錄書寫要求,1、病例特點(diǎn)2、擬診討論（病情評估、診斷依據(jù)、鑒別診斷）注①有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”的字眼。②引伸出輔助檢查。3、診療計(jì)劃（提出具體的診療措施和安排）4、8小時(shí)內(nèi)完成記錄,病程記錄書寫要求,記錄以24小時(shí)制記錄病程記錄的時(shí)間X月X日時(shí)分病情變化時(shí)間、癥狀；查體臨床表現(xiàn)情況；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；侵入性操作即時(shí)記錄（如胸穿、腹穿、腰穿等）；上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見；所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由，重要的藥物更改（如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等）；記錄修正診斷/補(bǔ)充診斷內(nèi)容等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,1記錄病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間及措施、搶救效果。2上級醫(yī)師意見及患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿。3參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。危重患者搶救須有上級醫(yī)生參與，避免僅一位醫(yī)生搶救。4記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。5同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中下達(dá)“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,搶救記錄書寫要求,醫(yī)護(hù)記錄一致,記錄死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括1標(biāo)題死亡記錄。記錄時(shí)間（年月日時(shí)分）。2入院日期、入院情況（主訴）、入院診斷3診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、主要檢查及指征，主要治療措施、主要用藥及指征、搶救措施）、4死亡時(shí)間具體到分鐘、死亡原因、死亡診斷等。5患者家屬對搶救、死亡的態(tài)度及意愿。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,死亡記錄書寫要求,對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。1標(biāo)題出院證明書。記錄時(shí)間（年月日時(shí)分）。2入院日期、出院日期。3入院情況（主訴）、入院診斷。4診療經(jīng)過（主要檢查及指征，主要治療措施、主要用藥及指征等）。5出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（隨訪時(shí)間短）。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。另寫出院記錄，患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。,出院證明書書寫要求,42,侵權(quán)責(zé)任法第六十一條,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,妥善保管醫(yī)學(xué)資料,●科室要提高病歷保管意識，不能隨意亂丟?！襁\(yùn)行病歷保管嚴(yán)禁非本科人員翻動，應(yīng)在下班時(shí)間加鎖?！耠娔X中的病歷記錄書寫后要及時(shí)關(guān)機(jī)?！褶D(zhuǎn)診會診轉(zhuǎn)科病歷要由專人護(hù)送?！翊蛴〔v不是電子病歷，所以應(yīng)滿頁即打印手寫簽字。保證需要封存時(shí)的完整病歷。●患者X/CT/MRI等影像資料應(yīng)妥善保管。,加強(qiáng)病歷的環(huán)節(jié)管理,帶組的醫(yī)師、科室的科主任、護(hù)士長應(yīng)固定時(shí)間每日檢查病歷各項(xiàng)內(nèi)容是否及時(shí)規(guī)范書寫，把好病歷質(zhì)控第一關(guān)。質(zhì)量管理部門要加強(qiáng)督查，及時(shí)反饋，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。,45,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理,1醫(yī)務(wù)部門接待、全院協(xié)助2質(zhì)控辦、護(hù)理部指導(dǎo)下科室完善病歷（6小時(shí)內(nèi)）3患方要求的復(fù)印客觀病歷（醫(yī)院留全套）封存病歷復(fù)印件醫(yī)院保管封存病歷4院內(nèi)評估5患者死亡的，提出尸解。6預(yù)約35日內(nèi)回復(fù)患方,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、病房保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動工程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案”。“住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管”?！盎颊咦≡浩陂g，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管”。,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、轉(zhuǎn)運(yùn)交接（病歷管理最薄弱環(huán)節(jié)）1、手術(shù)病房手術(shù)室麻醉復(fù)蘇室ICU病房2、轉(zhuǎn)科3、住院患者到門診會診（口腔）。,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),三、病案室管理1、醫(yī)院病案室在患者出院后由專人負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管住院病歷，負(fù)責(zé)全院病案的收集，保存，調(diào)閱，復(fù)制，整理和保管工作。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則42726C“患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90”。2、病案質(zhì)控工作病歷登記（雙簽字）質(zhì)控評分表,49,病歷復(fù)印和查閱,一般情況由病案室直接受理復(fù)制病歷資料的申請。凡申請查閱病歷和特殊情況如醫(yī)療隱患）要求復(fù)制病歷的，由醫(yī)務(wù)部審核后決定是否受理復(fù)制或者查閱申請。院外病歷（司法、鑒定、醫(yī)保等）的保管因司法訴訟、鑒定、醫(yī)保審核等需要調(diào)取病歷，醫(yī)方做好登記（注明原件或復(fù)印件）。,病歷復(fù)印和查閱,醫(yī)院可受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制、封存病歷資料的申請1．患者本人或者其委托代理人；2．死亡患者法定繼承人或其代理人。醫(yī)院受理復(fù)印，復(fù)制或者封存病歷資料申請后，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定相關(guān)精神，可在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后分別予以提供。每次病歷復(fù)印均應(yīng)有工作人員在病案復(fù)印登記本中及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。同時(shí)，應(yīng)將申請復(fù)印的相關(guān)資料記錄單粘貼在被復(fù)印病歷中的最后一頁備查。,,51,病歷復(fù)印/封存,主觀病歷病程記錄、各種討論記錄。新增會診記錄（單頁）、病歷首頁附加頁其它院感登記表、臨床路徑表單客觀病歷門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料其它病情或手術(shù)評估表、手術(shù)安全核查表、重大手術(shù)審批表、麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、病歷首頁等,52,病案資料排列順序,1、病案首頁2、入院記錄3、病程記錄4、手術(shù)資料術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)清點(diǎn)記錄（背面粘貼手術(shù)用一次性高值耗材不干膠條碼單）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)審批單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、植入人體醫(yī)用材料登記表、術(shù)后病程記錄5、出院證明書、出院記錄（或死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)出入院記錄）、死亡病例討論記錄6、輸血資料輸血治療同意書、輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單等7、放、化療記錄單、血糖觀察表等8、其他特殊檢查、特殊治療知情同意書、醫(yī)患溝通表、病危通知書、授權(quán)委托書、離院責(zé)任書、各種審批單等9、會診資料院內(nèi)、外會診記錄、院外會診邀請函存根、院外會診專家派遣單等10、病理資料、各種輔助檢查報(bào)告（包括各種化驗(yàn)報(bào)告、心電圖、腦電圖、介入檢查報(bào)告、超聲影像、放射影像檢查資料）11、體溫單12、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單13、病重（病危）患者護(hù)理記錄14、其他院外病人資料、復(fù)印病歷留存資料、公檢法或保險(xiǎn)公司查閱病歷留存資料等備注凡是一式兩聯(lián)，不能滿足A4紙張大小的各種資料（如病危通知書、院外會診邀請函存根等），按時(shí)間順序粘貼在一張空白A4紙上，按其分類進(jìn)行歸檔。,53,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理病歷書寫,1、以患者入院時(shí)體溫單上第一時(shí)間為統(tǒng)一的“入院時(shí)間”。2、首次病程、搶救、手術(shù)、術(shù)后病程記錄、出院/死亡記錄及死亡討論記錄均屬“一票否決”的記錄。死亡討論記錄須在死后一周內(nèi)進(jìn)行并記錄，病歷被封存的也必須進(jìn)行并記錄。患者在醫(yī)院自殺死亡的也必須書寫死亡討論記錄。3、當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致時(shí)，重點(diǎn)檢查醫(yī)患溝通內(nèi)容。4、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、時(shí)限書寫，并由相應(yīng)本院執(zhí)業(yè)人員簽名。其它人員（新調(diào)入、規(guī)培、進(jìn)修有證醫(yī)師）由醫(yī)務(wù)部門按相關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更在醫(yī)院的手續(xù)后，發(fā)給科室通知方能獨(dú)立書寫病歷。,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理超聲產(chǎn)前診斷,54,,超聲產(chǎn)前診斷應(yīng)診斷的嚴(yán)重畸形無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。,醫(yī)患溝通,醫(yī)患溝通告知患方選擇權(quán),侵權(quán)責(zé)任法第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,患者合法權(quán)益醫(yī)師的告知義務(wù)1）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者的診斷結(jié)果進(jìn)行全面詳細(xì)的告知。2）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對預(yù)定實(shí)施的醫(yī)療行為以及內(nèi)容、預(yù)想的成果、危險(xiǎn)性進(jìn)行全面告知，并且對不實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療行為帶來的后果加以告知。3）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的原因進(jìn)行告知。4）醫(yī)師不能為患者提供約定醫(yī)療服務(wù)的原因進(jìn)行告知。5）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知病情和診斷計(jì)劃、方案。6）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由進(jìn)行告知。7）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知治療方法的利益、臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，診療措施和藥物的毒、副作用。8）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者在診療過程中應(yīng)當(dāng)履行的配合方式和方法。9）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知手術(shù)過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，以及可以采取的預(yù)防、避免和補(bǔ)救的措施，術(shù)后的并發(fā)癥及后遺證及預(yù)防、避免和補(bǔ)救的方法。10）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間、需復(fù)診時(shí)攜帶的資料。11）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知藥品的保存方法和服用方法。12）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院規(guī)章制度中與患者利益有關(guān)的內(nèi)容。13）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療方法的理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)幾率和其他臨床實(shí)驗(yàn)

簡介：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院圖書館周琴,文獻(xiàn)管理軟件使用方法和技巧以NOTEEXPRESS為例,1,主要內(nèi)容,文獻(xiàn)管理軟件相關(guān)的基礎(chǔ)知識如何建立個(gè)人數(shù)據(jù)庫如何高效地管理文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)編輯和格式化,文獻(xiàn)管理軟件主要功能,3,主要的文獻(xiàn)管理軟件,4,國內(nèi)NOTEEXPRESSNOTEFIRST醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王國外ENDNOTEQUOSAMENDELEY（免費(fèi)）ZOTERO（免費(fèi)）READCUBE（免費(fèi)）,參考文獻(xiàn)管理軟件的基本要素,LIBRARYGROUPREFERCENCESONLINEDATABASEIMPORTFILTEROUTPUTSTYLEFILEATTACHMENTS,個(gè)人數(shù)據(jù)庫文件夾題錄在線數(shù)據(jù)庫過濾器導(dǎo)入樣式（導(dǎo)出）附件筆記,5,NOTEEXPRESS,6,,,數(shù)據(jù)庫分類工作區(qū),,題錄列表顯示區(qū),,題錄詳細(xì)內(nèi)容顯示區(qū),文獻(xiàn)管理軟件相關(guān)的幾個(gè)概念,7,題錄描述文獻(xiàn)的基本信息的數(shù)據(jù)庫記錄，例如期刊文獻(xiàn)的標(biāo)題、作者、刊號、ISSN、年、卷、期、頁等。過濾器文獻(xiàn)或文件導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件時(shí)選擇的接口。過濾器的選擇與文獻(xiàn)來源的數(shù)據(jù)庫和文獻(xiàn)格式有關(guān)。樣式寫作時(shí)，在論文中生成參考文獻(xiàn)的格式。根據(jù)投稿的期刊選擇樣式。,參考文獻(xiàn)管理軟件的基本工作原理,8,利用文獻(xiàn)管理軟件的一般步驟,9,如何建立個(gè)人數(shù)據(jù)庫,10,,NOTEEXPRESS,11,NOTEEXPRESS安裝完畢后首次啟動會打開自帶的SAMPLE示例題錄數(shù)據(jù)庫開始使用，需要建立自己的個(gè)人數(shù)據(jù)庫,建立二型糖尿病的個(gè)人數(shù)據(jù)庫,12,,添加文件夾,,13,選中題錄，點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵，在彈出菜單欄中選擇“添加文件夾”,,數(shù)據(jù)導(dǎo)入的4種方式,14,過濾器導(dǎo)入從PUBMED、CNKI等數(shù)據(jù)庫下載數(shù)據(jù)，然后通過過濾器導(dǎo)入NOTEEXPRESS個(gè)人電腦中的文件夾和PDF導(dǎo)入NOTEEXPRESS，在線更新題錄在圖書館瀏覽紙本期刊、書籍時(shí)，收集到的信息，手工錄入從NOTEEXPRESS的在線檢索導(dǎo)入數(shù)據(jù),過濾器導(dǎo)入,15,數(shù)據(jù)文件,數(shù)據(jù)庫,選擇某種格式，導(dǎo)出文獻(xiàn)格式,選擇過濾器，將數(shù)據(jù)文件導(dǎo)入NOTEEXPRESS,NOTEEXPRESS,16,,,PUBMED檢索結(jié)果導(dǎo)出,1點(diǎn)擊FILE,2選擇MEDLINE,,3點(diǎn)擊CREATFILE,17,4選擇數(shù)據(jù)文件保存的位置和名稱,,導(dǎo)出的數(shù)據(jù)文件,PUBMED檢索結(jié)果導(dǎo)出,18,PUBMED數(shù)據(jù)文件導(dǎo)入NOTEEXPRESS,1選中文件夾，點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵，在彈出菜單欄中選擇“導(dǎo)入題錄”,,2點(diǎn)擊這里，選擇導(dǎo)入的數(shù)據(jù)文件,,19,PUBMED數(shù)據(jù)文件導(dǎo)入NOTEEXPRESS,3選擇PUBMED過濾器,,,4點(diǎn)擊“開始導(dǎo)入”,數(shù)據(jù)導(dǎo)入的4種方式,20,過濾器導(dǎo)入從PUBMED、CNKI等數(shù)據(jù)庫下載數(shù)據(jù)，然后通過過濾器導(dǎo)入NOTEEXPRESS個(gè)人電腦中的文件夾和PDF導(dǎo)入NOTEEXPRESS，在線更新題錄在圖書館瀏覽紙本期刊、書籍時(shí)，收集到的信息，手工錄入從NOTEEXPRESS的在線檢索導(dǎo)入數(shù)據(jù),文件夾和PDF導(dǎo)入NOTEEXPRESS,21,已有的文件,文件夾和PDF導(dǎo)入NOTEEXPRESS,22,1選擇文件夾，點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“導(dǎo)入文件”,,,2點(diǎn)擊“添加目錄”,文件夾和PDF導(dǎo)入NOTEEXPRESS,23,,3選擇文件,4導(dǎo)入,,文件夾和PDF導(dǎo)入NOTEEXPRESS,24,,新功能導(dǎo)入文件夾后，會智能更新題錄,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,25,打開PDF文件,,紅色方框代表題錄有附件,點(diǎn)擊此處，選擇PDF文件打開,,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,26,雙擊題錄，進(jìn)入題錄編輯頁面，按PDF文件的提示修改文章題名,修改題名,,保存修改,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,27,2鼠標(biāo)右鍵，選擇在線更新自動更新,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,28,,3點(diǎn)擊選擇更新的來源數(shù)據(jù)庫,,4點(diǎn)擊“確定,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,29,,,,5查找更新,6應(yīng)用更新,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,30,完成題錄更新,31,在瀏覽器中檢索,,32,在瀏覽器中檢索,,33,,直接將題錄保存到NOTEEXPRESS,在瀏覽器中檢索,NOTEEXPRESS中的文獻(xiàn)管理,34,,利用文獻(xiàn)管理軟件的一般步驟,35,36,查重,,1選擇要查重的文件，點(diǎn)擊檢索查找重復(fù)記錄,37,查重,2，選中需刪除文獻(xiàn)，鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊特殊刪除從所有文件夾刪除,顯示期刊影響因子和權(quán)威數(shù)據(jù)庫收錄信息,38,,,1鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊題錄表頭欄，選擇自定義表頭,顯示期刊影響因子和權(quán)威數(shù)據(jù)庫收錄信息,39,,2將影響因子添加到右側(cè)顯示的列,,顯示期刊影響因子和權(quán)威數(shù)據(jù)庫收錄信息,40,,,,,3點(diǎn)擊表頭“影響因子”即按照影響因子排序,“綜述”方式閱讀,綜述模式下顯示文章的主要信息及摘要，方便閱讀,,43,自定義文獻(xiàn)優(yōu)先級,,自定義文獻(xiàn)優(yōu)先級,44,,為題錄添加優(yōu)先級,按文章優(yōu)先級排序,45,,點(diǎn)擊“優(yōu)先級”列的表頭，按文章優(yōu)先級排序,46,自定義標(biāo)簽,,為題錄添加點(diǎn)擊添加自定義標(biāo)簽,添加自定義標(biāo)簽,,自定義標(biāo)簽,47,,自定義標(biāo)簽,48,,,雙擊標(biāo)簽名稱，顯示帶有此標(biāo)簽的全部題錄,點(diǎn)擊這里，回到全部標(biāo)簽的頁面,,自動下載全文,49,,選擇需下載全文的題錄，鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊，選擇下載全文從PUBMED下載,自動下載全文,50,,NOTEEXPRESS不是全文數(shù)據(jù)庫能否下載全文取決于圖書館是否訂購電子版,添加筆記,51,,在這里添加筆記,,添加筆記,52,如果筆記內(nèi)容復(fù)雜，打開筆記編輯頁面添加筆記,53,,,分析,通過NOTEEXPRESS對文獻(xiàn)信息進(jìn)行多種統(tǒng)計(jì)分析，通過對所有字段都進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括作者、關(guān)鍵詞、主題詞等等，可以快速了解某一領(lǐng)域的重要專家，研究機(jī)構(gòu)，研究熱點(diǎn)等。,文件夾信息統(tǒng)計(jì),文件夾信息統(tǒng)計(jì),NOTEEXPRESS輔助寫作和參考文獻(xiàn)編輯,57,,協(xié)助撰寫論文,插入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)參考文獻(xiàn)格式化插入筆記寫作模板,59,安裝NOTEEXPRESS后，WORD文檔會自動安裝NOTEEXPRESS工具條,,60,1將光標(biāo)停在需要插入引文的位置,,2點(diǎn)擊切換到NE,,3選中插入題錄,,,4點(diǎn)擊插入引文,61,,插入的引文格式,,自動生成的參考文獻(xiàn)目錄,格式化參考文獻(xiàn),62,不同的期刊對于文章參考文獻(xiàn)的格式要求不同NOTEEXPRESS內(nèi)置了不同的期刊參考文獻(xiàn)的格式。通過格式化參考文獻(xiàn)，能按投稿期刊的要求生成參考文獻(xiàn)格式。,格式化參考文獻(xiàn),63,,,2選擇所需輸出樣式,3根據(jù)需要進(jìn)行選擇,,,,1選擇格式化參考文獻(xiàn),格式化參考文獻(xiàn),輸出樣式選擇,1高亮選擇所需樣式,,選擇介面的設(shè)置,輸出樣式的新建，修改，安裝、刪除、刷新以及導(dǎo)出,2點(diǎn)擊選擇,,預(yù)覽列表,66,選擇BMJ的格式進(jìn)行參考文獻(xiàn)格式化,67,選擇BMJ的格式進(jìn)行參考文獻(xiàn)格式化,編輯引文,68,,刪除引文后，需格式化參考文獻(xiàn)、重新生成參考文獻(xiàn)目錄,插入筆記,69,,插入筆記,70,,光標(biāo)停在插入筆記的位置,插入筆記,,,插入筆記,71,,,4寫作模板,NOTEEXPRESS特色功能,76,1題錄顯示期刊影響因子、權(quán)威數(shù)據(jù)庫收錄信息NEW,,,NOTEEXPRESS特色功能,77,2瀏覽器檢索,,,總結(jié),建立個(gè)人文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的4種方式文獻(xiàn)管理的一般步驟查重→排序→粗讀題錄標(biāo)記→下載全文附件管理→閱讀全文筆記→文獻(xiàn)分析自動生成參考文獻(xiàn)、參考文獻(xiàn)格式化NOTEEXPRESS特色中文文獻(xiàn)的自動更新和下載全文功能更好、顯示期刊影響因子、自定義優(yōu)先級和內(nèi)容標(biāo)簽、強(qiáng)大筆記功能,,,,謝謝,周琴郵箱ZHOUQINIMICAMSACCN電話52328928,

簡介：抗生素的臨床合理應(yīng)用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院王愛霞,,抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放5060KG，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進(jìn)入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效。,目前抗生素應(yīng)用狀況應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類用（50）醫(yī)院202050不需要社區(qū)80農(nóng)業(yè)用（50）治療性204080高度懷疑預(yù)防或促生長80（BMJ1998317609）,抗生素濫用的后果1、耐藥性耐藥基因的傳播2、實(shí)驗(yàn)失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果3、經(jīng)濟(jì)損失大量產(chǎn)品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命，表現(xiàn)在G、G、結(jié)核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機(jī)體免疫功能,,細(xì)菌耐藥機(jī)制1、降低細(xì)菌胞膜的通透性或改變PORIN通道2、產(chǎn)霉使抗生素滅活產(chǎn)?內(nèi)酰胺酶、AG滅活酶等3、變抗生素的靶位PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加細(xì)胞膜上的改變,嚴(yán)重感染患者的抗生素選用,對非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥物，可以使細(xì)胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進(jìn)入細(xì)菌菌體內(nèi)減少，泵出增加，這種現(xiàn)象可以影響其他抗生素的使用，也產(chǎn)生耐藥。頭孢三代的使用可以誘導(dǎo)ESBL的產(chǎn)生，而頭孢四代相對少些。伊米培南和美羅培南長期大劑量使用可誘發(fā)真菌感染。應(yīng)用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢做培養(yǎng)，以便日后更改抗生素。,嚴(yán)重感染患者的抗生素選用,必須APPROPRIATE和ADEQUATEAPPROPRIATE合適的抗生素是指所分離的細(xì)菌對該抗生素敏感的。ADEQUATE是指不僅敏感而且劑量要足夠例如伊米培南1GQ8H,05Q6HIV美洛培南1GQ68HIV環(huán)丙沙星400MGQ8H左氧氟沙星750MGQD萬古15MG/KGQ12H利乃唑酮600MGQ12H頭胞他定2GQ8H頭胞吡肟2GQ812H阿米卡星20MG/KG/D,,,抗生素的作用機(jī)制,1阻斷細(xì)胞壁的合成3損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素5阻斷RNA2阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇,,,,,,,,,?內(nèi)酰胺類,,,,,,,,,,,,,,RCONH,RCONH,RCONH,RCONH,O,O,O,O,CO2,CO2,CH2R,CH2R,S,S,,,,,BL,CH3,CH3,CH3,CH3,,,CO2,CO2,青霉素,頭孢菌素,,影響B(tài)內(nèi)酰胺類抗生素的因素1抗生素的濃度2抗生素透過細(xì)胞膜的能力3對酶作用的抵抗力4對靶酶的親和力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B內(nèi)酰胺酶,肽糖層,細(xì)胞漿膜層,青霉素結(jié)合蛋白,革藍(lán)陽性菌的結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu),PORIN通道,,,細(xì)胞壁,,B內(nèi)酰胺酶,,肽糖層,細(xì)胞膜層,,,青霉素結(jié)合蛋白,,,,,,,?內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法,A頭孢唑啉B頭孢唑啉C頭孢唑啉2GIV小壺入2G5葡糖液100MLIV1H2G5葡糖液500MLIV滴濃度時(shí)間間隔時(shí)間TID939Q8H951Q12H99對半衰期長的,,,,,,,,,,,,,預(yù)防給藥手術(shù)前一小時(shí),值麻醉誘導(dǎo)時(shí)給頭孢唑啉12G,必要時(shí)術(shù)中或術(shù)后再加1G,預(yù)防給藥要和治療用藥有區(qū)別,預(yù)防可只給一次藥,而治療用藥需連續(xù)給藥,按Q8H或Q6H,一各種B內(nèi)酰胺類抗生素,1青霉素類2頭孢菌素類3頭霉素4B內(nèi)酰胺酶抑制劑5其他,1青霉素類,口服青霉素VK,羥胺芐青霉素注射青霉素G劑量160960萬U/日,個(gè)別腦膜炎用量可1000萬U/日,要分次給,每次16MG/L的AUC,輸入時(shí)間劑量500MG1G2G,05HR755％825％894％1HR76％851％912％2HR826％891％944％3HR879％934％967％,,,,用降階梯療法（DEESCALATION）,主要特點(diǎn)1、早期對病原菌清楚的，直接選針對的抗生素，不需用降階梯療法。2、早期對病原菌不清楚的，結(jié)合本單位的常見菌選擇一個(gè)廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽性再進(jìn)行修正。3、用廣譜抗生素后23天，從癥狀、體征、化驗(yàn)及X光的結(jié)果可以進(jìn)行調(diào)整。4、一般給藥7天，對于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長至10－14天。5、對于嚴(yán)重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整用藥。,控制抗生素濫用的方法,1、明確診斷，找到病原菌再使用2、開放應(yīng)用，只要存在感染就可使用3、降階梯治療上述方法中，方法1和方法2均不正確，應(yīng)該采取方法3降階梯治療，這樣可以有效的控制感染，防止耐藥性產(chǎn)生，不會引起惡性循環(huán)，但必須及時(shí)調(diào)整和停用抗生素?？股?cái)?shù)量不宜超過34個(gè)。,病例討論一患者女性51歲因反復(fù)中上腹痛6年，來我院門診，經(jīng)纖維胃鏡檢查和活檢診斷為低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治1GQ12H，共用10天體溫上升達(dá)40C°，經(jīng)會診考慮為藥物熱，于93年3月24日停菌必治，停藥二天后體溫正常而出院。,菌必治,↑,↓,菌必治,病例討論二患者女性，63歲，因發(fā)熱6天，排尿不暢3天，于92年7月25日住院。入院體檢T38℃，心肺，腹軟肝脾未及，實(shí)驗(yàn)室檢查尿中大量WBC，診斷泌感。住院后開始用氧哌嗪青霉6G/天，用藥9天體溫不見下降，最高達(dá)405℃，尿鏡檢正常，血培養(yǎng)，GCSF，經(jīng)會診考慮藥物熱，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天體溫降至正常后出院。,氧哌嗪青霉素,↓,氧哌嗪青霉素,↑,POSTAMTIBIOTICEFFECTPAEONGRAMNEGATIVEBACTERIA,,,TIME,,,,,,TIME,,,,,,,,,,,,ANTIBIOTICS,O,,,,,,,N,EXPERIMENTSONMICEBLACTAMANTIBIOTICSPENICILLINSCEPHALOSPORINSCOTHERS,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,,,CONTROL,,,,,,,,PAE,CURED,,,CRAIGETALGERBERETAL,109108107106105104103102101,,,,,,,,,,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,TIME,MIC,ANTIBIOTICS,BACTERIALCOUNTBLOODLEVEL,,109108107106105104103102101,,,PAE,,PAE,,TIME,,CURED,PAE,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,謝謝,

簡介：心腦血管急癥的預(yù)防,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科,常見的心腦血管急癥,心臟驟停與心源性猝死急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層急性肺栓塞急性心力衰竭急性心律失常高血壓急癥,心腦血管急癥的共同危險(xiǎn)因素,年齡性別遺傳（陽性家族史）種族,高血壓血脂異常糖尿病吸煙運(yùn)動過少肥胖或超重精神壓力和緊張同型半胱氨酸C反應(yīng)蛋白,GLOBALCARDIOMETABOLICRISK,GELFANDEVETAL,2006VASUDEVANARETAL,2005,,,,KNOWYOURRISK,WORLDHEARTDAY2008928,順序1選擇表格（男女）2選擇年齡段3是否有糖尿病4是否吸煙選出對應(yīng)方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,KNOWYOURRISK舉例,,1男性248歲3無糖尿病4吸煙選中方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,,,KNOWYOURRISK,1收縮壓150MMHG2總膽固醇260MG/DL3選中小方塊顏色為橙色～紅色10年內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病的危險(xiǎn)為同齡男性的3倍左右,,,,心血管急癥全方位預(yù)防,普通人群普查積極預(yù)防具有多種危險(xiǎn)因素者重點(diǎn)預(yù)防有可治療因素者積極控制（達(dá)標(biāo)）確診心血管疾病者二級預(yù)防發(fā)生心血管急癥早發(fā)現(xiàn)、早救治,二級預(yù)防的潛力,RRREDUCTION2YEAREVENTRATENONE80ASPIRIN2560BB2545STATIN3030ACEI2523,控制血壓、抗血小板、他汀聯(lián)合效應(yīng),10YRCVRISK,RRREDUCTION204055,心血管急癥的病理生理基礎(chǔ),動脈粥樣硬化“斑塊”的狀態(tài)血栓前狀態(tài)（多重因素）炎癥代謝綜合征（糖代謝、同型半胱氨酸等）心血管退變（竇房結(jié)、房室結(jié)、心瓣膜）心肌、血管重構(gòu)（RAAS、兒茶酚胺相關(guān)）,社區(qū)預(yù)防策略,健康宣教危險(xiǎn)因素調(diào)查與高危人群的篩查重點(diǎn)人群的預(yù)防慢病控制/二級預(yù)防社區(qū)急救與院前急救,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素中國高血壓防治指南2010修訂版,高血壓（13級）男性?55歲；女性?65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖78110MMOL/L）和/或空腹血糖異常（6169MMOL/L）血脂異常TC≥57MMOL/L（220MG/DL）或LDLC33MMOL/L（130MG/DL）或HDLC10?MOL/L,降壓藥物應(yīng)用的基本原則中國高血壓防治指南2010修訂版,,,,,,,,,,,,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個(gè)體化,,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24H降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,常用降壓藥種類的臨床選擇中國高血壓防治指南2010修訂版,ARB腰圍男性102CM,女性89CM?？刂铺悄虿∧繕?biāo)糖化血紅蛋白HBA1C7。,ACC/AHASTEMI治療指南（2007）二級預(yù)防,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI除非有禁忌證,所有LVEF≤40、以及高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEIⅠ/A除非具有禁忌證,非低危低危定義為LVEF正常、心血管危險(xiǎn)因素控制良好、已接受血運(yùn)重建患者應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEIⅠ/B低?；颊呖煽紤]應(yīng)用ACEIⅡA/B。②血管緊張素受體拮抗劑ARBLVEF≤40的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時(shí)應(yīng)使用ARBⅠ/A高血壓患者不能耐受ACEI時(shí)使用ARB可獲益Ⅰ/B收縮障礙性心衰可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARBⅡB/B。③醛固酮拮抗劑射血分?jǐn)?shù)≤40、心梗后無明顯腎功能不全或高鉀血癥者,已接受治療劑量的ACEI和Β受體阻滯劑,同時(shí)伴有糖尿病或心衰,建議應(yīng)用醛固酮拮抗劑Ⅰ/A。,ACC/AHASTEMI治療指南（2007）二級預(yù)防,Β受體阻滯劑除非有禁忌證,心梗、急性冠脈綜合征ACS、伴或不伴心衰癥狀的左室功能不全患者,開始并持續(xù)應(yīng)用Β受體阻滯劑可獲益Ⅰ/A。流感疫苗接種心血管疾病患者應(yīng)每年接種流感疫苗Ⅰ/B。,生活方式改變,戒煙適量飲酒堅(jiān)持運(yùn)動控制體重健康飲食心理平衡,心腦血管病為什么男女有別,,,,,,ORIGINALDEANORNISHPLAN,FATS10,NONFATDAIRYPRODUCTS–YOGURT,CHEESE,EGGWHITES,NONFATPRODUCTS–CEREAL,SOUPS,TOFU,CRACKERS,EGGBEATERS,WHOLEGRAIN–CORN,RICE,OATS,WHEAT,ETC,BEANSANDLEGUMES,FRUITS,VEGETABLES,,,,,,,,BANALLOILSALLMEATSOLIVESAVOCADOSNUTS–SEEDSHIGHORLOWFATPRODUCTSSUGAR–SYRUP–HONEYALCOHOL,CP10954241,MODERATEEXERCISESTRESSREDUCTIONSMOKINGCESSATION,NOCALORIERESTRICTION,THETRADITIONALHEALTHYMEDITERRANEANDIETPYRAMID,CP105968522,2000OLDWAYSPRESERVATION4691111,,,中國控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn),中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下,將戒煙融入慢病管理模式,生活方式改變血壓控制（達(dá)標(biāo)）糖尿病控制（達(dá)標(biāo)）血脂控制（他汀LDL達(dá)標(biāo)）阿司匹林/氯吡格雷Β受體阻滯劑ACEI/ARB,戒煙,,,控制血壓高血壓治療五大目標(biāo),血壓值達(dá)標(biāo)長期、平穩(wěn)控制預(yù)防逆轉(zhuǎn)心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量,2007歐洲高血壓指南ACEI優(yōu)先適應(yīng)證共10項(xiàng),心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、,非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動代謝綜合征等,2007歐洲高血壓指南大幅擴(kuò)大ARB適用范圍強(qiáng)調(diào)5項(xiàng)有關(guān)ARB類降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),LIFE研究在降壓相似情況下，ARB氯沙坦組心血管事件較阿替洛爾組顯著減少13，卒中事件減少25。SCOPE研究在老年高血壓中，ARB坎地沙坦的降壓效果略優(yōu)于安慰劑加常規(guī)治療，并顯著降低非致死性卒中發(fā)生率28。MOSES研究高血壓合并腦血管病史患者分別接受ARB依普沙坦或尼群地平治療。依普沙坦組心血管事件發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。JIKEIHEART研究高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用ARB纈沙坦，患者血壓從139/81MMHG降至131/77MMHG，且卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低40。VALUE研究高血壓高?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦或氨氯地平治療。纈沙坦組心衰發(fā)生率較低。匯總分析表明，ARB類降壓藥可減少心衰事件，尤其對于糖尿病患者，但觀察數(shù)據(jù)仍較少。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,1老年患者應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人常見病等情況，合理選擇降壓藥物。臨床證據(jù)顯示，單純收縮期老年高血壓患者可從ARB治療中獲益。2糖尿病患者有證據(jù)證實(shí)，ARB可抑制糖尿病腎病進(jìn)展。糖尿病患者常需聯(lián)用2種或2種以上藥物。ARB和ACEI具有明顯減少尿蛋白的作用。指南建議有微量白蛋白尿、血壓在正常高值范圍內(nèi)者，也應(yīng)用降壓藥，ARB有明顯的降蛋白尿作用，應(yīng)為首選。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,3腎功能不全患者腎功能不全/衰竭與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。為達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)用多藥。為減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨(dú)或聯(lián)用ARB或ACEI。許多證據(jù)表明，ARB或ACEI可使腎功能不全者充分獲益。4卒中患者在有卒中/TIA病史的患者中，降壓可顯著降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。指南指出，目前在ACEI或ARB與利尿劑和常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用方面，獲得了較多臨床資料，但仍需進(jìn)一步研究。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,5冠心病和心衰患者可用噻嗪類和袢利尿劑，也可用Β阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮拮抗劑。6房顫患者高血壓是房顫危險(xiǎn)因素，房顫可使心血管事件發(fā)病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明ARB和ACEI治療心衰伴特發(fā)房顫患者療效相當(dāng)。7代謝綜合征患者指南指出MS患者均首選生活方式干預(yù)，起始降壓治療推薦首選ARB或ACEI，如血壓未達(dá)標(biāo)則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。,ACCOMPLISHKAPLANMEIERFORPRIMARYENDPOINT,CUMULATIVEEVENTRATE,HR95CI080072,090,TIMETO1STCVMORBIDITY/MORTALITYDAYS,P0,650,526,0,0,0,2,INTERIMRESULTSMAR08,北京19841999年冠心病死亡的增加，77歸因于膽固醇的增加,,,CRITCHLEYJCIRCULATION,200411012361244,2500,膽固醇升高77,,,,,,,,中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查,,16億16億2000萬2000萬6000萬2億35億9億,高血壓患病率血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰?,TNT研究立普妥積極將LDLC降至77MG/DL進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件,主要終點(diǎn)事件CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性卒中,LAROSAJC,ETALNENGLJMED2005,352,,主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率％,時(shí)間年,立普妥10MGLDLC降至101MG/DL26MMOL/L,立普妥80MGLDLC降至77MG/DL20MMOL/L,P0001,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,002,004,008,010,012,014,,,,,,,,RR22,,006,TNT研究立普妥治療將LDLC降至77MG/DL，卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低,LAROSAJC,ETALNENGLJMED2005,352,致死或非致死性卒中累積發(fā)生率,0,002,001,,,,,,P002,,,,,,,,立普妥10MGLDLC降至101MG/DL26MMOL/L,立普妥80MGLDLC降至77MG/DL20MMOL/L,,,RR25,003,004,時(shí)間年,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,,,TNT研究立普妥積極治療，臨床獲益增加的同時(shí)，不增加安全性方面的風(fēng)險(xiǎn),研究者認(rèn)為，對于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關(guān)的原因（總計(jì)5個(gè)病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因?qū)е拢〢E不良反應(yīng)AST天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ULN正常上限LAROSAJC,ETALNENGLJMED2005,352,TNT研究即使LDLC40MG/DL，仍能確保冠心病患者的療效和安全性,在LDLC40MG/DL10MMOL/L亞組，共計(jì)僅發(fā)生過發(fā)生3次主要心血管事件（2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）?410天內(nèi)監(jiān)測2次AST天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶CPK肌酸激酶ULN正常上限LAROSAJCETALAMJCARDIOL2007100747752,2008年ACC/ADA共識為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDLC在50MG/DL,動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDLC降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDLC“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDLC維持在50MG/DL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。,JACC2008511515121524,中國血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層,極高危病人＝缺血性心血管疾病CHD1急性冠脈綜合征2糖尿病,穩(wěn)定性冠心病＝斑塊穩(wěn)定,多項(xiàng)研究顯示穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約3030INTERNATIONALJOURNALOFCARDIOLOGY20071147882325CIRCULATION20031082473247831CIRCULATION200411092893722JAMCOLLCARDIOL200240904910,,穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊,INTJCARDIOL2005JUL1010222016,ESTABLISH研究立普妥20MG治療，斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn),EARLYSTATINTREATMENTINPATIENTSWITHACUTECORONARYSYNDROMEDEMONSTRATIONOFTHEBENEFICIALEFFECTONATHEROSCLEROTICLESIONSBYSERIALVOLUMETRICINTRAVASCULARULTRASOUNDANALYSISDURINGHALFAYEARAFTERCORONARYEVENTTHEESTABLISHSTUDYCIRCULATION200411010611068,,,,,,,,,,,立普妥N24,131,與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P＜00001,,,常規(guī)治療組N24,與基線比顯著進(jìn)展P00276,87,P＜00001,,,10,5,0,5,10,15,20,逆轉(zhuǎn),斑塊體積變化百分比（）,進(jìn)展,,TNT心臟負(fù)擔(dān)亞組分析冠心病患者能從立普妥積極治療中持續(xù)獲益,原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評估了患者發(fā)生首次心血管事件的時(shí)間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要。DRJOHNLAROSA紐約州立大學(xué)DOWNSTATE醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授JOHNLAROSA,2008ESCCONGRESS,,,,,,,,,,,,,,,,,首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR,P值,比值比（95CI）,19,21,00001,24,28,29,00004,00001,0002,0018,04,06,08,10,12,立普妥80MG更好,立普妥10MG更好,中國指南2004,高?；颊叩腖DLC目標(biāo)定為100MG/DL極高危時(shí)可選擇目標(biāo)為80MG/DL極高危僅包括心血管疾病1急性冠脈綜合征病人或心血管疾病2糖尿病治療中需充分關(guān)注藥物的安全性,NCEPREPORTCIRCULATION200411022739,他汀治療中的“不良事件”,80,06,1205,調(diào)脂觀點(diǎn)國外指南中國指南,高危患者積極降脂必要、安全穩(wěn)定冠心病不等于穩(wěn)定斑塊堅(jiān)持他汀治療長期獲益,根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療目標(biāo)個(gè)體化調(diào)脂結(jié)合血脂水平及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物密切監(jiān)測不良反應(yīng)不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。,2007年ESCNSTEACS指南對阿司匹林的建議,IIIAIIBIII,如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160325MG非腸溶，長期維持劑量為75–100MG,,,,,A,2007年AHA/ACCNSTEACS指南對阿司匹林的建議,IIIAIIBIII,,,,,A,患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75162MG/天，如無禁忌，應(yīng)長期服用,,2007年NSTEACS指南對氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和明確,CLOPIDOGRELRECOMMENDATIONSESC2002對ACS病人,推薦CLOPIDOGREL作為急性期和長期治療至少912個(gè)月。超過這一水平的治療則取決于病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況和醫(yī)生的個(gè)人判斷IBCLOPIDOGRELRECOMMENDATIONSESC2007所有病人立即給以300MG負(fù)荷劑量，隨后每天給以75MG,除非有過高的出血風(fēng)險(xiǎn)CLOPIDOGREL應(yīng)維持12個(gè)月I–A,ACS阿斯匹林氯吡格雷的獲益（有和無血管重建）,CUREMI,STROKE,ORCVDEATH,18RELATIVERISKREDUCTIONP0015,20RELATIVERISKREDUCTIONP00025,2007年ESCNSTEACS指南對氯吡格雷的推薦,IIIAIIBIII,所有患者立即給予300MG負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以75MG/天維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)維持使用12個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600MG負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能,,,,,B,A,A,,,2007年AHA/ACCNSTEACS指南對氯吡格雷的建議,IIIAIIBIII,,,,,B,A,A,如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600MG，維持劑量75MG/天）采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600MG，維持劑量75MG/天）或靜脈GPIIB/IIIA受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600MG，維持劑量75MG/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年,,,,SUMMARYOFTRIALSOFBETABLOCKERTHERAPY,PHASEOFTREATMENT,ACUTETREATMENT,SECONDARYPREVENTION,OVERALL,TOTALNOPATIENTS,,,28,970,24,298,53,268,05,1,2,RELATIVERISKRROFDEATH,BETABLOCKERBETTER,RR95CI,PLACEBOBETTER,087077098,077070084,081075087,,,,,,,,,,,,,,ANTMANE,BRAUNWALDEACUTEMYOCARDIALINFARCTIONINBRAUNWALDE,ZIPESDP,LIBBYP,EDSHEARTDISEASEATEXTBOOKOFCARDIOVASCULARMEDICINE,6THED,PHILADELPHIA,PAWBSANDERS,2001,1168,冠脈血運(yùn)重建PCICABG,STEMI起病12H內(nèi)NSTEACS中高危一部分穩(wěn)定心絞痛正確掌握適應(yīng)癥明顯改善預(yù)后減少事件發(fā)生率,ACC/AHAGUIDELINESFORREVASCULARIZATIONWITHPCIANDCABGINPATIENTSWITHSTABLEANGINACLASSI,1CABGFORPATIENTSWITHSIGNIFICANTLEFTMAINCORONARYDISEASEA2CABGFORPATIENTSWITHTRIPLEVESSELDISEASETHESURVIVALBENEFITISGREATERINPATIENTSWITHABNORMALLVFUNCTIONEJECTIONFRACTION050A3CABGFORPATIENTSWITHDOUBLEVESSELDISEASEWITHSIGNIFICANTPROXIMALLADCADANDEITHERABNORMALLVFUNCTIONEJECTIONFRACTIONLESSTHAN50ORDEMONSTRABLEISCHEMIAONNONINVASIVETESTINGA4PCIFORPATIENTSWITHDOUBLEORTRIPLEVESSELDISEASEWITHSIGNIFICANTPROXIMALLADCAD,WHOHAVEANATOMYSUITABLEFORCATHETERBASEDTHERAPYANDNORMALLVFUNCTIONANDWHODONOTHAVETREATEDDIABETESB,ACC/AHAGUIDELINESFORREVASCULARIZATIONWITHPCIANDCABGINPATIENTSWITHSTABLEANGINACLASSI,5PCIORCABGFORPATIENTSWITHSINGLEORDOUBLEVESSELCADWITHOUTSIGNIFICANTPROXIMALLADCADBUTWITHALARGEAREAOFVIABLEMYOCARDIUMANDHIGHRISKCRITERIAONNONINVASIVETESTINGB6CABGFORPATIENTSWITHSINGLEORDOUBLEVESSELCADWITHOUTSIGNIFICANTPROXIMALLADCADWHOHAVESURVIVEDSUDDENCARDIACDEATHORSUSTAINEDVENTRICULARTACHYCARDIAC7INPATIENTSWITHPRIORPCI,CABGORPCIFORRECURRENTSTENOSISASSOCIATEDWITHALARGEAREAOFVIABLEMYOCARDIUMORHIGHRISKCRITERIAONNONINVASIVETESTINGC8PCIORCABGFORPATIENTSWHOHAVENOTBEENSUCCESSFULLYTREATEDBYMEDICALTHERAPYANDCANUNDERGOREVASCULARIZATIONWITHACCEPTABLERISKB,心臟驟停心源性猝死,STIELL2005NENGLJMED,,謝謝,歡迎參加討論,