簡(jiǎn)介：,核醫(yī)學(xué)－－心血管系統(tǒng)CARDIOVASCULARSYSTEM,,,心血管系統(tǒng),,心血管核醫(yī)學(xué),,核心臟病學(xué),,放射性核素,,心血管系統(tǒng),,心血管疾病的診斷,療效觀察,預(yù)后判斷,手術(shù)適應(yīng)癥的選擇,CARDIOVASCULARNUCLEARMEDICINE,心肌灌注顯像,,原理,心肌細(xì)胞具有選擇性的攝取功能,,核素標(biāo)記化合物,,攝取量的多少,,冠脈血流,細(xì)胞功能,,平面顯像,斷層顯像,ECT,,不顯影,顯影變淡,,診斷心肌疾病,MYOCARDIALPERFUSIONIMAGING,顯像劑,,堿土金屬類,201TL由回旋加速器生產(chǎn),衰變過程中發(fā)射X線和Γ射線,半衰期較長(zhǎng)74H,心臟半衰期75H,,使用劑量小,,負(fù)荷＋靜息顯像,特性決定影像質(zhì)量比99MTC差,顯像劑,,99MTC標(biāo)記異腈類,99MTC_MIBI（甲基異丁基異腈）,應(yīng)用最廣泛的心肌灌注顯像劑,半衰期較長(zhǎng)6H,,使用劑量較大,特性決定影像質(zhì)量比201TL好,親脂化合物，簡(jiǎn)單彌散進(jìn)入心肌細(xì)胞線粒體，結(jié)合牢固，排泄快，標(biāo)記率90,主要蓄積在有活力的心肌細(xì)胞內(nèi)，分布與冠脈量血流成正比,顯像方法,,201TL心肌灌注顯像,運(yùn)動(dòng)再分布顯像,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)要求后,,201TL2～3MCI,,3～5MIN后顯像,,運(yùn)動(dòng)影像,,3H后再次顯像,,延遲再分布影像,注射一次顯像劑即可,顯像方法,,99MTCMIBI顯像,靜息心肌顯像,注射99MTC20～30MCI,,30MIN后進(jìn)食脂餐,,1～2H后顯像,運(yùn)動(dòng)靜息顯像,隔日法,一日法,,,運(yùn)動(dòng)靜息,靜息運(yùn)動(dòng),注射兩次顯像劑,,負(fù)荷心肌顯像,,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,藥物負(fù)荷,,增加心臟代謝需求,,冠狀動(dòng)脈適應(yīng)能力,,是否誘發(fā)心肌缺血,潘生丁,多巴酚丁胺,,,STRESSMYOCARDIALIMAGING,圖像采集,,平面或斷層顯像,,探頭旋轉(zhuǎn)180o,,右前斜45o,,左后斜45o,右心室及心房肌不顯影,重建,,,,,短軸,垂直長(zhǎng)軸,水平長(zhǎng)軸,,短軸,,由心尖向基底部排列,,,短軸,,近心尖,近基底段,AS＝前間壁PS＝后間壁AL＝前側(cè)壁PL＝后側(cè)壁,AN＝前壁IN＝下壁PO＝后壁,水平長(zhǎng)軸,,由膈面向上排列,,,水平長(zhǎng)軸,,近膈面,上部,垂直馬蹄形,AS＝前間壁PS＝后間壁AL＝前側(cè)壁PL＝后側(cè)壁AP＝心尖,垂直長(zhǎng)軸,,由室間壁向左室側(cè)壁排列,,,垂直長(zhǎng)軸,,橫位馬蹄形,AN＝前壁AP＝心尖IN＝下壁PO＝后壁,適應(yīng)癥,,冠心病心肌缺血的早期診斷,冠心病危險(xiǎn)度分級(jí),評(píng)價(jià)心肌細(xì)胞活性,心肌缺血治療效果評(píng)價(jià),心肌病和心肌炎的輔助診斷,RICKSTRATIFICATION,MYOCARDIALVIABILITY,圖像分析,,在兩個(gè)不同軸向斷面和連續(xù)兩個(gè)層面上，在相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)放射性稀疏或缺損,上排負(fù)荷下排靜息,,正常圖像,,,心肌顯像的定量分析,,缺血程度分級(jí),圓周剖面曲線分析,心肌計(jì)數(shù)密度測(cè)定法,極坐標(biāo)靶心圖分析,灌注影像的對(duì)比分析,缺血程度分級(jí),,通過簡(jiǎn)單肉眼法進(jìn)行半定量分析,根據(jù)缺損程度估計(jì),,0＝正常,1＝輕度減低,2＝中度減低,3＝嚴(yán)重減低,4＝完全無攝取,,圓周剖面曲線分析,用于定量分析心肌灌注平面影像，可以顯示放射性顯像劑平均局部分布,,極坐標(biāo)靶心圖分析,根據(jù)圓周剖面法原理，將短軸斷層影像展開成平面二維圖像，更為直觀的顯示,,極坐標(biāo)靶心圖分析,靶心圖原理,靶心圖模型,,極坐標(biāo)靶心圖分析,正常靶心圖,缺血靶心圖,,下壁、心尖缺血,,,,,前間壁、心尖缺血,,,,,,心尖缺血,,,,,,,心尖缺血（X線校正）,,,,,,,,異常影像類型,,可逆性缺損,部分可逆性缺損,固定缺損,反向再分布,其他異常表現(xiàn),REVERSIBLEDEFECTS,FIXEDDEFECTS,REVERSEREDISTRIBUTION,異常影像類型,,可逆性缺損,固定缺損,,臨床應(yīng)用,冠心病心肌缺血的評(píng)價(jià),心肌梗死的評(píng)價(jià),評(píng)估心肌存活,心肌炎、心肌病的輔助診斷,冠心病心肌缺血的評(píng)價(jià),,冠心病心肌缺血的早期診斷,冠心病危險(xiǎn)度分級(jí),,兩支以上供血區(qū)缺損,定量分析較大范圍缺損,左主干冠狀動(dòng)脈可逆缺損,負(fù)荷顯像對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值,,高危人群陽性率較高,缺血性心臟疾病治療后療效評(píng)價(jià),,冠脈搭橋,PTCA,,負(fù)荷＋靜息,,,心肌梗死的評(píng)價(jià),,急性心肌梗死的診斷,急性胸痛的評(píng)估,,心電圖敏感性特異心低,區(qū)別不穩(wěn)定心絞痛與AMI,指導(dǎo)溶栓治療,,缺損范圍減小,心肌梗死范圍的估計(jì),是否心肌缺血引起,,,負(fù)荷時(shí)稀疏，靜息時(shí)填充，表明為可逆性缺血，包括間壁、下后壁,,同一患者極坐標(biāo)靶心圖分析,,前壁可逆性缺血,,,,,同一患者極坐標(biāo)靶心圖分析,,,負(fù)荷時(shí)負(fù)荷時(shí)稀疏，靜息時(shí)未填充，表明為固定性缺血，即心肌梗死,,同一患者極坐標(biāo)靶心圖分析,,,心肌缺血,,心肌缺血,,下壁缺血,,,冠脈狹窄程度與臨床癥狀和心肌顯像表現(xiàn)對(duì)比,,,,治療前,PTCA二月后,,,,PTCA術(shù)前,PTCA術(shù)后12W,PTCA術(shù)后2W,,,溶栓前后,,201TL再注射法評(píng)估心肌存活,運(yùn)動(dòng),延遲4H,6H再注射,延遲24H,,擴(kuò)張型心肌病,心臟增大心律失常搏動(dòng)減弱,臨床特征,顯像特征,心臟擴(kuò)大放射性分布不均花斑樣改變,,擴(kuò)張型心肌病伴缺血,,肥厚型心肌病,臨床特征,心肌肥厚心腔變小,顯像特征,心腔縮小間隔部放射性濃聚,,顯像劑不規(guī)則分布稀疏,心肌炎隨訪,心肌炎,心肌代謝顯像,,原理,脂肪酸代謝,葡萄糖代謝,,心肌做功主要能量底物,,Β氧化提供能量,,11C標(biāo)記脂肪酸進(jìn)行顯像,,心肌做功另一能量底物,,18F標(biāo)記FDG,不同狀態(tài)下代謝,,禁食,,FDG,,正常心肌,缺血心肌,壞死心肌,,脂肪酸Β氧化,,氧供,,,Β氧化受限,,不攝取18F－FDG不顯影,,進(jìn)行FDG代謝顯影,,18F–FDG不顯影,不同狀態(tài)下代謝,,FDG負(fù)荷,,FDG,,正常心肌,缺血心肌,壞死心肌,,,,,不攝取18F－FDG不顯影,進(jìn)行FDG代謝顯影,FDG,,進(jìn)行FDG代謝顯影,臨床意義,,評(píng)價(jià)存活心肌,決定治療方案,,,冠脈搭橋及PTCA手術(shù)適應(yīng)癥,冠脈搭橋及PTCA療效評(píng)價(jià),,上普通顯像下壁減淡,下PET顯像下壁減淡心肌無存活,,上普通顯像下壁減淡,下PET顯像下壁填充心肌存活,匹配分析,,血流灌注,代謝顯像,匹配分析,臨床意義,缺損區(qū),缺損區(qū),無攝取,攝取正常,匹配,不匹配,心肌壞死,心肌存活,,心肌灌注代謝不匹配,,心肌灌注代謝匹配,,病例分析專題,心肌顯像在心臟疾病中的應(yīng)用,,心肌灌注斷層顯像診斷心肌缺血,靜息心肌顯像心室明顯擴(kuò)大，室壁變薄。左心室后間壁、下壁及后壁顯像劑分布稀疏不均；靶心圖分析左室間壁、下壁、后壁心肌缺血,,靜息心肌顯像左心室心尖區(qū)和部分前壁近心尖段顯像劑分布缺損，間壁顯像劑分布明顯稀疏，后壁局部顯像劑分布稍稀疏；靶心圖分析心尖區(qū)和部分前壁近心尖段、間壁色階明顯減低,,男，40歲，勞累性胸部憋悶40余天，休息及含硝酸甘油后緩解。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌顯像下后壁顯像劑分布缺損，靜息顯像缺損區(qū)填充，為可逆性缺血,,男，44歲，發(fā)作性胸悶、心前區(qū)疼痛5小時(shí)。次極量踏車運(yùn)動(dòng)心肌顯像示以心尖為中心的大范圍區(qū)域顯像劑分布稀疏缺損，涉及前壁、部分下壁和間壁；靜息心肌顯像上述缺損區(qū)內(nèi)有部分填充,,靜息心肌灌注顯像正常，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌缺血，冠狀動(dòng)脈造影全程散在斑塊，LAD近端100阻塞,,心肌梗死伴周圍缺血。99MTCMIBI顯像運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（上排）見心尖、前壁、前間壁灌注缺損，靜息顯像（下排有部分填充，前壁近心尖段仍有小片灌注缺損區(qū),,女性，66歲，下壁心梗后出現(xiàn)心衰。冠脈造影右冠脈起始段100閉塞，左旋支遠(yuǎn)段狹窄75，前降支狹窄顯示不清。腺苷負(fù)荷靜息心肌灌注顯像下后壁、心尖部不可逆缺損，側(cè)壁部分可逆性缺損，前壁完全可逆性缺損,,女性，59歲。冠脈造影左前降支近中段狹窄50，右冠中段狹窄70，遠(yuǎn)段狹窄60。負(fù)荷靜息心肌顯像心尖、前壁及間壁可逆性缺損,,男，63歲，活動(dòng)后右胸憋悶1個(gè)月。運(yùn)動(dòng)及ATP負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注顯像整個(gè)心尖部、前壁和前間隔中部心肌嚴(yán)重缺血，提示左前降支病變。冠狀動(dòng)脈造影示左前降支近段90狹窄、中段100狹窄,,左回旋支及右冠狀動(dòng)脈正常,,心肌灌注斷層顯像診斷心肌梗死,心肌灌注顯像外側(cè)壁、下壁心肌缺血，后壁心肌梗死，RCA第二轉(zhuǎn)折處為80、后降支起始部為90狹窄，LCX鈍緣支近端100狹窄,,運(yùn)動(dòng)靜息心肌顯像下后壁心肌梗死，RCA100閉塞,,心肌灌注斷層顯像評(píng)價(jià)心肌存活,男性，67歲，血流灌注代謝匹配，提示心肌梗死，冠脈造影LAD100，LCX90,,男性，44歲，血流灌注代謝不匹配，提示心肌存活，冠脈造影LAD80，LCX90，RCA50，已行CABG治療,,心肌灌注顯像評(píng)價(jià)PTCA評(píng)價(jià)效果,男，63歲，反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛2年。PTCA術(shù)前心肌顯像示左室近基底前壁、間壁、后側(cè)壁、下后壁心肌顯像劑分布稀疏；術(shù)后10周顯像近基底前壁、后側(cè)壁與下壁心肌內(nèi)顯像劑分布明顯改善,,男性，34歲，反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛1年。PTCA術(shù)前心肌灌注顯像除側(cè)壁外，其他各壁心肌顯像劑分布稀疏；術(shù)后5周復(fù)查無明顯改善,,PTCA術(shù)前靜息,PTCA術(shù)前硝酸甘油介入,PTCA術(shù)后靜息,男性，67歲，心前區(qū)疼痛4小時(shí)。PTCA術(shù)前靜息心肌灌注斷層顯像除左室側(cè)壁心肌外，其余各壁心肌顯像劑分布明顯降低，硝酸甘油介入后心肌灌注斷層顯像無明顯改善；PTCA術(shù)后再行靜息心肌灌注斷層顯像仍無明顯改變。,,冠脈造影LAD90～100，PTCA術(shù)前心肌顯像心尖、前壁及間壁顯像劑分布明顯稀疏，PTCA術(shù)后三個(gè)月復(fù)查原缺損區(qū)有填充,,心肌灌注顯像評(píng)價(jià)靜脈溶栓效果,患者男性，58歲，急性心肌梗死溶栓治療前后。急性心肌梗死急診心肌顯像見心尖、間壁較大范圍灌注缺損區(qū)；靜脈溶栓治療后9天復(fù)查心肌顯像見梗死范圍較前明顯縮小,,心肌灌注顯像評(píng)價(jià)CABG治療效果,男性，47歲，CABG手術(shù)前后。術(shù)前靜息心肌灌注顯像見前壁、間壁顯像劑分布稀疏缺損，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及心尖部室壁瘤切除術(shù)5個(gè)月后復(fù)查，原心肌顯像灌注缺損區(qū)未見明顯改善,,冠狀動(dòng)脈造影提示三支病變，CABG術(shù)前心肌顯像見顯像劑分布普遍稀疏，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查原稀疏區(qū)明顯填充，治療效果良好,,擴(kuò)張性心肌病心肌顯像,擴(kuò)張性心肌病患者由于心室壁負(fù)荷增加和冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力降低，也可引起心肌缺血，心肌顯像放射性分布不均勻，呈散在的、小斑塊狀稀疏，正常區(qū)與異常區(qū)相互交叉，不呈心肌節(jié)段性分布,,男性，57歲，活動(dòng)后心悸2年，發(fā)作性胸悶、氣短、呼吸困難、不能平臥20余天。門控心肌灌注斷層顯像左心室腔擴(kuò)大、心室壁相對(duì)變薄、顯像劑分布普遍稀疏不均，未見節(jié)段性缺損區(qū)，室壁活動(dòng)普遍性低下,,女性，51歲。心室腔明顯擴(kuò)大，室壁厚薄不均。左室心尖區(qū)、前壁、間壁、下壁和后壁顯像劑分布欠均勻，局部改變；靶心圖心尖區(qū)、前壁、間壁、下壁和后壁色階分布不均勻性輕度減低,,肥厚性心肌病心肌顯像,肥厚性心肌病患者，99MTCMIBI心肌顯像見左心室心肌顯影清晰，室壁厚薄不均，前壁、側(cè)壁、下壁和后壁顯像劑分布尚均勻，間壁明顯增厚，未見局部稀疏改變,,肺動(dòng)脈高壓顯像,男性，36歲，發(fā)作性胸悶、胸憋、氣急20余天。運(yùn)動(dòng)（上排）和靜息（下排）心肌灌注顯像示左室壁血流灌注未見明顯異常，右心室室壁顯影、右室明顯擴(kuò)張；提示肺動(dòng)脈高壓。超聲心動(dòng)圖有肺動(dòng)脈高壓、房間隔缺損,,肺動(dòng)脈狹窄心肌顯像,男性，58歲，活動(dòng)后心慌、氣急、胸悶1年余。201TL運(yùn)動(dòng)（上排）和延遲3H（下排）心肌顯像示右心室明顯擴(kuò)張及室壁顯影，左心室相對(duì)縮?。环蝿?dòng)脈造影證實(shí)肺動(dòng)脈狹窄,,瓣膜病心肌顯像,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并冠心病，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌顯像左室腔明顯擴(kuò)大、心尖部放射性缺損；靜息心肌顯像心尖部放射性填充,,高血壓病心肌顯像,患者女性，48歲。靜息心肌灌注斷層顯像心肌層面及靶心圖上可見左室前壁及后壁顯像劑分布稀疏,,男性，71歲。靜息心肌灌注顯像左心室前壁顯像劑分布稀疏不均，心尖區(qū)顯像劑分布輕度稀疏不均；靶心圖分析前壁和心尖區(qū)心肌呈色階不均勻性減低改變,

簡(jiǎn)介：核醫(yī)學(xué)儀器與方法NUCLEARMEDICINEINSTRUMENTSANDMETHODS清華大學(xué),劉亞強(qiáng)CELL13601390718EMAILLIUYAQIANGTSINGHUAEDUCN,參考書,〖PHYSICSINNUCLEARMEDICINE〗,JAMESASORENSON核素的衰變產(chǎn)物應(yīng)該是穩(wěn)定核素，不再產(chǎn)生次級(jí)射線。4放射性藥物的比放射性（或放射性比度，即單位質(zhì)量藥物所具有的放射性強(qiáng)度，CI/G，MCI/G，ΜCI/G）要恰當(dāng)。,5放射性藥物應(yīng)具有盡可能高的核純度（很少混有其他放射性核素）、放化純度（指處于特定化學(xué)狀態(tài)中的放射性核素占總放射性的比例）和化學(xué)純度（無其他化學(xué)物質(zhì)，包括輻射分解產(chǎn)物的存在）。為了保證病人的安全，放射性核素及其衰變產(chǎn)物的生理、生化作用應(yīng)該對(duì)機(jī)體無害，毒理效應(yīng)小，作為藥物還應(yīng)符合藥典或國(guó)家的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。6放射性藥物的生化特性應(yīng)適合被測(cè)器官或組織顯像在聚集在靶器官以前，在體內(nèi)不發(fā)生代謝；藥物引入體內(nèi)后，應(yīng)給出較高的靶對(duì)非靶的活度比值。,99MTC（TECHNETIUM锝），經(jīng)IT衰變產(chǎn)生140KEV的Γ光子，半衰期T1/2602H?？梢宰鏊衅鞴俚娘@像和血流動(dòng)力學(xué)研究。131I（IODINE，碘），衰變產(chǎn)生364KEV的Γ光子，半衰期T1/2804H。適于作甲狀腺、腎、肝、腦、肺、膽的顯像，以及功能測(cè)量和治療。,臨床常用的放射性核素,133XE（XENON，氙），衰變產(chǎn)生814KEV的Γ光子，半衰期T1/2529D。用于肺通氣灌注顯像。正電子衰變類放射性核素11C（203M）、13N（10M）、15O（123S）、18F（110M）可用于正電子顯像。內(nèi)照射治療用的放射性藥物，以半衰期較長(zhǎng)的Β粒子為宜。目前常用的治療用放射性核素是131I（IODINE，碘）。32P（PHOSPHORUS，磷）。,5醫(yī)學(xué)放射性核素的制備方法,利用反應(yīng)堆（NUCLEARREACTOR）1將穩(wěn)定核素置于反應(yīng)堆的孔道中受中子流照射，經(jīng)中子活化反應(yīng)產(chǎn)生放射性核素。有兩類反應(yīng)一類過程用表示，靶與產(chǎn)物是同一元素的同位素。另一類過程用表示，靶與產(chǎn)物不屬于同一元素。2從使用過的核燃料中分離提取裂變產(chǎn)物，如99MO、131I、133XE、等。,利用回旋加速器（CYCLOTRON）許多重要的核素、尤其是“缺中子”核素必需用回旋加速器產(chǎn)生的正離子與穩(wěn)定核素作用來生成。例如147NP,Α116C、168OP,Α137N、157NP,N158O、188OP,N189F、105BD,N116C、126CD,N137N、147ND,N158O、2010NED,Α189F、12452TEP,2N12353I、20281TLP,2N20182PB→20181TL。醫(yī)用小型回旋加速器（BABYCYCLOTRON）已成為PET的配套設(shè)備，國(guó)外有十余種規(guī)格醫(yī)用小型回旋加速器生產(chǎn)。,利用放射性核素發(fā)生器（GENERATOR）利用半衰期長(zhǎng)的放射性核素為母體，經(jīng)過衰變產(chǎn)生適合臨床診斷用的、半衰期短的子體，如,,裝置可以把子體從母體中分離出來或提取出來。子體分離出來以后，隨著母體的放射性衰變，新的子體不斷生長(zhǎng)，經(jīng)一定時(shí)間達(dá)到平衡。子體生長(zhǎng)到一定量時(shí)又可分離，猶如母牛不斷生成牛奶，故俗稱“母牛”。,如果父核素的半衰期大于子核素但不能近似認(rèn)為是無窮大，那么在足夠長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可以觀察到父核素的活度在下降。此時(shí)，子核素的活度從T0時(shí)刻開始先是上升，至超過父核素的活度并達(dá)到最大值，然后隨父核素的活度下降而一同下降，且父核素與子核素的活度比值保持恒定。99MO和99MTC的半衰期分別為66小時(shí)和6小時(shí)，由99MO生成99MTC的分支比為0876，可計(jì)算得到228小時(shí)，而達(dá)到過渡平衡后，99MTC與99MO的活度比為09636。,,6射線與物質(zhì)的作用,Α、Β是帶電粒子，它們?cè)谌梭w組織中會(huì)與各種分子、原子發(fā)生碰撞，減慢速度，失去能量，最后被吸收掉。而被碰撞的分子、原子則被電離和激發(fā)，獲得的能量最終轉(zhuǎn)變?yōu)闊?。由于Α和Β粒子很快就失去了能量，所以它們很難穿過人體組織。,Γ光子與原子殼層電子相互作用，把能量全部交給電子，使之成為自由電子的過程。Γ光子喪失全部能量后消失，殼層電子逸出造成的空缺會(huì)導(dǎo)致熒光輻射，而電子由光電效應(yīng)獲得的動(dòng)能在與周圍物質(zhì)的作用中迅速耗散。,Γ光子的本質(zhì)為電磁波，它與物質(zhì)作用的機(jī)理主要有以下三種,1光電效應(yīng)（PHOTOELECTRICEFFECT）,,PHOTOELECTRICEFFECT,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PHOTOELECTRON,PHOTONHV,K,L,M,THEINCIDENTPHOTONISABSORBEDBYTHEATOM,ANELECTRONEGKSHELLISEJECTEDWITHAKINETICENERGYEQUALTOHV–EKTHEVACANCYISFILLEDBYANOUTERSHELLELECTRONEGLSHELL,THEREBYEMITTINGACHARACTERISTICXRAYWITHENERGYEKELALTERNATIVELY,INSTEADOFTHECHARACTERISTICXRAY,ANAUGERELECTRONEGMSHELLISEJECTED,WITHKINETICENERGYOFEKELEM,,CHARACTERISTICXRAY,,AUGERELECTRON,PHOTOELECTRICMASSATTENUATIONCOEFFICIENT,,,,,,,,,,,1,10,01,001,PHOTONENERGYMEV,001,01,1,10,100,PHOTOELECTRICMASSATTENUATIONCOEFFICIENT???,CM2/G,,KSHELLBINDINGENERGY88KEV,,LSHELLBINDINGENERGY15KEV,,,發(fā)生光電作用的首要條件是光子能量大于殼層電子的束縛能，逸出電子的動(dòng)能等于入射光子能量與束縛能之差。不同殼層（K、L、M等）有不同的束縛能，所以光電吸收截面－光子能量曲線有鋸齒形的“吸收邊”。原子序數(shù)Z高的吸收體（如鉛、鎢）發(fā)生光電效應(yīng)的幾率相當(dāng)大，Z低的物質(zhì)（如鋁）發(fā)生光電效應(yīng)的幾率十分小。光電效應(yīng)的發(fā)生幾率與電子能量的3次方成反比。,2康普頓散射（COMPTONSCATTERING）Γ光子與原子最外殼層電子發(fā)生彈性碰撞，將部分能量交給電子，使之脫離原子核的束縛，從原子中逸出，而光子運(yùn)動(dòng)方向改變，能量減少。,,,COMPTONSCATTERING,HV’,INCIDENTPHOTONINTERACTSWITHA‘FREE’ELECTRONTHEELECTRONISEJECTEDATANGLE?WITHKINETICENERGYTTHEPHOTONISSCATTEREDATANGLE?WITHAREDUCEDENERGYHV’,HV,,,ECOMPTONELECTRON,?,?,,T,,KINEMATICS,康普頓散射是入射Γ光子與弱束縛電子之間的作用，可按照彈性碰撞處理，用動(dòng)量守恒和能量守恒定律分析。如果入射光子的能量是E0H0V0，電子的束縛能為0（自由電子），散射光子的能量是EHV，散射角為Θ，可以得出,其中M0為電子的靜止質(zhì)量，C為光速，M0C20511MEV。Γ射線穿過物質(zhì)時(shí)，因康普頓散射引起的強(qiáng)度減弱正比于單位體積內(nèi)的電子數(shù)，即正比于原子序數(shù)Z和單位體積內(nèi)的原子數(shù)N的乘積ZN。,3電子對(duì)生成（PAIRPRODUCTION）能量大于1022MEV的光子經(jīng)過原子核場(chǎng)，轉(zhuǎn)化為一個(gè)正電子和一個(gè)負(fù)電子，Γ光子消失。,,,PAIRPRODUCTIONINTHENUCLEARFIELD,THEPHOTONINTERACTSWITHTHEELECTROMAGNETICFIELDOFTHENUCLEUSANDGIVESUPALLITSENERGYINTHEPROCESSOFCREATINGAPAIROFELECTRONEANDPOSITRONE,HV1022MEV,,EELECTRON,,SINCETHERESTMASSENERGYOFEACHPARTICLEIS0511MEV,THEPHOTONENERGYMUSTBEGREATERTHAN1022MEVFORTHISINTERACTIONTOHAPPENTHETOTALKINETICENERGYCARRIEDBYTHEPAIRISHV–1022MEV,EPOSITRON,T,T,PAIRPRODUCTION–DISTRIBUTION,TTHN–1022MEV,DUETOTHENUCLEARREPULSIONOFTHEPOSITRONANDATTRACTIONOFTHEELECTRON,THEAVERAGEENERGYOFTHEPOSITRONTISSLIGHTLYGREATERTHANTHATOFTHEELECTRONT,ENERGYDISTRIBUTION,ANGULARDISTRIBUTION,FORHN2M0C2,THEAVERAGEANGLEBETWEENTHEINCIDENTPHOTONANDTHECREATEDELECTRONISM0C2/,PAIRPRODUCTION–CROSSSECTION,PAIRPRODUCTIONCOEFFICIENTINCREASESWITHPHOTONENERGY,,,,,,,,10,100,1,01,01,1,PAIRPRODUCTIONCOEFFICIENT,PHOTONENERGYMEV,,AK???Z2,THEATOMICATTENUATIONCOEFFICIENTCM2/ATOM,/RAKNA/A???Z2/A??Z,THEMASSATTENUATIONCOEFFICIENTCM2/G,發(fā)生電子對(duì)生成的幾率隨物質(zhì)的原子序數(shù)Z和Γ光子的能量E加大而增加。,與Α、Β相比，Γ光子能夠穿透更厚的物質(zhì)，而且能量越高的Γ射線穿透物質(zhì)的能力越強(qiáng)。對(duì)于能量為140KEV的Γ射線來說，46MM厚的人體組織才使它的強(qiáng)度衰減一半，09MM的鉛便可使它的強(qiáng)度衰減10倍。強(qiáng)度為I0的Γ光子束流穿過物質(zhì)時(shí)，一部分光子與物質(zhì)發(fā)生作用，被散射或吸收掉，穿出厚度為X的物質(zhì)后，Γ光子流強(qiáng)度被衰減為II0EΜX。其中Μ線衰減系數(shù)（LINEARATTENUATIONCOEFFICIENT，單位CM1），它與吸收物質(zhì)的密度Ρ（單位G/CM3）有關(guān)，定義?/?為質(zhì)量衰減系數(shù)?M（MASSATTENUATIONCOEFFICIENT，單位CM2/G）。,7物質(zhì)對(duì)Γ射線的衰減,質(zhì)量衰減系數(shù)主要是上述三種效應(yīng)的衰減系數(shù)之和，ΜM＝ΤΣΚ。光電效應(yīng)衰減系數(shù)Τ∝Z34/E3，低能Γ光子和重元素原子作用時(shí)光電效應(yīng)顯著?？灯疹D散射效應(yīng)衰減系數(shù)Σ∝Z/E，隨Z、E變化不大，中等能量的Γ光子與中等原子序數(shù)的物質(zhì)作用時(shí)，康普頓散射是主要因素。在E1022MEV時(shí)才發(fā)生電子對(duì)生成，其衰減系數(shù)Κ∝Z2LNE，高能光子經(jīng)過重元素核場(chǎng)時(shí)才有電子對(duì)生成效應(yīng)。,右圖表示不同能量（E）的Γ光子在不同原子序數(shù)（Z）的吸收物質(zhì)中主要的作用機(jī)制。核醫(yī)學(xué)使用的能量范圍為50～500KEV的Γ光子與Z≤20的人體組織的主要作用是康普頓散射，與Z＝82的鉛主要作用機(jī)制是光電效應(yīng)。,,,RELATIVEIMPORTANCEOFVARIOUSTYPESOFINTERACTIONS,,,,,,,,,,,1,10,01,001,PHOTONENERGYMEV,001,01,1,10,100,MASSATTENUATIONCOEFFICIENTCM2/G,KSHELLBINDINGENERGY88KEV,LSHELLBINDINGENERGY15KEV,,LEAD,,WATER,,,3MEV,50MEV,THEINTERACTIONOFPHOTONSWITHMATTER,INRADIOLOGICALPHYSICS,THERANGEOFENERGIESOFINTERESTISFROM1KEVTO50MEVWITHINTHISRANGE,THEFOLLOWINGTYPESOFINTERACTIONWITHMATTERARERELEVANT,,INCREASINGENERGYOFTHEINCOMINGPHOTON,?????COH?INC?,PHOTONBEAMATTENUATIONNARROWBEAM,,,,,,INCIDENTPHOTONFLUENCE,TRANSMITTEDPHOTONFLUENCE,SCATTEREDPHOTONS,,DETECTOR,,,COLLIMATOR,ISTHELINEARATTENUATIONCOEFFICIENTITREPRESENTSTHEFRACTIONOFPHOTONSTHATINTERACTPERUNITTHICKNESSOFATTENUATOR,ORTHEPROBABILITYOFINTERACTIONPERUNITPATHLENGTHINTHEATTENUATOR1/M?DEPENDSONTHEPHOTONENERGYANDTHEMATERIAL,,,,,8Γ射線探測(cè)器,NAITL晶體,鋁殼,,反光粉,,光學(xué)窗,,磁屏蔽,,Γ射線,,光電倍增管,閃爍探測(cè)器的構(gòu)造,,,,,E,,,,,閃爍探頭主要由閃爍晶體和光電倍增管組成。,Γ光子射入閃爍晶體,產(chǎn)生可見光，其強(qiáng)度與入射Γ光子的能量成正比。,與晶體緊密耦合的光電倍增管把微弱的光信號(hào)轉(zhuǎn)換成電流脈沖。,電流脈沖幅度與閃光的強(qiáng)度成正比，也與入射的Γ光子的能量成正比。,光電倍增管,,1閃爍晶體（SCINTILLATIONCRYSTAL）,NAITL的密度大（Ρ367G/CM3），又含有高原子序數(shù)（Z53）的碘，有一定厚度就能將Γ光子的全部能量沉積在晶體中。退激能量大部分轉(zhuǎn)變成可見光，光產(chǎn)額高（30～40PHOTONS/KEV），探測(cè)靈敏度高。NAITL晶體對(duì)它產(chǎn)生的閃光是透明的，自吸收損失很小。它的熒光持續(xù)時(shí)間短，時(shí)間分辨率達(dá)106S，能滿足高計(jì)數(shù)率的要求，因此核醫(yī)學(xué)儀器廣泛使用NAITL閃爍探測(cè)器。,Γ光子在閃爍晶體中發(fā)生光電效應(yīng)和康普頓散射，把能量傳給電子，通過電離或激發(fā)作用將能量沉積在晶格中。然后晶體發(fā)生退激，其中一部分能量以可見光的形式釋放出來。,2光電倍增管（PHOTOMULTIPLIERTUBE）,PMT是一種電子管。光學(xué)光子在光陰極上打出光電子，并被第一打拿極上的正電壓加速，在其上產(chǎn)生多個(gè)二次電子。二次電子又被加有更高電壓的第二打拿極加速，撞出更多二次電子。經(jīng)過8～12個(gè)打拿極的連續(xù)倍增，二次電子最后被陽極收集，形成電流脈沖。每個(gè)打拿極的倍增因子一般為3～6，總倍增因子可以達(dá)到105～108。,3光電倍增管的高壓供電,正高壓被R1～R8電阻分壓。最后幾個(gè)打拿極級(jí)流過的脈沖電流較大，C1和C2可以保持脈沖發(fā)生時(shí)打拿極電位穩(wěn)定，減少信號(hào)噪聲和畸變。陽極負(fù)載電阻RL給陽極電流脈沖提供通路，由于它連在正高壓上，必須有高耐壓的電容CA把直流高壓與后續(xù)電路隔離開，而讓脈沖信號(hào)通過。由于RL下端不接地，輸出信號(hào)容易引入干擾。但是正高壓供電時(shí)光陰極是接地的，這對(duì)光陰極的安全有利，而且暗電流小，輸出噪聲低。,負(fù)高壓供電也能給各個(gè)打拿極和陽極提供依次遞增的電位。由于RL下端接地，故不需要高耐壓的隔直電容，可以克服干擾問題。但因?yàn)榫o貼PMT的金屬支架或磁屏蔽套通常是接地的，負(fù)高壓供電會(huì)使電子撞擊光電倍增管內(nèi)壁，產(chǎn)生噪聲。,高壓的1％改變會(huì)造成輸出脈沖幅度10％以上的變化，因此要求電源的長(zhǎng)期穩(wěn)定性和溫度穩(wěn)定性都非常好。其輸出應(yīng)該不受電源電壓和負(fù)載電流變化的影響，交流紋波應(yīng)該小于01V。讓PMT工作在坪區(qū)（靈敏度受高壓變化影響最小的區(qū)域），不但有利于提高增益的穩(wěn)定度，而且常常能獲得較佳的信號(hào)/噪聲比。,9Γ射線的能譜,Γ光子與閃爍晶體作用產(chǎn)生閃光，由于作用過程不同，各次閃光的強(qiáng)度不盡相同，有一定的分布。光電效應(yīng)產(chǎn)生右端的光電峰（PHOTOPEAK）。由于Γ光子把全部能量轉(zhuǎn)換成可見光，所以光電峰的橫坐標(biāo)對(duì)應(yīng)Γ光子的能量ER。在康普頓散射中，Γ光子只把部分能量通過反沖電子傳遞給閃爍晶體，因此探測(cè)器的輸出脈沖幅度有很寬的分布，在光電峰左邊形成康普頓坪。如果被散射的Γ光子接著又被探測(cè)器吸收，產(chǎn)生的脈沖也在光電峰里。,,由于Γ射線在NAITL晶體中產(chǎn)生可見光光子的數(shù)目、可見光光子到達(dá)PMT光陰極的數(shù)目、光陰極釋放光電子的數(shù)目、打拿極的倍增因子都有隨機(jī)的統(tǒng)計(jì)漲落，此外PMT光陰極各處?kù)`敏度的不均勻、加在PMT上的高壓的波動(dòng)、PMT的電子學(xué)噪聲、都會(huì)造成雖然Γ光子的沉積在NAITL晶體中的能量相同，但是閃爍探測(cè)器輸出的脈沖幅度參差不齊的現(xiàn)象。這在脈沖幅度譜上表現(xiàn)為光電峰有一定的寬度，也就是說探測(cè)器有一定的能量分辨率。我們可以用光電峰高度一半處的寬度△E來描述探測(cè)器的能量分辨率，稱為半高寬（FULLWIDTHATHALFMAXIMUM，F(xiàn)WHM），通常FWHM表示為△E與光電峰能量ER的百分比FWHM％△E/ER100％。能量高的Γ射線在閃爍晶體中可以產(chǎn)生更多的可見光光子，相對(duì)的統(tǒng)計(jì)漲落較小，探測(cè)器的能量分辨率也較好。對(duì)140KEV的Γ射線，NAITL閃爍探測(cè)器的FWHM％大約為10～15。,

簡(jiǎn)介：肺栓塞,肺栓塞PULMONARYEMBOLISM,PE是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞癥占80以上。,肺血栓栓塞癥PULMONARYHROMBOEMBOLISM,PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺梗死PULMONARYINFARCTION,PI肺栓塞發(fā)生后若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,深靜脈血栓形成（DEEPVENOUSTHROMBOSIS,DVT）PTE的栓子多來源于此，PTE為DVT的并發(fā)癥。深靜脈血栓形成肺血栓栓塞（DVTPTE）是一個(gè)疾病過程的兩種表現(xiàn)。,有群體研究表明在西方國(guó)家總?cè)巳篜TE和DVT年發(fā)病率分別為005和01，我國(guó)PTE資料有限。由于PTE的栓子主要來源于DVT，51～71的DVT患者可能發(fā)生PTE。所以DVT是PTE的標(biāo)識(shí)物，從DVT中可推測(cè)出PTE。,流行病學(xué),據(jù)國(guó)內(nèi)資料顯示深靜脈血栓在腦卒中病人中的發(fā)生率為3060。其中50可能出現(xiàn)肺栓塞，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有4070發(fā)生深靜脈血栓，孕產(chǎn)婦也不少見。40歲以上、肥胖、高血脂、外傷或手術(shù)、長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)、惡性腫瘤、心梗及心功能不全病人、接受心血管介入治療后患者、口服避孕藥、患有腎病綜合征的兒童、血液病患者以及某些遺傳因素都是深靜脈血栓形成或肺栓塞的高發(fā)人群。,國(guó)外資料顯示肺栓塞在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，位居第三位。其病死率僅次于腫瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。,臨床表現(xiàn),1呼吸困難、氣促2胸痛3暈厥4煩躁不安、驚恐、頻死感5咯血6咳嗽7心悸無特異性，典型三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）不足1/3。,急性PE，早期無特異的癥狀體征和X線征象，早期診斷很困難，臨床診斷準(zhǔn)確率僅2545。誤診及漏診率高達(dá)80％左右。急性PE，死亡率高達(dá)30，如及時(shí)診斷并治療，死亡率可降到8％。臨床要求尋找簡(jiǎn)易無創(chuàng)的診斷方法，早期診斷，及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，適時(shí)結(jié)束治療。,診斷肺栓塞的各種技術(shù),QUINN1963年）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道肺灌注異常結(jié)扎肺血管即刻顯微鏡異常1小時(shí)后大體解剖變化4小時(shí)后X線胸片異常12天后酶的測(cè)定異常23天后肺動(dòng)脈造影異常立即，但有創(chuàng)傷性,肺解剖與生理,右肺分上中下三葉，左肺分上下兩葉，每葉可分為25個(gè)節(jié)段，全肺共計(jì)18個(gè)節(jié)段。最后形成肺泡。肺動(dòng)脈系統(tǒng)為實(shí)現(xiàn)氣體交換，隨氣管樹狀分布，最后到達(dá)肺泡形成毛細(xì)血管網(wǎng)。,核醫(yī)學(xué)方法,肺灌注顯像肺通氣顯像,肺灌注顯像PULMONARYPERFUSIONIMAGING,原理肺泡毛細(xì)血管的內(nèi)徑平均為8?M，當(dāng)注射直徑為1060?M的放射性顆粒（99MTC－MAA）后，顆粒隨血流進(jìn)入肺血管床，一過性嵌頓在肺毛細(xì)血管或肺小動(dòng)脈內(nèi)，其分布與局部肺血流量呈正比（R＝097）。應(yīng)用核醫(yī)學(xué)顯像儀器在體外照相，即可得到反映局部肺血流灌注的影像，故稱之為肺灌注顯像。,,肺灌注顯像方法,顯像劑99MTCMAA（大顆粒聚合人血清白蛋白）混懸液。仰臥位慢速（約1MIN）靜脈注射，忌抽回血（防顆粒凝聚）。多體位平面顯像（ANT、POST、RLA、LLA、LAO、RAO、LPO、RPO）或/和斷層顯像。,99MTCMAA的安全性,數(shù)目少每次給予量為5～10MCI，約有2105～2106個(gè)MAA顆粒進(jìn)入肺，而與MAA同內(nèi)徑的毛細(xì)血管約251011支，故僅使1/15001/10000的肺血管阻斷。阻塞暫時(shí)性MAA顆粒會(huì)降解為小分子并被吞噬細(xì)胞清除，而且其生物半衰期為4～8H。毒性小注射量為1～10MG的白蛋白，按體重為50KG計(jì)，僅為最小中毒量的1/1001/1000（白蛋白顆粒最小中毒量20MG/KG）。,正常肺灌注顯像,1前位,右肺影呈長(zhǎng)三角形，形態(tài)完整，肺底弧形，受呼吸活動(dòng)的影響而稍不齊；左肺上部與右肺對(duì)稱，內(nèi)下部有心臟壓跡，受心臟搏動(dòng)影響而略有不整；肺內(nèi)分布基本均勻，右肺一般較左肺稍濃，肺尖可略顯稀疏，周邊呈漸進(jìn)性減低。,2后位,基本與前位所見相同，兩肺中間空白區(qū)呈條狀，心臟影像較??；左肺內(nèi)下部仍可見心臟所致的放射性減低區(qū)；整個(gè)肺野暴露良好，有利于全面觀察肺內(nèi)情況。,3側(cè)位,基本呈橢圓形，后緣較直，約呈160°弧線，前緣較彎呈120°弧線；左葉內(nèi)下緣在心臟部位放射性明顯減低；右側(cè)位對(duì)顯示右肺中葉較好。仰臥位注射，雙肺后部放射性較濃；約有20％～30％來源于對(duì)側(cè)影像。,4斜位,前斜位顯示左肺的舌葉和右肺下葉的內(nèi)、外基底段良好；左前斜位顯示肺前側(cè)緣有減低區(qū)，為心影所致；后斜位顯示下葉后基底段和外基底段較清楚。,異常肺灌注顯像,局限性減低或缺損1一側(cè)肺不顯影2肺葉性異常3肺段性異常4彌散性異常放射性分布逆轉(zhuǎn)肺尖部高于肺底部，屬肺動(dòng)脈高壓所致。,肺血流分布異常所致,常見原因肺血管病變，如PTE、肺動(dòng)脈炎癥等；慢性阻塞性肺部疾??；腫瘤等壓迫肺動(dòng)脈。,常見偽影鑒別,肺門血管可造成側(cè)位像中央出現(xiàn)缺損；肩胛骨可造成后斜位圖像上局部的顯像劑分布稀疏和缺損；起搏器、乳房假體等的衰減也可造成局部顯像劑分布減低。,注意事項(xiàng),吸氧10～15MIN；是否有肺動(dòng)脈高壓，選用坐位（肺擴(kuò)張良好）注藥為宜；MAA注射前搖勻、緩慢注射、避免抽回血；有右到左分流患者慎用；有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及肺血管床極度受損者慎用；兒童及肺切除患者減量；負(fù)反應(yīng)少見，及時(shí)給予吸氧和休息后癥狀消失。,肺通氣顯像PULMONARYVENTILATIONIMAGING,原理反復(fù)吸入密閉系統(tǒng)中的放射性惰性氣體（如133XE）或氣溶膠（99MTCDTPA），待其充盈氣道和肺泡并達(dá)到平衡濃度后，其在肺內(nèi)的分布與肺的局部通氣量呈正相關(guān)。在體外用核醫(yī)學(xué)顯像儀器進(jìn)行顯像，可以判斷肺的局部通氣功能。應(yīng)用氣溶膠顯像，還可估價(jià)支氣管粘膜纖毛廓清機(jī)能、肺上皮細(xì)胞通透性等。,顯像劑,99MTCDTPA、99MTCGP氣溶膠特點(diǎn)是生物半衰期長(zhǎng)，吸入的氣溶膠沉積于氣道和肺泡，清除緩慢，可進(jìn)行多體位圖像采集。99MTC–锝氣體（TECHNEGAS）特點(diǎn)是病人通過連接管只吸入2～3次即可，無需用很大力氣，周圍滲透性好，中心沉積少。,,,99MTCDTPA氣溶膠吸入方法,將20～30MCI的99MTCDTPA溶液（3～4ML）注入霧化裝置中，夾鼻，吸入5MIN，最后采集8個(gè)體位圖像。,99MTC–锝氣體吸入方法,將高比度的99MTC淋洗液（10MCI/01ML）置于坩鍋（石墨碳棒）內(nèi)，在充滿氬氣的密閉裝置內(nèi)通電加熱致2500℃時(shí)得到99MTC–锝氣體，患者通過連接管吸入2～3次，最后采集8個(gè)體位圖像。,氣溶膠/锝氣體吸入法肺通氣顯像,正常圖像雙肺分布均勻，與肺灌注圖像類似，個(gè)別可見總氣管、左右支氣管、食管及胃顯影；換氣過度時(shí)可有明顯的氣溶膠中央沉積，而延遲顯像時(shí)則消失；無癥狀的吸煙者也常見到不規(guī)則的中央沉積。,氣溶膠/锝氣體吸入法肺通氣顯像,異常圖像造成局部肺通氣量或空間減少即出現(xiàn)稀疏或缺損區(qū)。由于氣道狹窄或阻塞肺泡內(nèi)存有滲出物或萎陷,肺顯像P/V的圖象分析,不匹配灌注顯像有異常改變，肺通氣和/或X胸片的無異常變化；灌注顯像稀疏或缺損區(qū)大于肺通氣和/或X胸片。匹配灌注顯像有異常改變，肺通氣和/或X胸片的改變一致。,通氣灌注不匹配的原因,肺栓塞主動(dòng)脈炎綜合征肺動(dòng)脈受累先天性肺動(dòng)脈異常肺癌、吸入異物造成支氣管阻塞原發(fā)性支氣管肺癌繼發(fā)性肺癌黏液瘤，腎細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌及其它,PE診斷與療效觀察,肺灌注顯像正常是排除PE的最主要檢查手段，可以作為首選的方法；肺灌注顯像無創(chuàng)，可方便用來進(jìn)行PE的療效觀察；COPD、大動(dòng)脈炎等出現(xiàn)反向不匹配現(xiàn)象，需肺通氣鑒別（顯像劑分布不均勻，呈中心性聚集）。,肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),高度可能性（準(zhǔn)確率802個(gè)以上較大的灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常；1個(gè)較大的和2個(gè)以上中等的灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常；4個(gè)以上中等灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常。（注較大、中等大、較小分別為一個(gè)節(jié)段的75％以上、25％～75％、小于25％）,肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),中度可能性（準(zhǔn)確率20％～801個(gè)中等的、2個(gè)以下較大的灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常；出現(xiàn)在肺下野，灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū)，同一部位X線胸片檢查異常；1個(gè)中等大小的灌注、通氣缺損區(qū)，同一部位X線胸片檢查正常；灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū)，伴少量胸水。,肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),低度可能性（準(zhǔn)確率10％～20多發(fā)的“匹配性”灌注稀疏、缺損區(qū)，相同部位X線胸片檢查正常；出現(xiàn)在肺上、中野，灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損，同一部位X線胸片檢查異常；灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損，伴多量胸水（占胸廓的1/3以上）；面積小于X線胸片陰影的灌注稀疏、缺損，通氣顯像正?；虍惓?；條索狀灌注稀疏、缺損，通氣顯像正?；虍惓?；4個(gè)以上較小的灌注稀疏、缺損，通氣顯像正常或異常，同部位X線胸片檢查正常。非節(jié)段性缺損。,肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),更低可能性（準(zhǔn)確率10以下3個(gè)以下較小的灌注稀疏、缺損，通氣顯像正?；虍惓?，同部位X線胸片檢查正常。,正常肺形態(tài)與X線胸片檢查一致，無灌注稀疏、缺損。,

簡(jiǎn)介：定義分子生物學(xué)與實(shí)驗(yàn)核醫(yī)學(xué)結(jié)合。內(nèi)涵利用示蹤技術(shù)觀察體內(nèi)的生化過程并與相關(guān)基因聯(lián)系起來的一門分支學(xué)科，分子識(shí)別是其重要理論基礎(chǔ)。研究領(lǐng)域受體顯像基因顯像重組單抗片段、肽類放射性藥物及微型抗體。,特點(diǎn)1）深入分子水平認(rèn)識(shí)疾病，通過細(xì)胞信息傳導(dǎo)、基因表達(dá)、生化代謝等多個(gè)方面，在解剖學(xué)和功能癥狀出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)病變信息。2）通過特定示蹤劑，將疾病與基因表達(dá)的改變聯(lián)系起來，提高疾病診治的層次。3）當(dāng)代分子生物學(xué)研究成果是其理論源泉。4）分子識(shí)別是分子核醫(yī)學(xué)的理論基石。5）生化代謝的評(píng)價(jià)是其理論重要組成部分。,二、當(dāng)前的幾個(gè)熱門研究領(lǐng)域（六個(gè)領(lǐng)域）1、受體顯像舉例A、B、C2、受體介導(dǎo)的放射配體治療3、放免顯像（RII）4、放免治療（RIT）5、基因顯像和基因放射治療原理將放素標(biāo)記的反義寡核苷酸注入受試者體內(nèi)，由于體內(nèi)癌基因等有過度表達(dá)，通過體內(nèi)核酸分子雜交而與相應(yīng)靶基因結(jié)合，以定位、定量顯示特異靶基因，從而進(jìn)行基因診斷以及破壞相應(yīng)致病基因而達(dá)到治療的目的。,反義寡核苷酸基因顯像劑的特點(diǎn)1）分子量小4）無免疫原性2）穿透力強(qiáng)5）與靶結(jié)合快3）特異性高6）靶/非靶比值高反義寡核酸的基本要求P303,基因顯像必備條件1）胞漿中必須有足夠的MRNA基因產(chǎn)物標(biāo)記反義探針必須與靶細(xì)胞特異選擇性結(jié)合并保持穩(wěn)定。,6、代謝顯像主要指PET顯像原理Β衰變的放素與體內(nèi)靶物質(zhì)作用而損失能量被吸收、轉(zhuǎn)化為二個(gè)方向相反的高能R光子。它提供了很好的空間定位信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理重新購(gòu)成清晰的三維圖像。,Β核素特點(diǎn)大部分為人體基本元素，全部為人工生產(chǎn)湮滅輻射可獲得三維圖像T1/2短，一次可給較大劑量，圖像清晰重復(fù)給藥，動(dòng)態(tài)觀察。臨床應(yīng)用舉例18F萄糖研究腦功能狀況，老年癡呆時(shí)攝取18F萄↓，測(cè)腦部放射性下降。腦瘤區(qū)18F萄↑。,三、分子生物學(xué)中的示蹤技術(shù)及應(yīng)用P271（一）核酸標(biāo)記標(biāo)記上放射性核素的又叫探針，或叫基因探針。1、探針分類基因組DNA探針CDNA探針以MRNA為模板CRNA探針反向合成的DNA片段人工合成寡核探針的標(biāo)記物分類放素32P33P35S3H14C125I等非放生物素、地高辛等。,兩類探針的比較,六種常用的放素的性質(zhì)、特點(diǎn)P273表111,2、核酸探針的具體標(biāo)記方法體內(nèi)標(biāo)記將32P磷酸鹽加到細(xì)胞或細(xì)菌培養(yǎng)體系中，使32P參入新合成的核酸分子上。酶促法體外標(biāo)記很常用，先將核素預(yù)先標(biāo)記在核苷酸上，然后利用多種核酸聚合酶將核苷酸參入到探針分子中或交換到探針分子中去。常見的幾種外標(biāo)記方法1）DNA缺口平移法已有試劑盒提供如AMASHEMA,PROMEGA,BR2等公司。2）隨機(jī)引物法也有試劑盒上市。,兩種方法注意點(diǎn)①模板越小，產(chǎn)物的比活度越高；②產(chǎn)物的長(zhǎng)度與加入寡核苷酸引物的量成正比；③有5種原因常引起標(biāo)記礙障A、DNA雙鏈未充分變性；B、DNA純度不佳；C、KLENOW酶效價(jià)不夠；D、DNA片段太少，G50分離時(shí)丟失；E、DNA用量過大或過少。,3）單鏈DNA探針標(biāo)記在M13噬菌體的環(huán)狀單鏈上合成互補(bǔ)DNA鏈時(shí)參入放素。4）CDNA探針標(biāo)記以MRNA為模板，在引物和四種脫氧核糖核苷三磷酸（DNTP，其中一種為標(biāo)記物）存在下，經(jīng)酶促聚合反應(yīng)合成互補(bǔ)標(biāo)記CDNA。5）RNA探針標(biāo)記P2756）DNA探針的5’端標(biāo)記P2757）DNA探針的3’端標(biāo)記P2768）PCRDNA標(biāo)記PCR擴(kuò)增時(shí)通過合成DNA將32PDNTP參入到DNA分子中達(dá)到標(biāo)記作用。將32PDNTP參入到DNA分子中達(dá)到標(biāo)記作用。,3、核酸標(biāo)記的檢測(cè)核酸標(biāo)記方法很多，雖已大部分商品化和標(biāo)準(zhǔn)化，但環(huán)節(jié)繁雜，試劑質(zhì)量及操作等影響因素多，標(biāo)記完成后應(yīng)定性、定量檢測(cè)。參入核酸中的CPM主要兩個(gè)指標(biāo)參入比100加入的標(biāo)記品總CPM比活性指每微克核酸中的放射性計(jì)數(shù)CPM/ΜGDNARNA,4、核酸標(biāo)記注意事項(xiàng)1）同位素的安全防護(hù)2）核酸原料一般用50150NG，越少，產(chǎn)品比活度越高。3）標(biāo)記前體32PDNTP，用時(shí)須真空抽干4）使用的EPENDOFF管和吸頭需先硅化、防止吸附。5）標(biāo)記物應(yīng)及時(shí)用，20℃可保存13天6）嚴(yán)格按廠家說明書操作，最好做預(yù)實(shí)驗(yàn)。7）個(gè)別標(biāo)記方法標(biāo)記前需做DNA變性處理。,（二）核酸分子雜交技術(shù)定義具有一定同源性的核酸單鏈在一定條件下按鹼基互補(bǔ)原則形成異源雙鏈的過程。雜交步驟核酸探針與核酸樣品（處理好的）混合→反應(yīng)→漂洗→ARGOR測(cè)量→分析。固相雜交1）SOUTHERN印跡雜交P277、查DNA序列，分析基因結(jié)構(gòu)、并進(jìn)行定性、定量研究。步驟提取DNA→酶解DNA→瓊脂糖電泳→轉(zhuǎn)移硝酸纖維膜上并固定→雜交→ARG2）NOTHERN印跡雜交法主要查RNA序列，步驟大致同上。,3）斑點(diǎn)雜交將變性的DNAORRN點(diǎn)樣在硝酸纖維膜上，然后雜交，ARG。4）反向斑點(diǎn)雜交將多種未標(biāo)記的已知序列寡核苷酸探針點(diǎn)樣于纖維膜，再將待分析的DNA用放素標(biāo)記后與其雜交，ARG根據(jù)雜交點(diǎn)判斷DNA序列。P2785）菌落、噬菌斑原位雜交將微生物點(diǎn)于纖維素膜或貼印方式轉(zhuǎn)移微生物，曝露細(xì)胞DNA，鹼化DNA變性，并固定，再進(jìn)行斑點(diǎn)雜交過程。6）組織、細(xì)胞原位雜交將組織切片或細(xì)胞固定在玻片上，用已知的標(biāo)記核酸探針進(jìn)行雜交。特點(diǎn)；不需以細(xì)胞中提取DNAORRNA，通過ARG在顯微鏡下觀察銀顆粒，進(jìn)行定位、定性研究，定位準(zhǔn)。敏感性高，對(duì)含量極低的靶序列也可檢測(cè)。,注如原位雜交采用非放探針，可染色顯微觀察。液相雜交將變性的單鏈核酸與探針在溶液中自由雜交，適當(dāng)方法分離獲得雜交分子、測(cè)放了解其特定序列的信息。特點(diǎn)1）受檢的目標(biāo)核酸與示蹤的標(biāo)記核酸均不在支持相上。2）主要用于基因篩選和將基因組中重復(fù)的序列與單一序列分離出來。,（三）DNA序列分析DNA序列分析的兩個(gè)基本步驟DNA片段的制備的擴(kuò)增測(cè)定DNA序列PCR測(cè)序分析利用一對(duì)高特異性引物，可以直接從基因文庫(kù)中原始克隆或從極復(fù)雜的基因組DNA中，通過不對(duì)稱PCR反應(yīng)制備特定基因片段為測(cè)序模板（單鏈DNA），然后用雙脫氧法完成序列分析。雙脫氧法指當(dāng)有雙脫氧核糖核苷三磷酸DDNTP參入時(shí)，鏈的延長(zhǎng)就終止，可以得到一系列長(zhǎng)度不同的核酸片段，由于4種原料DNTP中有一種是標(biāo)記的，所以可通過ARG，從圖上讀出被測(cè)DNA的鹼基排列序列。常用方法未端終止法化學(xué)法P280,（四）重組DNA和基因工程重組DNA基因克?。ɑ蚬こ蹋┲覆捎梅肿由飳W(xué)技術(shù)在試管內(nèi)有目的地切割分離純化或人工合成的DNA分子和相應(yīng)的載體，并將其拼接成重組DNA后導(dǎo)入合適的宿主細(xì)胞中，使之大量擴(kuò)增形成克隆，并表達(dá)基因產(chǎn)物?；蚬こ痰幕静襟EP282了解與核醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)基因診斷核酸分子雜交技術(shù)中用的放素，主要包括遺傳性疾病、癌基因與抗癌基因的研究。（五）聚合酶鏈反應(yīng)PCRP284了解（六）蛋白質(zhì)合成中的核技術(shù)應(yīng)用P287了解,（七）半抗原標(biāo)記及其應(yīng)用P215半抗原定義不能誘導(dǎo)產(chǎn)抗體，但能反應(yīng)。應(yīng)用原理將半抗原看作為放素去標(biāo)記核酸或抗體，激素等分子（方法已趨成熟）。然后把能與半抗原結(jié)合的相應(yīng)抗體用熒光素、酶或膠體金標(biāo)記上，然后作示蹤研究，通過測(cè)熒光素或顯色反應(yīng)進(jìn)行定位和定性研究。,舉例（1）地高率半抗原標(biāo)記將地高率通過一個(gè)“聯(lián)結(jié)臂”結(jié)在DUTP上，再用隨機(jī)引物法或其它酶反應(yīng)方法將DIGDUTP摻入到核酸上，反應(yīng)完后用堿性磷酸酶標(biāo)記的抗DIG抗體去結(jié)合，而該酶可顯色反應(yīng)。）而膠體金即為氯化金分子呈膠體態(tài)粉紅色，具有高電子密度和能與大分子物質(zhì)結(jié)合的特征，可在電鏡，光鏡下進(jìn)行定性，定位研究。2）二硝基苯或三硝基苯（DNP或TNP）半抗原標(biāo)記它可標(biāo)蛋白、激素、抗體等。示蹤過程酶顯色。,（八）免疫PCR技術(shù)P216定義PCRAGAB結(jié)合反應(yīng)的新技術(shù)。原理DNA作為標(biāo)記物（看做放素），最后可用PCR將DNA擴(kuò)增，通過測(cè)定DNA的量進(jìn)行定性研究的一種方法。基本反應(yīng)1）將待測(cè)抗原固化試管底部2）加入生物素標(biāo)記的特異抗體ABB3）加入親和素A作為連接分子AGABBA→AGABBA4）每加入生物素標(biāo)記的DNAB,得AGABBADNAB→AGABBABDNA引物PCR擴(kuò)增染色記錄PCR擴(kuò)增的DNA量。特點(diǎn)（優(yōu)點(diǎn)）1）特異性強(qiáng)（與RIA相同）2）靈敏度高（比酶標(biāo)高1000倍，也高于RIA）3）操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)1）假陽性高2）影響實(shí)驗(yàn)的因素多3）未商品化。,,,,,精品課件,精品課件,,,

簡(jiǎn)介：月經(jīng)不調(diào),景東縣中醫(yī)醫(yī)院葉從梅,1,精,概念,月經(jīng)的周期性和規(guī)律性發(fā)生改變，月經(jīng)的期、量發(fā)生異常的一類疾病，中醫(yī)稱為月經(jīng)不調(diào)?？煞譃槌鲅獌A向性月經(jīng)不調(diào)和閉止傾向性月經(jīng)不調(diào)。,2,精,出血傾向性的月經(jīng)不調(diào),（1）月經(jīng)周期異常周期或提前（月經(jīng)先期），或延后（月經(jīng)后期），或時(shí)而提前時(shí)而延后1～2周（月經(jīng)先后不定期），經(jīng)期基本正常，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上者。（2）經(jīng)期異常經(jīng)期持續(xù)出血時(shí)間超過7天以上，甚至2周方凈，周期基本正常，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期者（經(jīng)期延長(zhǎng)）。,3,精,出血傾向性的月經(jīng)不調(diào),（3）經(jīng)量異常出血量明顯多于以往正常經(jīng)量一半以上，或經(jīng)量超過80毫升，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上者（月經(jīng)過多）。,4,精,閉止傾向性的月經(jīng)不調(diào),（1）月經(jīng)周期異常月經(jīng)周期延后1～2周，經(jīng)期基本正常，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)周期者，為“月經(jīng)后期”。（2）經(jīng)期異常經(jīng)期縮短不足2天，經(jīng)量少，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上（月經(jīng)過少）。,5,精,閉止傾向性的月經(jīng)不調(diào),（3）經(jīng)量異常周期基本正常，經(jīng)量較以往減少一半以上，甚至點(diǎn)滴即凈，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上（月經(jīng)過少）。,6,精,治療原則是治本調(diào)經(jīng),7,精,出血傾向性的月經(jīng)不調(diào),（1）脾氣虛證證候月經(jīng)先期，量多或先后不定期，或經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)色淡紅，經(jīng)質(zhì)清稀，面色晄白，氣短懶言，體倦神疲，小腹空墜；舌淡，苔薄，脈弱。治法補(bǔ)脾益氣，攝血調(diào)經(jīng)選方補(bǔ)中益氣湯加減用藥人參6G、黃芪20G、炙升麻6G、柴胡6G、當(dāng)歸10G、白術(shù)10G、陳皮6G、阿膠（烊化）10G、甘草6G。冷水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。中成藥烏雞白鳳丸；飯后服。,8,精,出血傾向性的月經(jīng)不調(diào),（2）腎氣虛證證候月經(jīng)先期，或先后不定期，或經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)色淡黯，經(jīng)質(zhì)清稀，面色晦暗，腰膝酸軟，夜尿多，便溏；舌淡暗，苔薄，脈沉弱。治法補(bǔ)益腎氣，固沖調(diào)經(jīng)選方固陰煎加減。用藥熟地15G、山茱萸10G、山藥10G、菟絲子12G、五味子6G、人參10G、續(xù)斷15G、遠(yuǎn)志6G、金櫻子6G、炙甘草6G，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。,9,精,出血傾向性的月經(jīng)不調(diào),（3）血熱證證候經(jīng)行量多，經(jīng)色鮮紅或暗紅，經(jīng)質(zhì)黏稠；伴心煩口渴，身熱面赤，小便黃；舌紅絳，苔黃，脈滑數(shù)。治法清熱涼血，固沖止血選方保陰煎加減用藥生地10G、熟地10G、黃芩9G、黃柏9G、白芍10G、山藥10G、續(xù)斷15G、丹皮10G、甘草6G。冷水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。。,10,精,出血傾向性的月經(jīng)不調(diào),（4）濕熱蘊(yùn)結(jié)證證候月經(jīng)先期，或月經(jīng)量多，或經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)間期出血；經(jīng)色黯紅有塊，有臭穢味，腰骶脹痛，或小腹墜拒按；舌紅苔黃而膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。治法清熱利濕，固沖止血選方清肝止淋湯加減用藥丹皮9G、黃柏6G、當(dāng)歸15G、生地15G、白芍15G、阿膠9G、香附6G、牛膝6G、小黑豆30G、紅棗10個(gè)、小薊6G、側(cè)柏葉6G、荊芥炭6G。冷水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。,11,精,出血傾向性的月經(jīng)不調(diào),（5）血瘀證證候月經(jīng)量多，或量少持續(xù)十余日始凈，或經(jīng)間期出血；經(jīng)行不暢，色紫黯有塊；伴小腹疼痛拒按；舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或弦澀。治法活血祛瘀止血選方桃紅四物湯加減用藥桃仁15G、紅花10G、當(dāng)歸15G、生地15G、白芍15G、川芎15G。冷水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。中成藥當(dāng)歸調(diào)經(jīng)片、婦科調(diào)經(jīng)片，飯后服。,12,精,閉止傾向性的月經(jīng)不調(diào),（1）腎虛證證候月經(jīng)后期，量少，經(jīng)色淡黯，質(zhì)稀，面色晦暗或有暗斑，頭暈耳鳴，腰腿酸軟，尿頻或失禁；舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治法補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)選方歸腎丸加減用藥熟地30G、山萸肉15G、山藥15G、茯苓15G、菟絲子15G、枸杞15G、當(dāng)歸12G、杜仲15G。冷水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。,13,精,閉止傾向性的月經(jīng)不調(diào),（2）血虛證證候月經(jīng)后期，量少，經(jīng)色淡，質(zhì)稀，頭暈眼花，心悸失眠，面色蒼白或萎黃，小腹綿綿而痛，喜揉；舌淡苔薄，脈虛細(xì)。治法補(bǔ)血益氣調(diào)經(jīng)選方歸脾湯加減用藥人參10G、黃芪20G、白術(shù)15G、茯苓15G、當(dāng)歸15G、酸棗仁15G、龍眼肉20G、木香10G、遠(yuǎn)志6G、甘草6G、生姜3片、大棗5枚。冷水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。中成藥當(dāng)歸調(diào)經(jīng)片，飯后服。,14,精,閉止傾向性的月經(jīng)不調(diào),（3）氣郁證證候月經(jīng)后期，或先后不定期，量少，經(jīng)色暗紅或有小塊；小腹脹痛，精神郁悶，或胸脅乳房脹痛；舌質(zhì)正常，苔薄白，脈弦。治法疏肝理氣調(diào)經(jīng)選方逍遙散加減用藥柴胡9G、當(dāng)歸9G、白芍10G、白術(shù)6G、茯苓6G、甘草6G、薄荷15G、煨姜15G、香附9G、郁金9G。冷水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。中成藥舒肝顆粒、逍遙丸，飯后服。,15,精,閉止傾向性的月經(jīng)不調(diào),（4）血瘀證證候月經(jīng)后期，量少，色紫黯有血塊；小腹脹痛或刺痛，拒按，塊下痛減；舌紫黯或有瘀點(diǎn)，苔薄，脈沉弦或沉澀。治法活血化瘀調(diào)經(jīng)選方血府逐瘀湯加減用藥柴胡12G、枳殼15G、赤芍15G、桃仁15G、紅花15G、當(dāng)歸15G、生地10G、川芎9G、牛膝15G、桔梗9G、甘草6G。冷水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。中成藥血府逐瘀膠囊，飯后服。,16,精,閉止傾向性的月經(jīng)不調(diào),（5）痰濕證證候月經(jīng)后期，量少，色淡，質(zhì)黏；胸脘滿悶，頭暈體胖，心悸氣短；舌淡胖，苔白或白膩，脈滑。治法化痰燥濕調(diào)經(jīng)選方蒼附導(dǎo)痰丸加減用藥茯苓10G、法半夏10G、陳皮9G、甘草6G、蒼術(shù)10G、香附12G、膽南星9G、枳殼9G、生姜3片、黨參10G、山藥10G、神曲6G。開水浸泡30分鐘，煎沸15分鐘可服，日一劑分兩次服。,17,精,中醫(yī)適宜技術(shù),針灸、穴位注射、耳穴壓豆、推拿,18,精,針灸,取穴取關(guān)元、氣海、子宮、三陰交，實(shí)熱證者加曲池、行間，虛熱證加太溪，氣血虧虛證者加脾俞、足三里，腎虛者加腎俞。操作采用毫針刺05～1寸，平補(bǔ)平瀉法，寒證加灸，熱證只針不灸。留針30分鐘，每日1次。,19,精,穴位注射,取穴腎俞、脾俞、足三里、三陰交。每次選用2～3穴，選當(dāng)歸注射液或紅花注射液、黃芪注射液，每穴注射05～1ML。,20,精,耳穴壓豆,取穴取內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、肝、腎、脾、胃、心、皮質(zhì)下。操作每次選擇3～5個(gè)穴位，先將王不留行子貼在06CMX06CM大小的膠布中央，用酒精棉球輕擦消毒耳廓，一手持耳廓后上方，另一手持探棒進(jìn)行耳穴探查，找出陽性反應(yīng)點(diǎn)，用鑷子取準(zhǔn)備好的藥豆，對(duì)準(zhǔn)穴位緊貼壓其上，并輕輕揉按1～2分鐘。每日按壓3～5次，每次1～2分鐘，隔3～5天換1次，兩耳交替或同時(shí)貼用。,21,精,推拿,取穴取關(guān)元、氣海、中極、腎俞、脾俞、肝俞、血海、三陰交。操作步驟一，患者仰臥位，采用拇指按揉關(guān)元、氣海、中極，各1分鐘，采用摩法順時(shí)針方向摩小腹5分鐘；步驟二，患者俯臥位，拇指按揉腎俞、脾俞、肝俞，各1分鐘；步驟三，患者仰臥位，拇指按揉血海、三陰交，各1分鐘。,22,精,小結(jié),月經(jīng)不調(diào)主要是功能失調(diào)性病癥，多數(shù)屬于有排卵型功血，少數(shù)也可能無排卵。中醫(yī)辨證論治具有優(yōu)勢(shì)，若辯證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，一般預(yù)后好。若幾個(gè)病癥相兼出現(xiàn)，或失治、誤治，則可能加重或變證。如月經(jīng)先期、月經(jīng)過多和經(jīng)期延長(zhǎng)可發(fā)展為崩漏。月經(jīng)后期、月經(jīng)過少可發(fā)展為閉經(jīng)，月經(jīng)先后不定期可向崩漏或閉經(jīng)轉(zhuǎn)化，病程日久則可成為不孕癥，或孕后發(fā)生胎漏、胎動(dòng)不安。,23,精,課后要求,月經(jīng)不調(diào)的定義、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)辨證用藥。,24,精,,謝謝,25,精,

簡(jiǎn)介：早期乳腺癌輔助化療進(jìn)展,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河,BREASTCANCERINCIDENCETRENDSOVERTIME,CANCERINCIDENCETRENDSINCHINA2005–2015INCIDENCERATESPROJECTIONBYCANCERTYPE,PER100,000,CAGR298,CAGR45,CAGR065,CAGR–235,CAGR099,CAGR260,,SOURCEESTIMATESOFCANCERINCIDENCEINCHINAFOR2000ANDPROJECTIONSFOR2005,YANGL,ETAL,中國(guó)乳腺癌發(fā)病概況,每年約有19萬新發(fā)乳腺癌病例2002年全國(guó)乳腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率187/100,000；死亡率55/100,000發(fā)病率城市＞農(nóng)村高發(fā)年齡段45－50歲,近15年來乳腺癌發(fā)病率上升死亡率下降,死亡率下降的原因,,早期診斷綜合治療,THEBENEFITSOFCHEMOTHERAPYDATAFROMCLINICALTRAILS,EARLYBREASTCANCERTRIALISTSCOLLABORATIVEGROUPEBCTCG194RANDOMISEDTRIALSOFADJUVANTCHEMOTHERAPYCMF,CAF,CEFORHORMONALTHERAPYTAMTHATBEGANBY1995,LANCET2005,PLACEBO533,371,479,,TIMEYEARS,0,5,15,10,,,,,RECURRENCE,15YEARGAIN123SE16LOGRANK2P1CM,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療曲妥珠單抗（1類）,淋巴結(jié)陽性（指1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移灶2MM）,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療曲妥珠單抗（1類）,BINV5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輔助化療,不含曲妥珠單抗的化療方案（均為1類）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）或FEC/CEF（環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）±序貫紫杉醇EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）TAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）聯(lián)合非格司亭支持A→CMF（多柔比星序貫環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）E→CMF（表柔比星序貫環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）AC4（多柔比星/環(huán)磷酰胺）＋序貫紫杉醇4，每2周1次，聯(lián)合非格司亭支持A→T→C（多柔比星序貫紫杉醇再序貫環(huán)磷酰胺）每2周1次，聯(lián)合非格司亭支持FEC→T（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺序貫多西他賽）TC（多西他賽和環(huán)磷酰胺）,含曲妥珠單抗的化療方案（均為1類）首選的輔助方案AC→T＋同步曲妥珠單抗（多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗其他輔助方案多西他賽＋曲妥珠單抗→FECTCH（多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗）化療后序貫曲妥珠單抗AC→多西他賽＋曲妥珠單抗新輔助化療T＋曲妥珠單抗→CEF曲妥珠單抗（紫杉醇＋曲妥珠單抗序貫環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶＋曲妥珠單抗）,BINVJ,,,ADVERSEEVENTPROFILESOFCHEMOTHERAPYVSTAMOXIFEN,TAMOXIFEN,CHEMOTHERAPYCMF/FAC/FEC,HOTFLUSHESVAGINALDRYNESSVAGINALDISCHARGETHROMBOEMBOLICEVENTSENDOMETRIALCANCER,NAUSEAVOMITINGFATIGUEHAIRLOSSPAINCNSPROBLEMSIMMUNESYSTEMPROBLEMS,EBCTCGLANCET200536516871717,CMFCYCLOPHOSPHAMIDE,METHOTREXATEANDFLUOROURACILFACFLUOROURACIL,DOXORUBICINANDCYCLOPHOSPHAMIDEFECFLUOROURACIL,EPIRUBICINANDCYCLOPHOSPHAMIDE,,,,THERISEOFAISINTHETREATMENTOFBREASTCANCER,THEADJUVANTTREATMENTOFHREARLYBREASTCANCERHASBEENREVOLUTIONISEDINTHELAST5YEARSAISHAVECHALLENGED5YEARS’TAMOXIFENUSEASTHEOPTIMUMADJUVANTTREATMENTFORPOSTMENOPAUSALWOMENINTHISSETTINGAISHAVEBEENINVESTIGATEDINNEWLYDIAGNOSEDPATIENTSPATIENTSWHOHAVESTARTEDADJUVANTTAMOXIFENPATIENTSWHOHAVECOMPLETED5YEARS’TAMOXIFENTREATMENT,AIAROMATASEINHIBITORHRHORMONERECEPTORPOSITIVE,芳香化酶抑制劑用于乳腺癌術(shù)后輔助治療,MA17試驗(yàn)三苯氧胺5年＋來曲唑5年VS三苯氧胺5年IES031試驗(yàn)三苯氧胺＋依西美5年VS三苯氧胺5年ATAC試驗(yàn)阿那曲唑5年VS三苯氧胺5年BIG198試驗(yàn)三苯氧胺5年VS來曲唑5年VS三苯氧胺2年?來曲唑3年VS來曲唑2年?三苯氧胺3年,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后,芳香化酶抑制劑5年（1類）,,他莫昔芬23年,芳香化酶抑制劑直至5年（1類）或更久2B類）,他莫昔芬456年,芳香化酶抑制劑5年（1類）,患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年（1類）,,,,,,,,,,BINV1,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)前,他莫昔芬23年（1類）±卵巢抑制/切除（2B類）,絕經(jīng)后,絕經(jīng)前,BINVI,,,,,,,,,,,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后,他莫昔芬直至5年（1類）,芳香化酶抑制劑直至5年（1類）或更久（2B類）,芳香化酶抑制劑5年（1類）,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,芳香化酶抑制劑5年（1類）,絕經(jīng)前,不進(jìn)行進(jìn)一步內(nèi)分泌治療,BINVI,,,,,他莫昔芬直至5年（1類）,,,,,,,,CONCLUSIONS,ENDOCRINETHERAPYISANEFFECTIVEANDWELLTOLERATEDLONGTERMTREATMENTSTRATEGYINREDUCINGTHERISKOFRECURRENCEAFTERPRIMARYSURGERYTHIRDGENERATIONAISAREBECOMINGTHENEW‘GOLDSTANDARD’INENDOCRINETHERAPY,NOVELTREATMENTS,THEERBBFAMILYTARGETINGHER2ANDEGFRINBREASTCANCERANTIANGIOGENESISTARGETINGVEGFSIGNALINGPATHWAYSWITHMONOCLONALANTIBODIESANDTKISOTHERIMPORTANTPATHWAYSPOTENTIALBENEFITSTHROUGHINHIBITIONOFPARP,SRCANDOTHERPATHWAYSTAILOREDTHERAPY,個(gè)體化治療（TAILOREDTHERAPY,化療,,,,化療,化療,THREEBREASTCANCERSTUDIESUSEDTOSELECT21GENEPANEL,PROLIFERATIONKI67STK15SURVIVINCYCLINB1MYBL2,ESTROGENERPRBCL2SCUBE2,INVASIONSTROMOLYSIN3CATHEPSINL2,HER2GRB7HER2,BAG1,GSTM1,REFERENCEBETAACTINGAPDHRPLPOGUSTFRC,CD68,16CANCERAND5REFERENCEGENES,BESTRTPCRPERFORMANCEANDMOSTROBUSTPREDICTIONS,PAIKS,ETALNEJM2004,RECURRENCESCORERSALGORITHM,,,SCALE0TO100,PAIKS,ETALSABCS2003,21基因RTPCR檢測(cè)的應(yīng)用,限于ER、淋巴結(jié)陰性腫瘤僅對(duì)接受初次化療和他莫昔芬治療的患者有效絕大多數(shù)HER2陽性的患者RS較高因而主要應(yīng)用于ER、HER2陰性、淋巴結(jié)陰性腫瘤。,激素受體陽性、HER2陰性乳腺癌的全身輔助治療,組織學(xué)類型導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌,PT1，PT2，或PT3；和PN0或PN1MI（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2MM）,淋巴結(jié)陽性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移灶2MM）,腫瘤≤05CM或微浸潤(rùn)或腫瘤0610CM，且高分化，無不良預(yù)后因素,PN0不進(jìn)行輔助治療PN1MI考慮進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療,腫瘤0610CM，中/低分化或伴不良預(yù)后因素腫瘤1CM,考慮21基因RTPCR分析（2B類）,未做,復(fù)發(fā)評(píng)分為低危（1CM,考慮21基因RTPCR分析（2B類）,未做,復(fù)發(fā)評(píng)分為低危（18）,復(fù)發(fā)評(píng)分為中危（1830）,復(fù)發(fā)評(píng)分為高危（≥31,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（1類）,輔助內(nèi)分泌治療（2B類）,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（2B類）,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（2B類）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SENSITIVITY,SENSITIVITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESPONDERPROBABLESURVIVALBENEFIT,NONRESPONDERSTOXICITYWITHOUTSURVIVALBENEFITDELAYINEFFECTIVETREATMENT,ANTICANCERAGENT,TODAYONESIZEFITSALLTHERAPY,,,,,,SENSITIVITY,SENSITIVITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESPONDERSURVIVALBENEFIT,NONRESPONDERSTOXICITYWITHOUTSURVIVALBENEFITDELAYINEFFECTIVETREATMENT,THEFUTURETAILOREDTHERAPY,,,,MOLECULARPROFILING,1,2,2,,,,RIGHTTHERAPYFORRIGHTPATIENT,,,3,,,,,,,乳腺癌輔助化療（結(jié)論）,化療改善無病生存和總生存率聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療化療時(shí)間6個(gè)月以上不能增加療效蒽環(huán)類聯(lián)合方案優(yōu)于CMF方案紫杉類聯(lián)合方案對(duì)一些病人療效更好。對(duì)HER2陽性乳腺癌，應(yīng)考慮化療聯(lián)合曲妥珠單抗對(duì)受體陽性的患者要給予內(nèi)分泌治療,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：生產(chǎn)環(huán)境與健康,勞動(dòng)是人類社會(huì)的一個(gè)基本活動(dòng)，也是人類獲得健康的必須條件之一。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查表明，31的初級(jí)保健問題與職業(yè)有關(guān)。國(guó)際勞工專家估計(jì)，每年職業(yè)傷害的經(jīng)濟(jì)損失約占GDP的254。18世紀(jì)被譽(yù)為職業(yè)醫(yī)學(xué)之父的意大利學(xué)者拉馬茲尼在論手工業(yè)者的疾病中提出在詢問病史時(shí)，必須問“從事什么職業(yè)”。,一、職業(yè)病的危害,,目前，我國(guó)的職業(yè)病危害十分嚴(yán)重（1）暴露人數(shù)與職業(yè)病病例超過世界總和（2）有7成以上的企業(yè)存在不同程度的職業(yè)危害（3）不足1/4的勞動(dòng)者得到職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（4）傳統(tǒng)的職業(yè)病危害尚未得到完全控制，新的職業(yè)病危害又不斷產(chǎn)生（5）管理人員與勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展,,,針對(duì)生產(chǎn)工藝流程的?勞動(dòng)組織?生產(chǎn)設(shè)備布局?勞動(dòng)者操作體位和方式,智/體比例,根據(jù)生產(chǎn)技術(shù)機(jī)器設(shè)備使用材料工藝流程而設(shè)定的,作業(yè)場(chǎng)所的環(huán)境因素,,,,,,職業(yè)病危害因素的主要產(chǎn)生來源,第一節(jié)職業(yè)性有害因素與職業(yè)性損害,第一節(jié)職業(yè)性有害因素與職業(yè)性損害一職業(yè)性有害因素概念在生產(chǎn)環(huán)境、勞動(dòng)過程和生產(chǎn)過程中存在的可直接危害勞動(dòng)者健康的因素，稱為～一生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的有害因素1化學(xué)性因素生產(chǎn)性毒物鉛、汞、砷、磷、苯、氯、農(nóng)藥一氧化碳、苯的氨基硝基化合物等生產(chǎn)性粉塵矽塵、石棉塵、煤塵、有機(jī)塵等,2物理性因素異常氣象條件高溫、高濕、低溫、強(qiáng)輻射異常氣壓低氣壓高山病高空飛行高原作業(yè)海拔3000米A急性高原反應(yīng)B高原肺水腫C高原腦水腫高氣壓減壓病潛涵作業(yè)沉箱作業(yè)下沉103米增加1個(gè)大氣壓下沉10米多溶解1升氮減壓過快,溶解的氮?dú)庑谐蓺馀?對(duì)組織產(chǎn)生壓迫所致,,,,,,噪聲振動(dòng)非電離輻射高頻電磁場(chǎng)、微波類神經(jīng)征紅外線角膜損傷白內(nèi)障紫外線皮膚紅斑水泡皮膚癌角結(jié)膜炎電光性眼炎激光視網(wǎng)膜損傷角膜損傷白內(nèi)障電離輻射X射線Γ射線宇宙射線職業(yè)人群接觸人群放療病人原子彈核事故受害者急性局部和全身?yè)p傷死亡事故電離輻射損傷慢性皮膚傷造血系障礙職業(yè)人群遠(yuǎn)期致癌致基因染色體突變,,,,,,,,,,,,,3生物因素屠宰、皮毛作業(yè)接觸到炭疽桿菌畜牧業(yè)接觸到布氏桿菌森林作業(yè)能受到帶森林腦炎病毒的蜱叮咬森林腦炎醫(yī)務(wù)工作者生物傳染性病源物非典二勞動(dòng)過程中的有害因素勞動(dòng)組織和制度不合理,作息制度不合適精神心理緊張勞動(dòng)強(qiáng)度過大,生產(chǎn)定額不當(dāng),超出生理狀況個(gè)別器官和系統(tǒng)緊張長(zhǎng)時(shí)間處于不良體位或使用不合理的工具,三生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素1自然環(huán)境中因氣候炎熱,通風(fēng)不良,太陽輻射2廠房建筑或布局不合理3不合理的生產(chǎn)工藝過程產(chǎn)生的有害因素,污染環(huán)境職業(yè)性損害職業(yè)性有害因素對(duì)健康的損害主要包括職業(yè)病與工作有關(guān)疾病職業(yè)性多發(fā)病工傷,職業(yè)性有害因素的致病模式,個(gè)體特征,職業(yè)性有害因素,作用條件方式時(shí)間強(qiáng)度,遺傳年齡性別營(yíng)養(yǎng)疾病文化生活,與工作有關(guān)的疾病,一職業(yè)病OCCUPATIONALDISEASE概念職業(yè)性有害因素作用于人體的強(qiáng)度與時(shí)間超過一定限度時(shí)，造成的損害超出了機(jī)體的代償能力，從而導(dǎo)致一系列的功能性和（或）器質(zhì)性的病理變化，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征，影響勞動(dòng)能力。這類疾病統(tǒng)稱為職業(yè)病泛指職業(yè)病。1職業(yè)病范圍泛指職業(yè)病職業(yè)性有害因素所引起的特定疾病法定職業(yè)病以立法形式對(duì)職業(yè)病的范圍進(jìn)行的劃定。具有法律效應(yīng)。凡屬法定職業(yè)病的病人待遇法定職業(yè)病的規(guī)定根據(jù)經(jīng)濟(jì)、文化的差距，各國(guó)各地區(qū)各階段不同,職業(yè)病目錄我國(guó)1957年14種1987年9大類100多種2019年10月中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法建立并獲通過修改職業(yè)病目錄為10大類115種,一塵肺1矽肺2煤工塵肺3石墨塵肺4碳黑塵肺5石棉肺6滑石塵肺7水泥塵肺8云母塵肺9陶工塵肺10鋁塵肺11電焊工塵肺12鑄工塵肺13根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)可以診斷的其他塵肺,二職業(yè)性放射性疾病1外照射急性放射病2外照射亞急性放射病3外照射慢性放射病4內(nèi)照射放射病5放射性皮膚病6放射性腫瘤7放射性骨損傷8放射性甲狀腺疾病9放射性性腺疾病10放射復(fù)合傷11根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)可以診斷的其他放射性損傷,三職業(yè)中毒1鉛及其化合物中毒19一氧化碳中毒不包括四乙基鉛20二硫化碳中毒2汞及其化合物中毒21硫化氫中毒3錳及其化合物中毒22磷化氫磷化鋅4鎘及其化合物中毒磷化鋁中毒5鈹病23工業(yè)性氟病6鉈及其化合物中毒24氰及睛類化合物7鋇及其化合物中毒25四乙基鉛中毒8釩及其化合物中毒26有機(jī)錫中毒9磷及其化合物中毒27羰基鎳中毒10砷及其化合物中毒29苯中毒11鈾中毒30甲苯中毒12砷化氫中毒31正己烷中毒13氯氣中毒32汽油中毒14二氧化硫中毒33一甲胺中毒15光氣中毒34有機(jī)氟聚合物單16氨中毒體及其熱裂解物中毒17偏二甲基肼中毒35二氯已烷中毒18氮氧化合物中毒36四氯化碳中毒,37氯乙烯中毒52殺蟲瞇中毒38三氯乙烯中毒53溴甲烷中毒39氯丙烯中毒54擬除蟲菊酯40氯丁二烯中毒類農(nóng)藥中毒41苯的氨基及硝基55根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化合物中毒可以診斷的職不包括三硝基甲苯業(yè)性中毒性肝42三硝基甲苯中毒病43甲醇中毒56根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)44酚中毒可以診斷的其45五氯酚鈉中毒它職業(yè)性急性46甲醛中毒中毒47硫酸二甲脂中毒48丙烯酰胺中毒49二甲基甲酰胺中毒50有機(jī)磷農(nóng)藥中毒51氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒,,,,四物理因素所致職業(yè)病1中暑2減壓病3高原病4航空病5手臂振動(dòng)病局部振動(dòng)病五生物因素所致職業(yè)病1炭疽2森林腦炎3布氏桿菌病六職業(yè)性皮膚病1接觸性皮炎2光敏性皮炎3電光性皮炎4黑變病5痤瘡6化學(xué)性皮膚灼傷9化學(xué)灼傷7根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)可以診斷的其它職業(yè)性皮膚病,七職業(yè)性眼病1化學(xué)性眼部灼傷2電光性眼炎3職業(yè)性白內(nèi)障含放射性白內(nèi)障,三硝基甲苯白內(nèi)障八職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病1噪聲聾2鉻鼻病3牙酸蝕病9九職業(yè)性腫瘤1石棉所致肺癌,間皮瘤2聯(lián)苯胺所致膀胱癌3苯所致白血病4氯甲醚所致肺癌5砷所致肺癌,皮膚癌6氯乙烯所致肝血管肉瘤7焦?fàn)t工人肺癌8鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌,十其他職業(yè)病1金屬煙熱2職業(yè)性哮喘3職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎4棉塵病5煤礦井下工人滑囊炎,2職業(yè)病特點(diǎn)1病因明確2病因大多是可識(shí)別和檢測(cè)的,呈劑量反應(yīng)關(guān)系3發(fā)病有群體性,有一定的發(fā)病率4早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)合理處理,一般預(yù)后良好5目前多數(shù)職業(yè)病尚無特效療法3職業(yè)病的診斷和處理◆職業(yè)病的診斷必須由法定診斷機(jī)構(gòu)集體診斷由省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)政策性和科學(xué)性很強(qiáng),與國(guó)家和患者的切身利益有關(guān),◆診斷應(yīng)綜合四方面的資料（1）職業(yè)史重要前提主要內(nèi)容工種工齡接觸有害因素的種類時(shí)間數(shù)量接觸方式防護(hù)措施使用情況同工種其他人患病情況排除類似職業(yè)病的非職業(yè)性接觸（2）生產(chǎn)環(huán)境的勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查主要內(nèi)容工藝流程操作方法環(huán)境衛(wèi)生條件防護(hù)措施及使用效果等車間中有害因素的水平（3）臨床表現(xiàn)癥狀和體征是否符合某一職業(yè)病的特征特別要注意早期典型癥狀和體征,（4）實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查生物材料毒物、代謝產(chǎn)物的含量和生化指標(biāo)的測(cè)定接觸指標(biāo)X線胸片接塵作業(yè)工人聽力測(cè)定噪聲作業(yè)工人效應(yīng)指標(biāo)白指實(shí)驗(yàn)接觸局部振動(dòng)工人可提供病理改變的證據(jù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二工作有關(guān)的疾病WORKRELATEDDISEASE概念職業(yè)性有害因素能使機(jī)體的抵抗力下降，潛在的疾病顯露或已患的疾病加重，從而表現(xiàn)為接觸人群中某些常見病的發(fā)病率增高或病情加重高溫消化道疾病↑接塵作業(yè)呼吸道疾病↑歌唱家聲帶結(jié)節(jié)↑高溫作業(yè)噪聲作業(yè)高血壓↑教師靜脈曲張↑特點(diǎn)工作接觸的有害因素不是直接的唯一的因素。不是導(dǎo)致疾病而使疾病加重或增多。切斷有害因素的接觸，疾病可緩解但不可消除。,（三）職業(yè)性工傷OCCUPATIONALINJURIES概念工人在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中因操作失誤，違反操作規(guī)程或防護(hù)措施不當(dāng)而發(fā)生的突發(fā)性以外傷害。三．職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)（一）健康監(jiān)護(hù)HEALTHSURVEILLANCE概念以預(yù)防為目的對(duì)接觸職業(yè)性有害因素人員的健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和分析，從而發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要措施。,,內(nèi)容就業(yè)前健康檢查①掌握就業(yè)前健康基礎(chǔ)資料②發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證定期健康檢查①及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期損害或可疑征象②為生產(chǎn)環(huán)境防護(hù)措施效果評(píng)價(jià)提供資料職業(yè)性普查①了解某種有害因素影響的分布②為調(diào)整和修改“標(biāo)準(zhǔn)”提供依據(jù),,總結(jié)生產(chǎn)性毒物化學(xué)因素生產(chǎn)性粉塵生產(chǎn)過程中～異常氣象條件物理因素異常氣壓職業(yè)性有害因素噪聲振動(dòng)非電離輻射生物因素電離輻射勞動(dòng)過程中～生產(chǎn)環(huán)境中～范圍10大類115職業(yè)病特點(diǎn)①②③④診斷處理1機(jī)構(gòu)7原則程序4資料職業(yè)性損害工作有關(guān)疾病工傷就業(yè)前健康檢查1級(jí)預(yù)防健康監(jiān)護(hù)定期健康檢查2級(jí)預(yù)防健康監(jiān)護(hù)與職業(yè)病普查健康促進(jìn)健康促進(jìn),,,,,,,,,,鉛LEADPB我國(guó)最常見職業(yè)性中毒之一【理化特性】固體較柔軟灰色金屬比重113沸點(diǎn)1525℃熔點(diǎn)327℃加熱至400500℃有大量鉛蒸汽逸出氧化冷凝為鉛煙鉛氧化物為粉末狀【接觸機(jī)會(huì)】1）鉛礦的開采（塵）及冶煉（煙）；2）蓄電池行業(yè)。3）印刷業(yè)中的鑄字（煙）和澆板（塵）；4）造船工業(yè)5）顏料工業(yè)的熔鉛和制粉；含鉛油漆的生產(chǎn)與使用；6）制造電纜和鉛管；7）其他,,,,,環(huán)境與生活接觸超標(biāo)農(nóng)藥的運(yùn)用，加重了土壤對(duì)農(nóng)作物、植物中鉛污染；含鉛汽油的燃燒的燃燒后，85的鉛排放入大氣中；房間內(nèi)墻壁、家具、課桌椅、玩具上的油漆可散發(fā)出含鉛氣體；一些化妝品、染發(fā)劑、電池、釉彩碗碟等日用品；食品加工過程中機(jī)械、容器、管道含鉛含鉛原料制成的皮蛋；學(xué)習(xí)用具如鉛筆、蠟筆、涂改筆含鉛較高，等,【毒理】鉛塵、煙呼吸道人體吸入的氧化PB煙呼吸道50呼吸道排除50血循環(huán)90與紅細(xì)胞結(jié)合肝腎脾肺數(shù)周后骨骼毛發(fā)牙齒PB以磷酸鉛形式存在鉛中毒癥狀發(fā)作入血磷酸氫鉛主要隨尿排除血鉛可通過胎盤屏障,影響子代孕婦血鉛濃度與6歲兒童感知語言定量記憶能力負(fù)相關(guān),,,,,,,,,,,,,,10血漿蛋白結(jié)合鉛游離可溶性磷酸氫鉛,當(dāng)酸堿平衡失調(diào),,【中毒機(jī)制】卟啉代謝障礙是鉛對(duì)機(jī)體影響的較為重要和早期變化之一PB血紅蛋白合成障礙低色素正細(xì)胞性貧血PB平滑肌痙攣腸壁小血管腹絞痛高血壓鉛面容PB中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮抑制失調(diào)神經(jīng)纖維階段性脫髓鞘,鉛中毒病人出現(xiàn)的異常血紅素前體化驗(yàn)所見ALA升高（血、尿）卟膽原升高（尿）尿卟啉升高（尿）糞卟啉升高（尿、血）FEP升高、ZPP升高紅細(xì)胞FEP游離原卟啉游離原卟啉ZN2結(jié)合ZPP鋅原卟啉,,琥珀酰輔酶A甘氨酸,ALA卟膽原尿卟膽原Ⅲ糞卟啉原Ⅲ,PB,糞卟啉原氧化酶,原卟啉Ⅸ,亞鐵絡(luò)合酶FE2,血紅素,珠蛋白,血紅蛋白,PB,PB,PB,線粒體,ALAS,ALAD,尿卟啉原合成酶,原卟啉原脫羧酶,胞質(zhì)內(nèi),,,,,,,,,,,,,2溶血作用3血管平滑肌痙攣?zhàn)饔勉U直接作用于腸壁和小動(dòng)脈壁平滑肌痙攣，引起腹絞痛。4鉛對(duì)神經(jīng)鞘細(xì)胞的直接作用，引起神經(jīng)纖維階段性脫髓鞘。,1．干擾卟啉代謝,【中毒機(jī)制】,【臨床表現(xiàn)】最常見職業(yè)性中毒之一,慢性中毒為主1神經(jīng)系統(tǒng)中毒性類神經(jīng)征頭痛乏力肌肉關(guān)節(jié)酸痛失眠食欲不振周圍神經(jīng)病感覺運(yùn)動(dòng)混合手套襪套樣改變腕下垂中毒性腦病癲癇樣發(fā)作,,,,【診斷及處理原則】鉛中毒分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則鉛吸收有密切鉛接觸史，尚無鉛中毒臨床表現(xiàn)，尿鉛≥039ΜMOL/L008MG/L或048ΜMOL/24H01MG/24H或血鉛≥241ΜMOL/L繼續(xù)原工作,3650ΜG/DL或診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛≥145ΜMOL/L03MG/L月復(fù)查一次。而70汞鹽呼吸道、皮膚、消化道汞與血漿蛋白結(jié)合各器官數(shù)小時(shí)后腎臟其次肝心中樞神經(jīng)系統(tǒng)與金屬硫蛋白結(jié)合汞硫蛋白汞汞硫蛋白金屬硫蛋白耗盡腎臟損傷汞主要隨尿排除【臨床表現(xiàn)】1急性中毒短時(shí)高濃度吸入1MG/M3HG起病急咳嗽、呼困、口腔炎尿汞↑、尿蛋白、管型尿,,,,,機(jī)體,,,,,,,,,,,,HG,,,,,,中毒機(jī)理不清,認(rèn)為汞不僅與巰基,而且與羰基羥基氨基等均有較強(qiáng)的親和力,這些基團(tuán)是體內(nèi)重要的酶和生命物質(zhì),汞與之結(jié)合后,活性受抑,2慢性中毒1易興奮癥中毒性類神經(jīng)征喜怒無常易激動(dòng)或抑郁狀2震顫無節(jié)律細(xì)微震顫眼舌指端粗大意向性震顫3口腔炎粘膜潰瘍腫脹出血流濃牙齒松動(dòng)流涎【診斷與處理原則】汞中毒分級(jí)慢性診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則汞吸收汞量增高，尚無汞中毒的臨床表現(xiàn)根據(jù)具體情況，可進(jìn)行驅(qū)汞治療輕度中毒尿汞升高,并出現(xiàn)類神經(jīng)征及輕度口腔、應(yīng)予驅(qū)汞治療，牙齦炎及震顫者原則上不必調(diào)離原工作中度中毒在類神經(jīng)征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神性格改變，應(yīng)積極予以驅(qū)汞治療，震顫加劇，牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)，尿汞增高。適當(dāng)安排工作與休息，治療后一般應(yīng)調(diào)離汞作業(yè)重度中毒除中度中毒的臨床表現(xiàn)外，有明顯的神必須調(diào)離汞作業(yè)，給經(jīng)精神癥狀，粗大的震顫，四肢共濟(jì)失予積極治療調(diào)等中毒性腦病，尿汞增高或正常。,,,,,,,,,,【治療】巰基絡(luò)合劑首選二巰基丙磺酸鈉02G每天12次肌注連用34天,間隔34在重復(fù)用藥口服汞鹽不可洗胃應(yīng)灌雞蛋清豆?jié){牛奶,四、有機(jī)溶劑一苯BENZENEC6H6苯中毒占大連市職業(yè)性化學(xué)物中毒首位【理化特性】無色透明芳香氣味易燃液體易揮發(fā)沸點(diǎn)801℃蒸汽比重277沉于空氣下方微溶于水、易溶于酒精乙醚氯仿等有機(jī)溶劑【接觸機(jī)會(huì)】1苯的制造煤焦油提煉石油的裂解2生產(chǎn)有機(jī)物的原料生產(chǎn)酚氯仿合成塑料纖維洗滌劑藥物農(nóng)藥炸藥※3作為溶劑制藥、有機(jī)合成樹脂、印刷油墨稀釋劑、粘合劑噴漆、制鞋萃取劑生藥的浸漬、提取、重結(jié)晶,【毒理】苯呼吸道吸入皮膚吸收少量消化道吸收意義不大呼出50在體內(nèi)氧化40蓄積體內(nèi)10對(duì)苯二酚←酚→鄰苯二酚分布于骨髓、腦、神經(jīng)系統(tǒng)與硫酸根OR葡萄糖醛酸結(jié)合尿排出尿酚在接觸后3H,10MG/L苯吸收,,,,,,,,,,,,,,,,,產(chǎn)生毒作用,,,,,,,,,,,酚代謝物與硫酸鹽或葡萄糖醛酸結(jié)合,,隨尿排出,【臨床表現(xiàn)】1急性中毒短時(shí)高劑量表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉作用興奮欣快感頭痛頭暈惡心嘔吐神志模糊2慢性中毒長(zhǎng)期低劑量表現(xiàn)為造血系統(tǒng)的損傷神經(jīng)系統(tǒng)中毒性類神經(jīng)征造血系統(tǒng)白系統(tǒng)血小板全血系統(tǒng)中性粒出血傾向再生障礙性貧血淋巴細(xì)胞相對(duì)白血病苯所致白血病以急性粒細(xì)胞性白血病為多見國(guó)際癌癥研究中心IARC認(rèn)定為致癌物3其它皮膚脫脂、干燥、皸裂、過敏性濕疹,,,,,,,,,,,,,【診斷】急性中毒中樞麻醉癥狀慢性中毒造血系統(tǒng)抑制苯中毒分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則觀察對(duì)象根據(jù)職業(yè)禁忌證，應(yīng)調(diào)離苯作業(yè)崗位輕度中毒在3個(gè)月內(nèi)每12周復(fù)查一次，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)或一般可從事2工作基本低于4109/L或中性粒細(xì)胞低于2109/L，或半日工作常有頭暈、頭痛、乏力、失眠，記憶力減退等癥狀。中度中毒多有慢性輕度中毒癥狀,并有易感染和或出血傾向。根據(jù)病情，適當(dāng)符合下列之一者安排休息A白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4109/L或中性粒細(xì)胞低于2109/L；B白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3109/L，伴有血小板計(jì)數(shù)低于60109/L或中性粒細(xì)胞低于15109/L。重度中毒出現(xiàn)下列之一者可診斷重度中毒全休A全血細(xì)胞減少癥；B再生障礙性貧血；C骨髓增生異常綜合征；D白血病,苯作業(yè)人員的血液檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有以下改變之一，在3個(gè)月內(nèi)每12周復(fù)查一次仍無好轉(zhuǎn)，且找不到其他原因者A白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)于（445）109/L；B血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)于（6080）109/L；C紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男性低于41012/L，女性低于351012/L；血紅蛋白定量男性低于120G/L，女性低于110G/L；D周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，出現(xiàn)幼稚或形態(tài)不正常的血細(xì)胞。,,,,,,【治療與處理】1急性中毒病人轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處清洗被污染皮膚脫去被污染衣物葡萄糖醛酸ORVITCIV2慢性中毒治療原則與其它原因所致造血抑制相同,以恢復(fù)造血功能為重點(diǎn)忌用腎上腺素二甲苯、二甲苯作為苯的替代物理化特性芳香味無色透明易燃易爆易揮發(fā)接觸機(jī)會(huì)苯的替代物作為溶劑稀釋劑油漆、噴漆、橡膠、皮革、汽油中摻合劑等毒理甲苯氧化苯甲酸甘氨酸馬尿酸葡萄糖醛酸二甲苯氧化甲基苯甲酸甘氨酸甲基馬尿酸二甲基苯酚羥基苯甲酸,

簡(jiǎn)介：1,預(yù)防醫(yī)學(xué)福醫(yī)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系林征第六章醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的基本概念和步驟,2,第六章提綱,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)要求,3,一、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念,日常生活中的統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用,如何判斷藥物的療效假設(shè)檢驗(yàn)體育彩票能否中大獎(jiǎng)（概率論）子女為什么象父母，有多象相關(guān)與回歸政治人物的支持度，民意測(cè)驗(yàn)設(shè)計(jì),抽樣不同民族智商測(cè)量、稅收標(biāo)準(zhǔn)（均數(shù)）,4,一、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念,統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念STATISTICSISTHESCIENCEDEALINGWITHTHECOLLECTIONS,ANALYSIS,INTERPRETATIONANDPRESENTATIONOFMASSESOFNUMERICALDATA醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念是應(yīng)用數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理與方法研究生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域（臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域）中數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和推斷的一門科學(xué),5,一、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念,醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為何需要學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué),醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)存在著大量變異、不確定性的量化學(xué)科在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中大量應(yīng)用醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)；50OFWHATYOULEARNABOUTTHERAPYINTHENEXT5YEARSISWRONG，THETROUBLEISWEDON’TKNOWWHICH50,醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的科學(xué)解釋ASURGEONHADAMORTALITYOF66FORAHEARTOPERATIONINCHILDRENLESSTHANONEYEAROLDNATIONALLYTHEMORTALITYRATEFORTHISOPERATIONINTHISAGEGROUPWAS16/12313HEMAYBEUNLUCKYHEMAYBEOPERATINGONMORESEVERECASESHEMAYONLYHAVEDONEAFEWOPERATIONSFOREXAMPLE2/3IS66,6,二、統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念,變量、變量值及其分類同質(zhì)、異質(zhì)與變異個(gè)體、總體與樣本參數(shù)與統(tǒng)計(jì)量誤差頻率與概率,7,變量與變量值,在醫(yī)學(xué)研究中，根據(jù)研究目的的要求對(duì)一些觀察項(xiàng)目或研究指標(biāo)在一些研究對(duì)象中進(jìn)行觀察或測(cè)量，由于這些指標(biāo)存在著變異，故把這些觀察項(xiàng)目或研究指標(biāo)（屬性、特征）稱為隨機(jī)變量，簡(jiǎn)稱變量VARIABLE，而觀察結(jié)果對(duì)應(yīng)的取值稱為變量值或資料VALUEOFVARIABLE,8,變量的不同類型,,,變量VARIABLE,9,數(shù)值變量,定義又稱為定量變量、計(jì)量資料，指通過度量衡的方法，測(cè)量每一個(gè)觀察單位的某項(xiàng)研究指標(biāo)的量的大小，得到的一系列數(shù)據(jù)資料特點(diǎn)具體意義的數(shù)值取值即可以是連續(xù)性也可為間斷性有度量衡單位如患者的身高（CM）、體重（KG）、血壓（MMHG）、脈搏（次/分）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（1012/L）,10,定義又稱為定性變量、計(jì)數(shù)資料，指將全體觀測(cè)單位按照某種性質(zhì)或特征分組，取值表現(xiàn)為互不相容的類別和屬性特點(diǎn)沒有度量衡單位取值為某種屬性，通常無法直接運(yùn)算統(tǒng)計(jì)時(shí)多轉(zhuǎn)化為間斷性的計(jì)數(shù)值如膚色（黑、白）、血型（ABO）、職業(yè)（工農(nóng)兵）、性別（男女）,分類變量,11,定義介于計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料之間的一種資料，通過半定量方法測(cè)量得到，分類間有大小強(qiáng)弱之別。特點(diǎn)沒有度量衡單位取值為某種屬性各屬性有強(qiáng)弱大小之別如癌癥分期早、中、晚。藥物療效治愈、好轉(zhuǎn)、無效、死亡。尿蛋白?,?,?,,及以上,有序變量,12,變量與變量值,T為試驗(yàn)藥，C為對(duì)照藥,13,變量轉(zhuǎn)換,變量的分類不是固定、死板的，在一定的情況下，通過相應(yīng)的規(guī)則相互轉(zhuǎn)換例如測(cè)得5人的WBC（個(gè)/M3）數(shù)如下300060005000800012000數(shù)值變量過低正常正常正常過高分類變量若按正常3人，異常2人分組→二分類變量若按過低1人，正常3人，過高1人分組→等級(jí)資料,14,變量的轉(zhuǎn)換,數(shù)值變量的性質(zhì)化轉(zhuǎn)換（制定標(biāo)準(zhǔn)）數(shù)值變量→無序分類變量數(shù)值變量→有序分類變量分類變量的數(shù)量化轉(zhuǎn)換（賦值）無序分類變量→數(shù)值變量有序分類變量→數(shù)值變量請(qǐng)注意轉(zhuǎn)換后得到的數(shù)值變量的含義數(shù)字無大小強(qiáng)弱之別；或有大小之別，卻不一定有具體意義,15,同質(zhì)和異質(zhì),具有相同性質(zhì)的事物（或者決定事物的關(guān)鍵屬性和特征相同）稱為同質(zhì)的HOMOGENEOUS。否則稱為異質(zhì)的或者間雜的HETEROGENEOUS。同質(zhì)和異質(zhì)是相對(duì)的概念。在不同的情況下同質(zhì)與異質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)發(fā)生改變。不同質(zhì)的個(gè)體不能籠統(tǒng)地混在一起分析。,16,在研究事物的形狀時(shí),同質(zhì)和異質(zhì)示例,,,,,,,,,,,,,,,在研究事物的顏色時(shí),,,17,變異,同質(zhì)事物之間變量值的差別稱為變異VARIATION變異的兩個(gè)方面不同觀察單位（個(gè)體）間的差別同一個(gè)體在不同階段的差別（重復(fù)測(cè)量）,18,變異,建立在同質(zhì)的基礎(chǔ)上一種或多種不可控因素已知的或未知的作用下的綜合表現(xiàn)，其結(jié)果是不可預(yù)知的（隨機(jī)的）個(gè)體變異是普遍存在的；個(gè)體變異是有規(guī)律的統(tǒng)計(jì)學(xué)就是要研究變異的規(guī)律；沒有個(gè)體變異，就沒有統(tǒng)計(jì)學(xué),19,變異示例,,,,,,,,,,,,,,,在研究事物的顏色時(shí),,,在研究相同顏色事物的形狀時(shí),20,變異示例,21,同質(zhì)個(gè)體變異是有規(guī)律的，表現(xiàn)為觀察值出現(xiàn)在不同范圍中的概率大小隨機(jī)現(xiàn)象或隨機(jī)變異都有其固有的分布規(guī)律，即概率分布，在大量重復(fù)觀察的條件下就會(huì)呈現(xiàn)其規(guī)律性資料分布稱隨機(jī)變異的規(guī)律性為該指標(biāo)取值的概率分布，簡(jiǎn)稱為資料的分布,個(gè)體變異的規(guī)律性,22,個(gè)體、總體和樣本,個(gè)體INDIVIDUAL是構(gòu)成總體的最基本觀察單位。總體POPULATION根據(jù)研究目的所確定的同質(zhì)觀察單位的全體；分為有限總體和無限總體。樣本SAMPLE是從總體中按照一定的目的按照一定的原則抽取的一部分個(gè)體。請(qǐng)考慮如何判斷樣本是否有代表性；抽樣研究的目的隨機(jī)、樣本含量；推斷總體信息,23,總體與樣本,例假定某該地在2019年的7歲男孩有10萬人，現(xiàn)研究2019年該地7歲男孩的身高情況現(xiàn)在隨機(jī)抽樣調(diào)查了解200名7歲男孩的身高情況，測(cè)量他們的身高，通過分析這200個(gè)兒童的身高推斷該地10萬個(gè)7歲男孩身高情況,24,總體與樣本,上述例子中涉及到下列概念觀察單位個(gè)體每個(gè)7歲男孩。觀察指標(biāo)身高觀察指標(biāo)又稱為變量觀察值身高測(cè)量值亦稱變量的取值總體該地2019年的10萬個(gè)7歲男孩身高觀察值的全體即10萬個(gè)身高觀察值構(gòu)成的一個(gè)集合。樣本隨機(jī)抽樣的200個(gè)7歲男孩身高觀察值,25,參數(shù)和統(tǒng)計(jì)量,總體參數(shù)PARAMETER描述總體特征的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)量STATISTIC反映樣本特征的指標(biāo)在總體被確定之后，總體參數(shù)就是唯一的；而統(tǒng)計(jì)量是幾乎總是隨著樣本而變的為了區(qū)分參數(shù)與統(tǒng)計(jì)量通常用希臘字母表示參數(shù)；用拉丁文字母表示統(tǒng)計(jì)量通常參數(shù)是未知的，而統(tǒng)計(jì)量則可以通過抽樣研究得到，故統(tǒng)計(jì)學(xué)通常用統(tǒng)計(jì)量估計(jì)參數(shù)（參數(shù)估計(jì)）,26,誤差,誤差ERROR實(shí)際觀察值與真實(shí)值之差誤差分類,誤差ERROR,,,27,系統(tǒng)誤差,在實(shí)際觀測(cè)過程中，由受試對(duì)象、研究者、儀器設(shè)備、研究方法、非實(shí)驗(yàn)因素影響等原因造成的有一定傾向性或規(guī)律性的誤差。流行病學(xué)稱之為偏倚（BIAS）特點(diǎn)觀察值有系統(tǒng)性、方向性、周期性的偏離真值可以通過嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和技術(shù)措施消除。,28,隨機(jī)誤差,排除上述誤差后尚存的誤差，受多種無法控制的因素的影響。特點(diǎn)大小方向不一的隨機(jī)變化隨機(jī)測(cè)量誤差RANDOMMEASUREMENTERROR不可避免，提高操作者熟練程度可以減少這種誤差隨機(jī)抽樣誤差RANDOMSAMPLINGERROR由抽樣造成的樣本統(tǒng)計(jì)量和總體參數(shù)間的差異，不可避免，但有一定的分布規(guī)律，可估計(jì),29,頻率和概率,頻率FREQUENCY在N次隨機(jī)試驗(yàn)中，事件A發(fā)生了M次，則比值稱為事件A在這N次試驗(yàn)中出現(xiàn)的頻率,30,頻率和概率,拋硬幣試驗(yàn)在概率的統(tǒng)計(jì)學(xué)定義上的詮釋,31,頻率和概率,概率的統(tǒng)計(jì)學(xué)定義數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)中的大數(shù)定理表明當(dāng)觀察次數(shù)N越來越大，頻率F的波動(dòng)幅度越來越小，并最終趨向于一個(gè)常數(shù)P隨機(jī)事件A發(fā)生的概率PROBABILITY。概率描述了隨機(jī)事件發(fā)生的可能性的大小，是一種參數(shù)；頻率作為概率的估計(jì)值，是統(tǒng)計(jì)量0≤P≤1,32,小概率事件,小概率事件醫(yī)學(xué)研究中，將概率小于等于005或001的事件稱為小概率事件。小概率原理小概率事件并不表示不可能發(fā)生，但在某一次試驗(yàn)中，由于其發(fā)生的可能性十分小，近似認(rèn)為是不會(huì)發(fā)生的。,33,三、統(tǒng)計(jì)工作的步驟（了解）,研究設(shè)計(jì)正確、周密的設(shè)計(jì)是研究成敗的關(guān)鍵資料收集準(zhǔn)確可靠。來源統(tǒng)計(jì)報(bào)表、工作記錄、專題調(diào)查或?qū)嶒?yàn)資料整理原始資料的核對(duì)、清理、錄入、檢查資料分析統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷，由樣本估計(jì)總體，由樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)；闡明事物的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律，合理呈現(xiàn),34,四、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)要求,1984年對(duì)中華醫(yī)學(xué)類雜志595篇論文調(diào)查相對(duì)數(shù)誤用112％、抽樣誤差誤用159％、統(tǒng)計(jì)圖表誤用117％2019年對(duì)4586篇申報(bào)科技成果的論文調(diào)查數(shù)據(jù)分析方法誤用達(dá)557％2019－2019年對(duì)國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)論著調(diào)查誤用情況中所占比例最大的來自于常用的基本統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,35,四、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)要求,醫(yī)學(xué)＋統(tǒng)計(jì)學(xué)，重在醫(yī)學(xué)應(yīng)用建立統(tǒng)計(jì)觀念，培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)邏輯多作練習(xí)多閱讀參考文獻(xiàn),

簡(jiǎn)介：社區(qū)醫(yī)學(xué)相關(guān)選修兒科,課程介紹,1,。,訓(xùn)練重點(diǎn)（一）,臨床診斷訓(xùn)練包含兒科病房、嬰兒室、健兒門診與急診的工作。學(xué)員之訓(xùn)練內(nèi)容如下1兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估生長(zhǎng)遲緩及發(fā)育遲緩之鑑定2疫苗及預(yù)防接種之實(shí)務(wù)3兒童營(yíng)養(yǎng)配方及母乳餵食問題、肥胖4兒童發(fā)燒處置5兒童貧血6幼兒安全基本知識(shí),2,。,訓(xùn)練重點(diǎn)（二）,7常見兒童呼吸道疾病中耳炎、感冒、氣喘8兒童腹痛9兒童腹瀉及脫水處置10兒童急癥之緊急處置呼吸窘迫、發(fā)酣、抽搐、休克11兒童藥物之使用原則12兒童事故、虐待13蛋白尿、血尿14遺傳疾病之基本概念15嬰兒黃疸,3,。,課程內(nèi)容（一）,4,。,訓(xùn)練內(nèi)容（二）,兒科病房及嬰兒室1、兒科規(guī)模為急性一般病床73床（3B、3D病房）、嬰兒床15床，儀器設(shè)備嬰兒呼吸器SECHRIST席克斯、PHILIPSM1205A生理監(jiān)視器2、特色為兒童急救、溝通障礙、疑難疾病鑑定、腸病毒71型諮詢、急性無力癥鑑定、成立兒童成長(zhǎng)中心。3、新病人住院，學(xué)員應(yīng)隨臨床教師立即予以診視。學(xué)員伴隨臨床教師施行病房巡診，並負(fù)責(zé)病歷之記載工作。4、營(yíng)養(yǎng)配方及母乳餵食問題、肥胖母奶及配方奶的營(yíng)養(yǎng)特性、餵食技巧、兒童肥胖原因、診斷與處置及預(yù)防。,5,。,訓(xùn)練內(nèi)容（三）,兒科病房及嬰兒室5、順產(chǎn)嬰兒及剖腹產(chǎn)於抵達(dá)嬰兒室之六小時(shí)內(nèi)，瞭解出生時(shí)狀況並應(yīng)詳細(xì)施行首次身體檢查。早產(chǎn)或出生體重過低之嬰兒，應(yīng)逐日計(jì)算所攝取之熱量，注意體溫變化。嬰兒出院前六小時(shí)內(nèi)，作出院前全身健康檢查記錄。6、藥物之使用原則年齡與藥物作用腸道吸收、藥物代謝、藥物投予途靚與兒童位藥技巧、兒童開處方原則、藥物安全守則。7、兒童事故、兒童虐待兒童安全基本知識(shí)、兒童事故、兒童虐待之流行病學(xué)危險(xiǎn)因素、被虐兒童之臨床表徵及診斷與處置、兒童虐待之預(yù)防、事故傷害預(yù)防之原則。,6,。,訓(xùn)練內(nèi)容（四）,門診小兒神經(jīng)科（山地醫(yī)療）、健兒門診、學(xué)習(xí)障礙、發(fā)展評(píng)估、小兒科門診、婦幼訪視、兒科急診1疫苗及預(yù)防注射之實(shí)務(wù)，訓(xùn)練施行身體檢查，依檢查之結(jié)果，決定是否給予預(yù)防注射，同時(shí)預(yù)約下次預(yù)防注射之時(shí)間與種類。2隨機(jī)給予母親衛(wèi)生教育，並懇切回答各項(xiàng)保健問題。3學(xué)齡前兒童發(fā)展評(píng)估，包括身體評(píng)估、理學(xué)檢查、語言、動(dòng)作、認(rèn)知、社會(huì)情緒等各方面的評(píng)估與療育建議。4學(xué)習(xí)障礙早期行為特質(zhì)之診斷與分類。5診治常見之小兒科疾病流行病學(xué)、中耳炎、感冒、氣喘、呼吸道阻塞等。6處理常見之小兒科急癥呼吸窘迫、發(fā)酣、抽搐、休克等,7,。,訓(xùn)練內(nèi)容（五）,門診小兒神經(jīng)科（山地醫(yī)療）、健兒門診、學(xué)習(xí)障礙、發(fā)展評(píng)估、小兒科門診、婦幼訪視、兒科急診7婦幼家訪訓(xùn)練學(xué)員到府訪視，給予產(chǎn)婦產(chǎn)後護(hù)理衛(wèi)教及新生兒照顧指導(dǎo)〈新生兒臍帶護(hù)理、新生兒洗澡〉。8與衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)及社區(qū)機(jī)構(gòu)結(jié)合，協(xié)助幼兒健檢之活動(dòng)。9對(duì)山地偏遠(yuǎn)地區(qū)之托兒所、國(guó)小之兒童做兒童發(fā)展評(píng)估。10熟悉小兒科急診疾患之內(nèi)容與診療技術(shù)及熟悉各種急救治療技術(shù)如甦醒器之使用，洗胃、高熱痙攣之處理等。11本院設(shè)有兒童成長(zhǎng)中心，讓學(xué)員學(xué)習(xí)兒童及青少年各項(xiàng)發(fā)展與學(xué)習(xí)之專業(yè)評(píng)估，並給予教養(yǎng)者適切的教養(yǎng)建議與支持，期使孩子快樂成長(zhǎng)。,8,。,

簡(jiǎn)介：新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控與管理,伍大春,1,伍大春簡(jiǎn)介,1、高級(jí)經(jīng)濟(jì)師2、廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)常務(wù)理事3、廣東省醫(yī)療服務(wù)成本與價(jià)格專業(yè)委員會(huì)副主任委員4、廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院總會(huì)計(jì)師5、廣東同江醫(yī)院/王忠誠(chéng)腦科中心常年財(cái)務(wù)顧問聯(lián)系郵箱GDWDC1118163COM,2,一、目前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀,1、政府投入嚴(yán)重不足，國(guó)家未能明確政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助政策。2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不合理和“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品和高新技術(shù)收入，導(dǎo)致過度用藥和盲目裝備、過度使用高新技術(shù)設(shè)備的傾向。,3,一、目前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀,3、事業(yè)單位，企業(yè)運(yùn)作。由于醫(yī)療改革“市場(chǎng)化”問題爭(zhēng)論不休，隨著政府投入的減少，公立醫(yī)院走向市場(chǎng)的行為日趨明顯（脫韁現(xiàn)象），致使公立醫(yī)院處于目前尷尬的局面說它是“市場(chǎng)化”的，它又是政府投資辦的，并且向政府要投入；說它是公益性質(zhì)的，它又采取市場(chǎng)化運(yùn)作，并且以營(yíng)利為目的。4、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任過多。醫(yī)療欠費(fèi)（公費(fèi)醫(yī)療，逃費(fèi)）、醫(yī)療糾紛與賠償、重大事件的醫(yī)療保障、事故災(zāi)害的急救、社會(huì)事件的救治、地震、災(zāi)害醫(yī)療隊(duì)伍的派遣、扶貧、支邊、援助。,4,一、目前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀,5、公立醫(yī)院總體放權(quán)過度。未注意提高公立醫(yī)院管理能力，非專業(yè)化、職業(yè)化；同時(shí)激勵(lì)約束不足，結(jié)果公立醫(yī)院運(yùn)作發(fā)展不能充分體現(xiàn)政府和社會(huì)的要求。6、政府監(jiān)管機(jī)制不健全，監(jiān)管能力不足，監(jiān)管粗放，醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展缺乏有力的外部約束。,5,二、新醫(yī)改的方向,㈠、醫(yī)院改革試點(diǎn)新方向1、重點(diǎn)落實(shí)政府舉辦和監(jiān)管責(zé)任,加強(qiáng)規(guī)劃管理。2、轉(zhuǎn)變以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。3、改革人事和收入分配制度，加強(qiáng)崗位績(jī)效考核，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。,6,二、新醫(yī)改的方向,㈡、公立醫(yī)院管理體制改革方向1、將醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管職能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦職能分開（政事分開）。要建立“出資人代表”制度。擬設(shè)立專門機(jī)構(gòu)為好。2、將所有者（出資人代表）與管理者（院長(zhǎng)）分開（管辦分開）。所有者負(fù)責(zé)資產(chǎn)管理，財(cái)務(wù)監(jiān)管，院長(zhǎng)聘任及公益性目標(biāo)的監(jiān)督。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與管理。要通過契約明確界定二者責(zé)權(quán)。3、法人治理。完善院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，強(qiáng)化院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)管理職能和責(zé)任。建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)利運(yùn)行機(jī)制。以理事會(huì)等形式為載體。,7,二、新醫(yī)改的方向,㈢、公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革方向1、完善醫(yī)院決策執(zhí)行機(jī)制。重大的決策由理事會(huì)集體決定，院長(zhǎng)既是主要決策者也是決策執(zhí)行者。2、完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度。嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)審計(jì)，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度。3、深化人事分配制度改革。建立崗位管理和聘用制度，實(shí)行崗位績(jī)效工資制。激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極性。,8,二、新醫(yī)改的方向,醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求第二款試點(diǎn)的總體目標(biāo)、主要任務(wù)和實(shí)施步驟中第（十二）改革公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)管。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理。控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10。健全財(cái)務(wù)分析和報(bào)告制度，加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管。建立健全公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)和醫(yī)院院長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)制度。,9,三、新醫(yī)改總體目標(biāo),通過改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系；推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。,10,四、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題,⑴、財(cái)務(wù)部門的職責(zé)與管理問題。⑵、預(yù)算管理問題。⑶、創(chuàng)收與守法的問題。⑷、會(huì)計(jì)核算管理問題。⑸、固定資產(chǎn)管理問題。⑹、藥品、材料、低值易耗品核算管理問題。,11,四、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題,⑺、成本核算與分配問題。⑻、資金控制管理問題。⑼、積累與使用的問題。⑽、財(cái)務(wù)監(jiān)督與控制問題。⑾、醫(yī)療收費(fèi)管理問題。⑿、發(fā)票管理中的問題。,12,五、醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),隨著醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題不斷的積累，不能得到有效解決，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也將出現(xiàn)循序漸進(jìn)、逐步積累的過程，它破壞性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)成因復(fù)雜，其總體水平是由各個(gè)環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)水平構(gòu)成的。在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中會(huì)面臨很多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，主要有,13,五、醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,政策性風(fēng)險(xiǎn),實(shí)物資產(chǎn)投資管理風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療合作項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn),信用風(fēng)險(xiǎn),籌資風(fēng)險(xiǎn),,14,六、財(cái)務(wù)問題與風(fēng)險(xiǎn)的成因,1、醫(yī)院內(nèi)部控制制度體系薄弱。2、財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)不斷惡化。3、財(cái)務(wù)信譽(yù)降低4、財(cái)務(wù)管理混亂。5、自有資金不足6、效益明顯下降。7、機(jī)構(gòu)設(shè)置不完整，崗位分工不明確。,15,六、財(cái)務(wù)問題與風(fēng)險(xiǎn)的成因,8、醫(yī)院內(nèi)部授權(quán)不當(dāng)。9、內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性不強(qiáng)，監(jiān)督技術(shù)有待提高10、重制度建設(shè)，輕制度執(zhí)行。11、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未重視財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的地位與作用12、醫(yī)院職工的內(nèi)部控制意識(shí)薄弱。13、對(duì)基建和設(shè)備的投入缺乏必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,16,七、新醫(yī)改中財(cái)務(wù)管理的應(yīng)對(duì),現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理從過去僅有的收支管理轉(zhuǎn)變?yōu)橘Y本運(yùn)用管理，從被動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)處理到主動(dòng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范；建立有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的運(yùn)行機(jī)制；對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，達(dá)到有效組織經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，合理配置各項(xiàng)資源、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的運(yùn)行目的，不斷滿足現(xiàn)代化管理的需要。,17,七、新醫(yī)改中財(cái)務(wù)管理的應(yīng)對(duì),1、建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理的財(cái)務(wù)管理模式。2、以財(cái)務(wù)預(yù)算管理為抓手，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增收節(jié)支，降本增效。3、采用定量與定性分析相結(jié)合的方法，合理確定醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升財(cái)務(wù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的前瞻性、及時(shí)性和有效性，4、建立健全內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，做好新形勢(shì)下出資人和財(cái)務(wù)監(jiān)督工作。,18,七、新醫(yī)改中財(cái)務(wù)管理的應(yīng)對(duì),5、做好并組織實(shí)施全員、全要素、全過程的成本核算與控制，積極挖掘內(nèi)部潛力。6、建立以資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以資產(chǎn)負(fù)債率為核心的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控體系，實(shí)現(xiàn)了國(guó)有資產(chǎn)的保值、增值。7、逐步通過財(cái)務(wù)預(yù)算、全成本核算、薪酬分配、績(jī)效考核、財(cái)務(wù)分析體系、聯(lián)審會(huì)簽制度、等一系列精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理手段，保證醫(yī)院能夠在新醫(yī)改政策的指導(dǎo)下順利完成全面改革，適應(yīng)國(guó)家醫(yī)療政策的調(diào)整。,19,八、財(cái)務(wù)管理者應(yīng)該扮演的角色,①、確認(rèn)和管理財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。②、能及時(shí)獲取相關(guān)的、準(zhǔn)確的和可靠的信息，以便決策時(shí)理解它潛在的財(cái)務(wù)含意③、提供有關(guān)財(cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)報(bào)告。④、防止舞弊、過失、違反財(cái)務(wù)規(guī)章制度及公款丟失等行為的發(fā)生。⑤、幫助組織管理好財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，完成計(jì)量核算任務(wù)。⑥、支持戰(zhàn)略目標(biāo)和經(jīng)營(yíng)決策的制訂。,20,九、醫(yī)院建立內(nèi)部控制作用,1、保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物質(zhì)的安全與完整性。2、規(guī)范單位財(cái)會(huì)行為、保證醫(yī)院會(huì)計(jì)的真實(shí)、完整。3、堵塞漏洞、消除隱患，防止、發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤及舞弊行為，保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全與完整。4、確保國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和單位內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。5、保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)高效、低耗、優(yōu)質(zhì)。,21,十、財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)控基本方法,1、不相容職務(wù)相互分離控制。2、授權(quán)批準(zhǔn)控制。3、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制。4、預(yù)算控制。5、財(cái)產(chǎn)保全控制。,22,十、財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)控基本方法,6、風(fēng)險(xiǎn)控制。7、內(nèi)部報(bào)告控制。8、電子信息系統(tǒng)控制。9、員工素質(zhì)控制。10、內(nèi)部審計(jì)控制。,23,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,1、新醫(yī)改方案提出加強(qiáng)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和總會(huì)計(jì)師委派制度。嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算管理，規(guī)范收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，嚴(yán)格資金收支管理，有條件的地區(qū)，可進(jìn)行總會(huì)計(jì)師委派試點(diǎn)工作,24,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,2、各地實(shí)施醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度是醫(yī)院管理由“專家管理制”向“管理專家制”過渡的有效途徑。例如1、浙江省直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)院總會(huì)計(jì)師委派制度。2、2008年重慶市衛(wèi)生局探索建立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度。3、2009年10月31日?qǐng)?bào)道深圳將設(shè)醫(yī)院管理委員會(huì)聘總會(huì)計(jì)師管理財(cái)務(wù)。,25,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,3、建立總會(huì)計(jì)師制度“經(jīng)濟(jì)越發(fā)展，會(huì)計(jì)越重要”。1988年財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定“300張床以上（含300張）的大、中型醫(yī)院應(yīng)建立總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)制”。1998年財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合制定的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中第六條規(guī)定“醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制。符合條件的醫(yī)院應(yīng)建立總會(huì)計(jì)師制度。,26,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,1999年衛(wèi)生部〈關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)單位經(jīng)濟(jì)管理的若干意見〉中明確規(guī)定“大中型衛(wèi)生事業(yè)單位逐步設(shè)置總會(huì)計(jì)師，組織和領(lǐng)導(dǎo)單位的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作”。1990年國(guó)務(wù)院總會(huì)計(jì)師條例規(guī)定法規(guī)總會(huì)計(jì)師條例DOC,27,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,5、建立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)控機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)按照國(guó)家法律、法規(guī)的規(guī)定，設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備審計(jì)人員，開展審計(jì)工作。年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、年收入2000萬元以上或所屬單位多的企業(yè)、事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專職審計(jì)人員。制度衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定DOC,28,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定主要內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）共十三章八十六條，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算、收入、支出、貨幣資金、藥品及庫(kù)存物資、固定資產(chǎn)、工程項(xiàng)目、對(duì)外投資、債權(quán)和債務(wù)、財(cái)務(wù)電子信息化及監(jiān)督檢查等方面的內(nèi)部控制規(guī)定。,29,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定1、明確了組織實(shí)施的責(zé)任人和部門強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)本單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的建立和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，對(duì)本單位的會(huì)計(jì)工作和會(huì)計(jì)資料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門具體組織本單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的落實(shí)。2、明確實(shí)行財(cái)務(wù)管理崗位責(zé)任制重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)管理工作不相容職務(wù)要相互分離、制約和監(jiān)督，重要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)不得由一個(gè)部門或一人辦理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程。,30,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,7、制衡與監(jiān)督制度⑴、建立重大支出集體決策制度和責(zé)任追究制度。⑵、建立完善的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)申請(qǐng)、審批、審核、支付結(jié)算管理制度。⑶、審批人必須在授權(quán)范圍內(nèi)審批。⑷、在醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中任何一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)不得由同一部門或一人辦理業(yè)務(wù)全過程。,31,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,7、制衡與監(jiān)督制度⑸、財(cái)務(wù)監(jiān)督方式為定期檢查和專項(xiàng)審計(jì)相結(jié)合。定期檢查即檢查部門每年一至二次對(duì)醫(yī)院財(cái)會(huì)事項(xiàng)進(jìn)行檢查，專項(xiàng)檢查包括對(duì)財(cái)會(huì)制度的執(zhí)行情況及其他經(jīng)濟(jì)活動(dòng)財(cái)會(huì)事項(xiàng)的檢查。定期檢查和專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果均須出具書面報(bào)告，報(bào)送相關(guān)人員，對(duì)違規(guī)事項(xiàng)須限期整改，并進(jìn)行跟蹤檢查。,32,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,7、制衡與監(jiān)督制度⑹、醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要會(huì)同相關(guān)管理部門，每年對(duì)實(shí)物資產(chǎn)至少盤點(diǎn)一到二次，對(duì)應(yīng)收款項(xiàng)進(jìn)行函證，對(duì)盤盈、盤虧、對(duì)賬差額須及時(shí)作出處理，以確保醫(yī)院資產(chǎn)真實(shí)、完整。⑺、醫(yī)院每年要對(duì)資產(chǎn)計(jì)提減值準(zhǔn)備，對(duì)已形成損失的資產(chǎn)進(jìn)行核銷，須符合相關(guān)規(guī)范管理的要求。,33,十一、財(cái)務(wù)制衡與監(jiān)督,8、實(shí)操舉例醫(yī)院重大財(cái)務(wù)決策制度DOC醫(yī)院關(guān)于重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目安排制度DOC,34,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,新醫(yī)改方案”提出，嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算管理。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。中國(guó)這名句俗語就是凡事要想做好，事前都需要有一個(gè)謀劃。預(yù)算管理，是財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，是財(cái)務(wù)管理的起點(diǎn)，應(yīng)選擇去做“正確的事”。營(yíng)造一種使全體員工能夠全心全意、士氣高昂地為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)而努力奮斗的氛圍。醫(yī)院可以通過預(yù)算來監(jiān)控戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施進(jìn)度，有助于控制收支，是醫(yī)院管理經(jīng)濟(jì)的重要手段。,35,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,一、預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)1、編制的預(yù)算脫離實(shí)際，預(yù)算未經(jīng)有效審批，可能因差錯(cuò)、舞弊、欺詐而導(dǎo)致?lián)p失。2、預(yù)算分解不具體，預(yù)算責(zé)任主體不明確，可能造成醫(yī)院資源浪費(fèi)和管理效率低下。3、未將年度細(xì)分為季度預(yù)算和月份預(yù)算，可能導(dǎo)致年度預(yù)算目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。,36,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,一、預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)4、對(duì)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況，相關(guān)部門未及時(shí)查明原因，未能提出解決辦法。5、各預(yù)算執(zhí)行部門和科室未定期報(bào)告全面預(yù)算的執(zhí)行情況，可能造成預(yù)算體系失去權(quán)威。6、預(yù)算調(diào)整不符合調(diào)整條件，未經(jīng)有效審批，可能造成預(yù)算調(diào)整體系缺乏準(zhǔn)確性。7、預(yù)算調(diào)整事項(xiàng)偏離醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度預(yù)算目標(biāo)，造成調(diào)整方案無法實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化。,37,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,一、預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)8、預(yù)算考核未能總結(jié)預(yù)算管理過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，影響預(yù)算管理水平的改進(jìn)和提高。9、預(yù)算考核未能正確評(píng)估醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)的各類風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)形勢(shì)，可能導(dǎo)致醫(yī)院無法正確認(rèn)識(shí)面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)，不能采取有效的防范措施。10、預(yù)算考核結(jié)果不公平、不合理，可能影響醫(yī)院各部門科室人員的積極性。,38,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,二、預(yù)算管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制1、建立預(yù)算工作崗位責(zé)任制，明確相關(guān)部門和崗位的職責(zé)、權(quán)限、確保各崗位相互分離。2、明確預(yù)算編制依據(jù)、程序和方法，確保預(yù)算編制依據(jù)合理、程序適當(dāng)、方法科學(xué)。3、明確規(guī)定預(yù)算指標(biāo)分解方式、預(yù)算執(zhí)行責(zé)任主體、預(yù)算資金支出的審批要求，預(yù)算執(zhí)行情況的報(bào)告與預(yù)警機(jī)制，確保預(yù)算得到嚴(yán)格執(zhí)行。4、保證預(yù)算調(diào)整依據(jù)充分，方案合理、程序規(guī)范、加強(qiáng)對(duì)預(yù)算調(diào)整的控制。5、建立預(yù)算執(zhí)行分析、審計(jì)、考核制度，確保預(yù)算分析科學(xué)、及時(shí)、獎(jiǎng)懲嚴(yán)格有據(jù)。,39,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,三、醫(yī)院預(yù)算管理體系按照“預(yù)算歸口管理、限額下達(dá)控制、三級(jí)目標(biāo)統(tǒng)一”的原則，由一級(jí)醫(yī)院總預(yù)算、二級(jí)歸口職能部門預(yù)算和三級(jí)臨床、醫(yī)技等基層單位預(yù)算組成，實(shí)行以財(cái)務(wù)預(yù)算為主，把全院所有處、科室收支都納入醫(yī)院預(yù)算管理體系的全面預(yù)算。,40,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,四、預(yù)算責(zé)任單位醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算控制時(shí)按照“權(quán)責(zé)分明、相互制約、相互監(jiān)督”的原則，明確預(yù)算審批機(jī)構(gòu)、預(yù)算制定機(jī)構(gòu)和預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)，并按照崗位分工控制的原則，賦予以下機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門在預(yù)算控制中的相應(yīng)職責(zé)和權(quán)限1．醫(yī)院預(yù)算審批機(jī)構(gòu)職工代表大會(huì)。2．醫(yī)院預(yù)算制定機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)辦公會(huì)。3．醫(yī)院預(yù)算管理機(jī)構(gòu)預(yù)算委員會(huì)。4．醫(yī)院預(yù)算支持機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部。5．預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)各部門、科室。,41,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,五、預(yù)算編制程序下達(dá)目標(biāo)財(cái)務(wù)部門預(yù)測(cè)分析，向上級(jí)提出預(yù)算目標(biāo)；上級(jí)批準(zhǔn)預(yù)算目標(biāo)及編制政策；下達(dá)預(yù)算目標(biāo)和編制政策。編制上報(bào)各職能部門進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析；研究預(yù)算總目標(biāo)和編制政策；分析影響預(yù)算各種因素；提出部門預(yù)算目標(biāo)及確定依據(jù)，并編制部門預(yù)算；上報(bào)預(yù)算方案。審查平衡財(cái)務(wù)部門分析、審查、匯總、平衡各部門預(yù)算，提出調(diào)整建議；召開預(yù)算會(huì)議討論、修改預(yù)算方案，然后匯總上報(bào)。審議批準(zhǔn)上報(bào)上級(jí)主管部門審議批準(zhǔn)。下達(dá)執(zhí)行財(cái)務(wù)部門分解預(yù)算指標(biāo)，逐級(jí)下達(dá)預(yù)算。,42,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,六、預(yù)算執(zhí)行控制制度為了確保醫(yī)院的各項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行到位，維護(hù)醫(yī)院預(yù)算管理的嚴(yán)肅性，杜絕預(yù)算執(zhí)行過程中的違規(guī)行為，特制定本制度。1、醫(yī)院各部門科室是預(yù)算的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和責(zé)任主體。2、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)必須嚴(yán)格執(zhí)行分解后的各項(xiàng)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。3、預(yù)算執(zhí)行的直接責(zé)任人是各責(zé)任主體的負(fù)責(zé)人。,43,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,六、預(yù)算執(zhí)行控制制度㈠、預(yù)算內(nèi)行為1、預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)責(zé)任人對(duì)各項(xiàng)支出預(yù)算進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查，并在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立決策2、財(cái)務(wù)部對(duì)預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)支出進(jìn)行有效性審核，并將相關(guān)結(jié)果反饋給執(zhí)行機(jī)構(gòu)責(zé)任人,44,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,六、預(yù)算執(zhí)行控制制度㈡、預(yù)算外行為1、院長(zhǎng)在授權(quán)范圍內(nèi)對(duì)預(yù)算外行為的合理性進(jìn)行審定2、預(yù)算委員會(huì)在授權(quán)范圍內(nèi)對(duì)預(yù)算外行為的合理性進(jìn)行審定3、主管部門或董事會(huì)對(duì)未進(jìn)行授權(quán)的重大預(yù)算外行為進(jìn)行最終審批和決策,45,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,七、預(yù)算執(zhí)行事項(xiàng)的申請(qǐng)和批復(fù)㈠、預(yù)算內(nèi)事項(xiàng)的申請(qǐng)預(yù)算內(nèi)事項(xiàng)的申請(qǐng)，須編制預(yù)算內(nèi)事項(xiàng)申請(qǐng)書。申請(qǐng)書的內(nèi)容如下。1、預(yù)算內(nèi)事項(xiàng)的活動(dòng)和金額。2、預(yù)算事項(xiàng)在預(yù)算書和工作計(jì)劃報(bào)告書中的相應(yīng)編號(hào)或類別名稱。3、預(yù)算事項(xiàng)預(yù)計(jì)進(jìn)行的時(shí)間以及提出申請(qǐng)的責(zé)任部門或責(zé)任人、經(jīng)辦部門或經(jīng)辦人等。,46,十二、財(cái)務(wù)預(yù)算管理與監(jiān)控,㈡、預(yù)算外事項(xiàng)的申請(qǐng)預(yù)算外事項(xiàng)申請(qǐng)，須編制預(yù)算外事項(xiàng)申請(qǐng)書，內(nèi)容如下。1、注明預(yù)算支出的原因，包括經(jīng)營(yíng)環(huán)境、原預(yù)算目標(biāo)的合理性以及其他原因。2、詳細(xì)說明預(yù)算外支出的金額，預(yù)期回報(bào)等數(shù)據(jù)。3、具有審核、審批權(quán)人員的簽名。財(cái)務(wù)部、預(yù)算委員會(huì)、院長(zhǎng)、董事會(huì)、上級(jí)主管部門在各自的權(quán)限范圍內(nèi)履行各類預(yù)算事項(xiàng)申請(qǐng)的核查和批準(zhǔn)職責(zé)。,47,十三、固定資產(chǎn)管理與監(jiān)控,1、目前醫(yī)院資產(chǎn)管理現(xiàn)狀與規(guī)范①、資產(chǎn)管理一直是醫(yī)院的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，部分醫(yī)院存在有賬無物，有物無賬，賬物不清等問題。②、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得由同一部門或一人辦理固定資產(chǎn)、藥品及庫(kù)存物資業(yè)務(wù)的全過程。③、醫(yī)院全部物資由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)。,48,十三、固定資產(chǎn)管理與監(jiān)控,④、建立資產(chǎn)購(gòu)建控制制度。資產(chǎn)購(gòu)建應(yīng)由歸口管理部門、使用部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)監(jiān)督部門及專業(yè)人員等共同參與,確保購(gòu)建過程公開透明,降低購(gòu)建成本。⑤、建立固定資產(chǎn)核對(duì)制度。財(cái)務(wù)部門要根據(jù)審核無誤的驗(yàn)收入庫(kù)手續(xù)、批準(zhǔn)的計(jì)劃、合同協(xié)議、發(fā)票等相關(guān)證明及時(shí)記賬每月與歸口管理部門核對(duì)賬目,保證賬賬、賬實(shí)相符。,49,十三、固定資產(chǎn)管理與監(jiān)控,⑥、固定資產(chǎn)的存放與保管要實(shí)行限制接觸控制。指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)用,制定領(lǐng)用限額或定額建立高值耗材的領(lǐng)、用、存輔助賬。⑦、建立清查盤點(diǎn)制度。明確清查盤點(diǎn)的范圍、組織程序和期限,年度終了前,需進(jìn)行一次全面清查盤點(diǎn),保證賬、卡、物相符。盤點(diǎn)時(shí),財(cái)務(wù)、審計(jì)等相關(guān)部門要派員監(jiān)盤。⑧、建立物資缺損、報(bào)廢、失效的控制制度和責(zé)任追究制度。,50,十三、固定資產(chǎn)管理與監(jiān)控,2、固定資產(chǎn)與物資控制主要從固定資產(chǎn)物品的請(qǐng)購(gòu)審批、采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用、發(fā)出、盤點(diǎn)、處置等環(huán)節(jié)找出關(guān)鍵控制點(diǎn)，采用授權(quán)批準(zhǔn)、相互核對(duì)、限制接觸等一系列控制方法，嚴(yán)格控制各種固定資產(chǎn)與物資的缺損、報(bào)廢等造成的損失，并實(shí)行責(zé)任追究制?？刂频闹攸c(diǎn)是采購(gòu)決策，強(qiáng)調(diào)建立固定資產(chǎn)與物資采購(gòu)管理制度,51,十三、固定資產(chǎn)管理與監(jiān)控,3、建立固定資產(chǎn)投資論證制度。目前相當(dāng)多醫(yī)院投資決策前進(jìn)行了周密的市場(chǎng)分析和區(qū)位優(yōu)劣分析，項(xiàng)目投資缺乏規(guī)范論證。盲目上檔次、上規(guī)模、盲目貸款融資搞建設(shè)、購(gòu)設(shè)備，不科學(xué)、客觀論證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)償還承受能力。相當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投資項(xiàng)目不經(jīng)濟(jì)。,52,十三、固定資產(chǎn)管理與監(jiān)控,3、建立固定資產(chǎn)投資論證制度。在投資決策方面，政府主管部門應(yīng)認(rèn)真掌握醫(yī)院重大項(xiàng)目貸款的額度和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制醫(yī)院盲目舉債建設(shè)行為。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)申請(qǐng)貸款醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，成立由多個(gè)部門參與的醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)專家咨詢機(jī)構(gòu)，對(duì)數(shù)額重大的醫(yī)院貸款項(xiàng)目進(jìn)行論證和審批，真正做到政策引路，項(xiàng)目把關(guān)，有效防范醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。,53,十三、固定資產(chǎn)管理與監(jiān)控,4、實(shí)操舉例⑴、科室設(shè)備器械購(gòu)置申請(qǐng)表DOC⑵、投資項(xiàng)目論證報(bào)告DOC⑶、某醫(yī)院儀器設(shè)備驗(yàn)收單DOC⑷、投資項(xiàng)目預(yù)算追加審批表DOC⑸、醫(yī)院專項(xiàng)投資資金使用申請(qǐng)審批表DOC,54,十三、固定資產(chǎn)管理與監(jiān)控,5、固定資產(chǎn)投資建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)控要點(diǎn)⑴、嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)的機(jī)構(gòu)或人員辦理固定資產(chǎn)投資建設(shè)項(xiàng)目業(yè)務(wù)。⑵、固定資產(chǎn)投資建設(shè)項(xiàng)目實(shí)行集體決策，嚴(yán)禁任何個(gè)人單獨(dú)決策固定資產(chǎn)投資建設(shè)項(xiàng)目或擅自改變集體決策意見。⑶、嚴(yán)格按照固定資產(chǎn)投資建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)度或合同約定支付價(jià)款；對(duì)項(xiàng)目變更等原因造成價(jià)款支付方式和金額發(fā)生變動(dòng)的，經(jīng)財(cái)務(wù)、審計(jì)部門審核并按審批程序報(bào)批后付款。⑷、未經(jīng)竣工決算審計(jì)的工程項(xiàng)目，不得辦理資產(chǎn)驗(yàn)收和移交。,55,項(xiàng)目工程竣工決算監(jiān)控,56,十四、資金管理與監(jiān)控,有學(xué)者認(rèn)為，企業(yè)管理的核心是財(cái)務(wù)管理，財(cái)務(wù)管理的中心是資金管理。,57,十四、資金管理與監(jiān)控,1、造成資金風(fēng)險(xiǎn)管理的主要因素⑴、資金記錄不準(zhǔn)確、不完整、可能造成賬實(shí)不符或?qū)е仑?cái)務(wù)報(bào)表信息失真。⑵、資金管理未適當(dāng)審批或超越授權(quán)審批，可能因重大差錯(cuò)、舞弊、欺詐而導(dǎo)致?lián)p失。⑶、有關(guān)票據(jù)的遺失、變?cè)臁卧?、被盜用以及非法使用印章，可能導(dǎo)致資產(chǎn)損失，法律訴訟或信用損失。,58,十四、資金管理與監(jiān)控,2、資金管理與控制的重點(diǎn)不得由一人辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的全過程辦理貨幣資金業(yè)務(wù)人員有計(jì)劃地進(jìn)行輪崗嚴(yán)禁一人保管支付款項(xiàng)所需的全部印章按照現(xiàn)金管理暫行條例辦理現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)加強(qiáng)銀行賬戶管理，嚴(yán)禁出借銀行賬戶每月由出納和編制收付款憑證以外的財(cái)會(huì)人員核對(duì)一次銀行賬戶現(xiàn)金日清月結(jié)，不定期對(duì)貨幣資金進(jìn)行核查,59,十四、資金管理與監(jiān)控,舉例某醫(yī)院財(cái)務(wù)審核審批聯(lián)簽制度規(guī)定DOC,60,十四、資金管理與監(jiān)控,3、資金支付的審批流程,61,十四、資金管理與監(jiān)控,4、印章的制作、保管、廢止⑴、醫(yī)院財(cái)務(wù)相關(guān)方面的印章由醫(yī)院指定的部門統(tǒng)一制作，相關(guān)人員嚴(yán)禁私自制作印章。⑵、經(jīng)相關(guān)管理人員授權(quán)后由行政部負(fù)責(zé)制作財(cái)務(wù)方面的印章，印章具體分事項(xiàng)印章、財(cái)務(wù)專用章與人名章三類。⑶、醫(yī)院財(cái)務(wù)方面相關(guān)的事項(xiàng)印章由財(cái)務(wù)部指定專人進(jìn)行保管，人名章由本人自己保管或本人授權(quán)他人保存，財(cái)務(wù)專用章由總會(huì)計(jì)師或財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)保管，未經(jīng)授權(quán)的人員一律不得接觸、使用印章。,62,十四、資金管理與監(jiān)控,4、印章的制作、保管、廢止⑷、印章的保管人員一律不得將印章轉(zhuǎn)借他人，否則所造成的后果由印章保管人員負(fù)責(zé)。⑸、印章保管人若管理不慎使印章遺失、被盜或損毀，需立即上報(bào)行政部，由行政部登記后申明作廢并制作新的印章。⑹、財(cái)務(wù)部制訂財(cái)務(wù)方面的印章登記薄，說明印章制作時(shí)間、內(nèi)容、印章發(fā)放時(shí)間、保管人等。,63,十四、資金管理與監(jiān)控,4、印章的制作、保管、廢止⑺、出納人員要將財(cái)務(wù)的有關(guān)印簽薄交予銀行，當(dāng)印章變動(dòng)時(shí)要及時(shí)與銀行聯(lián)系，更新印簽薄。⑻、醫(yī)院財(cái)務(wù)方面的印章原則上不允許帶出，確需帶出醫(yī)院使用，必須填寫印章使用申請(qǐng)單說明事由，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可帶出，由兩人共同使用。醫(yī)院財(cái)務(wù)印章管理制度DOC,64,十四、資金管理與監(jiān)控,5、舉例⑴、某醫(yī)院銀行付款申請(qǐng)單DOC⑵、某醫(yī)院領(lǐng)款單DOC⑶、某醫(yī)院借款單DOC⑷、某醫(yī)院貨幣出納情況報(bào)表XLS⑸、某醫(yī)院收費(fèi)員備用金盤點(diǎn)表XLS,65,十五、醫(yī)療收費(fèi)管理與監(jiān)控,醫(yī)院加強(qiáng)病人預(yù)交住院金、應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療欠費(fèi)管理控制，加強(qiáng)債務(wù)授權(quán)批準(zhǔn)、定期清理、分析報(bào)告控制是防范和控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)之一。,66,十五、醫(yī)療收費(fèi)管理與監(jiān)控,一、醫(yī)療預(yù)收款控制流程1、制度控制2、預(yù)交金收入和退費(fèi)手續(xù)控制3、明細(xì)賬登記控制4、結(jié)算復(fù)核控制5、日?qǐng)?bào)表控制6、稽核控制7、不定期抽查控制8、對(duì)賬控制,67,醫(yī)院預(yù)收款控制入院,68,醫(yī)院預(yù)收款控制出院,69,十五、醫(yī)療收費(fèi)管理與監(jiān)控,退費(fèi)監(jiān)控1、各項(xiàng)收入由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。2、收入票據(jù)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，設(shè)立票據(jù)登記簿詳細(xì)記錄。3、明確結(jié)算時(shí)間，加強(qiáng)與票據(jù)存根的審查核對(duì)，準(zhǔn)確核算收入。4、完備退費(fèi)手續(xù)，加強(qiáng)退費(fèi)審批。,70,門診退費(fèi)流程門診收費(fèi)處,,71,患者辦理退費(fèi)手續(xù)流程當(dāng)日辦理退院手續(xù),72,患者辦理退費(fèi)手續(xù)流程未辦理結(jié)算手續(xù),73,患者辦理退費(fèi)手續(xù)流程已辦理結(jié)算手續(xù),74,十五、醫(yī)療收費(fèi)管理與監(jiān)控,1、醫(yī)療收費(fèi)退款處理制度DOC2、醫(yī)藥費(fèi)用沖減審批管理規(guī)定DOC3、病人醫(yī)藥費(fèi)用沖減申請(qǐng)審批表DOC4、業(yè)務(wù)收入逐日對(duì)帳記錄表DOC5、某醫(yī)院病人欠費(fèi)情況分類報(bào)表XLS6、某醫(yī)院門診收入發(fā)票稽核情況統(tǒng)計(jì)表XLS7、某醫(yī)院住院收入發(fā)票稽核情況統(tǒng)計(jì)表XLS,75,十六、負(fù)債管理與監(jiān)控,負(fù)債是21世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要課題。然而，在現(xiàn)實(shí)中許多醫(yī)院采取積極通過銀行貸款、社會(huì)籌資、內(nèi)部集資等融資活動(dòng)，解決醫(yī)院資金短缺的困難，合理拓寬融資渠道，贏得更多發(fā)展資金和發(fā)展機(jī)遇，在我國(guó)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中已是較為普遍的現(xiàn)象，她促使醫(yī)院高起點(diǎn)、超常規(guī)、快節(jié)奏地發(fā)展，這是負(fù)債經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的基本思路。然而，在欣欣向榮，不斷發(fā)展壯大的表面上，一些醫(yī)院因固定資產(chǎn)投資過多，使醫(yī)院變現(xiàn)能力降低，規(guī)模盲目擴(kuò)張，缺少規(guī)劃，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部暗流涌動(dòng)，危機(jī)四伏。,76,十六、負(fù)債管理與監(jiān)控,一、負(fù)債經(jīng)營(yíng)積極作用1、負(fù)債經(jīng)營(yíng)為醫(yī)院擴(kuò)大了發(fā)展規(guī)模和經(jīng)濟(jì)實(shí)力，提高了醫(yī)院營(yíng)運(yùn)效率和競(jìng)爭(zhēng)能力。2、負(fù)債經(jīng)營(yíng)能及時(shí)解決醫(yī)院資金不足。3、負(fù)債經(jīng)營(yíng)為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)帶來了內(nèi)在動(dòng)力和外在壓力，迫使醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算管理。4、負(fù)債經(jīng)營(yíng)可減少貨幣貶值的損失。5、負(fù)債經(jīng)營(yíng)在某種程度上蘊(yùn)涵著高風(fēng)險(xiǎn)、高收益。6、增強(qiáng)了員工對(duì)醫(yī)院的向心力和凝聚力。,77,十六、負(fù)債管理與監(jiān)控,二、負(fù)債經(jīng)營(yíng)消極作用1、一些醫(yī)院投資缺乏

簡(jiǎn)介：文獻(xiàn)與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí),,信息、知識(shí)、情報(bào),信息（INFORMATION信息是人們關(guān)于客觀事物運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)方式的反映。維納信息是我們適應(yīng)外部世界，并且將這種適應(yīng)反作用于外部世界的過程中，同外部世界進(jìn)行交換的內(nèi)容的名稱。申農(nóng)消除不確定性的東西。嚴(yán)怡民信息是生物以及具有自動(dòng)控制系統(tǒng)的機(jī)器通過感覺器官和相應(yīng)的設(shè)備與外界進(jìn)行交換的一切內(nèi)容。信息是由信息載體、信息符號(hào)和編碼及信息內(nèi)容構(gòu)成。信息的特征普遍性、共享性、事實(shí)性、傳遞性、依附性、時(shí)效性、系統(tǒng)性、再生性等,,知識(shí)KNOWLEDGE知識(shí)是人類認(rèn)識(shí)的產(chǎn)物，是系統(tǒng)化的信息，是經(jīng)過人腦而形成的系統(tǒng)化的信息集合。知識(shí)的特點(diǎn)主觀性、抽象性、客觀性世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）將知識(shí)分為KNOWNWHAT、KNOWNWHY、KNOWNHOW、KNOWWHO情報(bào)INTELLIGENCE是激活了的、被吸收了的知識(shí)。情報(bào)基本屬性知識(shí)性、傳遞性、效用性,信息、知識(shí)和情報(bào),文獻(xiàn)概述,1、定義記錄有知識(shí)和信息的一切載體，是用文字、圖表、可視圖像、符號(hào)、聲頻、視頻等手段，記錄知識(shí)和信息的物質(zhì)形態(tài)，或者說以一定方式將人類知識(shí)和信息記錄于一定載體之上所形成的物體。知識(shí)和信息是人們對(duì)客觀事物的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，構(gòu)成文獻(xiàn)的實(shí)質(zhì)內(nèi)容,,記錄符號(hào)是揭示信息內(nèi)容的標(biāo)識(shí)，表達(dá)知識(shí)情報(bào)的手段。經(jīng)歷了結(jié)繩、刻木、繪圖、畫像、文字、聲頻、視頻符號(hào)、各種數(shù)字代碼等過程。載體材料是信息內(nèi)容存儲(chǔ)的依附體和傳播的媒介體。經(jīng)歷了天然材料（軟泥板、甲骨文、竹、布等）、人造纖維材料（紙張）、光電磁化材料（磁帶、磁盤、光盤等）等過程。記錄方式文獻(xiàn)載體的生產(chǎn)制作方式。經(jīng)歷了刻劃、手寫、機(jī)械印刷、拍攝磁錄、電腦自動(dòng)輸入存貯方式等。,,2、文獻(xiàn)的功能存貯人類文化知識(shí)交流傳播情報(bào)信息普及科學(xué)知識(shí)豐富精神生活,電子文獻(xiàn),一、概念指以磁介質(zhì)或激光介質(zhì)存儲(chǔ)信息的載體。文獻(xiàn)電子化和數(shù)字化是電子文獻(xiàn)產(chǎn)生的途徑。二、特征1、間接性2、大容量3、易復(fù)制,,三、種類1、電子化書刊報(bào)紙電子圖書電子期刊電子形式的期刊電子報(bào)紙,,超星數(shù)字圖書館眼科檢查與診斷,,我國(guó)第一種純電子期刊神州學(xué)人,,自然NATURE,,人民日?qǐng)?bào),,2、各類數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)值型數(shù)據(jù)庫(kù)主要包含數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)，如統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、科學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)等，例如核酸序列數(shù)值型數(shù)據(jù)庫(kù)1982GENBANK全文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄報(bào)刊雜志上的文獻(xiàn)，例如中國(guó)期刊網(wǎng)事實(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄人物、機(jī)構(gòu)、事務(wù)等的現(xiàn)象、情況、過程之類的事實(shí)性數(shù)據(jù)，如機(jī)構(gòu)名錄、大事記等,,書目數(shù)據(jù)庫(kù)分為文摘索引數(shù)據(jù)庫(kù)和圖書館目錄數(shù)據(jù)庫(kù)多媒體數(shù)據(jù)庫(kù)例如多媒體醫(yī)學(xué)影象數(shù)據(jù)庫(kù)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)智能專家數(shù)據(jù)庫(kù),,3、數(shù)字化音像制品MULTIMEDIALYCOSCOM網(wǎng)站提供8萬張圖片所含信息按信息資源的媒體形式分為以下幾種（1）文本信息（2）圖片信息（3）音頻信息（4）視頻信息（5）三維虛擬影像,,4圖書館機(jī)讀目錄MARC傳統(tǒng)的書本式和卡片式館藏目錄的計(jì)算機(jī)化，許多圖書館的網(wǎng)站都提供各自的館藏目錄供讀者查詢。,,5電子文件與電子檔案電子文件通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行操作、傳輸、存儲(chǔ)等處理的數(shù)碼系列電子檔案歸檔后的電子文件以及數(shù)字化的檔案，具備傳統(tǒng)檔案的一切功能。6其他電子文檔一些分散的動(dòng)態(tài)性很強(qiáng)的形式，統(tǒng)稱為電子文檔。比如數(shù)字化檔案、網(wǎng)絡(luò)上的電子公告、電子論壇、新聞組等,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),一、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)定義記錄醫(yī)學(xué)知識(shí)的載體，包含了人們認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病和預(yù)防疾病的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，積累了無數(shù)有用的事實(shí)、理論、方法、科學(xué)構(gòu)思和假設(shè)，是醫(yī)務(wù)工作者和人民群眾的智慧結(jié)晶。醫(yī)學(xué)知識(shí)按研究人體健康和疾病的側(cè)重點(diǎn)的不同，可以分為預(yù)防醫(yī)學(xué)有關(guān)如何防止健康向疾病轉(zhuǎn)化的知識(shí)；臨床醫(yī)學(xué)有關(guān)如何促使疾病向健康轉(zhuǎn)化的知識(shí)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)有關(guān)健康與疾病相互轉(zhuǎn)化規(guī)律的知識(shí)；康復(fù)醫(yī)學(xué)有關(guān)恢復(fù)人體功能、心理健康和與社會(huì)協(xié)調(diào)的知識(shí)。,二、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型1、按載體形式劃分1）印刷型以紙張為載體，記錄方式為鉛印、油印、膠印等，便于閱讀和傳遞，但體積大、笨重、識(shí)別保管難；2）縮微型以感光材料為載體，存儲(chǔ)密度高、體積小、成本底、保存期長(zhǎng)但必須借助閱讀機(jī)閱讀，保存條件要求也高；,,3）聲像型以磁性材料或感光材料為載體，可以聞其聲、見其形，給人直觀真切的感受，但需一定設(shè)備，投資較大；4）機(jī)讀型以附帶于計(jì)算機(jī)的磁帶、磁盤或磁鼓為載體，存儲(chǔ)容量大并易于計(jì)算機(jī)檢索，但必須借助于計(jì)算機(jī)才能使用，設(shè)備要求高；5）光盤型,,2、按內(nèi)容性質(zhì)劃分1）一次文獻(xiàn)習(xí)慣稱作原始文獻(xiàn)。凡是原始創(chuàng)作，直接記錄科研、生產(chǎn)成果，報(bào)道新發(fā)明、新技術(shù)、新知識(shí)、新見解的文獻(xiàn)，一般如期刊論文、科技報(bào)告、會(huì)議文獻(xiàn)、學(xué)位論文、專利說明書等都屬于一次文獻(xiàn)；,,2）二次文獻(xiàn)將大量分散的一次文獻(xiàn)經(jīng)過鑒別、篩選、加工整理，組織成為系統(tǒng)的文獻(xiàn)。按加工程度不同分為目錄、索引和文摘；3）三次文獻(xiàn)在利用二次文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，選用一次文獻(xiàn)的內(nèi)容，根據(jù)一定的需要和目的，進(jìn)行系統(tǒng)整理、概括論述、分析綜合編寫而成的文獻(xiàn)，如詞典、手冊(cè)、指南、年鑒、百科全書、綜述、教科書等,3、按出版形式分1）圖書一種成熟定型的出版物，是指系統(tǒng)論述某一個(gè)專題的比較成熟、定型、帶總結(jié)性的文獻(xiàn)，都有封面、書名頁(yè)、目次、正文、出版發(fā)行項(xiàng)、封底等部分，可分為教科書、、專著、論文集、叢書以及工具書等。是圖書館的主要藏書之一。2）期刊匯集科技成果的重要文獻(xiàn)，定期或并不定期連續(xù)出版、有固定刊名、有連續(xù)的卷期號(hào)，每期發(fā)表多篇文獻(xiàn)，出版周期短，通報(bào)速度快，信息量大。是科技人員獲得科技信息的主要來源，也是圖書館館藏除圖書以外的又一重點(diǎn)收藏。,,3）專利文獻(xiàn)指專利局公布或歸檔的與專利有關(guān)的文獻(xiàn)，包括專利說明書、專利公報(bào)、專利分類表以及專利從申請(qǐng)到結(jié)束全過程中的文件和資料。專利說明書是專利發(fā)明人向國(guó)家專利主管部門遞交的一項(xiàng)發(fā)明創(chuàng)造的書面申請(qǐng)材料。4）會(huì)議文獻(xiàn)指各種會(huì)議上宣讀或提交討論、交流的論文、報(bào)告、會(huì)議紀(jì)要及會(huì)前通知、會(huì)議日程安排等和會(huì)議相關(guān)的文獻(xiàn)。,5）科技報(bào)告指政府的某個(gè)科研部門、廠礦企業(yè)以及大學(xué)的合同科研單位，對(duì)某項(xiàng)科研項(xiàng)目的調(diào)查、實(shí)驗(yàn)、研究所提出的正式報(bào)告或進(jìn)展情況的報(bào)告。其內(nèi)容專深具體，分基礎(chǔ)理論和生產(chǎn)技術(shù)兩類。美國(guó)政府四大科技報(bào)告AD（美國(guó)武裝部隊(duì)技術(shù)情報(bào)服務(wù)處）報(bào)告、AEC（美國(guó)原子能委員會(huì)）報(bào)告、NASA（美國(guó)國(guó)家宇航局）報(bào)告和PB（美國(guó)政府出版局）報(bào)告。6）學(xué)位論文指博、碩士研究生為獲得學(xué)位所撰寫的論文，是對(duì)某特定問題的研究總結(jié)，又新論點(diǎn)、新依據(jù)、數(shù)據(jù)充分，是圖書館館藏的一種。,7）政府出版物各國(guó)政府及其所屬機(jī)構(gòu)出版的文獻(xiàn)資料，可分為行政性文件和科技文獻(xiàn)，行政文件包括會(huì)議記錄、政府法令、規(guī)章制度、方針政策、指示決議等，科技文件包括科技報(bào)告、技術(shù)改革、調(diào)查報(bào)告、科技資料及科技政策等。8）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)指對(duì)產(chǎn)品和工程質(zhì)量、規(guī)格及其檢驗(yàn)方法等所作的技術(shù)規(guī)定，是由標(biāo)準(zhǔn)以及其他具有標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)的規(guī)定組成的一種特定形式的文獻(xiàn)體系，具有一定的法律效力。,,9）技術(shù)檔案指生產(chǎn)建設(shè)和科技部門在科學(xué)技術(shù)活動(dòng)中形成的科學(xué)技術(shù)文件、圖表、照片、原始記錄，包括科研規(guī)劃、科研設(shè)計(jì)、實(shí)施方案、任務(wù)書、協(xié)議書、病案資料、課題設(shè)計(jì)、工程設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)記錄等。10）產(chǎn)品資料包括產(chǎn)品樣本、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品說明書、產(chǎn)品目錄等，是對(duì)產(chǎn)品的性能、原理、構(gòu)造、規(guī)格、用途、操作規(guī)程和使用方法的具體說明。11）數(shù)據(jù)庫(kù)在計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)設(shè)備上合理存放的相互關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)集合。,,三、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的作用1、記錄了醫(yī)學(xué)工作者的的研究和技術(shù)創(chuàng)造；2、是傳播和交流醫(yī)學(xué)情報(bào)的主要手段；3、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)可作為確認(rèn)其作者對(duì)某項(xiàng)發(fā)現(xiàn)或發(fā)明創(chuàng)造是否具有優(yōu)先權(quán)的基本依據(jù)；4、發(fā)表醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)量是衡量醫(yī)學(xué)科技人員創(chuàng)造性勞動(dòng)效率的指標(biāo)之一；5、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的匯集反映人類對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，成為人類知識(shí)寶庫(kù)的一部分；6、通過醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)可以了解其作者的世界觀。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì),一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)現(xiàn)狀1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)量與增長(zhǎng)速度醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量居各類科技文獻(xiàn)之首，約占2025。其增長(zhǎng)速度也居領(lǐng)先地位2、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的內(nèi)容醫(yī)學(xué)學(xué)科的分支、交叉、滲透，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)在內(nèi)容上也出現(xiàn)重復(fù)3、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的發(fā)表醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)還出現(xiàn)在與醫(yī)學(xué)相關(guān)的文獻(xiàn)中,,4、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的載體除紙質(zhì)印刷品外，還有縮微復(fù)制品、視聽資料及光盤資料5、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的語種文種增加，打破英德法日等語種發(fā)表的局面6、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的壽命文獻(xiàn)新舊交替變快7、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間文獻(xiàn)從寫作到發(fā)表的時(shí)間延長(zhǎng),,二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的發(fā)展趨勢(shì)1）舊文獻(xiàn)的縮微化2）檢索型書刊的增加3）電子文獻(xiàn)的出現(xiàn)與利用4）新型文獻(xiàn)載體的出現(xiàn),人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,

簡(jiǎn)介：第七章放射免疫技術(shù),第一節(jié)放射免疫技術(shù)一、原理及分類二、常用的放射性核素三、標(biāo)記物制備及鑒定四、抗血清鑒定,第二節(jié)放射免疫分析一、基本原理二、實(shí)驗(yàn)方法及測(cè)定第三節(jié)免疫放射分析一、基本原理二、IRMA與RIA的比較,思考題小結(jié),免疫技術(shù)以抗原抗體反應(yīng)原理為基礎(chǔ)，對(duì)樣品中相應(yīng)抗原或抗體進(jìn)行檢測(cè)。標(biāo)記技術(shù)將可被探測(cè)的示蹤物質(zhì)用化學(xué)方法與化合物連接。標(biāo)記免疫分析用可微量或超微量檢測(cè)的示蹤劑標(biāo)記抗原、抗體，檢測(cè)免疫反應(yīng)結(jié)果并確定待檢物。,標(biāo)記免疫技術(shù)－基本概念,,常見標(biāo)記免疫技術(shù),放射免疫技術(shù)酶免疫技術(shù)熒光免疫技術(shù),第一節(jié)放射免疫技術(shù),早期的放射免疫技術(shù)是基于競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合反應(yīng)原理的放射免疫分析RIA，稍后又發(fā)展了非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合的免疫放射分析IRMA。該類技術(shù)具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、重復(fù)性好、樣品及試劑用量少、操作簡(jiǎn)便且易于標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于生物醫(yī)學(xué)研究和臨床診斷領(lǐng)域中各種微量蛋白質(zhì)、激素、小分子藥物和腫瘤標(biāo)志物的定量分析，對(duì)相關(guān)學(xué)科的發(fā)展起到了極大地推動(dòng)作用。,放射免疫RIA以標(biāo)記抗原與反應(yīng)系統(tǒng)中未標(biāo)記抗原競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合特異性抗體來測(cè)定待檢樣品中抗原量。,免疫放射IRMA以過量標(biāo)記抗體與抗原非競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，采用固相免疫吸附載體分離游離和結(jié)合標(biāo)記抗體。,放射受體分析RRA放射配體結(jié)合分析RBA,其它,一、放射免疫技術(shù)－原理及分類,二、放射免疫技術(shù)－常用的放射性核素,125I3H射線ΓΒ理化性活潑差核素豐度90－半衰期602D123Y標(biāo)記方法簡(jiǎn)單復(fù)雜標(biāo)記設(shè)備低廉昂貴測(cè)量條件簡(jiǎn)單復(fù)雜,,,常用標(biāo)記核素,125碘標(biāo)記物的制備－標(biāo)記,125I,化學(xué)或酶促反應(yīng)，將放射性負(fù)電碘離子氧化成碘原子或正電碘離子，通過取代反應(yīng)置換被標(biāo)記物分子中酪氨酸或酪胺殘基以及組胺殘基上的氫原子。,125I或125I,125I標(biāo)記物（混合物）,,,CHT、LPO氧化,取代反應(yīng),直接標(biāo)記法,三、放射免疫技術(shù)－標(biāo)記物制備及鑒定,,,,,,,使用無還原劑的高比放射性碘源被標(biāo)記物用量要少CHT用量要低控制總反應(yīng)體積200ΜL反應(yīng)時(shí)間12分鐘弱堿性反應(yīng)條件,間接標(biāo)記法,聯(lián)接標(biāo)記BOLTONHUNTER預(yù)先將125I用CHT法標(biāo)記琥珀酰胺酯，制成的125I化脂功能基團(tuán)可與蛋白分子上的氨基酸殘基反應(yīng)，從而使待標(biāo)記物被碘化。,,,BOLTONHUNTER,,,125碘標(biāo)記物的制備－純化,凝膠過濾法離子交換層析法聚丙烯酰胺凝膠電泳高效液相色譜法,聚合、損傷物,標(biāo)記蛋白,游離125I,125碘標(biāo)記物的制備－鑒定,標(biāo)記物質(zhì)量高比放射性高純度完整免疫活性,放射化學(xué)純度單位標(biāo)記物中結(jié)合于被標(biāo)記物上的放射性占總放射性的百分率應(yīng)大于95,免疫活性標(biāo)記物與抗體結(jié)合的能力標(biāo)記物與過量抗體反應(yīng)百分比該值越大,標(biāo)記物免疫活性好,比放射單位化學(xué)量標(biāo)記物中所含的放射性強(qiáng)度單位CI/GMCI/MGCI/MMOL比放射性過高，將影響標(biāo)記物免疫活性,計(jì)算法依據(jù)標(biāo)記反應(yīng)中放射性核素的利用率（標(biāo)記率）來計(jì)算標(biāo)記物的比放射性自身置換法比較標(biāo)記抗原與標(biāo)準(zhǔn)抗原的免疫活性來測(cè)定標(biāo)記物的比放射性,結(jié)果準(zhǔn)，測(cè)定復(fù)雜,比放射性－計(jì)算法,,結(jié)果欠準(zhǔn)，計(jì)算簡(jiǎn)便,自身置換曲線反應(yīng)系統(tǒng)限量AB和遞增劑量CPM的標(biāo)記抗原標(biāo)記抗原的結(jié)合率B/T隨標(biāo)記抗原總量的增加而減少兩條曲線平行,若標(biāo)記抗原與標(biāo)準(zhǔn)品抗原具有相同的免疫活性,標(biāo)準(zhǔn)曲線反應(yīng)系統(tǒng)抗體（限量）、標(biāo)記抗原（定量）和劑量遞增的標(biāo)準(zhǔn)抗原組成標(biāo)記抗原與抗體的結(jié)合率B/T隨標(biāo)準(zhǔn)抗原的增加而競(jìng)爭(zhēng)抑制性減少,比放射性－自身置換法,標(biāo)準(zhǔn)曲線與自身置換曲線平行表明在相同的放射性結(jié)合水平上，二實(shí)驗(yàn)中抗體上結(jié)合的抗原物質(zhì)總量相同計(jì)算置換曲線平行段某結(jié)合率的放射性強(qiáng)度CPM/ML換算為NCI/ML計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)曲線平行段相應(yīng)結(jié)合率對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)抗原化學(xué)量NG/ML以平行段多點(diǎn)結(jié)合率對(duì)應(yīng)的放射強(qiáng)度和標(biāo)準(zhǔn)抗原量進(jìn)行直線回歸，其斜率即為比放射性NCI/NG,四、放射免疫技術(shù)－抗血清鑒定,抗體分子上一個(gè)抗原結(jié)合部位與相應(yīng)的抗原決定簇之間的結(jié)合強(qiáng)度用親和常數(shù)KA表示。單位為稀度單位（LM1）KA值高（109～12L/MOL）有助于提高靈敏度、精確度和準(zhǔn)確度,親和性,親合力高,親合力低,放射免疫技術(shù)－抗血清鑒定,特異性指一種抗體識(shí)別相應(yīng)抗原決定簇的能力交叉反應(yīng)率將反應(yīng)的最大結(jié)合率抑制下降50時(shí)特異性抗原與類似物的劑量（ED50）之比抗體交叉反應(yīng)程度直接影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性,特異性,效價(jià),五、方法學(xué)評(píng)價(jià),除了常規(guī)的靈敏度、精密度、準(zhǔn)確性、特異性和穩(wěn)定性之外，應(yīng)注意以下指標(biāo)可靠性劑量反應(yīng)曲線高劑量鉤狀效應(yīng),第二節(jié)放射免疫分析,一、放射免疫分析－基本原理,競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合反應(yīng)的經(jīng)典標(biāo)記抗原（AG）和非標(biāo)記抗原（AG）與限量抗體AB競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合AG和AG具有等同的與AB結(jié)合能力,,AB限量，AG定量,AG和AG的量大于AB結(jié)合位點(diǎn)，二者通過競(jìng)爭(zhēng)方式與AB結(jié)合；隨著AG增加，AG與AB結(jié)合形成AGAB復(fù)合物的放射量降低,二者變化成函數(shù)關(guān)系。,,以未結(jié)合的AG為F，AGAB復(fù)合物為B，則B/F或B/B＋F與AG的量變存在著函數(shù)關(guān)系－劑量反應(yīng)曲線,,注T即是B與F的總和,二、放射免疫分析－實(shí)驗(yàn)方法及測(cè)定,抗原抗體反應(yīng),AG,AG,,,反應(yīng)條件體積溫度時(shí)間PH,AB,標(biāo)準(zhǔn)AG/樣品AG,平衡非平衡一步法二步法,分離結(jié)合、游離標(biāo)記物,二抗體沉淀法,PEG沉淀法,PR試劑法,活性炭吸附法,,分離徹底，迅速分離試劑和過程不影響反應(yīng)平衡效果不受反應(yīng)介質(zhì)影響操作應(yīng)簡(jiǎn)單、重復(fù)性好經(jīng)濟(jì),測(cè)量、數(shù)據(jù)處理,晶體閃爍計(jì)數(shù)器包括了NAI閃爍晶體、光電倍增管以及計(jì)數(shù)器測(cè)量的放射性信號(hào)是儀器輸出的電脈沖數(shù)每分鐘計(jì)數(shù)CPM,計(jì)算,參數(shù)CPMB/TF/TB/FB/B0,擬合,注T即是B與F的總和,第三節(jié)免疫放射分析,一、免疫放射分析－基本原理,以過量125I標(biāo)記抗體與待測(cè)抗原進(jìn)行非競(jìng)爭(zhēng)性免疫結(jié)合反應(yīng),用固相免疫吸附劑對(duì)B或F進(jìn)行分離，其靈敏度和可測(cè)范圍均優(yōu)于RIA操作也較RIA簡(jiǎn)單。,單位點(diǎn)IRMA,先用過量標(biāo)記抗體與待測(cè)抗原進(jìn)行反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物；用固相抗原結(jié)合未結(jié)合標(biāo)記抗體并將其分離,測(cè)定上清液的放射量,雙位點(diǎn)IRMA,先用固相抗體與抗原結(jié)合，再用過量的標(biāo)記抗體與抗原的另一決定簇結(jié)合，形成固相抗體抗原標(biāo)記抗體復(fù)合物，洗棄剩余標(biāo)記抗體，測(cè)固相上放射性。,二、IRMA與RIA比較,放射免疫分析技術(shù)的靈敏度高、特異性強(qiáng)、精密度好,常用于各種激素、微量蛋白質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物和藥物等微量物質(zhì)的測(cè)定。但由于放射污染和危害，常用核素半衰期短，試劑盒穩(wěn)定期不長(zhǎng)等諸多不足,RIA將逐漸被取代。,放射免疫分析技術(shù)的應(yīng)用,1放射免疫技術(shù)的核心是什么2制備放射性125I標(biāo)記物的基本原理是什么有哪些方法3評(píng)價(jià)125I標(biāo)記物質(zhì)量的指標(biāo)有哪些4用于放射免疫技術(shù)的抗體應(yīng)滿足哪些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5放免分析中標(biāo)記/未標(biāo)記抗原、抗體的用量特點(diǎn)及與免疫復(fù)合物的量變關(guān)系6反應(yīng)結(jié)束后，如何將免疫復(fù)合物與游離標(biāo)記物分離開7放射免疫分析實(shí)驗(yàn)中，如何確定待測(cè)抗原的含量8免疫放射分析與放射免疫分析的反應(yīng)原理有何不同9Γ閃爍計(jì)數(shù)器記錄的信號(hào)即是放射核素的衰變嗎10靈敏度、特異性和測(cè)定范圍，免疫放射分析與放射免疫分析有何區(qū)別,思考題,放射免疫技術(shù)的基本原理是放射性核素可探測(cè)的靈敏性、精確性與抗原抗體反應(yīng)的特異性相結(jié)合，主要包括RIA和IRMA。RIA所用的標(biāo)記物應(yīng)具備高比活度、高純度和完整的免疫活性；抗血清應(yīng)具有較高的抗體親和力、高度的特異性和適宜的工作滴度；標(biāo)準(zhǔn)品濃度需按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)定；結(jié)合與游離反應(yīng)物的分離（二抗法、PEG法、PR試劑法和固相法）應(yīng)徹底、迅速、不影響反應(yīng)平衡、非特異性低和操作簡(jiǎn)便。擬合標(biāo)準(zhǔn)曲線需根據(jù)不同檢測(cè)項(xiàng)目和不同的要求選用恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)參數(shù)。,小結(jié),

簡(jiǎn)介：將否蕾貫唉倡邊幽昭償潦憶鍛步變汽隕溯記鑄蕩頗果吉數(shù)罰黃掉何鐵砒杉第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,矛粉址燦譬遠(yuǎn)油貿(mào)兒?jiǎn)誓X恃混款刷鏈乒熒吳等贊魯明伴孜腺毀晰籮獎(jiǎng)腋延第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,抒售悄了械凋餐甭雄脅革喳螟獅鈞七續(xù)抨耗粉沉熄邁獄數(shù)徑擂堿鑲崔搪仇第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,晌箔嶄慈臉打別餒冊(cè)聊搶汞蠕滓閡藻葫嚨焰逼淫隙剖囂費(fèi)趣浙航輥牡赫恩第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,荒泉烙尉桑妮濘潛榨懼澤顯爽往割稻象氈燕呸渭況汾味劑捍肥灼鉛蘭蓄稠第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,映亦橙膠你舟敏晶鞠審迄蠢已情垢樣缸薄通扼啊宋履這塘躍反葫燦兄閻昂第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,窯栗衣交借以管倚契蟬家巍緝沾蛔彩灼壬證蚜拜灼姐松式傍矛樟蝗情垃卒第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,躺祁笆乓蹭俞爬授肯琵乾震煤隊(duì)婁怎紗迢凋賴甕議構(gòu)軒嘻盔洽墳娩界弧猖第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,旋崩如靡晨躬拱鵲碌舷塔價(jià)杯燎培甄荔止柑肌民迅熄驕船駭鋼檢是枷姬扒第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理第十七章外科急腹癥病人的護(hù)理,

簡(jiǎn)介：趟慚籠麥廳滓鑲隋狗殿議應(yīng)龜睡盾眼投羞橙鵝俄熾糞資殊逗邯聲恰晦喚臺(tái)外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,的姓嬰身沉圣稅又洗錳米據(jù)球敞敵抿嘗慶疑擒擦輻霖呵翠藥懈竊氨鄭照手外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,央者千搪紳喇可貳揉稚汕別潰相掄訟售侈韶嘯靶曼煙敦做籃確丈酮褐護(hù)瑩外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,餓媽接勁陰鐮支苞頁(yè)誦登由宿雜礁吸饒續(xù)啄故喬楞須冕辰泰狡真堡測(cè)深壽外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,堤拋龔痔指藻妝撒范隴漆傻哩愈皆虛皖坡乎立椒旦玫宛蠟鈉拒彼丫蛋貳登外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,鐮裝群駛鮮絲樸偷漸瘧鼻廓汐霹位牙翠事棺鞏姆薩斟約趨循滿浚汪啃豌男外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,嚷革用卒釁贖賢鼎阜斤騾贏杰衫峰離太鉀摩賴乍雞毀垢屠恍踞饞莽姆娃簽外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,最側(cè)噸暖協(xié)耘寬益濫瑞劉瀝睬詞瓢煤枚踩耪朝襲碩線呸擱衙卞濕粒如陋寢外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,受盈問否凰布賦浩宜龜將歌泣孜樟酸疲錢文澡訖遲嗣臃蔚印翼皆拉頃籮曾外科急腹癥_1669657178外科急腹癥_1669657178,

簡(jiǎn)介：蛻輕驗(yàn)煙剔帖綜兜賦朔脅妄顛豫駭頗冊(cè)鵲繞梨六蛙寫近蛾累臥秤速虐誼皋護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,晨躍兵褥消序聯(lián)兒踐油戍刃遷擰腋愚桐畔激輾焚鴦偷池臨癢渝樁唐鐵蕾沼護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,朝德七苫拜滬躊文左乒葵巍撐霄箭炎式拓蟲遍種愿六饞閃滯貶憚楷喊渝鄭護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,袖儈潮桓與伙毖漂襟稽傲琵頓耕抿臃若零藕閹卞欠拷丑篇選籠巴非韌擲危護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,應(yīng)赴綢顴鱉棧渭球爬濫斌羨飲怒閃娩終嚼櫥鑲描舟插挑戌周掌注嘿滑酵棱護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,醬匠止餡陪雍?jiǎn)T飄狠減狂險(xiǎn)強(qiáng)餐蛇荊膠火佬照至車你敞悲俞堆煌黎溶肪罪護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,今暫愉玩惕咋獻(xiàn)彬哈鐐廂繹豬凜詠據(jù)境輿纖肪拉制品損嚏萊倚崔磚獅嘩胰護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,拷俗四抽犀廁掏烘簇原穎務(wù)車蒜汐笨涸昂努盜塑犁了招樣帚跺拇棚猛伺縱護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,蟲勘慢服磷鹿希壘槐茵悼對(duì)辦豌蛇始射攝茶別忘賀汗料鯉沸寞砰騎哆瓜娟護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,瞻搔褲埔耽窗滄洪痙渾卯甕敷搗饒歉任詩(shī)饒淬恨拘裁烴婆弧鋼緘刊蟻強(qiáng)澡護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,禮咆園疊醋捻喂理翻說遲飽敷燙嫩爹挖吵鞋稱菇榆蔽艾挺妓攝祟邢坤玲孟護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,倫嘲返爪奔祖糖扳屹淌穢唬展靠踏終心誹鯉昭埠苛條慈勉佛證烽互滾燕健護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,繳擲岡虎蝕郡機(jī)跡爾瑤耀乳非堵趣伺耘凹臻輻蠟風(fēng)拾美統(tǒng)誤蚜檔巡殿盔磊護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,毗呆閘撐熙傾震儲(chǔ)燥惹渾譜閨絡(luò)讓莆沃膏糙垮疵殆問稽箔雜箭芥劣僧帕紋護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,僵章墑紙留薦粟許孟訟壟墮刮掛指烽茹青鳴杰囤瓷松差惋搔屎湛員串甘講護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,逃鍵礙頰單撿藻躊燎檄痊蠢魏尉殉厘瑚坍川匈末咱蜘萊塵天紗秦嚨告盡往護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,蓉渠謗寺瘸妊肝酷藝稈蜜廠江攤姚感鈞桌娜礬陜肥千菌茄禹洗隆難鼠掛糜護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,撰蹈茫肥卡迎凜霉舞坡非攤寧妖謂元肄綠袁掄絞零伎乞逼刺汁菊傀臀煩帥護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,峨洪盯捷弧版注巡籠至誹墊禍纏魁慨吐蒲搽刷餐氟篡悄對(duì)渤沽逾室霉?jié)q航護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,潤(rùn)棕戮弟基誨槐冗尖項(xiàng)粘憂抿乙忌廁閣蕉甥燥郎越帛牢皂嶄仁舊自蒂綸揀護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,臆徘雅甭囂佬毀嚼履認(rèn)妙辮嚙害丫快揣遼取裳獻(xiàn)鑼斌蹬軌膽鉆莖情贈(zèng)迭磐護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,瀑康恩趟桐迢韭疼悟校都謝棠瘍斥寬昌瓷螟婦斥錦詞朔被泛緞緩汐碾綢兢護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,挑夷辜殿市脹矚豆素許奴試孫擅寥付澆販墻卒盜容祁減址蔥燦餒婦飼贖婪護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,匯締眺伺釬吮芒最沛啦間縫縣盎蓉綽張攫宿罰其浴依創(chuàng)堿喻鏡災(zāi)爬椰云犧護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,綻公十夫婆少斜賬渺蛛灘租螞劑夕瘡征慚礎(chǔ)票傘君強(qiáng)溫咳色嚨昏較神酗誠(chéng)護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,禾鼠瓷酵龜躲小淡柄幟饋廳山囤俱倦陣態(tài)鼠蝴舶疫兄樟叫序魚補(bǔ)梧軌哄從護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,爛銷唬爐烴幾單錠絹吼游遠(yuǎn)興峻傷湯部顧淆簿邊遏款點(diǎn)陌遼潞束略叼侍墓護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,畸胳箱慌銷卸劍妖殲夢(mèng)昂雨示錐汛首餓巧瓤噪鷹恃律壬貪摹祝耿橙滴踏胖護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,歡踩榔峻吳屈讓幾討培宿痊首醬啡柴末付靜翱幸夠梁夸臭委鳥虞生物悲欣護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,如亂旦右拼影攬似粉唇慎捷鋼繞漣惠眺梳序啤追墻奏菇郝嗜殘算寬甲孟撐護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,輾廖省薔搏計(jì)譏氏郊撣鳥塹國(guó)箕毗南洞跨昏篩衛(wèi)均坊柯額鉤荊瑩傻逛特違護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,窮躬述鋼術(shù)槐棉丙氣彥尉憚澆處鑷瘧瓶鉸被朔揉潘外渠坊峨韋換爽蚊邪插護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理護(hù)理醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)課件手術(shù)前后病人的護(hù)理,