簡(jiǎn)介：WWWHAOTIAN第1頁(yè)共5頁(yè)20162016年浙江省浙江省事業(yè)單位統(tǒng)考綜合應(yīng)用能力（事業(yè)單位統(tǒng)考綜合應(yīng)用能力（C類）類）一、科技文獻(xiàn)閱讀題請(qǐng)認(rèn)真閱讀文章，按照每道題的要求作答。（50分）相比地球而言，月球地質(zhì)的演化機(jī)制，算得上是真正的“簡(jiǎn)單”。一方面，由于月球的殼層沒(méi)有板塊運(yùn)動(dòng)機(jī)制，月球巖石圈內(nèi)的任何物質(zhì)，一經(jīng)生成，便無(wú)法在內(nèi)外之間循環(huán)。因此，大陸漂移、造山運(yùn)動(dòng)、巖石圈旋回等這些活躍的地質(zhì)機(jī)制，統(tǒng)統(tǒng)與月球無(wú)緣。月球無(wú)法形成宏偉的山脈，也無(wú)法形成沉積凹陷。雖歷經(jīng)斗轉(zhuǎn)星移，卻無(wú)法滄海桑田。它的整個(gè)殼層，是無(wú)法運(yùn)動(dòng)的石板一塊。另一方面，對(duì)于月球極其稀薄的“大氣”來(lái)說(shuō)，風(fēng)化作用、沉積作用之類能夠顯著改造一個(gè)巖石星球表面的“外動(dòng)力地質(zhì)機(jī)制”，也同樣過(guò)于“奢侈”。月面的地質(zhì)體不會(huì)因?yàn)轱L(fēng)吹磨蝕日漸消亡，也不會(huì)因?yàn)樗転V而改造蝕變。基本上一經(jīng)生成，便可保存恒久。既然內(nèi)、外兩方面的地質(zhì)動(dòng)力都“不給力”，那什么才是月球的主要地質(zhì)行為呢一架望遠(yuǎn)鏡便可以直觀地回答這個(gè)問(wèn)題。在月面較亮的部分月陸上，布滿了密密麻麻的隕石坑，那是外界天體撞擊月陸的印記。既然月球自己造不了山，也造不了盆地，便只能靠天外作用力來(lái)塑造地形。有時(shí)候，一些較大的隕石撞擊月面，可以形成規(guī)?？捎^的隕擊盆地。此外，月球自身也可以進(jìn)行大規(guī)模的火山噴發(fā)（這點(diǎn)倒是跟地球相同），流淌的巖漿匯入隕擊盆地，形成與月陸相對(duì)的另一種地形月海。布滿隕擊坑的明亮月陸和地勢(shì)平坦的暗色月海是月球的主要地形，它們代表著月球最重要的兩種地質(zhì)作用。除此之外，在規(guī)模和重要性上，沒(méi)有其他地質(zhì)作用能與這兩種相比了。月球的地質(zhì)行為雖然相對(duì)簡(jiǎn)單，但塑造出這塊“天外大地”的歷史卻不可小視。有資格寫(xiě)入月球史中的事件，對(duì)于整個(gè)地月系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，都可稱為壯偉的“詩(shī)篇”它們不僅忠實(shí)地記錄著月球自身的形成與變化，甚至在早期地球由于殼層未固化而無(wú)力留下自身演化證據(jù)的時(shí)期，也保留了一份有關(guān)地球彼時(shí)狀態(tài)的寶貴信息。這些古老的里程碑式事件，大部分都發(fā)生在距今46億到35億年前的時(shí)間段內(nèi)這段時(shí)期是太陽(yáng)系的早期發(fā)展階段，被稱為“冥古宙”。月球演化“大事件”的第一幕，是46億年前一顆火星大小的行星“忒伊亞”與地球相撞（這是學(xué)界的主流觀點(diǎn)）。在這個(gè)被稱為“深大沖擊”的事件中，兩顆行星的核心融合，地幔與地殼的碎屑被拋入太空中，在地球的引力圈內(nèi)形成一個(gè)由巨量碎屑構(gòu)成的環(huán)帶。由于初始速度不同，碎屑之間頻繁碰撞、焊結(jié)。越來(lái)越多的碎屑如滾雪球般凝聚起來(lái)，逐漸形成橢球狀，構(gòu)成月球的雛形。碎屑之間的融合充斥著無(wú)法想象的暴力。巨大的動(dòng)能在碰撞的瞬間轉(zhuǎn)換為內(nèi)能，足以融化巖塊，使新生月球完全成為了一片巖漿的海洋。彼時(shí)的整個(gè)月球，簡(jiǎn)直是一鍋由MG2、FE2、CA2、AL3和硅氧四面體（SO44）混成的高溫濃湯。如果站在當(dāng)時(shí)的地球上仰望蒼穹，將看到一輪異常明亮的赤月高懸夜空。由于巖漿本身會(huì)發(fā)光，其亮度或?qū)?shù)十倍于今日。WWWHAOTIAN第3頁(yè)共5頁(yè)科學(xué)家研究表明，玄武巖的最后一次噴發(fā)大概發(fā)生于距今10億年前，月海形成期的結(jié)束，代表著月球歷史上大事件期的落幕。之后，月球的地質(zhì)構(gòu)造便基本定型了。后來(lái)的時(shí)光里，除了偶爾撞入的小行星會(huì)在月面上掀起新的零星小坑之外，再也沒(méi)有波瀾壯闊的大事件能夠徹底改寫(xiě)這顆衛(wèi)星的歷史了。這顆被地球引力鎖死的衛(wèi)星，永遠(yuǎn)以一面朝著地球，用死寂般的穩(wěn)定，遠(yuǎn)觀著地球上那些翻天覆地的演化大陸聚而復(fù)散，大洋開(kāi)而復(fù)合，山岳隆而復(fù)平，生命萌生、爆發(fā)、滅絕、演進(jìn)這一觀就是十億年直到人類踏足。對(duì)于這顆古老衛(wèi)星的歷史來(lái)說(shuō)，那些來(lái)自地球的奇怪儀器和陌生的車轍，不過(guò)是須臾之中一絲微不足道的動(dòng)靜罷了。然而，這絲動(dòng)靜中，卻轉(zhuǎn)動(dòng)著地球生命真正走出家園、邁向宇宙的希望。誰(shuí)知道未來(lái)的那一天，會(huì)不會(huì)是月球歷史嶄新的一幕呢根據(jù)文章，回答下列問(wèn)題1判斷題請(qǐng)用2B鉛筆在答題卡相應(yīng)的題號(hào)后填涂作答，正確的涂“A”，錯(cuò)誤的涂“B”。（1）月球是火星和地球相撞的產(chǎn)物。（2）月球新生時(shí)期異常明亮是因其表面是高溫的巖漿。（3）最早從月面巖漿里晶出的物質(zhì)中含有大量的鎂和鐵。（4）月球高頻噴發(fā)期的巖漿是富含鎂和鈣的橄欖石融化而成。（5）月海構(gòu)成物質(zhì)的密度大于月陸。（6）堅(jiān)實(shí)的月陸表面普遍富集鉀、磷和稀土元素。（7）月海形成之后月球地質(zhì)就基本定型。（8）斜長(zhǎng)石是月面巖漿礦物的結(jié)晶。2簡(jiǎn)答題月球地質(zhì)的演化機(jī)制與地球地質(zhì)的形成相比具有哪些不同要求緊密結(jié)合材料，提煉觀點(diǎn)，不超過(guò)100字。3根據(jù)材料，概括月球演化的主要過(guò)程。要求概括準(zhǔn)確、條理清晰，文字簡(jiǎn)潔，不超過(guò)350字。二、論證評(píng)價(jià)題請(qǐng)認(rèn)真閱讀給定材料，指出其中存在的4處論證錯(cuò)誤，并分別說(shuō)明理由，每條不超過(guò)150字。常見(jiàn)的論證錯(cuò)誤主要包括論證中的概念不明確、判斷不準(zhǔn)確、推理不嚴(yán)密等。（40分）2015年1月，全球活躍互聯(lián)網(wǎng)用戶是總?cè)丝跀?shù)的42，而2014年同期這個(gè)比例是35，

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簡(jiǎn)介：南寧市地稅局培訓(xùn)中心綜合樓工程施工組織設(shè)計(jì)編寫(xiě)校核審核審批廣西建工集團(tuán)第三建筑工程有限責(zé)任公司一九九八年十一月廣西建工集團(tuán)第三建筑工程有限責(zé)任公司質(zhì)量方針堅(jiān)持質(zhì)量第一，珍惜企業(yè)信譽(yù)；恪守用戶至上，奉獻(xiàn)建筑精品（五）外腳手架工程34（六）模板工程50（七）鋼筋工程81（八）混凝土工程83（九）屋面工程85（十）樓地面工程94（十一）外墻面磚工程100（十二）內(nèi)墻裝修工程114（十三）璃幕墻施工118（十四）電氣、給排水統(tǒng)安裝工程123（十五）消防報(bào)警聯(lián)動(dòng)控制系統(tǒng)工程128（十六）暖通空調(diào)工程（略）138六、施工進(jìn)度計(jì)劃及保證措施138七、新技術(shù)、新材料、新工藝的應(yīng)用140八、工程質(zhì)量管理140九、工程安全管理155十、其他施工技術(shù)保證措施162十一、施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖162十二、文件資料及記錄管理162南寧市地稅局培訓(xùn)中心綜合樓工程施工組織設(shè)計(jì)2

簡(jiǎn)介：云南省國(guó)土資源廳關(guān)于公告實(shí)施云南省云南省國(guó)土資源廳關(guān)于公告實(shí)施云南省征地統(tǒng)一年產(chǎn)值標(biāo)準(zhǔn)和區(qū)片綜合地價(jià)征地統(tǒng)一年產(chǎn)值標(biāo)準(zhǔn)和區(qū)片綜合地價(jià)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（試行）的通知各州（市）國(guó)土資源局云南省征地統(tǒng)一年產(chǎn)值標(biāo)準(zhǔn)和征地區(qū)片綜合地價(jià)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（試行）已經(jīng)云南省人民政府批準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)土資源部辦公廳國(guó)土資廳發(fā)〔2009〕23號(hào)通知要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)將云南省征地統(tǒng)一年產(chǎn)值標(biāo)準(zhǔn)和征地區(qū)片綜合地價(jià)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)公告實(shí)施的有關(guān)事項(xiàng)通知如下一、在云南日?qǐng)?bào)上公告“云南省征地統(tǒng)一年產(chǎn)值標(biāo)準(zhǔn)和區(qū)片綜合地價(jià)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)事項(xiàng)”。二、在云南省人民政府重要事項(xiàng)公示專欄和云南省國(guó)土資源廳網(wǎng)站上公告“云南省16個(gè)州（市）人民政府所在地的縣（市、區(qū)）征地區(qū)片綜合地價(jià)表和129個(gè)縣（市、區(qū)）的征地統(tǒng)一年產(chǎn)值標(biāo)準(zhǔn)表”。三、本次征地補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的基準(zhǔn)日為2009年1月1日。四、云南省征地統(tǒng)一年產(chǎn)值標(biāo)準(zhǔn)和征地區(qū)片綜合地價(jià)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從2009年7月1日起執(zhí)行。五、切實(shí)做好新舊征地補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的銜接過(guò)渡工作各地國(guó)土資源部門(mén)要在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)籌考慮、周密安排本行政區(qū)內(nèi)新的征地補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的公布及實(shí)施工作，切實(shí)把握好新老補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)銜接過(guò)渡。要通過(guò)各種媒體和多種形式向社會(huì)全3二○○九年五月十八日

簡(jiǎn)介：國(guó)考教師資格證國(guó)考教師資格證中小學(xué)中小學(xué)綜合素質(zhì)作文范文綜合素質(zhì)作文范文1919篇1、教育從心開(kāi)始；、教育從心開(kāi)始；2、什么知識(shí)最有價(jià)值；、什么知識(shí)最有價(jià)值；3、繽紛成就和諧；、繽紛成就和諧；4、師愛(ài)無(wú)線；、師愛(ài)無(wú)線；5、職、職業(yè)道德是教師必備的基本素養(yǎng)；業(yè)道德是教師必備的基本素養(yǎng)；6、用細(xì)節(jié)綻放美麗；、用細(xì)節(jié)綻放美麗；7、用生活豐富教材；、用生活豐富教材；8、賞識(shí)、賞識(shí)教育；教育；9、實(shí)施創(chuàng)新型教育；、實(shí)施創(chuàng)新型教育；1010、知行合一、知行合一貴于行之；貴于行之；1111、要實(shí)施創(chuàng)新性教育；、要實(shí)施創(chuàng)新性教育；1212、職業(yè)道德是教師必備的基本素養(yǎng)；職業(yè)道德是教師必備的基本素養(yǎng)；1313、學(xué)三平精神做三平教師；、學(xué)三平精神做三平教師；1414、我最難忘的老、我最難忘的老師；師；1515、讓愛(ài)心在教學(xué)中處處閃光、讓愛(ài)心在教學(xué)中處處閃光當(dāng)一名人民教師，我準(zhǔn)備好了；當(dāng)一名人民教師，我準(zhǔn)備好了；1616、愛(ài)心在教、愛(ài)心在教學(xué)中的力量學(xué)中的力量；1717、因材施教；、因材施教；1818、教師的責(zé)任、教師的責(zé)任；1919、活到老學(xué)到老、活到老學(xué)到老1、請(qǐng)以“教育從心開(kāi)始”為題，寫(xiě)一篇議論文。要求觀點(diǎn)明確，分析具體，條理清晰，語(yǔ)言流、請(qǐng)以“教育從心開(kāi)始”為題，寫(xiě)一篇議論文。要求觀點(diǎn)明確，分析具體，條理清晰，語(yǔ)言流暢，不少于暢，不少于800800字。字?！緟⒖挤段摹拷逃龔男拈_(kāi)始“教育從心開(kāi)始”早就被人們提出來(lái)了，但一般的人都會(huì)認(rèn)為這是指對(duì)學(xué)生的關(guān)愛(ài)，而我認(rèn)為它更深、更廣的含義應(yīng)該指教育的機(jī)智。被人們譽(yù)為太陽(yáng)底下最光輝的職業(yè)教師，是塑造人類靈魂的職業(yè)，那么，它不是一門(mén)藝術(shù)嗎因?yàn)樗囆g(shù)需要體現(xiàn)美和創(chuàng)造性，而教育正好體現(xiàn)了這個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)搞藝術(shù)的人，難道不需要用心嗎教育從心開(kāi)始，就是要給學(xué)生師愛(ài)。教育如果沒(méi)有愛(ài)無(wú)疑于茫茫沙漠沒(méi)有水源。但這“愛(ài)”，是需要講究方式方法的。方式恰當(dāng)?shù)膼?ài)能讓學(xué)生感受到雪中送炭的溫暖與幸福，這種愛(ài)如同涓涓的細(xì)流能讓學(xué)生干涸的心田得到滋養(yǎng)；反之會(huì)讓學(xué)生感受到火上澆油的煩躁與憤恨。要做一名深受學(xué)生喜愛(ài)的優(yōu)秀教師一定要了解學(xué)生，真正做到因材施“愛(ài)”。教育從心開(kāi)始，就是要在教學(xué)中講究技巧。我的音樂(lè)老師李巧紅的成功教學(xué)案例就深深印在我的腦海里。我班新選的那個(gè)音樂(lè)委員因?yàn)槟懥啃》挪婚_(kāi)，高音部分總是上不去，李老師就對(duì)她說(shuō)“你的聲音很好聽(tīng)，這首歌更好聽(tīng)，我想跟著你學(xué)，請(qǐng)把我也當(dāng)你的同學(xué)，放開(kāi)了唱，一定能唱好的。”在老師的鼓勵(lì)下，她圓滿地完成了教學(xué)任務(wù)。那以后，自信點(diǎn)燃了她學(xué)習(xí)的激情，笑容隨時(shí)在她臉上綻放。就是這句微不足道的鼓勵(lì)卻讓這個(gè)學(xué)生得到了學(xué)習(xí)的快樂(lè)。所以我想起人們常說(shuō)的老師的一句話可以成就學(xué)生輝煌的人生，也可以摧毀學(xué)生理想的城堡。教育從心開(kāi)始，就是要注意處理偶發(fā)事件的策略。遭遇偶發(fā)事件一定要冷靜，要處理得靈活。有的年輕教師發(fā)現(xiàn)學(xué)生在課堂上看課外書(shū)，硬逼學(xué)生交出看的書(shū)籍，可有的學(xué)生就是不愿交，于是和學(xué)生搶、廝打，最終不了了之。用一個(gè)眼神、一句話去提示他，讓他自己把書(shū)收到課桌下，下課后再找他談。難道這不是良策嗎課堂上還有更多的偶發(fā)事件，比如教室突然飛進(jìn)不速之客，并且已經(jīng)虜獲了學(xué)生的心，不妨就此開(kāi)一個(gè)“如何保護(hù)動(dòng)物”的主題班會(huì)；再比如罕見(jiàn)的白雪讓學(xué)生目不轉(zhuǎn)睛的時(shí)候，何不讓他們一次看個(gè)夠當(dāng)今這個(gè)社會(huì)只要你能取得教師資格證，能被學(xué)校聘用，你就可以成為一名教師，就這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)當(dāng)老師很容易，但要成為學(xué)生的良師益友真的很難，學(xué)生是活生生的發(fā)展的個(gè)體，教學(xué)中有很多問(wèn)題是我們無(wú)法預(yù)料的，所以，需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷地去探索、改進(jìn)、完善我們的教育方法。既然選擇了做人梯，那么我們就應(yīng)該捧著一顆愛(ài)心，帶著一雙慧眼，用機(jī)智去經(jīng)營(yíng)教育。這便是我交上的“什么知識(shí)最有價(jià)值”的現(xiàn)代答案。3、閱讀下面材料，根據(jù)要求寫(xiě)作文。、閱讀下面材料，根據(jù)要求寫(xiě)作文。三個(gè)學(xué)生進(jìn)商店，分別買飲料。一個(gè)人說(shuō)，我喜歡喝果汁，味道是甜的；另一個(gè)人說(shuō)，我喜歡喝咖啡，苦中帶甜；還有一個(gè)人說(shuō)，我喜歡礦泉水，味道是淡的。一位教師聽(tīng)見(jiàn)了，若有所思。根據(jù)上述材料給你的啟示，聯(lián)系實(shí)際，寫(xiě)一篇作文。要求用規(guī)范的現(xiàn)代漢語(yǔ)寫(xiě)作。不要脫離材料內(nèi)容或含義，題目自擬，立意自定，觀點(diǎn)明確，分析具體，條理清晰，語(yǔ)言流暢。不少于800字?！緟⒖挤段摹坷_紛成就和諧三個(gè)學(xué)生走進(jìn)商店尋解渴之物，喜甜者偏愛(ài)果汁，喜淡者選擇礦泉水，喜歡又苦又甜者買下咖啡，三種味道不同，但卻因不同而和諧和而不同方為和諧，若這世上只有一種飲料，則不免單調(diào)而索然無(wú)味。繽紛成就和諧，試看暮春三月，鵝柳淡煙的嫩黃，映階碧草的翠綠，出墻紅杏的艷紅，卷云時(shí)舒的碧空，它們的顏色各不相同，但這又有何妨“萬(wàn)紫千紅總是春”，本來(lái)萬(wàn)物都欣然生長(zhǎng)的春日就不是由一種色彩來(lái)主宰的。不同的是表象，和諧的是本質(zhì)，繽紛成就的是多彩的世界，是真正意義的和諧。輕叩紅樓之門(mén)，尋那樁百年來(lái)曼遠(yuǎn)悠長(zhǎng)的夢(mèng)，你說(shuō)紅樓夢(mèng)里眾相紛蕓，鐘靈秀麗的女兒如此之多，誰(shuí)是讀者的最愛(ài)從來(lái)是眾口難調(diào)，然而亦從來(lái)是雅俗共賞，輕撫著略微卷起的書(shū)頁(yè)，我們仿佛聽(tīng)到，那“我來(lái)遲了，不曾迎接遠(yuǎn)客”的張揚(yáng)，那“花落人亡兩不知”的憂傷，那“這個(gè)妹妹，好像哪里見(jiàn)過(guò)”的驚喜，那“愛(ài)哥哥，愛(ài)哥哥”的呼喚，匯成了一曲和諧的樂(lè)章，不絕于耳，味之不盡和諧不是一把尺子，硬生生地丈量萬(wàn)物，用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)命令世間萬(wàn)物達(dá)成量的一致；和諧是一位總攬全局的決策者，抑或說(shuō)是指揮家，讓萬(wàn)事萬(wàn)物各就其位，讓它們演繹真實(shí)的自己，成就真正的和諧。千年之前，春秋戰(zhàn)國(guó)的戰(zhàn)亂年代里卻上演了空前而驚世的文化盛宴，諸子百家的爭(zhēng)鳴之聲穿透史冊(cè)、書(shū)卷，穿越時(shí)空仍然在耳畔擲地有聲；千年之后，蔡元培先生的“不以自己思想來(lái)束縛他人，亦不以他人之思想來(lái)束縛自己”這一名言震醒了求索中的多少中國(guó)人，而“學(xué)術(shù)自由，兼容并包”的思想又延續(xù)至今，令人感佩。子曰“有教無(wú)類”。作為人民教師，我們應(yīng)尊重不同的學(xué)生，尊重不同的看法，尊重不同的選擇，用心去領(lǐng)會(huì)并呵護(hù)真正的和諧，對(duì)各個(gè)學(xué)生的興趣愛(ài)好給予保護(hù)；對(duì)各個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)陋習(xí)給予寬容；尊重商店里買不同飲料的學(xué)生；尊重音像店里買古典音樂(lè)或是流行搖滾音樂(lè)的學(xué)生正是每個(gè)學(xué)生的不同特性構(gòu)成這變幻多彩的大千世界，沒(méi)有不同就沒(méi)有真正的和諧。問(wèn)蒼茫大地，誰(shuí)主沉浮繽紛的色彩，為何繽紛成就和諧

簡(jiǎn)介：國(guó)環(huán)評(píng)證甲字第國(guó)環(huán)評(píng)證甲字第26062606號(hào)北湖工業(yè)廢物綜合處置和利用項(xiàng)目北湖工業(yè)廢物綜合處置和利用項(xiàng)目環(huán)環(huán)境境影影響響報(bào)報(bào)告告書(shū)書(shū)簡(jiǎn)本簡(jiǎn)本簡(jiǎn)本建設(shè)單位建設(shè)單位武漢北湖云峰環(huán)?？萍加邢薰疚錆h北湖云峰環(huán)?？萍加邢薰驹u(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位湖北省環(huán)境科學(xué)研究院湖北省環(huán)境科學(xué)研究院二○二○一三年五月三年五月

簡(jiǎn)介：糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理查房,李涵菲201611,主要內(nèi)容,1病史簡(jiǎn)介2相關(guān)知識(shí)3護(hù)理診斷及措施,病史簡(jiǎn)介,2）病情介紹,2）病情介紹,疾病相關(guān)知識(shí),由于胰島素不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而致機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。,定義（DKA）,發(fā)病機(jī)理,脂肪,Β羥丁酸,丙酮,乙酰乙酸,酮體,,,,大量分解,,,,酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)機(jī)體的代償能力，血液PH值＜735，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。,1多飲、多食、多尿三多和消瘦（一少）2食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙3呼吸深快且有爛蘋(píng)果氣味,臨床表現(xiàn),三多癥狀,4嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、少尿、皮膚彈性差、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷5少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥。,治療方法,輕度DKA鼓勵(lì)多飲水，足量胰島素治療，密切監(jiān)測(cè)血糖及酮體；中、重度DKA應(yīng)持續(xù)用小劑量胰島素療法，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，去除誘因。,護(hù)理診斷及措施,體溫過(guò)高與感染有關(guān),P,,316,1用藥護(hù)理2遵醫(yī)囑予以患者藥物降溫，控制體溫。3嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，Q4H測(cè)體溫，定時(shí)監(jiān)測(cè)血象變化。4加強(qiáng)口腔護(hù)理保持口腔清潔5保持病室清潔、定時(shí)消毒通風(fēng)。,患者體溫恢復(fù)正常。,I,314,O,317,護(hù)理診斷及措施,并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)與持續(xù)使用胰島素有關(guān),P,,314,1密切觀察病情,12H監(jiān)測(cè)血糖2根據(jù)血糖變化隨時(shí)調(diào)整RI泵入速度3并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)。,患者在我科治療期間未發(fā)生低血糖反應(yīng),I,314,O,318,護(hù)理診斷及措施,電解質(zhì)失衡與機(jī)體代謝紊亂有關(guān),P,,314,1嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量2遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。3遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血生化常規(guī),患者電解質(zhì)恢復(fù)正常。,I,314,O,316,護(hù)理診斷及措施,焦慮與疾病知識(shí)匱乏有關(guān),P,,314,1心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心2家屬多安慰、鼓勵(lì)患者3健康宣教,患者焦慮緩解，能積極配合治療。,I,316,O,317,護(hù)理診斷及措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與體內(nèi)胰島素缺乏有關(guān),P,,314,1給予患者可口易消化的糖尿病飲食2鼓勵(lì)病人多飲水3遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng),患者食欲較入院明顯增加,I,314,O,317,護(hù)理診斷及措施,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體抵抗力下降有關(guān),P,,314,1及時(shí)更換汗?jié)褚挛?、床單位?加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥3鼓勵(lì)患者做床上肢體運(yùn)動(dòng),患者皮膚完好。,I,314,O,318,,,

簡(jiǎn)介：糖尿病圍手術(shù)期的血糖管理,汕大醫(yī)學(xué)院一附院林少達(dá),概述手術(shù)對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)手術(shù)的影響術(shù)前處理術(shù)中處理術(shù)后處理,概述,糖尿病患者需手術(shù)機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者2550糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者，1015為糖尿病患者急診手術(shù)病人23％合并糖尿病白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高,手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響,正常人每天需100－125G外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整,,循環(huán)中酮體產(chǎn)生增多,,死亡率增加,低血糖危險(xiǎn)性增加,,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,（一）應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速,機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng),循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）,分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速,?血糖?胰島素,?FFA、?酮體、?乳酸,免疫功能異常,細(xì)胞損傷/凋亡炎癥組織破壞酸中毒梗死/缺血,延長(zhǎng)住院時(shí)間、死亡,?ROS,?轉(zhuǎn)錄因子,?細(xì)胞因子及介質(zhì),,,,,,感染擴(kuò)散,,,,,,,,,,（二）代謝率升高,應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過(guò)多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足,（三）酮癥傾向,擇期手術(shù)術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低抗菌能力減弱局部血循環(huán)差血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少,,增加患者圍手術(shù)期的死亡率,,糖尿病術(shù)后感染率是非糖尿病人的15倍,,增加術(shù)后傷口愈合的難度,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的15倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心源性猝死等腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等,（三）低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加1型糖尿病胰島素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿病年老、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響B(tài)受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷,術(shù)前處理,（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）,（二）手術(shù)類別,小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）05～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù),（三）術(shù)前檢查,病史和查體小型手術(shù)術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、血酮、尿糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎小⒋笮褪中g(shù)術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià),糖尿病患者術(shù)前安全性評(píng)估,術(shù)前對(duì)患者健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)FBS100MMOL/L,或隨機(jī)BS139MMOL/L或術(shù)前HBA1C9者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥篩查了解有無(wú)心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,血糖控制,1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖,糖尿病患者術(shù)前的血糖控制要求,術(shù)前血糖控制水平強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在7－10MMOL/L范圍內(nèi)為宜眼部手術(shù)宜正常5867MMOL/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)急診手術(shù)宜控制在14MMOL/L以下,有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14MMOL/L以下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖,急診手術(shù),急診手術(shù)的術(shù)前評(píng)估和治療,術(shù)前評(píng)估代謝紊亂情況立即檢測(cè)血糖,PH,肌酐,BUN,電解質(zhì)血容量有無(wú)體位性低血壓,尿量，有無(wú)血液濃縮（BUN和肌酐升高）心臟檢查ECG術(shù)前內(nèi)科治療如果代謝紊亂未糾正或血容量不足，在可能的情況下暫緩手術(shù)盡可能糾正糖、電解和酸堿平衡紊亂INSULINANDGLUCOSEINFUSIONSSALINEINFUSIONIFVOLUMEISDEPLETED,DEPENDINGONRENALFUNCTIONANDCARDIACSTATUSPOTASSIUMINFUSIONIFRENALFUNCTIONISNORMALANDSERUMPOTASSIUMISNORMALORLOWBICARBONATEINFUSIONONLYINPATIENTSWITHSEVEREACIDOSIS,擇期手術(shù)術(shù)前糖尿病治療選擇,原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在710MMOL/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)處理A術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）B改用短效或中效的口服降糖藥（如瑞格列奈、格列齊特等）C術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,擇期手術(shù)術(shù)前降糖藥調(diào)整,對(duì)使用胰島素“3短1長(zhǎng)”治療方案的患者，術(shù)前1天最好停用長(zhǎng)效胰島素改為中效胰島素。對(duì)使用磺脲類藥物的患者，最好在術(shù)前1天停用磺脲類藥物，改為胰島素皮下注射，格列奈類及雙胍類藥物術(shù)前一天晚餐的藥物停服。,需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在10MMOL/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)處理原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療A．短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前B．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前C．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,胰島素應(yīng)用的重要性,解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合,術(shù)中處理,（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量皮下注射中、大型手術(shù)A靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）B血糖宜控制在67～11MMOL/L，不宜低于30MMOL/Ｌ或超過(guò)140MMOL/LC胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加D術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時(shí)一次,糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案1－原治療方案不變,對(duì)象單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好（FBS8MMOL/L，HBA1C72）無(wú)明顯并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食方法手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按胰糖134給予短效胰島素進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案2－胰島素應(yīng)用,對(duì)象1型糖尿病正在使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過(guò)1小時(shí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者,糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案2－胰島素應(yīng)用,目標(biāo)術(shù)中血糖宜控制在7100MMOL/L之間給藥途徑靜脈輸注短效胰島素給藥方案雙通道生理鹽水加胰島素，葡萄糖液葡萄糖鉀胰島素溶液胰島素泵（僅適合于術(shù)前一直用泵且手術(shù)時(shí)間短于1小時(shí)、局部麻醉的病人）,術(shù)中胰島素給藥方案1雙通道,100U短效胰島素100ML生理鹽水1U1ML起始劑量051U/HR（23U/HR5GS100125ML/HR（5G葡萄糖/H）每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度,,注射泵,,輸液泵,血糖水平調(diào)整輸液速度MMOL/L?39停止胰島素輸注，30分鐘后復(fù)查血糖，如果血糖仍小于39，給予10GS，直到血糖大于56后，重新開(kāi)始胰島素輸注（減少1U/HR）3966?1U/HR67100維持目前劑量不變101138?2UPER/HR139166?3UPER/HR67194?4UPER/HR195222?5UPER/HR?222?6UPER/HR,術(shù)中胰島素給藥方案1雙通道,術(shù)中胰島素給藥方案2GIK,液體配置5GS、5GNS或10GS500ML按糖胰341的比例在上述液體中加入短效胰島素10KCL注射液1015ML輸液速度根據(jù)患者病情決定每小時(shí)檢測(cè)血糖水平以調(diào)整葡萄糖與胰島素比例缺點(diǎn)很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整給胰島素或血糖的速度。,,術(shù)后處理,（一）小型手術(shù)監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖60～90MMOL/L，餐后2小時(shí)血糖80～110MMOL/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素,二）中、大型手術(shù),1．監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)每日糖類碳水化合物攝人量不少于200G腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng),4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療,術(shù)后胰島素使用,禁食患者繼續(xù)使用術(shù)中胰島素葡萄糖給藥方案，每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整劑量恢復(fù)進(jìn)食（包括鼻飼）“三短一中”胰島素或胰島素泵,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥防治,心血管并發(fā)癥感染傷口愈合障礙低血糖酮癥酸中毒或高滲昏迷,MAYOCLINPROCAPRIL2008834418430,IDENTIFIED34ELIGIBLETRIALSINTHE14TRIALSTHATASSESSEDMORTALITY,THEREWERE68DEATHSAMONG2192PATIENTSRANDOMIZEDTOINSULININFUSIONCOMPAREDWITH98DEATHSAMONG2163PATIENTSRANDOMIZEDTOCONTROLTHERAPYHYPOGLYCEMIAINCREASEDINTHEINTENSIVELYTREATEDGROUP20TRIALS,119/1470PATIENTSININSULININFUSIONVS48/1476PATIENTSINCONTROLGROUP,EFFECTOFPERIOPERATIVEINSULININFUSIONONSURGICALMORBIDITYANDMORTALITYSYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSISOFRANDOMIZEDTRIALS,MAYOCLINPROCAPRIL2008834418430,糖尿病患者圍手術(shù)期胰島素輸注對(duì)死亡率的影響,,MAYOCLINPROCAPRIL2008834418430,圍手術(shù)期胰島素輸注低血糖的危險(xiǎn),,謝謝,,

簡(jiǎn)介：第十二章先天性睪丸發(fā)育不全綜合征,因?yàn)橄忍煨栽蛑虏G丸發(fā)育不全的疾病有多種，其中臨床相對(duì)較常見(jiàn)的有先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全癥（KLINEFELTER綜合征，克氏綜合征）和選擇性促性腺功能低下型性腺功能減退癥（KALLMANM綜合征，卡爾曼綜合征）。,克氏綜合征性染色體遺傳異常疾病卡氏綜合征常染色體遺傳異常疾病,中醫(yī)天宦靈樞五音五味篇說(shuō)“有天宦者，此天之所不足也。其任沖不盛，宗筋不成，有氣無(wú)血，唇口不榮，故須不生?！蹦I為先天之本，腎中氣盛，天癸至和，精氣溢瀉，體型發(fā)育健美，陰器充實(shí)。倘若先天稟賦不足，腎中精氣虛損，天癸亦隨之而虛，雖至而不盛，精血同源，精虧則血虧，沖脈不滿，任脈失養(yǎng)，故陰器不發(fā)育，不僅陰莖短小，睪丸細(xì)小似彈丸，且胡須不生，缺少男性雄健乏力，類似于宦官體型，因與生俱來(lái)，故謂之“天宦”。,【病因病理】（一）克氏綜合征,本病患者性染色體核型異常，含有兩個(gè)或兩個(gè)以上X染色體和一個(gè)Y染色體。這可能是由于卵細(xì)胞和精子在減數(shù)分裂過(guò)程中X染色體不分離所致，也可能是受精卵有絲分裂時(shí)發(fā)生染色體不分離所致。,本病最常見(jiàn)的染色體核型為47，XXY。大約有15患者為兩個(gè)或更多細(xì)胞系的嵌合體，其中常見(jiàn)的為46，XY/47，XXY；46，XY/48，XXXY。睪丸活體組織檢查可見(jiàn)曲細(xì)精管有玻璃樣變性和纖維化，基底膜顯著肥厚，生精細(xì)胞萎縮以致消失，睪丸間質(zhì)中膠原纖維大量增生，間質(zhì)細(xì)胞聚集，細(xì)胞內(nèi)脂滴減少。,（二）KALLMAMN綜合征,主要發(fā)病機(jī)制是下丘腦喪失（部分或完全性）合成、分泌促性腺激素釋放激素（GNRH）的能力，大部分病人出生后即有GNRH的缺乏，但少部分患者可在青少年或成年期發(fā)病。因此其臨床表現(xiàn)可多種多樣，且個(gè)體之間有很大的差別性。該病的遺傳學(xué)機(jī)制還不十分清楚，目前認(rèn)為可能通過(guò)常染色體顯性、常染色體隱性或X連鎖三種方式遺傳。,【臨床表現(xiàn)】（一）克氏綜合征,（1）睪丸小而硬；長(zhǎng)度3CM；（2）第二性征發(fā)育差，有女性化表現(xiàn)，體毛少，無(wú)胡須或胡須稀疏，無(wú)陰毛或陰毛分布如女性，陰莖短小，部分患者乳房發(fā)育；（3）身材修長(zhǎng)，四肢長(zhǎng)，上半身不成比例；（4）精液中無(wú)精子，性功能差，無(wú)生育能力；（5）部分患者可伴有智能低下和精神障礙；,（6）內(nèi)分泌檢查FSH、LH遠(yuǎn)高于正常，T低于正常。PRL略高于正常。E2略高于正常。GNRH興奮試驗(yàn)呈正?；蚧钴S反應(yīng)。HCG興奮試驗(yàn)反應(yīng)低于正常人，睪酮升高幅度較差。（7）精液檢查大多數(shù)為無(wú)精子，極少數(shù)呈重度少精癥。,（8）染色體核型檢查多表現(xiàn)為47，XXY，或46，XY/47，XXY嵌合型和一些罕見(jiàn)的臨床類型，口腔粘膜性染色質(zhì)陽(yáng)性。（9）睪丸活檢典型改變?yōu)榍?xì)精管玻璃樣變性，精子發(fā)生完全停止或嚴(yán)重減少及LEYDIG細(xì)胞相對(duì)增多。,（二）KALLMAMN綜合征,（1）第二性征不發(fā)育，呈性幼稚狀態(tài)，陰莖短小，睪丸小，睪丸直徑多小于2CM；（2）嗅覺(jué)喪失或減弱；（3）性功能差，不育；（4）患者可合并其它先天性畸形如唇、腭裂，色盲，神經(jīng)性耳聾，隱睪和骨髓異常等。,（5）內(nèi)分泌檢查L(zhǎng)H、FSH、T水平降低。GNRH興奮試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，HCG興奮試驗(yàn)血睪酮明顯增高。（6）染色體核型檢查染色體核型為46，XY?？谇徽衬ば匀旧|(zhì)陰性。（7）精液檢查精液中無(wú)精子或含少量精子。,【治療】,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是主要的治療原則。由于克氏綜合征的患者在青期前可無(wú)任何癥狀，這給早期診斷和治療帶來(lái)困難?？耸暇C合征治療的最佳年齡在11～12歲。盡管無(wú)助于生育，但可使患兒同正常男性少年一樣經(jīng)歷青春期變化?？梢源偈辜寄軐W(xué)習(xí)水平的提高（與正兒差距縮?。?，且變得開(kāi)朗和自信力增強(qiáng)。,成年期治療無(wú)助于改善生育，但可恢復(fù)和維持性欲和第二性征，并能改進(jìn)患者的情緒、精神及行為狀況，使患者有良好社會(huì)生活的適應(yīng)能力。增大的乳房需外科整形治療。KALLMAMN綜合征患者通過(guò)促性腺激素的治療可以刺激精子生成，并能使患者恢復(fù)和獲得性能力。,（一）雄激素治療,適應(yīng)于克氏綜合征患者，一旦治療開(kāi)始，就應(yīng)終生維持。藥物應(yīng)用方法①瑞士汽巴一嘉基公司生產(chǎn)的巧理室針劑，每支含有丙酸睪丸酮（TP）20MG，戊酸睪丸酮（TV）80MG，十一烷酸睪丸酮（TU）150MG。250MG每月1～2次肌注。②丙酸睪丸酮250MG，每周3次肌注。③甲基睪丸素片10MG，每日2次口服。④國(guó)產(chǎn)十一烷酸睪酮（TU）500MG，雙側(cè)深部肌肉注射，每6周一次。青春前期應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加到成人劑量。標(biāo)準(zhǔn)的治療應(yīng)使血睪酮維持在正常水平。,（二）促性腺激素和GNRH治療,適應(yīng)于KALLMAMN綜合征。目前可應(yīng)用的制劑有①絨促性素（HLG），具有LH樣生物活性，能刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，劑量為1000～2000U，皮下或肌肉注射，每周2～3次。②尿促性素（HMG），具有FSH和LH活性，每支含F(xiàn)SH和LH各75U，有促進(jìn)睪丸生精和分泌雄激素的作用；③人純FSH。④長(zhǎng)期的HCG或HMG治療可能會(huì)造成睪丸FSH和LH受體減少而導(dǎo)致對(duì)促性腺激素的敏感性降低。理想的治療則是應(yīng)用GNRH小劑量呈脈沖治療，可刺激內(nèi)源性促性腺素的分泌和精子產(chǎn)生。,【預(yù)防與調(diào)護(hù)】,（1）克氏綜合征是一種遺傳性疾病，幾乎所有患者終生不育，目前無(wú)有效治療不育的方法，因此，產(chǎn)前診斷非常必要。產(chǎn)前行羊水細(xì)胞培養(yǎng)，檢查染色體核型，發(fā)現(xiàn)克氏綜合征胎兒應(yīng)及時(shí)引產(chǎn)，避免克氏綜合征嬰兒出生，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。（2）克氏綜合征潛在的遺傳因素一般是，患者出身時(shí)母親的年齡大于35歲，第3、4胎多見(jiàn)，應(yīng)注意避免。,（3）開(kāi)展圍產(chǎn)期新生兒染色體檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)克氏綜合征，對(duì)于智力障礙者，使其從小得到家庭及社會(huì)的關(guān)愛(ài)及理解，給予心理輔導(dǎo)及特殊教育，對(duì)改善心理行為異常及精神障礙有較大幫助。已有異體睪丸移植成功的報(bào)道，早期診斷更受重視。（4）無(wú)論是克氏綜合征還是KALLMAMN綜合征，都應(yīng)該告知終生性激素替代治療的重要性。,