簡介：ABO疑難血型鑒定和新生兒溶血病,,2,輸血前免疫學檢測,輸血前檢測血型鑒定ABO血型（正反定型）、RHD血型抗體篩選交叉配血主側、次側目的準確定型，選擇相容血液。意義輸血安全、及時、有效。,3,人類血型系統,30個血型系統目前被識別的血型抗原的總數達到328個，其中有284個抗原分別屬于30個血型系統,4,紅細胞血型系統,最具臨床意義ABO、RH臨床意義輸血安全、器官移植、新生兒溶血病。急性溶血性輸血反應ABO抗體與相應抗原結合后，能夠激活補體，導致紅細胞在血管內立即被破壞。輕癥發(fā)熱、腰背痛、血紅蛋白尿或手術創(chuàng)口滲血。重癥DIC、休克、急性腎衰竭，甚至死亡。,5,ABO血型系統,抗原抗體相對應紅細胞上缺乏相應抗原，血清中有相應抗體，組織細胞分泌液中有ABH抗原。其它血型系統沒有的特性。免疫原性最強的血型系統，抗體主要是IGM性質，可引起急性溶血性輸血反應，在臨床輸血中的作用最重要。,6,ABO血型分子基礎,ABO基因組DNA長度約30KB，由7個外顯子組成。A和B基因編碼的蛋白都是353個氨基酸，O基因編碼的蛋白只有115個氨基酸。B基因在CDNA上有七個核苷酸與A1基因不同，其中四個核苷酸的變化造成了氨基酸序列的變化。O基因有兩種①O1基因最常見的O基因，在CDNA的第261位G缺失，提前終止轉移酶的翻譯，使其編碼的蛋白只有115個氨基酸。②O2基因261位G不缺失，很少見的O基因。,7,ABO抗原的發(fā)育,胚胎期開始產生，出生時還未發(fā)育完全，其抗原數只有成人的25～50％，與抗A和抗B血型試劑的反應也較成人弱。新生兒ABO抗體也很弱，故新生兒定ABO血型是不需要反定型，通常在三個月后才進行反定型。,8,ABO血型鑒定方法,玻片法瓷板、紙片試管法經典的試管離心方法仍被認為是最可靠的ABO定型方法。微量板法U型或V型板大量標本微柱凝膠法（卡式）混合外觀MF分子生物學方法,9,ABO亞型,10,ABO亞型,11,ABO亞型,12,紅細胞混合凝集MF,特征有部分凝聚細胞，周圍有大量游離細胞類型按抗原來源分，可分為外源性和內源性ABO亞型A3、B3嵌合體孿生子、雙精嵌合造血干細胞移植、異型輸血、胎母出血檢測技術分子生物學技術,13,CISAB,CISAB的血清學特征與抗A的反應強度和A1細胞接近；與抗B的反應強度弱于正常B，易被誤定為B3/BX,可顯混合外觀凝集血清常含有弱抗BH抗原性強家系調查和分子生物學方法確認CISAB表型,14,ABO正反定型不符合原因,假陰性結果沒有加抗體試劑忽視溶血結果試劑和細胞比例不當離心時間、速度不足試劑失效、用法錯誤記錄或結果判讀錯誤假陽性結果離心時間、速度過大試劑、細胞、鹽水污染實驗容器不潔記錄或結果判讀錯誤,15,ABO正反定型不符合原因,正定型抗原ABO亞型、CISAB疾病致抗原減弱白血病、淋巴瘤紅細胞被自身抗體致敏紅細胞被細菌污染造成多凝集現象獲得性B抗原胃腸道疾病、酸化試劑臍帶血中有WHARTON膠混合外觀凝集亞型、骨髓移植、異型輸血、嵌合體,16,ABO正反定型不符合原因,反定型抗體緡錢狀凝集球蛋白過高自身抗體冷凝集素疾病白血病、惡性淋巴瘤、骨髓移植、使用免疫抑制劑、免疫缺陷、低丙種球蛋白血癥年齡因素新生兒、老年人近期內血漿置換同種抗體通常IGM性質,17,ABO疑難血型鑒定方法,了解樣本情況病史、采樣進行重復試驗重新采樣紅細胞洗滌后配成3～5濃度用試管法，實驗管在室溫和4℃放置30分鐘，陰性者用顯微鏡觀察結果。更換新的試劑更換試驗方法,18,ABO疑難血型鑒定方法,增加試劑抗A1、抗H、抗AB增加細胞自身、O細胞、臍血細胞I抗原唾液血型物質鑒定吸收放散試驗直接抗球蛋白試驗分子生物學實驗,19,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC04＋4＋000分析血型可能是B型、A亞B型抗體患者年齡（老人/嬰兒）、疾病診斷（白血病、MM、免疫球蛋白缺乏等）基因檢測,20,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗AB抗A1ACBCOC40400/4＋0分析血型可能是A2亞型，血清中常有抗A1抗體。,21,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC0/0±/04＋0分析患者血型可能是A亞型。如果是血液病患者，抗原減弱的可能性很大。,22,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC2＋4＋4＋4＋2＋2＋分析患者血型可能是B型。有自身抗體冷凝集素,23,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗AB抗HACBCOC4＋2/MF4＋30＋0分析患者血型可能是CISAB型、AB亞型。基因檢測、家系分析,24,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC00/0/4＋0/0分析患者血型可能是B亞型。吸收放散試驗、血型基因,25,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC0004＋4＋2＋分析患者血型可能是O型，血清中有意外抗體。,26,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC自身4＋2＋4＋04＋00分析患者血型可能是A型，獲得性B。了解疾病，酸化試劑,27,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗AB2＋2＋2＋分析患者是新生兒，只做正定型。血型可能是O型，臍帶血中有WHARTON膠。洗滌被檢細胞。,28,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC4＋04＋2＋4＋2＋分析患者的血型可能是A型。緡錢狀凝集多發(fā)性骨髓瘤或巨球蛋白血癥患者。,29,新生兒溶血病,新生兒溶血病HDN的定義HDN的主要分類HDN的檢測HDN的治療輸血指征輸血策略,30,新生兒溶血病的定義,新生兒溶血病HEMOLYTICDISEASEOFNEWBORN，HDN是母嬰血型不合引起的同種免疫性溶血性疾病，胎兒紅細胞進入母體循環(huán)致使母體產生相應的IGG類抗體，孕期母親的IGG血型抗體通過胎盤與胎兒紅細胞發(fā)生反應，產生不同程度溶血的疾病。,31,新生兒溶血病的癥狀,流產、早產、死胎黃疸、貧血、肝脾腫大膽紅素腦病核黃疸）智力發(fā)育不全或死亡HDN檢測已被列為孕婦圍產期保健的重要內容。,32,高膽紅素血癥,指新生兒血清總膽濃度超過220ΜMOL/L13MG/DL，以間膽升高為主，是新生兒期常見疾病之一。重者產生核黃疸,可損害中樞神經系統造成智力發(fā)育不全甚至危及生命。按實用新生兒學的診斷標準分度220～277ΜMOL/L為輕度277～342ΜMOL/L為中度342ΜMOL/L為重度,33,高膽紅素血癥,感染、圍產因素、母乳性黃疸敗血癥、肺炎、早產、新生兒溶血病等,34,新生兒溶血病的分類,ABOHDN第1胎即可發(fā)病，通常臨床癥狀較輕。RHHDN一般發(fā)生在第2胎或多次妊娠后,黃疸出現早、發(fā)展迅速，臨床癥狀重。MNHDN臨床上少見，病情較輕。,35,ABO新生兒溶血病,母嬰ABO血型不合母血清IGG抗A/抗B抗體效價越高，發(fā)病率越高，發(fā)生黃疸的時間越早。病情較輕常用藍光照射、輸注白蛋白輸血糾正貧血換血極少,36,ABO新生兒溶血病,37,ABO新生兒溶血病,ABO血型不合對RH血型不合的妊娠有保護作用。RH陰性母親的胎兒如同時ABORH血型不合,胎兒RH陽性紅細胞進入母體后，立即被母親血中的抗A/抗B抗體致敏后破壞,就不能作為抗原刺激母體產生抗D抗體。,38,RH血型系統概述,ISBT符號RH,數字004RH基因主要是RHD和RHCE高度同源、緊密連鎖，均為10個外顯子編碼D和C、C、E、E抗原。染色體定位1P3613343（短臂）,39,染色體上位置1P3613343,40,RH血型的遺傳,主要抗原D、C、E、C、E5種（其它CW、CX、G、ES、CG、DW）父母的基因組合決定了其子女的基因組合（孟德爾遺傳定律）遺傳的不對等性某些組合比另一些組合常見CDE/CDECDE/CDECDE/CDECDE/CDE最重要的是有無D基因（D抗原最具免疫原性）,41,RHD抗原,RHD陽性遺傳到了D基因，有D抗原，紅細胞與抗D試劑反應陽性，稱為RHD陽性。RHD陰性沒有遺傳到D基因或無效D基因，無D抗原，紅細胞與抗D試劑反應陰性，稱為RHD陰性。不同說法RHD陰性＝RH陰性＝D陰性RHD陽性＝RH陽性＝D陽性,42,RH抗原的發(fā)育和分布,與ABO抗原不同，RH抗原在胎兒早期就得到了充分的發(fā)育，并在整個成年期都維持這種狀態(tài)。臍血或新生兒紅細胞的RH血型與成人一樣強。只存在于紅細胞膜（包括臍血紅細胞）不存在于其它組織細胞、體液、分泌液血小板、白細胞上無RH抗原,43,RHD血型的孟德爾遺傳,44,人群RHD陰性頻率,中國人群大部分民族180ML/KG確保循環(huán)血內70～80的膽紅素、致敏紅細胞、抗體被換出。減輕溶血程度、降低膽紅素、防止核黃疸發(fā)生糾正貧血，防止心力衰竭,53,換血原理,,54,輸血策略,ABOHDNO型RH陽性洗滌紅細胞AB型血漿RHHDNABO血型同患兒，RH血型同母親RHABOHDNO型，RH血型同母親的洗滌紅細胞AB型血漿綜合考慮換血的成分種類、血型表型、分布頻率等多種因素。,55,輸血策略,RHHDN患兒輸注與母親血清相合的血液不需要RH表型完全相同O型CCDEE不是萬能的，但臨床適用性是最高的換血的策略較輸血更寬松臨床常有用RH陽性血換血成功的報道,56,換血策略,首選三天內新鮮全血血鉀濃度如換血用保存期較長的血液，血鉀會偏高，可引起心室顫動甚至心臟停搏。血漿促進血清膽紅素的排泄備選洗滌紅細胞物理性溶血洗滌后脆性增加，換血過程中機械性破壞都使紅細胞破壞，血清膽紅素升高。,57,謝謝,

簡介：專題七文言文閱讀,,第三講文言文分析綜合,考點三部曲,考點,,,,課堂四面清,,專題全練通,一、考點要求分析綜合包含以下三個方面的內容①篩選文中的信息；②歸納內容要點，概括中心思想；③分析概括作者在文中的觀點態(tài)度。“分析綜合”指分解剖析和歸納整理。分析就是把整體分解為部分，并且對這些部分作獨立的研究；綜合就是把部分結合成整體，再現事物各部分多種多樣的、豐富的,內在聯系。分析是細節(jié)性的、局部性的研究，只針對某一點進行獨立研究；綜合是整體性的、全局性的研究，既要忠于原文又要超越原文，進行通盤思考。分析綜合不是互相孤立、可以截然分開的，分析以對事物的整體認識為前提，綜合是在分析的基礎上形成的對事物的全面、深刻的認識。一般思維是先綜合后分析再綜合?！昂Y選文中的信息”，就是要求考生能夠在基本讀懂原文的基礎上，根據要求準確把握文中所寫的人、時、地、言、事、理、情等信息，篩選出來對選項的表述加以正誤的判斷。,“歸納內容要點，概括中心思想”，指對文中信息進行提煉和綜合，對所述事件或所說的道理進行綜合的判斷與推理，要求考生歸納某個論點的根據、某個事件發(fā)生的原因、某種發(fā)展導致的結果等等。這種考查經常采用多角度提問的方式，要求考生作出較為全面的內容歸納和概括。,“分析概括作者在文中的觀點態(tài)度”，指要求考生能夠分析概括在敘述某一事件或說明某一道理時作者自己的看法，注意是指所讀文章作者自己的看法，而不是單純分析所述事件或所說道理本身的具體內容。文章中，作者的觀點、看法、態(tài)度有時表現得直露而顯明，有時卻表現得含蓄而曲折，因而這類題的難度也往往較大。它要求考生從閱讀材料中篩選出作者自己的看法，并進而進行較為準確的分析或概括。,二、命題規(guī)律文言文的分析綜合從試卷上的題目來說，通常表現為最后兩題一是“以下句子分別編為四組，全都說明‘’一組是”；二是“下列對原文的概括與分析，不正確的一項是”。前者是篩選文中信息的試題，后者包含歸納內容要點，概括中心意思，分析概括作者的觀點態(tài)度。,2011大綱高考閱讀下面的文言文，完成后面的題目。熊鼎，字伯潁，臨川人。元末舉于鄉(xiāng)，長龍溪書院。江西寇亂，鼎結鄉(xiāng)兵自守。陳友諒屢脅之，不應。鄧愈鎮(zhèn)江西，數延見，奇其才，薦之。太祖欲官之，以親老辭，乃留愈幕府贊軍事。母喪除，召至京師，授德清縣丞。松江民錢鶴皋反，鄰郡大驚，鼎鎮(zhèn)之以靜。遷起居注，承詔搜括故事可懲戒者，書新宮壁間。舍人耿忠使廣信還，奏郡縣官違法狀，帝遣御史廉之。而時已頒赦書，丞相李善,長再諫不納，鼎偕給事中尹正進曰“朝廷布大信于四方，復以細故煩御史，失信，且褻威?！钡勰痪弥瞬磺灿?。洪武改元，新設浙江按察司，以鼎為僉事，分部臺、溫。臺、溫自方氏竊據，偽官悍將二百人，暴橫甚。鼎盡遷之江、淮間，民始安。平陽知州梅鎰坐贓，辨不已，民數百咸訴知州無罪。鼎將聽之，吏白鼎“釋知州，如故出何”鼎嘆曰“法以誅罪，吾敢畏譴，誅無罪人乎”釋鎰，以情聞，報如其奏。寧海民陳德仲支解黎異，異妻屢訴不得直。鼎乃逮德仲，鞫實，立正其罪。是秋，山東初定，設按察司，復以鼎為僉事。鼎至，奏,罷不職有司數十輩，列部肅清。鼎欲稽官吏利弊，乃令郡縣各置二歷，日書所治訟獄錢粟事，一留郡縣，一上憲府，遞更易，按歷鉤考之，莫敢隱者。八年，西部朵兒只班率部落內附，改鼎岐寧衛(wèi)經歷。既至，知寇偽降，密疏論之。帝遣使慰勞，賜裘帽，復遣中使趙成召鼎。鼎既行，寇果叛，脅鼎北還。鼎責以大義，罵之，遂與成及知事杜寅俱被殺。節(jié)選自明史熊鼎傳,第一步初讀全文，整體感知，把握大概要求集中心思，穩(wěn)住神，快速瀏覽一遍。初步明確是“什么時間、什么人、什么事、前因后果、誰說什么話”等，對全段的內容有個粗略的了解，讀懂六七成即可。因為高考作為選拔性的考試，要一下子全讀懂，一般的人是絕對做不到的。本題此部分思路可參照第一講助讀錦囊“寫人記事類文言文閱讀指導”。,第二步細讀題目，認真研讀字、詞、句在這一步閱讀中，要根據題干要求，結合各選項的具體內容，一一落實、理解要求作答的字、詞、句、段在文段的位置，引起回憶，運用課內所學過的知識實詞、虛詞、句式、活用、倒裝、特殊句式等，完成較容易做的題目。這一步的思路可參照第一講“文言實虛詞”的推斷方法。,第三步再讀全文，加深理解這一步是站在更高的層次去認知全文，加深對文意的理解，又糾正前兩步中出現的偏差，是一步深入兼復核的過程。,1．以下各組句子中，全都表明熊鼎處事精細求實的一組是3分①太祖欲官之，以親老辭②復以細故煩御史③吾敢畏譴，誅無罪人乎④乃逮德仲，鞫實，立正其罪⑤按歷鉤考之，莫敢隱者⑥知寇偽降，密疏論之A．①②⑤B．①④⑥C．②③④D．③⑤⑥,解析①是熊鼎推辭做官以及這么做的原因；②表現熊鼎認為朝廷應當取信天下，不應為小事出爾反爾；③④⑤⑥表明熊鼎處事精細求實。答案D,通過做上面的題目，我們發(fā)現，做題時一定要在整體閱讀的基礎上進行篩選，脫離了具體語境將不能得出準確的結論。做這類題可在原文中找出相應的句子，再與題干中相應的要求相對照。對照方法如下,2．下列對原文有關內容的概括和分析，不正確的一項是3分A．熊鼎卓有才能，處變不驚。他深受鄧愈器重，留在鄧手下任職；為母親守孝后擔任德清縣丞，其時松江有人叛亂，鄰郡驚恐，他冷靜地控制了本縣局面。B．熊鼎思慮周詳，維護朝廷威信。廣信郡縣官員違法，皇上已頒發(fā)赦令，此時又要查究；熊鼎認為朝廷應取信天下，不應為小事出爾反爾，皇上這才作罷。,,C．熊鼎治政有方，堅持依法辦事。分管臺、溫事務時，他遷走兇惡殘暴的官將，百姓方才安定；平陽知州梅鎰被誣貪污行賄，他聽從民意，依法予以釋放。D．熊鼎面對威逼，表現出凜然正氣。朵兒只班率部投靠朝廷，熊鼎覺察其中有詐，不久叛寇果然作亂，并脅迫他北還，他維護正義，責罵叛寇，最終被殺。,解析C項，遷走的是方氏占據當地后擔任官將的人，對明朝而言，這些人算不上官將，原文用的是“偽”，所以“兇惡殘暴的官將”表述不對。答案C,通過做以上題目，我們知道，做題時一定要整體閱讀原文，根據具體語境分析中心和觀點態(tài)度。以后遇到此類題目，我們可用下面的方法來具體加以分析。,A項,B項,C項,D項,參考譯文熊鼎，字伯潁，臨川人。元末時鄉(xiāng)試中舉，執(zhí)掌龍溪書院。江西發(fā)生叛亂，熊鼎集結鄉(xiāng)兵自守。陳友諒多次脅迫他投降，他不理睬。鄧愈鎮(zhèn)守江西，多次召請他來相見，驚異于他的才華，便向皇上推薦他。太祖要授給他官職，他以母親年老需要贍養(yǎng)為由推辭了，于是留在鄧愈的將軍府中，輔佐鄧愈謀劃軍事。母親死后守孝期滿，皇帝召他到京城，授官德清縣丞。后來松江平民,錢鶴皋反叛，鄰近地區(qū)的人大為驚駭，熊鼎鎮(zhèn)撫他們，使這個地區(qū)恢復了平靜。熊鼎升任起居注時，奉詔搜求可以引以為戒的舊事例，將其寫在新宮殿的墻壁上。舍人耿忠出使廣信回來，將郡縣官員違法的情況上奏皇帝，皇帝要派遣御史去查訪。而當時已經頒布了大赦令，丞相李善長兩次進諫暫時不派御史，皇帝不聽，熊鼎偕同給事中尹正進言說“朝廷廣布信用于四方，又因小事派出御史，這樣做會失去信用，而且褻瀆天威。”皇帝沉默了好久，終于沒有派御史前去。洪武元年，新設浙江按察司，任命熊鼎為僉事，分管臺、溫。臺、溫自從被方氏私下占據以,后，偽官悍將有兩百人，非常殘暴兇惡。熊鼎將他們全部遷到長江和淮河之間，百姓才安定下來。平陽知州梅鎰因犯貪贓罪，不停地辯解，幾百個平民都申訴知州無罪。熊鼎正要聽從，有一個小吏稟告道“如果釋放了知州，朝廷問起我們來怎么辦”熊鼎嘆氣說“法律是用來誅殺罪人的，我怎敢因為怕被責罰，而誅殺無辜之人呢”熊鼎釋放了梅鎰，將情況上奏皇帝，皇帝,回復照此執(zhí)行。寧海平民陳德仲肢解了黎異，黎異的妻子多次投訴都不能申冤。熊鼎就逮捕了陳德仲，審訊得知實情，立刻就治了他的罪。這年秋天，山東剛剛平定，皇帝設置了按察司，又任命熊鼎為僉事。熊鼎到任，奏請罷免不稱職的官員數十人，各個部門安定清平。熊鼎要考查官吏的好壞，于是就命令郡縣各備兩份日歷，每天記下所處理的訴訟錢糧諸事，一份留在郡縣，一份上報御史臺，互相更換，按日歷查考，下面的官吏沒有敢隱瞞的。洪武,八年，西部的朵兒只班率領部落來歸附，朝廷調熊鼎為岐寧衛(wèi)經歷。熊鼎到了那里，發(fā)覺敵寇是假投降，他悄悄地將情況詳加述說報告皇帝?；噬吓汕彩拐呶縿?，賜給裘皮衣服和帽子，又派中使趙成宣召熊鼎。熊鼎動身后，敵寇果然反叛，他們脅迫熊鼎返回北方。熊鼎對他們申明大義，斥罵他們，于是他與趙成及知事杜寅都被殺了。,1．整體感知，以人為本無論是傳記類文章，還是古代小說類文章，都是通過描寫人物、記敘事件來表現人物性格、反映社會生活的，因此理解文言文時，考生要先抓住主要人物及主要事件?？忌ㄟ^分析事件故事的開端、發(fā)展、結局等，分析事件中人物的表現，比如說過的話、做過的事、職位的變化等來整體把握文章內容。,2．抓住關鍵，分清主次閱讀文言文時，考生要弄清楚每句話的意思，然后按照事件給文段劃分層次，要特別注意事件之間的關系，把握時間和地點的變化等；同時注意有關人物性格的描寫，對人物的議論、評價等語句。,3．認真比較，把握細節(jié)注意分析選項內容與原文內容之間的區(qū)別。一般情況下，不符合題干要求的選項錯誤點主要有以下幾個①無中生有，添枝加葉。即閱讀材料中沒有選項的內容，或選項中所說的內容是閱讀材料中未涉及的?；蛘撸碾m然有相關的表述，但選項中的表述恰恰與原文相反。②張冠李戴，偷梁換柱。即本是甲想的、說的或做的，選項中誤設為乙想的、說的或做的?；蛘甙褍杉禄蛉潞显谝黄鸨硎觯煜藸钫Z、定語或時間等其他條件。,③以偏賅全，言過其實。即將局部的、個別的誤設為全局的、普遍的，或將全局的、普遍的誤設為局部的、個別的；或者故意將范圍、程度誤設為小于或大于材料中敘述的范圍、程度。④先后顛倒，因果混淆。即選項中將直接的、根本的、是原因的或已然的事情誤設為間接的、枝葉的、是結果的或未然的事情?；蛘咴纳舷聝杉虏粯嫵梢蚬P系；而選項卻以因果關系處理。,⑤詞語誤解，顛倒是非。即選項大多數表述是正確的，只有很細小的錯誤，而這個錯誤往往僅是一個詞理解錯了，從而導致選項的錯誤。其次，應堅決堅持將選項放回原文查對的答題原則，特別是在事情的角色人物、件數和行為的程度、實效、時間、地點等方面，與原文對應落實，看看是否有理有據。,特別提示如果試題提供了文段的題目、出處、尾注、作者的有關情況以及背景知識等，考生就應該充分加以利用。因為依據這些信息，考生就可聯系作者的生平及思想，聯系時代背景，進行綜合分析。,一、閱讀下面的文言文，完成1～5題。22分妖術于公者，少任俠，喜拳勇，力能持高壺，作旋風舞。崇禎間，殿試在都，仆疫不起，患之。會市上有善卜者，能決人生死，將代問之。既至，未言，卜者曰“君莫欲問仆病乎”公駭應之。曰“病者無害，君可危?！惫俗圆?。卜者起卦，愕然曰“君三日當死”公驚詫良,,注①禳祈禱消災祛邪的祭祀形式。②彎拉弓；指開弓射箭。③關與上文的“彎”意思相同。④翳形術即隱身法。,1．對下列句子中加點詞的解釋，不正確的一項是3分A．靜以覘之覘暗中觀察B．倚劍危坐危端正C．燭之，則紙人燭用燭光照D．卜之而爽爽心里踏實,,,,,,解析D項，“爽”，錯。答案D,解析A項中兩個“乃”都是副詞，分別是“就”和“竟然”的意思。B項中兩個“之”分別是代詞“他”和動詞“到去”。C項中兩個“為”都是介詞，表被動。D項中第一個“則”是副詞，相當于“原來是”；后一個“則”是連詞，可譯為“那么”。答案C,解析②說的是于公的生死觀；④與任俠勇武無關；⑥說的是卜人。答案C,A．①②⑥B．②④⑤C．①③⑤D．③④⑥,C于公不迷信，更不相信占卜，所以，當算卦的人以消災為由向他勒索錢財的時候，他堅決拒絕了。D．作者在文中批評了癡迷巫術的人，譴責了用巫術害人的人，這表明作者的思想相對于所處的時代還是比較進步的。,解析C項，“于公不迷信，更不相信占卜”的說法不妥，假如他不相信，就不會給仆人占卜了。答案C,5．把文中加橫線的句子翻譯成現代漢語。10分1愛公者皆為公懼，勸罄橐以哀之。4分譯文__________________________________2急視之，一小人荷戈入，及地則高如人。3分譯文__________________________________3方悟鬼物皆卜人遣之，欲致人于死，以神其術也。3分譯文___________________________________,參考答案1愛護于公的人，都為他感到害怕，勸他把口袋里的錢全部拿出來，哀求算卦的給予解救。2于公急忙往那兒一看，只見一個小人，扛著戈矛鉆進來，跳到地上，就和真人一般高。3于公才醒悟過來，那些鬼物都是算卦的派來的，想置人于死地，來證明他的卦術高明。,參考譯文于公年輕的時候非常俠義，喜好打拳，力氣很大，能舉起高大沉重的漏壺，舞動起來如同旋風。明朝崇禎年間，他在北京參加殿試，仆人病得臥床不起，他很憂慮。剛巧市上有個高明的算卦先生，能判斷人的生死，他想去替仆人問問吉兇。到了算卦先生跟前，還沒等說話，算卦的就問他“你不是想問仆人的病嗎”他大吃一驚，就照實回答了。算卦的說“病人倒沒有什么,妨害，你可危險了?！庇诠妥屗o自己算算。算卦的給他算了一卦，很吃驚地說“你三天之內當死”于公很驚訝詫異了半天。算卦的不慌不忙地說“敝人有個小小的法術，你給我十兩銀子做報酬，我可以替你祈禱消災?！庇诠南?，生死已經定局了，一個小小的法術，怎么能解救呢沒有應聲就站起來，想要往回走。算卦的說“舍不得這么一點小錢，你不要后悔，不要后悔”愛護于公的人，都為他感到害怕，勸他把口袋里的錢全部拿出來，哀求算卦的給予解救。于公不聽。,一轉眼就到了第三天，于公端端正正地坐在旅店里，靜靜地窺測動靜，直到天黑也沒有什么災禍。到了晚上，他關上房門點上燈，倚著一把寶劍，還是端端正正地坐著。一更快要結束的時候，他也沒有死的征兆。剛要躺下睡覺，忽聽窗縫有響聲。急忙往那兒一看，只見一個小人，扛著戈矛鉆進來，跳到地上，就和真人一般高。于公抓過寶劍跳起來，急忙迎頭一擊，劍飄空而沒有擊中。小人突然縮小，又去尋找窗縫，想要逃走。他迅速砍去，小人應手倒在地下。拿燈一照，原來是個紙人，已經被攔腰砍斷了。,于公不敢躺下睡覺，繼續(xù)坐在凳子上等著。過了一個時辰，一個怪物穿窗而入，面目猙獰，像個惡鬼。它剛剛跳到地上，于公眼疾手快，揮劍一擊，斷成兩截兒，還都在地上蠕動著。于公怕它再起來，又連續(xù)砍擊，劍劍都砍中了，而且中劍的聲音不是柔軟的肉體。仔細一看，原來是個泥塑的偶像，一片一片的，已經砍碎了。,于公就把座位移到窗下，不眨眼地瞅著窗縫。過了好長時間，聽見窗外呼哧呼哧的好像牛在喘息，有個東西正在用力推窗戶，房梁和墻壁都搖搖晃晃的，好像要倒塌。他怕被房子壓住，心想不如出去和它決斗，就嘩啦一聲撥開門閂，奔了出去。只見窗外站著一個大鬼，和房檐一樣高；在昏暗的月光下，見它臉色黑得像煤炭，眼里閃爍著黃色的光；上身沒有穿衣服，腳上沒有穿鞋子，手里拿著弓，腰里插著箭。于公剛一愣神，大鬼就射了一箭。于公,用劍撥一下箭頭，箭頭就掉到地上；剛要揮劍還擊，又射來一箭。于公迅速跳到一旁躲開，箭頭穿進墻壁，發(fā)出響聲。大鬼火了，從腰上拔出佩刀，揮動得嗚嗚風響，朝著于公劈下來。于公像猴子般敏捷，縱身往前一跳，大鬼的刀劈在階石上，階石立即斷裂了。于公從大鬼兩腿之間鉆過去，揮劍砍削它的腳踝骨，發(fā)出鏗鏗的響聲。大鬼更火了，吼聲如雷，轉身又剁了一刀。于公又彎腰鉆過去。大鬼的刀落下來，砍斷了于公的袍襟。,于公已經鉆到它的肋下，猛然砍了一劍，鏗的一聲，大鬼一個跟頭跌倒了，直挺挺地躺在地上。于公揮起寶劍，橫七豎八地砍了一陣，發(fā)出敲梆子似的梆梆的聲音。拿燈一照，原來是個木偶，又高又大，像個人形。弓箭還纏在腰上，被刻畫得面貌猙獰；被劍砍傷的地方，都流出了鮮血。于公害怕還有鬼怪前來傷害他，就點著燈燭等待天亮。這時他才醒悟過來，三個鬼物都是算卦的派來的，想置人于死地，來證明他的卦術高明。,第二天，于公把這個情況告訴給所有的朋友，和大家一起到算卦的地方。算卦的老遠看見了于公，就隱蔽起來讓人看不見。有人說“這是隱身法，用狗血可以破它?！庇诠勒者@個說法，做好準備又去找算卦的人。算卦的又和上次一樣隱蔽起來了。于公迅速把狗血潑到他原來站著的地方，只見那個家伙，頭上和臉上全被狗血澆得模模糊糊，眼睛亮閃閃的，像個鬼似的站在那里。于公就把他抓起來，交給官府把他殺掉了。,異史氏說“有人曾經說過，花錢算卦的人是傻子。世上有些人想從卦里得知吉兇，可是算了一卦之后，跟自己的生死絲毫不差的，有幾個人呢算一卦，如果和生死實際不符，就像沒算一樣。而且即使明明白白地告訴自己死期已經到了，算一卦又能怎么樣呢何況還有借別人的性命以證明他的卦術高明的，那不是更可怕嗎”,解析B項，“伏”，蟄伏。答案B,7．下列各組語句中，直接表現秘演“遺外世俗，以氣節(jié)自高”的一組是3分①曼卿隱于酒，秘演隱于浮屠②東南多山水，其巔崖崛峍，江濤洶涌，甚可壯也，遂欲往游焉③一時賢士，皆愿從其游,④當其極飲大醉，歌吟笑呼，以適天下之樂，何其壯也⑤獨其詩可行于世⑥狀貌雄杰，其胸中浩然A．①④⑥B．③④⑤C．①②⑤D．②③⑥,解析②寫他要到東南游玩；③是賢士喜歡和他交往；⑤寫他的詩作流行。答案A,解析D項，“在曼卿詩作之上”無根據。答案D,9．把文中加橫線的句子翻譯成現代漢語。10分1故嘗喜從曼卿游，欲因以陰求天下奇士。3分譯文_____________________________________2當其極飲大醉，歌吟笑呼，以適天下之樂，何其壯也3分譯文______________________________________3于其將行，為敘其詩，因道其盛時以悲其衰。4分譯文______________________________________,參考答案1所以我常常喜歡跟曼卿交往，想通過他來暗暗地尋求天下杰出的人才。“故”“游”“陰”各1分2當他們盡情飲酒而大醉的時候，唱歌吟詩歡笑狂呼，來求得天下最大的快樂，那種情景是多么豪壯啊“適”“何其”“壯”各1分3在他將要遠行時，我給他的詩集寫了這篇序，借此稱道他的壯年并為他的衰老而悲哀?！皵ⅰ薄耙颉薄氨薄八ァ备?分,參考譯文我年輕時以進士的身份游歷京城，因而能夠廣泛結識當代的賢人豪杰。然而，我還是認為國家統一天下，停止戰(zhàn)爭，天下休養(yǎng)生息太平無事的時間已有四十年了，但智謀出眾、志向雄偉的不平凡的人，往往沒有地方施展他們的才能，便隱居著不出來做官，在山林中、在屠夫商販里面，必定有直到老死還沒有被世人發(fā)現的人才。我想去追隨他們、尋找他們，卻無法辦到。后來，我終于找到那已死去的朋友石曼卿。,曼卿為人，開朗豪放有遠大的志向。當時掌權的人不能用他的才能，曼卿也不肯委屈自己去求得茍合。他沒有地方抒發(fā)意愿，就常常和平民百姓、鄉(xiāng)村老人，痛快地盡興喝酒游玩，到了癲狂的地步也毫不厭倦。我疑心那些隱居而沒有被發(fā)現的人才，也許只有親近他們才能找到他們，所以我常常喜歡跟曼卿交往，想通過他來暗暗地尋求天下杰出的人才。,和尚秘演，和曼卿交往時間最久，也能超脫世俗，以講求氣節(jié)來自守清高。他們兩人相處歡娛，沒有一點隔閡。曼卿在飲酒中隱蔽自己，秘演隱居在寺廟中，他們都是有奇才的男子，然而他們都喜歡做詩來自己取樂。當他們盡情飲酒而大醉時，唱歌吟詩歡笑狂呼，來求得天下最大的快樂，那種情景是多么豪壯啊當時的賢人，都愿意跟他們交往，我也時常到他們的住處去。在十年中，秘演,向北渡過黃河，向東到了濟州、鄆州一帶，沒有遇上合意的事情，不得志地回來了。曼卿已經去世了，秘演也年老多病。唉這兩個人，我竟然親眼看見他們的盛年和衰老，而我也快衰老了。曼卿的詩極為清新，可是他特別稱道秘演的作品，認為它高雅雄健，有詩人的意趣。秘演相貌雄偉，他的胸懷寬闊剛直，他既然學習佛教，就沒有地方施展才能了，只有他的詩可以在世上流傳，可是他懶散，不會珍惜自己的作品。他已經老了，打開他的詩囊，還找到了三四百篇，都是令人喜愛的作品。,曼卿死后，秘演寂寞茫然，沒有了去向。他聽說東南多奇山麗水，山頂懸崖高峻陡絕，江水波濤洶涌澎湃，非常的壯觀，就想到那里去游歷。這可以知道他年紀雖然老了，而志向還依舊存在。在他將要遠行時，我給他的詩集寫了這篇序，借此稱道他的壯年并為他的衰老而悲哀。,點擊此圖片進入“專題全練通”,

簡介：艾滋病省級臨床師資高級培訓班艾滋病自然史、分型趙敏解放軍第三0二醫(yī)院?北京,艾滋病在亞洲流行的形勢PATTERNOFTHEHIVEPIDEMICASIA,,,,,DRUGUSERS吸毒者,SEXWORKERS性工作者,FAMILY家庭,CHILDREN兒童,,,,SOURCEPOPULATION源頭人群,BRIDGEPOPULATION橋梁人群,GENERALPOPULATION一般人群,艾滋病今天在中國流行的形勢HIVEPIDEMICSTATUSCHINA,,,,,DRUGUSERS吸毒者,SEXWORKERS性工作者,FAMILY家庭,CHILDREN兒童,,,,SOURCEPOPULATION源頭人群,BRIDGEPOPULATION橋梁人群,GENERALPOPULATION一般人群,艾滋病研究的歷史,1981年美國報道首例病人1982年提出獲得性免疫缺陷綜合征的定義（AIDS）19831984分離出病毒（HIV）1985研制出第1種HIV檢測方法1986發(fā)現HIV21994發(fā)現HIV1O群19951996年艾滋病研究的突破聯合抗病毒治療,對致病機理的新認識,,艾滋病臨床過程,急性感染期無癥狀感染期艾滋病期（終末期）,HIV在體內播散HIV與CD4融合淋巴結（2D）血循環(huán)（5D）播散（腦、全身淋巴）,,,,原發(fā)HIV感染期,大約8090感染者出現臨床癥狀。時間一般是感染后24周主要癥狀有發(fā)熱、淋巴結腫大、咽炎、皮疹、口腔潰瘍、關節(jié)痛等，但可自行消失伴有高滴度病毒血癥，產生CTL免疫應答后，病毒載量下降到定點（SETPOINT）水平癥狀嚴重且持續(xù)時間長與病程進展較快相關,急性HIV感染綜合征,潛伏期24周（6天6周）影響因素感染方式病毒接種量,HIV原發(fā)感染期癥狀和體征ANNINTERNMED2002137381,發(fā)熱96％肌痛54％肝脾腫大14％淋巴腺病74％腹瀉32％體重減輕13％咽炎70％頭痛32％鵝口瘡12％皮疹70％惡心嘔吐27％NS癥狀12％面部和軀干部皮膚紅色丘疹，嚴重時可發(fā)生在手掌和腳底。特殊腦炎，腦膜腦炎，末梢神經紊亂，面部癱瘓，吉蘭巴雷綜合癥（GUILAINBARRESYNDROME），臂神經炎，意識障礙或精神病,,,實驗室檢查1、抗HIV→2?8周，少數3?6月。CD4在正常范圍，CD4/CD8?。淋巴細胞?，CD8?，CSFWBC?，蛋白?2、P24抗原陽性可出現在抗HIV陽性前23個月，陽性率75，和HIVRNA2?3假陽性），2W?2M,急性HIV感染綜合征,持續(xù)時間1－２周可自愈只有在對高危人群的隨訪中才能發(fā)現。其發(fā)生率仍不清楚，估計為1/32/3診斷意義及時治療、減少傳播機會治療與處理對癥支持、抗病毒,與疾病進展有關因素,急性感染癥狀持續(xù)時間14天，3年內血清陽轉發(fā)展到AIDS可能性78鵝口瘡、持續(xù)發(fā)熱、超急性HIV原發(fā)感染對疾病進展有很小預后作用急性HIV感染時血漿病毒載量水平不能預示疾病進程感染6月內HIVRNA固定值高則疾病進展快積極抗病毒，HIV特異免疫反應（CTL應答）,急性感染期特點,高滴度HIV病毒血癥P24抗原100PG/ML、血漿HIVRNA105108拷貝/ML10無癥狀或輕微癥狀血漿HIVRNA水平下降，臨床癥狀消失CTL的作用,血清轉換,大多感染3周后血清抗體陽轉、有報告最長11月標準血清學實驗95感染者58月陽轉早期發(fā)現、積極抗病毒治療保護被激活的HIV特異性CD4細胞免受HIV感染，保持不進展者類似的免疫應答病毒載量和預后宿主免疫應答、而非病毒毒株決定,,,,,急性期,,無癥狀期,窗口期,HIV抗原、抗體變化圖,,ANTIP24,ANTIGP41/120ANTIGP36,HIVRNA,ANTIAG,,,1周2周1月2月1年2年3年10年,,艾滋病期,ANTIAB,,,抗HIV特殊情況,窗口期HIV感染后,尚未產生抗體HIV,95發(fā)生在58個月內，一般認為窗口期為6個月HIV陽性母親的嬰兒從母體被動獲得HIV抗體,有可能HIV,HIV抗體用針對病毒本身的檢測方法P24抗原,HIVRNA,HIVDNA等隨訪,HIVELISA試劑的發(fā)展,固相標記物特異性檢測,第4代試劑特點,同時檢測P24抗原和HIV抗體包被和標記的分別是P24抗原的單克隆抗體,HIV1GP160,HIV1OGP41,HIV2GP36分別用以檢出P24抗原,HIV1M群,O群和HIV2的抗體檢出時間提前大約7天,HIV感染的窗口期,第一代HIVAB68星期第二代HIVAB45星期第三代HIVAB±3星期第四代HIVAB/AG±2星期,,,,,縮短窗口期,IGGAB,IGMAB,HIVANTIGEN,,,HIVRNA固定值,HIV感染早期血清抗體陽轉和HIV感染6個月之間的階段6個月時病毒載量達到一個“固定值”，不進行抗病毒治療，幾年內不會有大變化固定值與預后有很大關系越高則疾病進展速度越快,HIVRNA固定值,HIV3萬拷/ML血漿，70感染者6年內死亡早期治療目的重新設定“固定值”，使固定值保持較低水平,病毒載量與病程關系,拷貝/ML血漿5年發(fā)展為AIDS（）?43508043503627054?3627062,,,,無癥狀HIV感染期,無癥狀感染,可無任何癥狀和體征表現為抗HIV陽性，P24抗原多為陰性CD4細胞生成和死亡基本處于平衡狀態(tài),CD4細胞計數尚正常,持續(xù)性全身淋巴結病,腫大淋巴結2處、不相鄰、非腹股溝淋巴結中病毒濃度很高細胞外病毒進入生發(fā)中心、細胞內病毒大部分處于潛伏狀態(tài),AIDS相關綜合征定義AIDSRELATEDCOMPLEXARC,除腹股溝外有?2個部位淋巴結腫大淋巴結直徑?1CM，無壓痛、粘連持續(xù)時間3月除外其它病因,僅淋巴結腫大，部分發(fā)展為AIDS一定程度T細胞功能缺陷及臨床表現細胞免疫反應遲緩皮膚黏膜感染（單純皰疹、帶狀皰疹、口腔白念）持續(xù)腹瀉，體重減輕?10發(fā)熱?3月（?38℃）、疲乏及夜間盜汗等,并發(fā)癥與CD4細胞數的關系（ARCHINTERNMED,1995,155）CD4細胞數感染性并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥?500/MM3急性逆轉錄病毒綜合征持續(xù)性全身淋病腺病念珠菌性陰道炎吉蘭巴雷綜合征肌病無菌性腦膜炎200500/MM3肺炎球菌和其它細菌性肺炎子宮頸上皮肉瘤宮頸癌肺結核帶狀皰疹鵝口瘡特異性B細胞淋巴瘤隱孢子蟲病貧血多發(fā)性單神經炎卡波濟肉瘤口腔毛壯白斑病特發(fā)性血小板減少性紫癜何奇金淋巴瘤淋巴細胞間質肺炎?200/MM3卡氏肺孢子蟲肺炎消瘦周圍神經紊亂HIV相關癡呆組織孢漿菌病球孢子菌病心肌病空泡性脊髓炎粟粒性/肺外結核進行性多發(fā)性神經根病多發(fā)性多灶性腦白質病何奇金淋巴瘤?100/MM3彌漫性單純皰疹弓形體病隱球菌病慢性陰孢子充病微孢子充病念珠菌食道炎?50/MM3彌漫性巨細胞病毒感染中樞神經淋巴瘤鳥分枝桿菌綜合征,,,,,,,,病毒產生、清除基本平衡,血漿HIV半衰期胞內外分別24H、6H，HIV體內更新約30/D血中病毒量基本維持低水平，增殖速度1091010/D，清除速度99以上107109/D病毒遺傳基因快速突變（34?105/BD/復制周期）,HIV在體內的動態(tài),HIV的感染率大約是10，意思是來自一個感染細胞的病毒能夠感染10個新的細胞?？共《局委煴仨殞IV的感染率減少到1以下，才能夠終止HIV感染記憶CD4T淋巴細胞是潛伏感染的細胞，是潛在的病毒庫，半衰期長達439D假設體內只有10萬個潛伏感染的CD4T淋巴細胞，而其半衰期是439D，清除這些病毒大約需要60Y,緩慢CD4細胞缺陷期,CD4細胞半衰期2?3D，11092109CD4T細胞死亡和再生，每天更新67，15天全部更新HIV平均每天消滅109個CD4細胞CD4平均每年下降約50/MM3,HIV感染者體內感染細胞的半衰期,細胞半衰期（天）感染的CD4淋巴細胞11潛伏感染的CD4淋巴細胞85缺陷病毒感染的CD4淋巴細胞1450病毒感染的巨噬樹突狀細胞144,,,,CD4細胞數與病程關系,CD4/MM33年發(fā)展為AIDS（）?40015202004004050?2008090,,,,自然病程,途徑HIV感染至AIDSAIDS后存活性傳播610Y平均８年）１2M靜脈吸毒6Y左右８4M血源傳播4－10Y平均６2年）1014M,,,,艾滋病期（機會感染和惡性腫瘤）,艾滋病期,出現機會感染和惡性腫瘤CD4細胞計數通常12年未抗病毒、無癥狀、CD4?600/MM3、VL?5000拷貝/ML長期存活者占感染者8?10，最長20Y產生持續(xù)性HIV特異的CD4細胞增生的免疫應答、控制病毒復制CD4細胞減少的速度與病毒載量有關,長期不進展者相關因素,血漿和PBMC中低病毒載量HIV毒株為相對非致病性針對個體中現存HIV毒株的抗體不會加重感染CD8細胞抗病毒反應很強,長期不進展者相關因素,感染了復制能力較弱的減毒株（NEF缺失）產生TH1型細胞因子（IL2、IFNΓ、IL12）可檢測到自身毒株的中和抗體年齡年輕缺少一個CCR5的等位基因，CCR5受體的表達降低，影響NSI毒株的播散,進展速率影響因素,感染途徑、感染病毒量、免疫狀況、營養(yǎng)條件原發(fā)感染時有癥狀?無癥狀原發(fā)感染時有多種癥狀與快速進展有關年齡16歲?24歲15年，?35歲6年（發(fā)展成AIDS）長期發(fā)熱及“超急性原發(fā)HIV感染”VL和CD4預后指標（發(fā)病或死亡）,延遲疾病進展相關的指標,低病毒載量淋巴結結構保持完好CD8細胞細胞毒活性增加感染了不誘導細胞融合的HIV原發(fā)HIV感染期間發(fā)生明顯的HIV特異性CD4細胞和CD8細胞反應,美國疾病控制與預防中心（CDC）的分類標準,前提必需是HIV感染者根據臨床表現分為A﹑B﹑C三類根據CD4T淋巴細胞和總淋巴細胞數分為1﹑2﹑3級,美國CDC青年及成人HIV/AIDS臨床分類標準臨床分類CD4細胞數范圍ABC無癥狀或持續(xù)性全身性淋巴結腫有癥狀AIDS指征的疾大，或急性HIV感染（但不同于A或C）病（1987）1級?500/MM3（?29）A1B1C12級200499/MM3（1428）A2B2C23級?200/MM3（?14）A3B3C3注所有屬于A3、B3和C13的病人均報告為艾滋病病人,,,,,,,,,,A類包括原發(fā)臨床感染﹑無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結腫大綜合癥B類為HIV相關細胞免疫缺陷所引起的臨床表現，包括繼發(fā)細菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復發(fā)性帶狀皰疹，肺結核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質性疾病C類包括出現神經系統癥狀，各種機會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病,艾滋病定義（成人）指征性疾?。?5種）1食道、氣管、支氣管或肺念珠菌病14免疫母細胞瘤2浸潤性宮頸癌15原發(fā)中樞系統淋巴瘤3彌散性或肺外球孢子菌病16彌散性鳥分枝桿菌病4肺外隱球菌病17肺內、肺外分枝桿菌結核病5慢性腸道隱孢子蟲?。ò橛懈篂a?1月）18諾卡放線菌病6肝脾淋巴結外的巨細胞病毒感染、眼感染19卡氏肺囊充肺炎7單皰病毒所致慢性黏膜或皮膚潰瘍20復發(fā)性細菌性肺炎（12月內發(fā)（?1月）或支氣管炎局限肺炎食道炎作?2次）8彌漫性肺外組織孢漿菌病21進行性多發(fā)性腦白質病9HIV相關癡呆癥22反復非傷寒沙門菌敗血癥10HIV相關的消瘦體重??10，伴有23腸外類圓線蟲病慢性腹瀉?30天，發(fā)熱?30天24內臟弓形蟲病11慢性腸道孢子蟲病例（持續(xù)腹瀉?1月）25艾滋病相關的消瘦綜合征12?60歲患卡波濟肉瘤（或?60歲患者）13伯基特淋巴瘤,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,共分4期臨床Ⅰ期?無癥狀期?全身淋巴結腫大生活質量評分1級無癥狀、活動正常,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅱ期1體重下降,原來體重的102無原因的慢性腹瀉1個月3無原因的長期發(fā)熱間斷或持續(xù)1個月4口腔念珠菌病鵝口瘡,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅲ期5口腔毛狀黏膜白斑6肺結核7嚴重的細菌感染如肺炎,膿毒性肌炎生活質量評分3級有上述癥狀或/和在上一個月每天臥床時間10,再結合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過1個月,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期4隱孢子蟲腹瀉1個月5肺外隱球菌病6除外肝、脾或淋巴結的CMV感染（如視網膜炎）7單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個月,或內臟感染8進行性多灶性腦白質病,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期9任何播散性流行性霉菌病10食道、氣管、支氣管念珠菌病11非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染12非傷寒沙門氏菌敗血癥生活質量評分4級有上述癥狀和/或在上一個月每天臥床時間50,WHO對成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期13肺外結核14淋巴瘤15卡波西肉瘤16HIV腦病2注釋2HIV腦病認知障礙或/和運動功能失調，影響每天的活動，持續(xù)數周到數月，除HIV感染外，無法用其它疾病解釋上述情況。,改良的WHO臨床分級,,中華人民共和國國家標準2001初稿,一、急性HIV感染流行病史不安全性生活史靜脈注射毒品史輸入未經抗HIV抗體檢測的血液和血制品史HIV抗體陽性所生的子女其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）,中華人民共和國國家標準2001初稿,臨床表現發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛、全身不適等癥狀傳染性單核細胞增多癥樣表現頸、腋及枕部淋巴結腫大腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經炎皮疹肝脾腫大,中華人民共和國國家標準2001初稿,實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性（經確認試驗證實）病人血漿HIVRNA陽性,中華人民共和國國家標準2001初稿,二、無癥狀感染有流行病史或臨床表現常無任何癥狀,但可有全身淋巴結腫大,并有HIV抗體陽性或病人血漿中HIVRNA（）中任何一項可確診,中華人民共和國國家標準2001初稿,三、艾滋病HIV抗體或HIVRNA（）,又具以下任何一項者可確診1原因不明的持續(xù)不規(guī)則低熱1個月2原因不明的持續(xù)全身淋巴結腫大1個月淋巴結直徑1CM3慢性腹瀉3～5次/日,且3個月內體重下降10,中華人民共和國國家標準2001初稿,4口咽或內臟的白念珠菌感染5卡氏肺孢子蟲感染6巨細胞病毒感染反復出現帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染7弓形蟲腦病8新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎9青酶菌感染,中華人民共和國國家標準2001初稿,10敗血癥11反復發(fā)生的細菌性肺炎12皮膚粘膜或內臟的卡波齊氏肉瘤13淋巴瘤14活動性結核病或非結核分枝桿菌15反復發(fā)作的皰疹病毒感染16中青年患者出現癡呆癥17CD4T淋巴細胞數500/ΜL29200500/ΜL14283個百分點?例如CD4細胞數為500/ΜL、CD4細胞為20的病人，連續(xù)兩次CD4細胞計數下降，絕對數減少至340/ΜL，百分比降低為16，說明CD4細胞確實發(fā)生了顯著性變化,謝謝,

簡介：糖尿病管理的概念,預防/篩查教育健康檔案危險評估,管理健康病歷管理健康協調結果評價,認知,診斷,治療,依從性,控制,,,,糖尿病管理框架,8項內容知道怎樣、何時去詢問醫(yī)生了解情況、制定目標正確用藥得到服務保持病情得到良好控制改變生活方式、降低風險加強鍛煉、克服障礙聽從專家意見、定時約診,健康教育護士要督促患者達成1－5個步驟中的8項,糖尿病管理的目標,一級預防糖尿病的發(fā)生二級預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級減少致殘、致死率,糖尿病管理的內容,糖尿病教育有幫助患者更好地配合醫(yī)護人員進行治療，掌握自我管理技巧和預防并發(fā)癥等方面都具有非常重要的作用,教育在糖尿病疾病管理中的角色,糖尿病教育是糖尿病綜合治療方案中一個重要的組成部分,糖尿病管理包括及時調整治療方案，對糖尿病患者的教育，幫助患者掌握自我管理技巧和病情監(jiān)測技能，定期進行糖尿病并發(fā)癥檢查，以及系統管理糖尿病患者的相關數據,臨床醫(yī)療工作需求,,教育工作,患者需求,護理專業(yè)發(fā)展地需要,,,,心理咨詢師,教育者,足病護理師,運動治療師,支持者,健康管理師,營養(yǎng)師,藥劑師,教育護士角色,糖尿病教育應包括以下主要內容,,相互關系,相互協作建立個體化的教育和治療計劃支持和鼓勵行為方式的改變以改善生活質量并達到特定的目標,,,,PATIENT,EDUCATOR,BEHAVIORCHANGE,,相互關系,確定糖尿病治療及護理的標準以患者病情評價現有糖尿病治療是否成功，并且根據以達成共識的做相應的調整保持聯系，以了解病人的情況,,,,DOCTOR,EDUCATOR,STANDARDSOFCARE,,相互關系,,,,DOCTOR,,,PATIENT,EDUCATOR,DOCTOR,APPROPRIATETHERAPY,IMPROVEDPATIENTHEALTH,,,治療,教育,教育護士應具備的基本素質,了解糖尿病病理生病改變和治療方法了解患者學習和行為改變的理論并在實踐中加以運用，為患者提供有效的糖尿病教育有一定的科研能力，能及時了解專業(yè)領域的新信息、新知識，不斷更新、不斷完善自我自信、熱情，有良好的表達能力和組織能力，有高度責任心和東于奉獻的精神,教育護士的職責,糖尿病患者健康教育計劃的制定與實施，使糖尿病患者能盡可能正確地進行糖尿病自我管理，并持之以恒糖尿病患者及高危人群的糖尿病知識普及建立患者檔案及收集反饋信息對接受糖尿病教育的患者進行跟蹤隨訪并定期收集并發(fā)癥篩查的基本信息,教育護士的職責,督促和幫助患者建立良好的健康行為，改善糖尿病患者的生活質量重視患者社會支持系統的建立，充分利用患者有利優(yōu)勢，提高治療及健康教育效果對其他護理人員及社區(qū)相關工作人員進行糖尿病知識和教育方法的培訓,現有教育的形式的轉變,“一對一”教育小組教育講座視頻教育主題討論胰島素注射示范舒緩操活動知識問卷填寫糖尿病主題活動月其他印刷品，模擬現實生活環(huán)境,,單一,多形式,個體教育工作實施具體流程,患者入院,,小組教育課程安排,,,,,,,,周一視頻教育,周二專題講座,周三舒緩操,周四胰島素注射班,周五專題討論,出院后的隨訪和跟進,電話隨訪及咨詢繁殖講座病友聯誼活動資料發(fā)放病人血糖日記的管理與督促,出院后的隨訪和跟進,電話隨訪及咨詢繁殖講座病友聯誼活動資料發(fā)放病人血糖日記的管理與督促網絡聯系糖尿病教育與管理網HTTP//WWWDIABETESEDUCATORCN/,教育工作實施重心,個體教育針對出院及入院患者，以及有特殊健康需求的患者小組教育針對住院中的患者，以及存在共同健康問題的患者視頻教育克服講座枯燥特點，簡單、直接、形象小組討論解決普遍存在的健康誤區(qū)，增強患者交流能力，解除社會孤獨感胰島素注射班提高患者自我動手能力，使其更有信心參與自己的疾病管理,為什么做教育,,教病人知識,提高醫(yī)療效果,行為改變,不僅是為了教知識,而是幫助他們自己管理疾病,目標人群的選擇,初發(fā)糖尿病,控制不良,健康需求強烈,自愿原則,不是針對所有人群平分教育資源,教育工作中患者行為目標的設定,目標設定是教育護士常用的交流技術目標可激勵病人向某個方向努力，達到目標后會有成功的感受，增強自信心最好的制訂目標方式，是在一個健康問題中間階段逐步制訂多個小的具體的目標，或在一項或多項任務的中間制訂目標,,標準的目標設定必須是有針對性、可測量的、可行的、具體期限的。例如下星期一沒有任何幫助的情況下正確注射胰島素；下次見護士時候可以說明低血糖的處理辦法,效果評價,教育記錄及隨訪,進行糖尿病教育后的教學記錄和隨訪是糖尿病教育的重要組成部分,準確完整地記錄教育的內容和過程，并對教育的效果進行評估,定期隨訪患者接受教育后的血糖控制及行為改變情況患者，確定是否需要再次接受糖尿病教育，以及為其預約公分再次接受教育的時間,目前我國糖尿病教育存在的問題及展望,現有的效果研究多限于提高知識水平，改善代謝指標及心理社會功能，對教育后行為改變和疾病風險研究比較少。教育者能力和經驗有限，教育內容簡單，教育時機把握不準，缺乏個性化教育。糖尿病教育的全程性和連貫性尚未得到解決，如糖尿病教育后短期效果明顯，遠期效果減弱。,美國國家糖尿病教育計劃（NDEP）,任務和目標服務于美國的一個主要的聯邦公共健康行動－2010年健康民眾計劃直接目標是改變媒體、公眾和衛(wèi)生保健系統對待糖尿病的方式，包括提高公眾對于糖尿病嚴重性和患病風險因素的警覺，從而在高危險人群中防治糖尿病及其并發(fā)癥加深患病人群對于糖尿病本身及其控制的理解，促進他們更好地進行自我管理；加深醫(yī)療服務對于糖尿病及其控制的認識，促進糖尿病護理的整體發(fā)展；促進制定能夠提高糖尿病治療的衛(wèi)生保健政策；減少各種族之間不同比例的受糖尿病影響的人數。,英國的早期預防措施與志愿者團,英國糖尿病組織特別關注三個不同的領域教育、視網膜病變篩檢和兒科護理（包括為所有糖尿病患者提供所需的糖尿病每日監(jiān)測的費用每年為糖尿病患者做眼部檢查；為糖尿病兒童提供高質量的特別護理）為了幫助糖尿病患者，英國糖尿病組織發(fā)起了糖尿病志愿者團招募活動。該活動將為成員提供學習和交流經驗的機會。,澳大利亞不同文化間的糖尿病交流計劃,通過改進數據收集和分析，更好地確定不同種族間II型糖尿病的流行趨勢。提供正確的I型糖尿病發(fā)病信息。明確現有信息和教育的來源，調整國家供給，以備糖尿病高發(fā)區(qū)的額外需要。關注妊娠糖尿病及生活方式、行為改變特別是飲食和運動的信息和教育。為澳大利亞糖尿病聯盟的會員提供最新的公開資料提高公眾對澳大利亞糖尿病服務方案的認知水平等。,德國的患者俱樂部和自我培訓管理學校,創(chuàng)辦了公益性的“全日制”、“住院式”糖尿病自我管理培訓學校。培訓內容包括深刻理解糖尿病發(fā)病機理、過程和治療知識；設立個人糖尿病控制目標；適宜的營養(yǎng)管理；把鍛煉身體變成生活方式；使用有效的藥物治療；定期檢測血糖、尿糖，并根據結果更好地調控血糖；預防、監(jiān)測和治療各種急慢性并發(fā)癥；將心理調節(jié)納入日常生活等。,日本的“一站式服務”教育模式,體現了多學科協作和綜合防治的理念，這支糖尿病教育隊伍包含了糖尿病專業(yè)醫(yī)師、專科護護師、營養(yǎng)師、藥劑師運動師、心理師等多個學科的專業(yè)執(zhí)業(yè)人員?；颊咭蝗諏嵺`無論一周教育或兩周教育，患者在出院前均有回家實踐一日的安排要辦理外出手續(xù)，根據自己學習后所掌握的知識完成一日的實踐，把一日的活動量、飲食量、血糖值等作詳細。返院后，醫(yī)生可根據患者的記錄結果，了解到患者對所學知識的掌握程度，必要時再進行補充指導教育。,健康教育模式的進展,計劃性健康教育，根據標準健康教育內容進行教育護理程序式的健康教育，強調患者參與的重要性焦點解決模式，幫助患者尋找建設性的解決方案,健康教育模式的進展,PBL教學模式，是以問題為引導，學生自學討論為主體。PDCA循環(huán)結合糖尿病全程健康教育形式，即護理問題自我學習治療目標的糖尿病健康教育研究,健康教育模式的進展,健康信念模式，該理論模式認為，一個人能否實施某種特殊的健康行為取決個體感覺到健康威脅的程度，以及對于某種健康行為是否將會有效地減輕這種威脅的感知程度跨理論模式，按照患者所處的不同行為改變階段，而給予不同階段相匹配的健康教育干預方式,健康教育模式的進展,授權教育模式要求教育過程應始終以病人為中心，教育者主要是對行為改變過程予以充分的關注，幫助患者學會控制自己的行為和培養(yǎng)內在驅動力，與患者共同制訂符合個體的正確策略中心內容是由糖尿病患者承擔自我管理的完全責任，而專業(yè)人員的責任是提供給患者信息、技術和支持，尊重而不是替患者選擇，教育者需要放棄自己是的信念自我決定和自主支持是授權教育的理論框架,WEAREATEAM,TOEGTHER,WECANBESTRONGERTHANDIABETES,協同合作,,語速和時間控制場面控制力患者是否愿意積極配合，能否控制患者情緒，能否循循善誘患者說服力和感染辦整體內容及思路語言組織能否體現內容深度整體內容，思路是否清晰、語言組織優(yōu)秀患者滿意度,謝謝,

簡介：糖尿病足病早期診斷及創(chuàng)面處理新進展,,一流行病學資料,糖尿病足是許多國家截肢首位原因平均每30秒就有一人因糖尿病失去足糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國用于糖尿病的醫(yī)療費用中有1/3花費在糖尿病足的治療上，截肢的醫(yī)療費用平均為25萬美元,全世界截肢者,其他糖尿病可避免,85％,二、概念,糖尿病病足的定義發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。（WHO糖尿病足是糖尿病常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，主要表現為足的潰瘍、感染、壞疽。,三、糖尿病足病變的病因,血液循環(huán)不良周圍神經及血管病變感染以上共同作用,四危險因素,糖尿病病程超過10年年老，獨居者血糖控制不穩(wěn)合并心、腎、眼、周圍神經、周圍血管病變截肢史足底壓力改變,如爪形趾、胼胝、CHARCOT關節(jié)病變缺乏糖尿病知識，自我保護不足鞋不合適指甲及足部皮膚病變,,五臨床表現,主訴感覺異常動脈閉塞（間歇性跛行、靜息痛）外觀干燥、色素沉著營養(yǎng)不良、干裂、水泡、壞疽,臨床表現,糖尿病足大泡,糖尿病足壞疽,六簡單的糖尿病足病分類,神經性血管性神經缺血性（沒有涉及潰瘍深淺，有無感染的存在等）,下肢缺血引起的潰瘍,神經病變引起的潰瘍,神經病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點,‘’,診斷分級WAGNER分級系統,參考文獻OYIBOSOACOMPARISONOFTWODIABETICFOOTULCERCLASSIFICATIONSYSTEMSTHEWAGNERANDTHEUNIVERSITYOFTEXASWOUNDCLASSIFICATIONSYSTEMSDIABETESCARE2001V24N18488,輔助檢查,足動脈搏動10G尼龍絲試驗音叉震動試驗皮溫計足壓計足部X線細菌培養(yǎng),血管彩超血管造影踝肱指數測定（ABI）血流變,治療,控制血糖、血脂、血壓、血粘度營養(yǎng)神經擴血管抗感染、換藥、外科,糖尿病,神經,血管,外傷,病因,治療,1敷料搭橋2血管重建動脈內膜剝除球囊反搏3自體骨髓干細胞移植其他基因、高壓氧、負壓創(chuàng)面治療、超聲清創(chuàng)技術,,進展,如何早期診斷,糖尿病足篩查診斷箱意義是糖尿病下肢周圍血管和周圍神經病變的普查設備組成四肢多普勒感覺閾值測定,四肢多普勒檢查,觀察下肢血管的血流量、血流波形測量兩上肢肱動脈血壓、兩下肢脛后及足背動脈血壓檢查踝、趾血壓踝肱指數（ABI）測定,踝肱指數（ABI）測定,是一種快捷、無創(chuàng)而方便的診斷糖尿病下肢周圍血管病變的檢查方法。計算公式ABI單側足背動脈、脛后動脈較高值/雙側肱動脈壓較高值,踝肱指數（ABI）測定,測定方法以氣束袖帶分別置于兩上肢肘關節(jié)上方肱動脈處，利用多普勒探測儀測定明顯肱動脈搏動處的肱動脈收縮壓值，再置于內踝后方或足背處分別測定脛后及足背動脈收縮壓值，利用計算公式得出ABI，并記錄血流波形,結果判定,ABI1013正常ABI0810輕度ABI0508中度ABI＜05重度ABI＞13鈣化結果評估下肢血流（血管病變）,感覺閾值測定,定義是測定糖尿病周圍神經病變的一種快速而簡便的操作方法。,周圍神經病變的癥狀,小纖維神經病變,感覺閾值測定,振動感覺檢查（半定量音叉）10克尼龍絲觸覺檢查涼、溫覺反應檢查,操作全過程,評估病人、解釋檢查程序協助病取仰臥位，靜臥1520分鐘松解上下肢體衣褲，保持室溫測上肢兩側血壓取高值分別測兩下肢脛后及足背動脈血壓取高值、分別測其血流計算ABI、記錄血流波形圖感覺閾值測定溫度覺、觸覺、振動覺打印報告,結果判定,半量音叉刻度大于或等于5振動感正?？潭刃∮?振動感異常10克尼龍絲觸覺碰觸腳底各部位、回答位置正確為正常涼、溫度覺對涼、溫感覺檢查器不敏感則感覺減弱或異常,臨床應用意義,利于早期發(fā)現、診斷下肢血管病變利于糖尿病周圍血管疾病的早期篩查指導糖尿病患者的早期正確的足部護理早期預防糖尿病足的發(fā)生利于周圍血管疾病的治療,創(chuàng)面處理新進展,1趨勢及理念的變化2新型敷料的應用3負壓吸引技術4超聲清創(chuàng)技術5干細胞技術6組織工程技術,趨勢及理念的變化著重效果節(jié)省成本人力與時間,醫(yī)護人員在治療與處理的角色的改變傳統被動角色革新專業(yè)角色的發(fā)展，積極參與基于傷口愈合觀念進展的護理改變傳統被動敷料革新相互作用型敷料生物活性型敷料單一經驗性醫(yī)療模式被淘汰多學科協作,新型敷料應用,藻酸鹽敷料極強的吸收性，柔軟，可做填充體，有助于血液凝血水凝膠敷料不透氣，吸收性好，保濕，不污染傷口泡沫類敷料透氣性好吸收容量大水膠體敷料粘貼性好，吸收性好，不透氣，保濕銀離子敷料抗菌素的特性，無細菌耐藥，促進傷口愈合，傷口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，無過敏,超聲清創(chuàng)技術,超聲清創(chuàng)術是一種利用超聲波在沖洗射流中產生的“空化”效應，去除傷口創(chuàng)面細菌以及微小異物的清創(chuàng)技術。目前該技術在歐洲及美國已普遍用于治療慢性潰瘍性創(chuàng)口，被認為是一種理想的創(chuàng)口處理方法，可代替?zhèn)鹘y的銳性清創(chuàng)術用以處理復雜的創(chuàng)面。,適應癥；感染性傷口、糖尿病足、燒傷和下肢動、靜脈性疾病引起的皮膚潰瘍對糖尿病病人可以減少截肢率，提高生活質量,超聲清創(chuàng)水刀,超聲清創(chuàng)水刀,使用注意事項保持手機刀頭處于移動狀態(tài)手機刀頭始終有液體流出保護好其他正常組織單次治療時間，每平方厘米治療3060秒；多次治療時每天或間隔一天治療。傷口面積較大時，可適當減少治療時間，主要根據創(chuàng)口肉芽組織的生長情況可以使用利多卡因膏局部麻醉或采用全麻,超聲治療效果,糖尿病足創(chuàng)面,負壓創(chuàng)面治療技術,利用透明貼膜使開放性的潰瘍創(chuàng)面封閉，使用特制負壓泵，根據不同創(chuàng)面選擇不同負壓，通過引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于特殊清創(chuàng)后的創(chuàng)面，它是一種創(chuàng)面修復的前沿技術。,封閉負壓吸引技術的作用機理,經大量研究表明，負壓增加傷口床血流量的機理可能與下例因素有關1、傷口床滲液被吸出，組織腫脹消退，小血管后負荷降低。2、負壓吸引后，局部與周圍組織表面形成的壓力差可促進傷口床的血流灌注。3、負壓的機械作用有助于克服血管自身緊張性收縮，引起微血管擴張，促進毛系血管床和動靜脈交通支的開放。4、負壓作用是局部密閉，低氧環(huán)境引起酸性代謝產物如乳酸、二氧化碳和組胺等聚焦，引起微血管擴張，刺激毛細血管床開放。,負壓創(chuàng)面治療技術,優(yōu)勢,引流徹底改善創(chuàng)面微循環(huán)促進創(chuàng)面肉芽生長減少細菌定植和繁殖保持傷口環(huán)境濕潤促進移植皮膚，皮瓣的成活,注意事項,（1）正確連接負壓引流裝置，確保吸引負壓在－16－20KPA，而且每24H評估一次吸引狀況，隨時調整。（2）保持傷口封閉完好敷料與皮膚粘貼牢固、緊密，一旦發(fā)現敷料有松脫、潮濕或污染，應立即更換。（3）妥善固定管道，保持引流通暢，預防管道脫出，如發(fā)現脫出及時更換并重新置入。（4）注意觀察引流液的顏色、性質和量混有大量蛋白質的引流液可有腥臭味，有感染的傷口引流液有腐臭味，有血性液時需注意有無新鮮出血，必須時打開敷料，檢查傷口床和進出水管的位置。（5）每次更換敷料時需注意觀察傷口的顏色、分泌量和氣味，及時調整負壓及吸引方式，既要充分引流，又不能傷及新鮮肉芽。,多學科協作－預防及治療糖尿病足,糖尿病?？谱o士－糖尿病知識普及教育及糖尿病足的日常護理足病醫(yī)生－血管外科、皮膚科、骨科、燒傷科及顯微外科等?？漆t(yī)生處理足部潰瘍及其它疾病糖尿病專科醫(yī)生－加強糖尿病控制,健康的雙腳,腳是人身體上必不可少的重要組成部分，人的日常行動時刻都離不開一雙健康的腳,謝謝,

簡介：川崎病,淮安市第一人民醫(yī)院董澤伍,1,病例資料,患兒，男，1歲，發(fā)熱10天入院。熱型不規(guī)則，有時伴畏寒，無寒戰(zhàn)。輕咳，無吐瀉，無抽搐，食納減退，睡眠一般。大小便無模型異常。既往史無特殊。,2,,查體T385℃P130次/分R30次/分W11KG神志清楚，精神欠佳，后背部少許淡紅色皮疹，雙結膜充血，口唇干紅，皸裂，楊梅舌，頸部淋巴結增大，心肺腹部未及模型異常。雙側手背硬腫。,3,,血常規(guī)WBC18109N077L021RBC35109PLT200109CRP58MG/L,4,皮膚黏膜淋巴結綜合征MUCOCUTANEOUSLYMPHNODESYNDROME,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后,6,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后,7,皮膚黏膜淋巴結綜合征（MUCOCUTANEOUSLYMPHNODESYNDROME，MCLS又稱川崎病（KAWASAKIDISEASE,8,為原因未明全身性血管炎綜合征，主要影響中動脈。＊1967年以前稱嬰兒結節(jié)性多動脈炎＊1967年日本川崎（TOMISAKUKAWASAKI報導＊全世界均有發(fā)病，以亞裔兒童為多見,9,＊1976年我國首例川崎病報導發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行＊5歲以下占80，平均年齡15歲男女151＊20發(fā)生冠狀動脈損害（CAL），繼發(fā)性心臟病居首位,10,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別治療預后,11,病因不清＊感染細菌、病毒、尼克次體等。＊遺傳背景家族發(fā)病、雙胎發(fā)病。,12,感染,,易感人群（遺傳學背景）,,異常免疫反應,,全身性血管炎，冠狀動脈損害,,,,,微生物超抗原包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒素，中毒性休克綜合征毒素1等激活具有遺傳易感性患兒的T細胞，引發(fā)異常免疫反應，導致免疫性損傷,發(fā)病機制,13,APCS,TCELLS,TCELLS,,,,,,,,,,,,,MHCTCR,B7CD28,CD40CD40L,,,,,,,,,AG,超抗原學說,,,,,,,,,,,,,,TCRVΒ2CHAIN,,,,,,AGMIMICMHC,SUPERANTIGEN,AG抗原，SUPERANTIGEN超抗原，MHC主要組織相容性抗原TCRT細胞受體TCRVΒCHAINT細胞受體可變區(qū)Β鏈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機制,14,超抗原↓T淋巴細胞↑（凋亡↓）↓IL1，IL6，TNFΑ↑（P53↓）↓↓B淋巴細胞多克隆活化（凋亡↓）↓↓自身抗體↓↓血管內皮細胞炎癥因子↓↓粘附分子ICAM1,ELAM1,MHCII↓↓血管壁損害,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機制,15,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后,16,血管炎,累及小、中、大動脈,易累及冠狀動脈,＊Ⅳ期7周數年,血管內膜增厚,出現瘢痕,阻塞的動脈可再通。,＊Ⅲ期47周,中動脈發(fā)生肉芽腫，冠脈部分或完全阻塞。,＊Ⅱ期24周,主要影響中動脈,彈力纖維及肌層斷裂和壞死,血栓形成,發(fā)生動脈瘤。,＊I期12周,大,中,小血管炎和血管周圍炎,白細胞浸潤和水腫以T淋巴細胞為主。,17,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后,18,＊發(fā)熱持續(xù)12周或更長,抗生素治療無效；＊球結合膜充血,無膿性分泌物；＊口唇及口腔粘膜充血,草莓舌,唇皸裂；＊掌跖紅斑,肢端硬性水腫,恢復期指趾端膜狀脫皮,重者指趾甲可脫落；＊多形性皮疹,彌漫性紅斑,肛周紅斑和脫皮；＊頸淋巴結腫大。,典型表現,19,主要癥狀和體征,標志起病。病人基本均有發(fā)熱，常為弛張熱或稽留熱。熱峰39℃以上，體溫可達40度。熱程約1－3周，平均11天，抗生素治療無效。適當治療后，通常2天熱退。,發(fā)熱FEVER,20,主要癥狀和體征,雙眼球結膜充血CONJUNCTIVALINJECTION,發(fā)熱不久即可出現雙側結合膜充血，特征性的影響球結膜，無分泌物，結合膜水腫及角膜潰瘍。裂隙燈檢查可見輕度急性虹膜睫狀體炎和前葡萄膜炎。,21,主要癥狀和體征,口唇潮紅，口唇干裂，有時有少量滲血；DRYCRACKEDLIPS口咽部粘膜彌漫性充血；舌乳頭突出，似楊梅舌。STRAWBERRYTONGUE無口腔潰瘍和咽部滲出,口唇、口腔變化CHANGESINLIPSANDORALCAVITY,22,主要癥狀和體征,皮疹POLYMORPHOUSRASH,皮疹通常在發(fā)熱5天內出現。皮疹可為各種形態(tài)，最常見的為非特異性斑丘疹。偶爾可見蕁麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹及紅皮病樣皮疹。無大泡和水泡疹。皮疹分布廣泛，可見于四肢和軀干，會陰部早期可見脫皮,23,主要癥狀和體征,手、足及指、趾硬性水腫SWELLING掌、跖及指、趾端有紅斑REDNESS膜樣脫皮PEELING,四肢末端改變CHANGESINEXTREMITIES,24,主要癥狀和體征,頸部淋巴結腫大是主要臨床表現中最不常見的癥狀常為一側，位于頸前三角，典型改變?yōu)閱蝹€淋巴結腫大，直徑15CM以上。淋巴結實質感，無波動感，表面皮膚不紅，可有觸痛。偶誤診為化膿性淋巴結炎。,頸部淋巴結腫大CERVICALLYMPHADENOPATHY,25,結合膜炎,草莓舌,26,口唇皸裂,肢端硬性腫脹,27,肢端膜狀脫屑,頸淋巴結腫大,28,皮膚多型紅斑,卡介苗接種處紅斑,29,心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常，冠狀動脈損害（冠脈狹窄或冠脈瘤），少數可有心肌梗死。,＊心臟表現,30,間質性肺炎無菌性腦膜炎消化道癥狀關節(jié)炎等,＊其他表現,31,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后,32,＊血液學檢查WBC↑,中性粒細胞↑,核左移；輕度貧血；23周時血小板↑；急性炎癥反應指標升高。＊免疫學檢查血清IGG↑,IGA↑,IGM↑,IGE↑＊心電圖STT改變。＊胸片可呈間質性改變。,無特異性實驗室檢查,33,急性期可見心包積液，左室擴大，二間瓣、主動脈瓣或三間瓣返流冠狀動脈病變CAL冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤及冠狀動脈狹窄,＊超聲心動圖,34,正常心臟超聲顯示左冠狀動脈和主動脈,35,,,右側冠狀動脈擴張,左側冠狀動脈擴張,36,,,動態(tài)超聲心動圖箭頭所指顯示冠狀動脈瘤,37,＊冠狀動脈造影超聲檢查顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現時可選擇使用,38,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后,39,診斷,不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天以上，抗生素治療無效；伴有以下5條中4條雙眼結膜充血；口腔及咽部表現至少有以下一項〔1〕唇紅、干裂；〔2〕楊梅舌；〔3〕口、咽彌漫性充血。多形性的軀干皮疹，無水泡及結痂。四肢至少有以下一項表現〔1〕掌、跖紅斑；〔2〕手或腳硬性腫脹；〔3〕指、趾端脫皮。頸部淋巴結非化膿性腫大，直徑大于15CM,40,診斷,發(fā)熱并伴有4條主要表現，并排除其他疾病可診斷如發(fā)熱僅伴有3項主要表現，但二維超聲心動圖或冠狀動脈造影發(fā)現冠狀動脈瘤CORONARYARTERYANEURYSMS者亦可診斷。,41,＊敗血癥＊滲出性多型紅斑＊幼年類風濕性關節(jié)炎（全身型）＊猩紅熱＊化膿性淋巴結炎,鑒別診斷,42,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后,43,急性期治療,抗炎、抗凝治療阿司匹林靜脈用丙種球蛋白（INTRAVENOUSIMMUNOGLOBULINIVIG）；激素抗生素其他治療潘生?。蝗芩?；手術。,44,＊大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）1～2G/KG,8～12HR注完，發(fā)病10天內使用,控制血管炎癥,＊糖皮質激素不宜單獨使用，對IVIG無效者可考慮加用,＊腸溶阿司匹林30～50MG/（KGD）,熱退后3天漸減為3～5MG/（KGD），持續(xù)6～8周冠狀動脈損害者應延長治療,45,恢復期治療,小劑量阿司匹林；抗血小板凝聚藥物病情嚴重，病變廣泛的患者聯合使用其他抗血小板藥物如潘生丁、氯匹格雷等。,46,抗血小板聚集雙嘧噠莫（潘生?。?～5MG/（KGD）,對癥治療和手術治療補液、護肝、護心及支持治療，必要時行冠狀動脈搭橋術,47,概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后,48,＊為自限性疾病，多數預后良好＊未經有效治療者冠狀動脈瘤發(fā)生率為15～25＊多數冠狀動脈瘤于1～2年內消失，但可留有管壁增厚和功能異常＊復發(fā)率為1～2,49,＊無冠狀動脈瘤者出院后1、3、6、12、24月作全面檢查，（體格檢查、EKG、UKG）＊有冠狀動脈瘤者病變明顯時密切動態(tài)隨訪,恢復期應6～12月一次長期隨訪,50,

簡介：專題五語段綜合,怨天尤人,關注,,【解析】1本題考查選詞填空,主要涉及近義詞的辨析。要根據語境和詞語的意思進行選擇。怨天尤人,指遇到挫折或出了問題,一味抱怨天,責怪別人。游手好閑,指人游蕩懶散,不愿參加勞動。再看“與其消極悲觀”“倒不如抖擻精神、放開手腳,去沖破黎明前的黑暗”可知第一個空選“怨天尤人”。關注,指的是關心重視用眼睛去看某人、某事用實際行動或用心去對待某人、某事。關懷,指關心,含有幫助、愛護、照顧的意思多用于上級對下級或集體對個人。根據前面的語句“我們可以渺小卑微”和后面的語句“但是絕不能失去信心和精神力量”,可知此處填“關注”。,,2人生在世,難免會有痛苦的經歷和體驗或“難免有痛苦的經歷和體驗”【解析】本題考查病句修改。這一句的語病是否定不當,把“不”去掉即可。,22017徐州閱讀下面語段,回答問題。6分生活里充滿了各種各樣的樂趣。樂趣是一顆顆生命力很強的種子,在不知不覺間發(fā)芽、生長,而且總要開花,總會結果。如果把樂趣比作種子,那么,你從自己所熱衷的樂趣中得來的歡娛,便是它的花朵了你從自己為之的歡娛中,得來善的或惡的、美的或丑的、好的或壞的結果,便是它的果實了。例如讀書是一種樂趣,知識是它的果實勞動是一種樂趣,產品是它的果實不同的樂趣,結不同的果實。人人都需要有生活的樂趣和從中得到歡娛。我們需要和尋求的是高尚的、有積極意義的樂趣。因為這種樂趣有利于成長、有利于進步、有利于健康。千萬不要被的歡娛之花所迷。當你為各種各樣的樂趣而心花怒放的時候,得多想一想花朵的種子,并且預見到將要結成的是什么樣的果實才好。,1為文中括號處選擇恰當的詞語。2分陶醉沉浸俗艷鮮艷2文中畫線句子有語病,請修改。2分3根據語境,為文中橫線處寫一句話。2分,【答案】1陶醉俗艷【解析】1本題考查選詞填空?！疤兆怼北硎竞軡M意地沉浸在某種境界或思想活動中?！俺两倍啾扔魈幱谀撤N氣氛或思想活動中?！磅r艷”指鮮明而美麗?！八灼G”指俗氣艷麗的色彩。歡娛之花,應該用“俗艷”。,【答案】2因為這種樂趣有利于健康、有利于成長、有利于進步?！窘馕觥?本題考查病句修改。這一句話的語病是語序不當,應該是先“有利于健康”,再“有利于成長”,最后“有利于進步”。,【答案】3示例運動是一種樂趣,健康是它的果實【解析】3本題考查仿寫句子。觀察所給語言環(huán)境,從橫線前后的句子可以看出,仿寫的句子要用“是一種樂趣,是它的果實”的句式,還要找出“樂趣”與“果實”的邏輯關系。,32016徐州閱讀下面語段,回答問題。6分立春之美,沒有桃花肉紅、萱草綠肥的艷俗,完全是一種的靜靜等待著的含蓄美。殘雪雖然還未消盡,但是早梅已經在山坳中疏影橫斜,占盡了風情。水仙花盡情享受著即將被替換的陽光,枝條搖曳,金盞簇擁。本是素馨之花,竟也會被激發(fā)出、擁擠成甜俗的濃香。這令人想到,梅也好,水仙也好,其實本質都是免不了爭春的。真正唯一不爭的是春蘭,雖然它依然故我,仍然靜靜地只甘居墻角架上一隅。與梅或水仙比,它絕不怒放,漫長地良久,才偷開半朵,只為自由之賞。1為文中括號處選擇恰當的詞語。2分清淡淡雅哺育孕育,,【答案】淡雅孕育【解析】“清淡,淡雅哺育,孕育”這兩組詞僅從詞義和語境就可以判斷了?！扒宓敝盖逍绿竦?顏色、味道等不濃“淡雅”指素淡雅致“哺育”指喂養(yǎng)“孕育”指懷胎生育,比喻既存的事物中醞釀著新事物。更何況還有“靜靜等待著的含蓄美”“絕不怒放,漫長地”的提示。,2文中畫線句有語病,請修改。2分3運用“雖然但是”的句式為文中橫線處寫一句話。2分,,【答案】真正唯一不爭的是春蘭,它依然故我,仍然靜靜地只甘居墻角架上一隅?！窘馕觥慨嬀€句是“真正唯一不爭的是春蘭,雖然它依然故我,仍然靜靜地只甘居墻角架上一隅”。從句意上看,“雖然”是多余的,刪去。,,【答案】示例一春風雖然還是料峭,但是垂柳已經在河畔綻出新芽,描繪著畫意。示例二陽光雖然還不夠溫暖,但是迎春花已經在花園里悄然含苞,充滿了生機。示例三蟄蟲們雖然還未出土,但是已鉆通一個個細小的孔洞,積蓄著力量。【解析】造句只要注意前半句的“雖然”中的“然”是“這樣”的意思,那么“這樣”指哪樣應該是立春前后景象“但是”表轉折,轉到哪里去呢從文意來看,應該偏向“爭春”。,42015徐州閱讀下面語段,回答問題。6分北國早春,山野的杏花先開,那干瘦烏黑的枝條上綻放出明亮的粉色花朵,生意盎然。但遠看那山坡上一簇簇的杏花,一團團白灰灰的,被在灰暗的土石中,倒像是癩禿頭上的瘡疤?；?宜近看不宜遠看樹,依憑體態(tài)之美,才宜于遠看。的碧桃,遠看不過是一堆紅色灌木,失其妖嬈牡丹、芍藥,遠看也不見其豐滿華貴之態(tài),只呈點點嫣紅了。所以,中國傳統繪畫中畫花大都表現折枝花卉,取花瓣轉折之柔和,如親其肌膚,聞其芬芳。鮮花令人珍惜,花比青春,年華易逝,雖然花期苦短,但是這實在是人生千古憾事。為了賦予短暫的花期以恒久深遠的含義,人們贊美蓮是花之君子,蘭為空谷佳麗,其實正是生命的輪回,促成了人間的繽紛多彩。,1請為文中括號處選擇最恰當的詞語。2分襯托依托鮮嫩鮮艷2文中畫線句有語病,請修改。2分,【答案】1襯托鮮艷【解析】1“襯托”指用另外一些事物放在一起以形成對照,使事物的特色更突出“依托”指依靠,憑借“鮮嫩”指新鮮而嬌嫩“鮮艷”指鮮明而美麗。根據語境,應該選擇“襯托”和“鮮艷”。,【答案】由于因為花期苦短,因此所以這實在是人生千古憾事?；ㄆ诳喽?這實在是人生千古憾事?！窘馕觥?這一句話表達的是因果關系,不是轉折關系,所以關聯詞語使用錯誤,應該把“雖然”改成“因為”或“由于”,“但是”改為“因此”或“所以”。,3根據上下文,仿照“蘭為空谷佳麗”這一句子,在橫線處續(xù)寫一個句子。2分,【答案】3示例菊是花中隱士【解析】3選擇一種花,用比喻的修辭手法,用詞準確,格調與例句保持一致,表達對花的贊美之情即可。,52014徐州閱讀下面語段,回答問題。6分每一個文字就像一朵花,但它只會在你最美的心情里芬芳。心情沉重或者輕盈,文字之花就會開得嬌艷或者黯淡。你一瞬間的執(zhí)念,都會改變文字之花開放的氛圍和方向。那里是天堂,也或者是地獄。每一朵花,優(yōu)雅而生,最后頹廢著落入天堂。每朵謝落的花,都如靜謐的臉龐,而舒展。每一個人也是在文字下盛開的花。人把心隱藏在文字里,堅強抵御風雨,也寂寞忍受凋零。落盡一生一世的繁華,名留青史。也或者只是一跡墨痕。人在最美的文字里綻放,文字。,1請為文中括號處選擇最恰當的詞語。2分搖晃搖曳安詳安靜2文中畫波浪線句有語病,請修改。2分,【答案】1搖曳安詳【解析】1本題考查近義詞的辨析能力。搖晃指搖擺,晃動。搖曳形容東西在風中輕輕擺動的樣子。句子中說文字是花,這里選“搖曳”。安詳指從容自如。安靜安定,平靜。根據前文“每朵謝落的花,都如靜謐的臉龐”,此處應選“安詳”。,【答案】2心情輕盈或者沉重,文字之花就會開得嬌艷或者黯淡?；蛐那槌林鼗蛘咻p盈,文字之花就會開得黯淡或者嬌艷?！窘馕觥?本題考查修改病句的能力。“心情沉重或者輕盈”,文字之花應該開得黯淡或者嬌艷,前后應該有一個對應關系。所以此句有兩種改法心情輕盈或者沉重,文字之花就會開得嬌艷或者黯淡。或心情沉重或者輕盈,文字之花就會開得黯淡或者嬌艷。,3根據上下文,仿照“人在最美的文字里綻放”這一句式,在橫線處續(xù)寫一個句子。2分,【答案】示例在最美的心情里盛開吐艷、芬芳、舒展等【解析】3本題考查具體語境中語言表達能力。在整體把握全篇語段的前提下,重點是仿照前面一句話“人在最美的文字里綻放”的句式,仿寫的句式要和原文的句式一致,還要注意闡釋文字與人的關系。,1考查范圍。本題主要是語段閱讀的綜合考查,包括詞語選擇,修改病句,句子仿寫和補寫,2018年開始只考查詞語選擇和修改病句。通過閱讀一段語言材料,考查詞語的辨析使用,病句的判斷修改。2考點分布。設題上只考查學生基礎知識的運用,不涉及閱讀能力的考查。涉及的字、詞、句皆是常見的和常用的,而且較為典型。作為本市的經典題型、特色題型,表面上考的是基礎知識,實際上體現的是能力素養(yǎng)。詞語主要考查二字詞語的辨析使用,2018年開始考查四字詞語的辨析,不只是二字詞語,一般考查兩組,以動詞、形容詞為主,也考查過名詞,以生活中常用的詞語為主。2018年病句類型考查了近五年沒考過的不合邏輯,因此未考查過的病句類型成分殘缺、成分贅余、句式雜糅是訓練的重點。3語段特點。2018年語段字數大大減少,由300字左右減少為100字左右,一般為散文,主題突出,引導學生感悟自然、熱愛生活、關注語文。,,考點1近義詞語的辨析,技法精講,【真題定位】近五年第3題的第1題,1從詞的構成上辨析。如“周密嚴密精密”,其辨析重點是“周”全、“嚴”緊、“精”細。2從詞語意義上辨析。依據語意的輕重辨別,如“優(yōu)良優(yōu)秀”,語意前輕后重。根據適用的范圍辨別,如“戰(zhàn)役戰(zhàn)爭”,范圍前小后大。3從詞語的感情色彩上辨析。如“鼓勵鼓動”,前者是褒義詞,后者是貶義詞。4從語體色彩上辨析。口語表達比較親切,書面語表達嚴肅、莊重。如“惦念思念”,前者用于口語,后者用于書面語。5從語法功能上辨析。根據搭配對象、造句的習慣來判斷。如“頒布頒發(fā)”,“頒布”通常和法律、法規(guī)、條例等詞語搭配,而“頒發(fā)”側重于授予、發(fā)出,對象通常是證書、獎品等。,,1靜,不單是自然之美的精彩呈現,更是內心修為的展示。平心靜氣、心無旁騖,方能專注于本質、解析機理,從而抽絲剝繭,讓問題迎刃而解。幽雅優(yōu)雅探究探尋,針對訓練,,【答案】優(yōu)雅探究【解析】“優(yōu)雅”是優(yōu)美高雅的意思,一般用來形容人的氣質,“幽雅”則是幽靜雅致的意思,一般用來形容環(huán)境,此處語境是形容人的內心修為,所以應該用“優(yōu)雅”“探究”是探索研究的意思,詞義更深,“探尋”是找尋、尋求的意思,詞義較淺,同時根據詞語搭配習慣,應為“探究本質”。,,2真正的詩意,不應只是優(yōu)雅時光里讀書弄茶的閑情逸致,更應是縱使身處,依然不忘抬頭看那柳梢的月、檐角的星。詩意不能帶你渡過所有現實的難關,卻能智慧,撫慰心靈,讓平凡的生命,身在井隅,心向璀璨,追尋屬于自己的不平凡。困境困難啟迪啟發(fā),,【答案】困境啟迪【解析】本題考查近義詞的理解與運用。困境困難的處境,偏重于“境況”。困難處境艱難,生活困難,偏重于“難”。此處“身處環(huán)境”,應選“困境”。啟發(fā)闡明事理,引起對方聯想而有所領悟。啟迪開導,啟發(fā)。一般的場合、小的方面、較淺的知識理論,用“啟發(fā)”。而正規(guī)的場合、大的方面、較深的知識理論,用“啟迪”。,,3面對文化傳承創(chuàng)新這張有難度的時代考卷,我們不僅要善于做好選擇題,敢于做好應用題,還要精于做好綜合題。中華優(yōu)秀傳統文化是中華民族智慧結晶,她個體心靈、民族精神、啟迪民眾心智,引領中華民族數千年堅毅前行。安頓安置振奮振作,,【答案】安頓振奮【解析】本題考查近義詞辨析、運用。解答本題,一要區(qū)分近義詞之間意義和用法上的區(qū)別,二要根據這些詞后所搭配的賓語加以判斷?！鞍差D”和“安置”都是動詞,表示通過適當處置,使人或事物有著落。“安置”強調人或事物有個適宜的處所“安頓”則強調安排妥當,有了著落,與心靈更為搭配。振奮,是指振作精神,奮發(fā)努力。振作,解釋為使精神飽滿,情緒高昂等。根據語境可知,應選“振奮”。,,應考必備,具體內容見WORD版資源“專題05語段綜合”,,考點2病句的辨析與修改,【真題定位】近五年第3題的第2題,應考必備,具體內容見WORD版資源“專題05語段綜合”,,技法精講,快速辨別病句六“看”1看介詞在介詞的運用上,命題者常設陷阱,給兩個部分都加上介詞,使句子的主語隱藏起來,造成成分殘缺的語病。如果一個句子中有介詞,先看它有無賓語,再看搭配是否正確,有無歧義此外,還要看介詞結構的出現是否造成句子成分殘缺、多余等。例1經過老主任再三解釋,才使他的怒氣逐漸平息,最后臉上勉強露出了一絲笑容。解析此句濫用介詞“經過”,致使整個句子殘缺主語。,,2看否定詞如果一個句子中出現多個否定詞,可以運用數學“負負得正”的理念去理解,如果發(fā)現有多余的否定詞把本意弄反了,那么就可以確定有語病,就要把多余的否定詞刪去。例2近幾年,王芳幾乎無時無刻不忘搜集整理民歌,積累了大量資料。解析此句中“無時無刻不”表示“時時刻刻都”,而“無時無刻不忘”即為誤用了否定詞。有些詞語,如“禁止”“防止”“忌”“避免”等,本身就有“設法阻止”的意思,命題者常增設否定詞,造成句意相反,形成語病。在做題時,一定要先審清題意,弄清本意是推行什么,還是阻止什么,再確定否定詞的去留。例3學生寫作文切忌不要胡編亂造。解析例句中“切忌”已有“不要”的意思,應去掉“不要”。,,3看兩面詞一個句子如果出現“能否”“是否”“有沒有”“成敗”“好壞”“優(yōu)劣”之類的兩面詞,就應分析該句是否存在兩面與一面不搭配的毛病。例4要保證安全生產,機器質量的好壞,是重要條件。例5學習成績的好壞是優(yōu)秀學生的重要評價標準。解析上述兩句病因相同,都是兩面與一面不搭配。,,,4看關聯詞句子使用關聯詞語時,有可能存在放錯位置、語序不合理、關聯詞搭配不當的問題。例6無論干部和群眾,毫不例外,都必須遵守社會主義法制。解析此句中“無論”后面不能接并列短語,只能接帶有選擇性的連詞“還是”或“或”組成的短語。例7不但他喜歡京劇臉譜,而且喜歡京劇的各種服飾。解析此句兩分句主語相同,第一分句的關聯詞“不但”應放在主語“他”之后。,,,5看并列短語看到句子中有并列詞語或并列短語時,要注意是否存在概念上的包含關系,能否互相搭配,語序是否恰當等。例8大家懷著崇敬的心情,注視和傾聽著這位英雄的報告。解析此句中的并列謂語“注視和傾聽”和賓語“報告”只能部分搭配。例9全校同學討論并聽取了王校長關于教育改革的報告。解析句中先“討論”再“聽取”不合邏輯,屬于語序不當的語病,應改為“聽取并討論”。,,,6看表數量、范圍或程度的詞數詞有確數、概數之分,對此,我們要掌握它們的使用規(guī)則概數前面不能加上“至少”“最多”“最高”“超過”“最低”一類詞使用“降低”“減少”“縮小”等詞語時不能用倍數,否則產生矛盾。只要掌握這些規(guī)則,就可以識破命題者設下的陷阱了。此外,還要注意啰唆重復的語病。例10近200年來,地球上的森林大約已有三分之一左右被采伐和毀掉。解析“大約”“左右”都表示不確定,語意重復了,應該刪掉其中一個。例11有報道說,目前絕大多數企業(yè)的銷售利潤在8以下,比去年下降了一倍。解析使用“減少”“降低”“下降”等詞語時不能用倍數,應改為幾分之幾或用百分比表示。把“一倍”改為“一半”或“二分之一”“50”。,,,12018徐州市區(qū)一模閱讀下面一段文字,回答問題。4分你沿著河流行走過嗎你是否驚異于河流頻繁變換的唱腔和深情的旋律你是否被河流元氣淋漓、激情四溢的歌唱滲透和感染并地隨著河流的歌聲也敞開了嗓子,加入了河流的歌唱有一次,我一人在大巴山的山野間漫游,沿著一條小河行走,小河就為我一人唱歌,那嗓子真是好極了,沒有一絲雜質。我聽得入迷,到了山的轉彎處,已是黃昏,眼看這首歌接近了尾聲,心里正要惆悵。嗨,面前的河流卻像突然記起什么,愣了一會兒,就急忙轉過身,又原路返回去了。我也就折回身,隨了河流走過去。河流就把剛才唱過的歌又給我唱了一遍,然后才轉過身呢喃著走進霧蒙蒙的河谷。嗬,這時候,我才知道我遇到了倒淌河。那個時刻多么珍貴,那條河流多么,我生命中的一段好時光發(fā)生了倒流,在河流連續(xù)唱了兩遍的歌聲里,我連續(xù)兩次返回了青春。選自李漢榮河流是歌唱家,,,1為文中括號處選擇恰當的詞語。2分情不自禁忍俊不禁精妙奇妙2文中兩個畫線句中有一句有語病,請修改。2分,【答案】情不自禁奇妙【解析】本題考查詞語的辨析。情不自禁,指自己控制不了自己的情感,比喻感情激動得不能控制。忍俊不禁,忍不住要發(fā)笑。所以第一個括號中應選情不自禁。精妙,精致美妙、精良美妙。奇妙,是指稀奇,神奇巧妙。河流發(fā)生了倒流,應該是奇妙。,【答案】你是否被河流元氣淋漓、激情四溢的歌唱感染和滲透【解析】本題考查修改病句。先判斷兩個畫線句,第一句有語病,是語序不當,應該先感染再滲透。,,,22018徐州市區(qū)二模閱讀下面一段文字,回答問題。4分真正美麗的生命執(zhí)著地追求著真善,它不會趨炎附勢地扭曲自己的形象,涂改自己靈動的線條,更不會讓自己美麗的底色染上塵污。有時,它也許會被冷酷地阻斷有時,它也許會被無情地更甚至,它還未及瞥一眼那夜幕下美麗燦爛的星海蒼穹,未及靜靜地諦聽一聲那宇宙深處的清純之音,它就已被意想不到的庸俗與險惡一下子毀得千瘡百孔,奄奄一息因為,生命之所以美麗,正在于它始終高揚著一個美麗的主題美麗之所以永恒,正在于生命的中,始終流動著人類對世界最純粹的良知與渴望。,,,1為文中括號處選擇恰當的詞語。2分擱淺擱置底蘊涵養(yǎng)2文中畫線句子有語病,請修改。2分,【答案】擱淺底蘊【解析】本題考查近義詞辨析。擱淺,釋意為船只進入水淺處,不能行駛。擱置,放下,停止進行。語境有被動之意,所以這里選“擱淺”。底蘊,意思是內心蘊藏涵養(yǎng),是指滋潤養(yǎng)育培養(yǎng),大多指在修身養(yǎng)性方面而言,也指道德、學問等方面的修養(yǎng)。根據“生命”的語境,應選“底蘊”。,【答案】2但是“然而”等轉折連詞也可,生命之所以美麗,正在于它始終高揚著一個美麗的主題?！窘馕觥勘绢}考查修改病句,這句話的關聯詞語使用不當?？梢园选耙驗椤比サ?也可以改為“但是”“然而”等轉折性的詞語。,,,32018徐州縣區(qū)一模閱讀下面語段,回答問題。4分一只小小的蝴蝶就這樣征服了整個世界。夏日里,會有許許多多這樣的蝴蝶,小小的,白白的,舞動在世界的每個角落,成群結隊地飛過這個季節(jié),不留下一絲痕跡。當花兒慢慢A零落垂落,生機勃勃的綠色也漸漸褪去,只留下孤零零的大地,光禿禿地裸露著,生命俱凋亡,仿佛干涸的生命之灘。夏日,興旺茂盛的夏日,一天天過去了。這時,從某個不為人知的角落里,孤獨的舞者悄然而至,開始享受它那姍姍來遲的短暫的生命。因為留給這個“不可理喻”小生命的,并沒有多少舒適與安慰,但在這靜默的季節(jié)里,它仍是這廣漠舞臺上唯一的主角。不知這小東西是否明白“美好東西的獲得往往要做出巨大的犧牲”。代價的確是巨大的,秋天來臨,日子一天天過去,寒冷一天天加劇,這一天天加劇的寒冷會無情地B吞噬吞沒蝴蝶的生命。然而,重要的并不是生命的長度,卻是其價值。,,,1為文中括號處選擇最恰當的詞語。2分AB2文中畫線句子有語病,請修改。2分,【答案】1A零落B吞噬【解析】本題考查近義詞辨析。零落,指草木凋落垂落,下垂下墜。根據“花兒慢慢”的語境,應選“零落”。吞噬,意思是吞吃,吞沒,有淹沒、籠罩的意思,根據語境,應選“吞噬”。,【答案】2然而,重要的并不是生命的長度,而是其價值?！窘馕觥勘绢}考查病句辨析與修改。這句話的語病是關聯詞語使用不當,應為“不是而是”搭配。,

簡介：急性早幼粒細胞白血病APL中國診療指南,,第一部分初診患者入院檢查、診斷,APL診療指南,,,1,,2,,3,,4,,5,年齡,此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否為治療相關性包括腫瘤放療、化療,有無重要臟器功能不全主要指心、肝、腎功能）,有無髓外浸潤主要指中樞神經系統白血病﹝CNSL﹞,1．病史采集及重要體征,,,,,,,,,,,,實驗室檢查,骨髓細胞形態(tài)學包括細胞形態(tài)學、細胞化學、組織病理學,血常規(guī)、血生化、出凝血檢查,免疫分型,細胞遺傳學T1517,分子學檢測PMLRAR?或少見的PLZFRAR?、NUMARAR?、NPMRAR?、STAT5B－RAR?融合基因、FLT3ITD基因突變,2．實驗室檢查,,具有典型的APL細胞形態(tài)學表現，細胞遺傳學檢查T1517陽性或分子生物學檢查PMLRAR?陽性者為典型APL非典型APL為少見的PLZFRAR?、NUMARAR?、NPMRAR?、STATB5－RAR?等分子改變。本治療指南只適用于典型APL患者。,3診斷,,占成人AML101585患者白細胞明顯減少凝血異常出血常見，占7492，兇險原因T15,17染色體異位PMLRARΑ融合基因（典型）對蒽環(huán)類藥物非常敏感全反式維甲酸誘導分化砷劑可誘導細胞凋亡不良預后因素WBC10109/L多數患者可以治愈,典型APL具有與眾不同的特點,,APL危度分級,,APL診療指南,第二部分急性早幼粒細胞白血病的治療,,APL,能耐受以蒽環(huán)類為基礎化療者,不能耐受以蒽環(huán)類為基礎化療者,低/中危組誘導前外周血WBC?10109/L,高危組誘導前外周血WBC?10109/L,ATRA＋ATO治療A,化療起始時間低危組患者可于ATRA誘導72小時后開始，但高危組患者可考慮與ATRA誘導同時進行,診斷,誘導治療,骨髓評價,初始誘導失敗患者的治療,完全緩解,鞏固治療,ATRA＋ATO鞏固治療6個療程,臨床研究ALLOHSCT,誘導治療見APL2,誘導治療見APL3,APL1,鞏固治療,APL的治療,具有典型的APL細胞形態(tài)學表現細胞遺傳學檢查T（15；17）陽性分子生物學檢查PMLRAR?陽性,A藥物使用劑量（根據患者具體情況適當調整）ATRA20MG/M2/DPO至血液學完全緩解ATO016MG/KG/DIVGTT至血液學完全緩解,,骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數恢復后進行。此時，細胞遺傳學一般正常；分子學緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟鞏固治療的目標是獲得分子生物學緩解（定性或定量PCR轉陰）,低/中危組誘導前外周血WBC?10109/L,ATRAIDA/DNRATOA,ATRAIDA/DNRA,初始誘導失敗,骨髓評價,完全緩解,鞏固治療﹟,維持治療見APL4,臨床研究ALLOHSCT,初始誘導失敗,骨髓評價,完全緩解,ATRABIDA812MG/M2/D或DNR4590MG/M2/D3D共2療程,維持治療見APL4,ATO再誘導ALLOHSCT,APL2,A誘導治療藥物使用劑量ATRA20MG/M2/DPO至血液學完全緩解ATO016MG/KG/DIVGTT至血液學完全緩解IDA812MG/M2/DIV第2,4,6,或第8天DNR4590MG/M2/DIV第2,4,6或第8天B鞏固治療每一療程ATRA20MG/M2/D口服14天,APL的治療,誘導治療,能耐受以蒽環(huán)類為基礎化療者,ATRABIDA812MG/M2/D或DNR4590MG/M2/D3D共2療程,,鞏固治療﹟,高危組（誘導前外周血白細胞?10109/L或FLT3ITD陽性）,ATRAATOIDA或DNRAATRAIDAAATRADNR±ARACA,完全緩解,骨髓評價,初始誘導失敗患者的治療,ATRABIDA812MG/M2/D或DNR4590MG/M2/D3DARAC150MG/M2/D7D共2療程ATRABHHT4MG/M2/D3DARAC1G/M2Q12H3D1療程,無砷劑者含砷劑者,ATO再誘導ALLOHSCT,臨床研究ALLOHSCT,鞏固后治療見APL4,APL3,能耐受以蒽環(huán)類為基礎化療者,APL的治療,誘導治療,A誘導治療藥物使用劑量ATRA20MG/M2/DPO至血液學完全緩解ATO016MG/KG/DIVGTT至血液學完全緩解IDA812MG/M2/DIV第2,4,6,或第8天DNR4590MG/M2/DIV第2,4,6或第8天ARAC150MG/M2/DIV第17天B鞏固治療每一療程ATRA20MG/M2/D口服14天,,骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數恢復后進行。此時，細胞遺傳學一般正常；分子學緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟鞏固治療的目標是獲得分子生物學緩解（定性或定量PCR轉陰）,,為什么要按危險度分層治療,初始高白的APL患者，累積復發(fā)率高APL93研究中位隨訪10年發(fā)現初始WBC5109/L的患者10年CIR達379OS631,ADESL,ETALBLOOD201011516901696,,鞏固化療方案LPA96與LPA99比較,LPA96和LPA99誘導治療均采用AIDA方案（ATRAIDA）LPA96沒有根據復發(fā)危險度進行分層鞏固治療LPA99根據患者危險度分層，中高?；颊呒佑肁TRA；并加大了化療劑量,LPA99_BLOOD_2008,,,,,LPA96、LPA99的DFS與CIR的比較,LPA99中5年累計復發(fā)率（CIR）和無病生存率（DFS）分別為11和84。這一結果優(yōu)于LPA96研究的結果（P值分別為0017及003）,LPA99_BLOOD_2008,,LPA99中高?；颊?年復發(fā)率仍高,LPA99_BLOOD_2008,不同危險度患者的復發(fā)率。5年低、中、高?；颊撸塾嫃桶l(fā)率（CIR）分別為3、8、26。三者間P150MG/DL，PT和APTT值接近正常每日監(jiān)測DIC直至凝血功能正常,一般不推薦白細胞分離術,應考慮停用ATRA，并密切關注容量負荷和肺功能狀態(tài)，盡早使用地塞米松10MGBID大于2周直至低氧血癥解除,中/低危組患者高危組患者或復發(fā)患者,3次預防性鞘內治療,6次預防性鞘內治療,警惕分化綜合癥的發(fā)生（通常在初診或復發(fā)時，與白細胞10109/L并持續(xù)增長相關。表現為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出）治療前心電圖評估QTC間期延長；血電解質（CA,K,MG）和肌酐治療期間維持K離子濃度4MEQ/DL；維持MG濃度18MG/DL重新評估患者絕對QTC間期500MS,APL支持治療,支持治療,,注意監(jiān)測蒽環(huán)類藥物累積毒性，尤其是高?；颊吆屠夏昊颊?。,蒽環(huán)類化療毒性,APL8,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,,,THANKYOU,,

簡介：庫欣綜合征指南,2011年中華醫(yī)學會內分泌學會腎上腺學組、垂體學組韓桂艷2014924,庫欣綜合征病因,臨床表現,推薦對以下人群進行庫欣綜合征篩查年輕患者出現骨質疏松、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現；具有庫欣綜合征的臨床表現，且進行性加重，特別是有典型癥狀，如肌病、多血質、自問、瘀斑和皮膚變薄的患者體重增加而身高百分位下降，生長停滯的肥胖兒童腎上腺意外瘤患者,定性診斷定位診斷,庫欣綜合征的診斷,24小時尿游離皮質醇午夜唾液皮質醇血皮質醇節(jié)律,初步檢查,對高度懷疑庫欣綜合征的患者至少進行下述兩項檢查,24HUFC,24小時尿游離皮質醇（UFC）波動大，至少測定2次以高于各實驗室的正常上限為陽性大多數兒童患者體重接近成人（45KG），兒童標準同成人,標本留取注意事項,24H總尿量，混勻后留取約5～10ML尿液送檢。收集尿標本的容器內應先加人防腐劑并置于陰涼處；告知患者不要過多飲水,影響結果的因素,飲水量過多≥5L／D任何增加皮質醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會使UFC升高而出現假陽性結果在中、重度腎功能不全患者，GFR1．8UG/DL50NMOL／L；敏感性100％，特異性20％清醒狀態(tài)下血清皮質醇7．5UG/DL207NMOL／L；敏感性96％，特異性87％則提示庫欣綜合征的可能性較大各研究中心應制定自己實驗室的診斷切點值。,進一步檢查（定性檢查）,1MG過夜地塞米松抑制試驗DEXAMETHASONESUPPRESSIONTEST，DST經典小劑量DST10WDOSEDEXAMETHASONESUPPRESSIONTEST，LDDST,過夜1MGDST,需要2天時間，第1天晨800取血對照后，于次日000口服地塞米松1MG，晨800再次取血服藥后，標本保存待測定血清皮質醇水平切點值1．8UG／DL50NMOL／L，則其敏感性95％、特異性約80％；,經典小劑量DST方法,口服地塞米松0．5MG，每6小時1次，連續(xù)2天，服藥前和服藥第2天分別留24H尿測定UFC或尿17一羥類固醇17一OHCS，也可服藥前后測定血清皮質醇進行比較。對于體重18斗∥DL500NMOL／L時，則可停藥。,圍手術期腎上腺皮質功能減退的治療,,

簡介：第六節(jié)糖尿病DIABETESMELLITUS，DM,教學目標,【掌握】糖尿病的概念、糖尿病病人的臨床表現及護理措施?！臼煜ぁ刻悄虿〔∪说淖o理評估、護理診斷及治療要點?！玖私狻刻悄虿〉牟∫蚝头诸悺?胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時存在,糖尿病史由遺傳和環(huán)境相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。,糖尿病的概念,（一）1型糖尿病B細胞破壞，胰島素絕對不足（二）2型糖尿病胰島素相對缺乏（三）其他特殊類型糖尿病（四）妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現的糖尿病或糖耐量減退。,糖尿病的分型,病因及發(fā)病機制,環(huán)境因素遺傳因素免疫因素胰腺炎、庫欣綜合征,誘發(fā)危險因素,1、代謝紊亂癥候群①典型癥狀多飲、多食、多尿、體重減輕②皮膚瘙癢③其他癥狀四肢麻木、腰痛視力模糊等,臨床表現,多尿,多飲,多食,體重下降,搔癢,饑餓,疲倦,視物不清,皮膚干燥,護理評估,,糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經病變糖尿病足,急性并發(fā)癥,臨床表現,2、并發(fā)癥,﹛,﹛,護理評估,酮癥酸中毒DKA,1概念糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經Β氧化產生大量酮體（乙酰乙酸、Β羥丁酸和丙酮）血酮繼續(xù)升高，超過機體的處理能力時即發(fā)生代謝性酸中毒。2誘因感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、妊娠和分娩等。,,急性并發(fā)癥,酮癥酸中毒DKA,3臨床表現特點高血糖、高血酮和代謝性酸中毒初期糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。中期代謝紊亂進一步加重，可出現中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達33MMMOL/L或以上，尿酮強陽性。晚期病情進一步惡化，出現各種反射遲鈍，甚至消失，出現昏迷；休克；心律失常；呼吸深快、嚴重代謝性酸中毒。,急性并發(fā)癥,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）,多見于50～70歲的老人，約2/3病人發(fā)病前糖尿病病史不明顯。1誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。2臨床表現起病時先有多飲、多尿，但多食不明顯。失水隨病情逐漸加重，出現嗜睡、幻覺、定向障礙等，最后陷入昏迷。有嚴重高血糖、血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒特點高血糖、高血漿滲透壓和脫水。,急性并發(fā)癥,感染,皮膚化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見。泌尿系統腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統肺結核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。,急性并發(fā)癥,大血管病變,1大中動脈的粥樣硬化,冠狀動脈受累,,冠心病,腦動脈受累,,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,,肢體動脈粥樣硬化,,下肢痛、感覺異常、壞疽,腎動脈,,腎功能受損,,,慢性并發(fā)癥,微血管病變,1受累部位視網膜（致盲原因）、腎、心肌、神經組織,視物不清,失明,,尿毒癥,慢性并發(fā)癥,神經病變,周圍神經為最常見，通常為對稱性,下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。自主神經病變尿潴留、胃腸功能失調和直立型低血壓。,慢性并發(fā)癥,糖尿病足,概念與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費巨大。,慢性并發(fā)癥,（三）、實驗室檢查1尿糖測定腎糖閾當血糖達到8～10MMOL/L，尿糖陽性。陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2血糖測定正?？崭寡欠秶鸀?9～61MMOL/L?？崭寡谴笥?0MMOL/L，餐后2小時血糖大于11MMOL/L是診斷糖尿病的重要依據，并可用于判斷病情和控制情況。,護理評估,3葡萄糖耐量試驗,OGTT當血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。準備試驗前3天每天進食碳水化合物不可少于150G。應在清晨進行，禁食至少10H。葡萄糖量成人口服無水葡萄糖75G，兒童為175G/KG,總量不超過75G。方法試驗當天晨空腹取血后將葡萄糖溶于250300ML水中，于35MIN內服下，服后60、120MIN取靜脈血測葡萄糖。,糖尿病診斷標準,1糖尿病癥狀任意時間血糖≥111MMOL/L200MG/DL,可以確診2糖尿病癥狀空腹血漿血糖≥70MMOL/L126MG/DL，可以確診3糖尿病癥狀OGTT試驗中2小時血糖值≥111MMOL/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測一次，予以證實，診斷才能成立,（四）心理社會狀況,悲觀態(tài)度消極沮喪恐懼,護理評估,,（五）治療要點,原則早期治療、綜合治療、治療措施個性化目的使血糖達到或接近正常水平糾正代謝紊亂防止或延緩并發(fā)癥延長壽命，降低死亡率,,,,,,,五架馬車,健康教育,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監(jiān)測,護理評估,酮癥酸中毒與高滲性昏迷的治療,立即輸液，是首要的關鍵措施一般2H內輸入10002000ML，第一個24H輸液總量約40005000ML小劑量速效胰島素加生理鹽水持續(xù)靜滴（每公斤體重01U），控制高血糖就診電解質及酸堿平衡失調，消除誘因和預防并發(fā)癥。,★,護理診斷,1營養(yǎng)失調低于/高于機體需要量2有感染的危險與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關3潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖反應。4知識缺乏,護理措施（1）飲食護理（2）休息與運動（3）病情觀察（4）用藥護理（5）并發(fā)癥的護理（6）心理護理（7）健康指導,飲食護理原則,合理控制總熱能，以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐,飲食護理,1、簡單估算理想體重,標準體重（公斤）身高（厘米）105標準體重?10；肥胖體重標準體重20消瘦體重66MMOL/L，可進行運動；血糖60MMOL/L左右，應先進食10～15G碳水化合物再運動；血糖56MMOL/L則需進食30G碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進食。,2預防意外發(fā)生多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強度運動，防止意外傷害。注意身體不適，應立即停止。注意足部護理3其他佩戴胸卡姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯系人、病情,,觀察病人體溫、預防感染皮膚護理觀察和記錄病人的生命體征、神志定期監(jiān)測血糖,（3）病情觀察,,護理措施,口服降糖藥物護理,1觀察藥物不良反應2觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。3指導患者按時進餐,用藥護理,藥物不良反應,磺脲類低血糖反應，其他有胃腸道反應，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹。餐前半小時服非磺脲類三餐前服,不進餐不服藥雙胍類主要為胃腸道反應，偶有過敏反應。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑?糖苷酶抑制劑主要副作用為胃腸反應，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用噻唑烷二酮類主要不良反應為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測肝功，轉氨酶增高2倍以上者禁用,用藥護理,胰島素治療的護理,1準確執(zhí)行醫(yī)囑2注射部位和方法3觀察和預防胰島素不良反應4治療中檢測血糖和尿糖的變化5幫助病人了解使用胰島素的注意事項。,用藥護理,常用注射部位上臂外側、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿前側、臀部。正面反面將每個注射部位分為若干個2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應在一個注射區(qū)域內。,注射部位,1低血糖反應與劑量過大、運動過度、飲食失調有關,觀察和預防胰島素不良反應,用藥護理,處理口服15G左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50GS40～100ML，必要時可重復；或胰高血糖素1MG肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。2局部過敏反應注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀處理立即更換胰島素制劑種類，使用組胺藥、糖皮質激素及脫敏療法等。,胰島素使用注意事項胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時注意劑量換算及有效期劑量必須準確，采用1ML注射器抽藥注射部位應經常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應嚴密以防感染兩種胰島素合用時應先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法,,用藥護理,評估病人有無足潰瘍的危險因素足部觀察與檢查預防足部感染保持清潔、預防外傷、促進血液循環(huán),1、糖尿病足的護理,并發(fā)癥的護理,2、酮癥酸中毒,病情觀察1患者逐漸出現疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。2呼吸加速，呼氣時有酮味爛蘋果樣氣味。3隨著失水加重出現脫水表現4嚴重時可出現休克5實驗檢查異常。,并發(fā)癥的護理,酮癥酸中毒急救護理措施1絕對臥床休息，立即配合搶救治療。2快速建立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。3預防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護理。4飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。,,并發(fā)癥的護理,護士應指導病人避免不良心理反應，指導病人正確處理疾病所致的生活壓力，樹立起與糖尿病做長期斗爭及戰(zhàn)勝疾病的信心。,心理護理,,護理措施,健康指導,指導自我監(jiān)測和自我護理能力技能監(jiān)測血糖、尿糖、注射胰島素知識飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥指導家屬了解DM知識、協助病人的治療定期復診攜帶糖尿病卡片，以備急需,護理措施,謝謝,THANKYOU,

簡介：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,膝關節(jié)游離體摘除術X線可見關節(jié)游離體，有關節(jié)游離體癥狀及體征者,關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術的作用清除了膝關節(jié)中引起疼痛的關節(jié)軟骨碎屑、炎性致痛因子，清除了腫脹和退變松動的關節(jié)軟骨、撕裂的半月板、增生的滑膜組織和骨贅等，改善了關節(jié)內環(huán)境。,膝關節(jié)截骨術,改變力線，轉移關節(jié)負重面，適用于不適宜做關節(jié)置換的年輕患者。,膝關節(jié)置換術,膝關節(jié)置換術是晚期關節(jié)炎的有效治療方式，明顯緩解患者的癥狀，改善患者的生活質量,,,,,,,,,,,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎認識上的五大誤區(qū),其實骨性關節(jié)炎并非老年人的“專利”。由關節(jié)外傷、關節(jié)過度使用引起繼發(fā)性骨關節(jié)炎往往與年齡因素無關。據調查，近年來“有車一族”、“登山者”、“暴走族”“高跟鞋女士”等運動愛好者中青年骨性關節(jié)炎患者明顯上升。,誤區(qū)一年輕人不會得關節(jié)炎,誤區(qū)二骨關節(jié)病是小病，無需治療,有不少的患者認為骨關節(jié)病是小病，就跟感冒一樣扛一扛就過去了。其實日積月累關節(jié)軟骨退變繼續(xù)加重，甚至完全退化，最終導致嚴重疼痛和殘疾的發(fā)生。,誤區(qū)三不疼就是“治愈”,很多骨關節(jié)炎患者認為治療后“不疼”就已經達到了治療目的。其實“不疼”并不意味著已經治愈，只要關節(jié)軟骨還沒有恢復正常，疼痛隨時會再次出現。如此反復，病情將會進一步惡化。,誤區(qū)四要想完全治好就得換關節(jié),對早前的骨關節(jié)炎患者，可以實行一些保守治療，如牽引、針灸、藥物、按摩等。而對于中晚期患者以及保守治療無效的，則可以考慮行微創(chuàng)治療。不要輕易植換膝關節(jié),誤區(qū)五膝關節(jié)骨性關節(jié)炎需要使用抗生素,很多患者一聽到“炎癥”、“發(fā)炎”等字眼，想當然地就跟細菌感染聯系在一起。其實，醫(yī)學里所說的炎癥包括感染所造成的炎癥和無菌性炎癥兩種。感染性關節(jié)炎除了關節(jié)疼痛、腫脹之外，往往合并有身體發(fā)熱、關節(jié)周圍發(fā)紅、發(fā)熱等癥狀，血常規(guī)等血液指標也會有所變化。而大部分中老年人的關節(jié)炎屬于退變性骨關節(jié)炎，屬無菌性炎癥，只需要通過保守治療或服用消炎鎮(zhèn)痛藥等就能緩解癥狀，盲目使用抗生素不但沒有效果，長期用藥還會引起細菌耐藥、真菌感染等。,

簡介：手足口病的病原學及其診斷,,“阜陽13例不明原因肺炎死亡病例”,病例高度散發(fā)不具有傳染性，可能為感染性疾病沒有疹子或疹子不典型以“重癥肺炎”為主要臨床表現病情進展迅速，大部分入院幾小時2天死亡病因不明EV71感染中樞神經系統引起的心肺衰竭,“疫情概況”,阜陽死亡病原學鑒定,,4月18，中國CDC組織專家組,,流行病學,臨床資料,實驗室檢測,,EV71是此次疾病的主要致病原,證實4月23日,分析判定病原和實驗室檢測方向為HEV71,,手足口病第38種需上報的傳染性疾病,20080502,手足口病皮疹分布1頰粘膜和手指2手掌3足底4唇粘膜5咽峽炎,1,2,3,4,5,2008年中國大陸手足口病報告人數,總共報告489073例病例，發(fā)病率為3701/100,000嚴重病例1165例，占報告病例數的024死亡126例，死亡率為00095/100,000，死亡病例占總病例026‰,傳染病疫情網絡數據庫統計分析,,人腸道病毒簡介和分類,小核糖核酸病毒科（PICORNAVIRIDAE）的成員，主要在腸道內復制,但可感染各個系統和器官。單正鏈的無包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（30NM），20面體對稱結構。衣殼有VP1VP4四種蛋白，VP1VP3分布在表面，VP4與內部RNA結合。與鼻病毒不同的是，它們在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。在胞漿增殖，有明顯CPE，破胞釋放。引起多種疾病麻痹性疾病、無菌性腦膜炎、心肌損傷、手足口病，結膜炎，皮疹等。,COURTESYOFLINDAMSTANNARD,UNIVERSITYOFCAPETOWN,SAH,30NM二十面體對稱無包膜,,人腸道病毒的毒粒結構,脊髓灰質炎病毒通過將標本接種至猴子體內，1909年首次鑒定出該病毒，1949年，利用細胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎?？滤_奇病毒1948年在美國紐約COXSACKIE鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒的標本接種至乳鼠體內，分離出來的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據它們在乳鼠上產生的組織病理學變化和在細胞培養(yǎng)上的能力，分為柯薩奇病毒A組和B組。?？刹《?951年在一名無癥狀的兒童的糞便標本中分離到，在細胞培養(yǎng)上可以造成致細胞病變，但對乳鼠和靈長類動物不致病。新腸道病毒后來，新發(fā)現的病毒被按照序號命名（6971），最近，已經命名至102型,,人腸道病毒發(fā)現的歷史,人腸道病毒傳播方式,糞口途徑傳播唾液與糞便呼吸道傳播空氣飛沫接觸傳播,環(huán)境因素影響經水傳播的病原體,,,,針對脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝,手足口?。℉ANDFOOTMOUTHDISEASE，HFMD）,為全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行的報道。1957年在加拿大首次報告，新西蘭SEDDON于1957年最早加以描述，1958年加拿大ROBINSON從患者糞便和咽拭中分離出COXA16，同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明COXA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無明顯的地域分布。之后世界各地均經常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V71引起的手足口病流行。發(fā)熱,不適,咽喉腫痛,口腔、手、腳側面及掌心、屁股出現小泡傳染性極高病程約1周,HFMD的病原,手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括COXA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分?？刹《竞涂滤_奇B組病毒,以COXA16和EV71最為常見傳播途徑糞口途徑傳播唾液與糞便呼吸道傳播空氣飛沫接觸傳播皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無明顯的地域分布,但近年EV71在東南亞一帶流行,引起較多的重癥和死亡病例。在80年代和90年代，中國手足口病的流行主要以COXA16為主，2008年，COXA16和EV71共循環(huán)引起手足口病爆發(fā),EV71在大部分省市為優(yōu)勢病毒。,腸道病毒COXA16,1957年在加拿大首次報告HFMD，新西蘭SEDDON于1957年最早加以描述，1958年加拿大ROBINSON從患者糞便和咽拭中分離出COXA16，同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明COXA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均經常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《镜纫鸬氖肿憧诓?屬于小RNA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。1972年EV71在美國被首次確認，1974年SCHMIDT等首次發(fā)表從美國加利福尼亞州20例具有中樞神經系統癥狀患者（19691973年）中分離到EV71。隨后，世界上眾多國家都有EV71流行的報道。EV71感染可引起HFMD、皰疹性咽峽炎、無菌性腦炎、腦膜炎和脊髓灰質炎樣麻痹，但更多情況下是產生隱性感染。同脊灰病毒相似，EV71對脊髓前角細胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹（ACUTEFLACCIDPARALYSIS，AFP）的非脊灰腸道病毒（NONPOLIOENTEROVIRUS，NPEV）,EV71潛伏期一般為3－7天。感染EV71后，患者發(fā)病12周內可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后35周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。,腸道病毒71型（ENTEROVIRUS71，EV71）,雖然EV71最初分離于具神經系統癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲、亞洲和美國引起嚴重神經系統疾病，而近年來，EV71則多與HFMD的暴發(fā)相關，并在暴發(fā)中引起患者神經系統癥狀，甚至死亡。1975年保加利亞44個嬰幼兒死于HFMD20世紀90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例發(fā)病，僅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年齡15歲。1998年我國臺灣省發(fā)生EV71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。,人腸道病毒感染的一般致病機制,①隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。②病毒在機體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。③不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現。④感染過程中形成病毒血癥。,致病特點,中國HFMD的流行,1981年，我國在上海首次報道了HFMD病例1987年在中國分離到CVA161995年以來，我國陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的HFMD患者中分離到EV71病毒。2007年，山東發(fā)生了手足口病爆發(fā)流行，累計報告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。實驗室檢測發(fā)現EV71是引起山東臨沂HFMD的主要病原，同時還檢測到ECHO3和/或CVA16。2008年全國出現HFMD爆發(fā)流行,以HEV71為優(yōu)勢,CVA16還有其它EV共循環(huán)引起,EV71毒株各個基因型/亞型流行的地理和年代分布,（一）糞便標本采集病人發(fā)病7日內的糞便標本，用于病原檢測。糞便標本采集量5～8G/份，采集后立即放入無菌采便管內，4℃暫存立即12H內送達實驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標本存于－70℃冰箱。（二）腦脊液標本出現神經系統癥狀的病例，要采集腦脊液標本，進行病原和抗體檢測。采集時間為出現神經系統癥狀后3日內，采集量為10～20ML。采集后立即裝入無菌帶墊圈的凍存管中，4℃暫存立即12H內送達實驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標本存于－70℃冰箱。（三）血清標本采集急性期發(fā)病0～5天和恢復期發(fā)病14～30天雙份配對血清用于抗體檢測。檢測IGM時，采集發(fā)病7～20天血。靜脈采集3～5ML全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清置于－20℃以下冰箱中冷凍保存。,標本采集種類、運輸和保藏HFMD,（四）咽拭子標本采集病人發(fā)病3日內的咽拭子標本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側扁桃體部位，應避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3～5ML保存液（細胞維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，4℃暫存立即12H內送達實驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標本存于－70℃冰箱。（五）皰疹液可同時采集多個皰疹作為一份標本，用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內裝有3～5ML保存液（維持液或生理鹽水）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封。所采集標本4℃暫存立即12H內送達實驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標本存于－70℃冰箱。,手足口病病例標本采集要求,備注（1）采集新發(fā)或新入院病人的相關標本；（2）樣品采集時，如果標本需分裝或分地檢測，注意適當增加單份樣品采集量；（3）采樣時，做好樣品登記工作，詳細記錄病人姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、出疹時間，采樣時間、主要臨床表現、是否用藥等信息，并注意和個案調查資料相匹配。,用于病毒分離的標本包括糞便、咽拭子和皰疹液如果患者出現神經系統癥狀，應該采集腦脊液標本。在手足口病的實驗室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分離病毒具有很高的診斷價值。用于采集咽拭子的無菌拭子要放在適當的保存液中，如維持液或生理鹽水，以防干燥。為了保證檢測結果的準確性和有效性，標本應在病例發(fā)病后盡早采集，盡快檢測。不能立即檢測的標本應冷凍保存。對于血清學診斷，急性期血清應該在發(fā)病后盡早采集，恢復期血清在發(fā)病24周后采集。,標本采集注意事項,加強HFMD病原檢測和監(jiān)測的十分必要,依據臺灣19982008和中國大陸20072008年的經驗掌握手足口病病原譜，特別是EV71感染所占的比例，對分析判斷HFMD疫情導致重癥和死亡的比例有重要的科學參考價值。,1998年臺灣手足口病暴發(fā)疫情中，在487輕癥病例中、75％住院病例中、92％死亡病例中均分離到HEV71。22007年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有8例死亡病例，手足口病的病原譜構成中，HEV71約占84，CVA16約占16；2008年當地手足口病病例數仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以CVA16為主（占62％）,并且沒有重癥死亡病例。32008年阜陽HEV71手足口病99％以上有是,手足口病的病原構成比例實驗室EMAIL統計,嚴重病例EV71占實驗室確診的嚴重病例的8159％,死亡病例EV71占實驗室確診的死亡病例的9643％,手足口病的診斷一般是通過采集適當的臨床標本后進行基因檢測、抗原檢測、血清學抗體檢測、病毒分離和病毒鑒定，如果沒有采到合格的臨床標本，或無法進行實驗室檢測。很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細胞系對不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時期腸道病毒的流行株也不同。通常用于腸道病毒分離的細胞系為RD、HEP2、VERO等，聯合使用上述的兩種或更多細胞有助于分離到更多的腸道病毒。,手足口病的實驗室檢測,,病毒實驗室檢測類型病毒實驗室診斷方法,檢測抗體/抗原,檢測病毒,檢測核酸,,,,ELISA/HI/PA,蛋白印跡,免疫熒光,,病毒分離,ELISA,中和試驗,電鏡,基因芯片,,中和試驗,,RTPCR,實時熒光定量PCR,套式PCR,LAMP,免疫熒光,基因芯片,每種方法各有優(yōu)勢,依據病毒來定檢測策略,NEWMOLECULARTOOLSFOREPIDEMIOLOGYSTUDIESANDDIAGNOSIS,手足口病的實驗室檢測流程見下圖,實驗室診斷原則,人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原、一原多癥是腸道病毒感染的重要特征。因而應對血清診斷及病原診斷的實驗室結果作嚴格評價，必須結合臨床癥狀及環(huán)境因素流行病學分析，以確立病毒與疾病的病原學關系。一般采取的原則為（1）病毒分離陽性率遠高于對照人群；（2）病程中有特異性抗體變化并排除其他病毒感染；（3）從病變組織中分離出病毒或檢測到病毒核酸。,病毒疾病常出現的陰性結果分析,病毒培養(yǎng)標本采集時間太遲標本采集部位錯誤標本采集技術不過關標本保存不好病毒培養(yǎng)細胞株選擇錯誤實驗室質量控制其他,血清抗體血清標本采集時間不對非特異性抑制物質干擾抗體反應微弱抗原變異病毒或病毒株選擇錯誤檢測方法錯誤實驗室質量控制其他,造成人腸道病毒感染與流行的因素,宿主因素營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類侵入易感個體的人腸道病毒量病毒的毒性強弱整個族群里含有抗體的個體（群體免疫）少數研究特定HLA基因較易出現肢體麻痹癥候群有些研究新生兒與嬰兒易遭受嚴重的柯薩奇B型、ECHO和EV71病毒感染,人腸道病毒感染后的病程,,人腸道病毒病例死亡時間,,死亡機率,,心衰竭,早期死亡,,,,,,,,,,,,14,28,天,神經系統損傷,腦死亡及中樞衰竭,1,2,3,4,5,6,,,呼吸衰竭,晚期死亡,,5，與人腸道病毒感染相關的疾病,人腸道病毒感染的臨床表現,引起的疾病,麻痹性疾病–脊灰病毒是最常見的引起麻痹性疾病的病原體，但其它病毒有時也可引起，如腸道病毒71型（EV71）無菌性腦膜炎–所有人腸道病毒都可以引起,尤其常見于5歲以下兒童；腦炎–典型或者不典型的腦炎可能伴有腦膜炎癥狀．大部分病例恢復后不留后遺癥；“不明原因”發(fā)熱–由A組柯薩奇病毒（COXA16）和EV71引起，但B組柯薩奇病毒和某些?？刹《疽步洺Ｔ斐杀┌l(fā)；咽峽炎–由A組柯薩奇病毒引起；傳染性胸膜痛博恩霍爾姆氏病，BORNHOLMDISEASE–通常由B組柯薩奇病毒引起；,心肌炎B組柯薩奇病毒是最常見的原因，有時其它人腸道病毒也可引起。新生兒感染易引起死亡；呼吸道感染–許多人腸道病毒是引起普通感冒的病原體；似風疹的出疹–許多A組柯薩奇病毒、B組柯薩奇病毒和?？刹《径伎梢砸痤愃骑L疹的出疹性疾?。恍律鷥焊腥鲸C一些B組柯薩奇病毒和?？刹《究梢砸鹦律鷥焊腥尽？赡茉谏a過程受到感染，感染后的癥狀不盡相同，輕者如發(fā)熱，重者可發(fā)生嚴重的多系統疾病，甚至死亡；結膜炎–與許多人腸道病毒感染有關，尤其是柯薩奇病毒A24（COXA24）和腸道病毒70型（EV70）出血性結膜炎；胰腺炎/糖尿病–與B組柯薩奇病毒感染有關。,THANKYOU,

簡介：,,,,吳曉東國家外來動物疫病研究中心中國動物衛(wèi)生與流行病學中心,非洲豬瘟綜合防控技術,,,定義,非洲豬瘟是家豬、疣豬、歐洲野豬和美洲野豬的一種傳染性極強的出血性疾病。所有年齡的豬都易感。國際動物衛(wèi)生組織可表現為特急性、急性、亞急性和慢性四種形式。嚴重程度與毒株、豬種及流行時間的長短有關。急性型以高熱、食欲廢絕、皮膚發(fā)紺、網狀內皮系統出血為特征，發(fā)病后210天內死亡，病死率可高達100。臨床上，與古典豬瘟非常相似，難以區(qū)分。,,,重要性,OIE動物衛(wèi)生法典要求必須報告的動物疫病我國動物疫病名錄一類動物疫病我國中長期動物疫病防治規(guī)劃（20122020年）明確重點防范的外來動物疫病,,,,,,主要內容,,,病原,,,,診斷,,,,傳入和擴散風險,,,,臨床診斷,,,,,,,,,,,,,病理學診斷實驗室診斷病原學診斷血清學診斷,,,,流行病學,,,,采樣,,,,,防控,,,一、病原,非洲豬瘟病毒科中唯一成員ASFARVIRIDAEASFIVIRUSASFV兼具虹彩病毒和痘病毒的某些特性唯一核酸為DNA的蟲媒病毒只有一個血清型，22個基因型,,,,一、病原,特點之一基因組大,,,,170190KB,,,藍耳病病毒15KB12倍,,豬瘟病毒12KB15倍GENOMECSFV,口蹄疫病毒8KB24倍GENOMEFMDV,,,一、病原,特點之二基因多變基因組兩端各有一個高變區(qū)，基因型多達22個,,,,,,一、病原,特點之三生存力強,溫度60℃20分鐘；56℃70分鐘,2537℃數周4℃1年凍肉數年數十年,PH,4115無血清4134有血清未熟肉品、腌肉、泔水中可長時間存活,乙醚、氯仿等脂溶劑可破壞囊膜使其失活,,,,,二、流行病學,傳染源感染的軟蜱感染的豬（家豬、野豬）污染的飼料（泔水、豬肉制品）污染的設施工具（車輛、人員裝備（衣服、靴子）、注射（手術）器械）,,,,,二、流行病學,,宿主涉及家豬、野豬和軟蜱（媒介昆蟲）,,,,二、流行病學,傳播途徑多種多樣接觸采食叮咬注射,,,,二、流行病學,定殖循環(huán)野豬野豬家豬家豬野豬家豬野豬蜱豬蜱,,,,二、流行病學,定殖循環(huán)野豬野豬家豬家豬野豬家豬野豬蜱豬蜱,,,二、流行病學,臨床上與豬瘟相似淋巴器官、網狀內皮組織、腎臟、皮下廣泛出血，脾臟腫大，母豬流產注意豬瘟免疫豬群出現類似急性豬瘟癥狀時，應懷疑非洲豬瘟,,,,,二、流行病學,時空分布較廣,,,,二、流行病學,疫情流行趨勢從高加索地區(qū)不斷向外擴散，目前主要是從俄羅斯傳至東歐國家現在已東擴至遠東地區(qū)，距離我國東北邊境僅有1000公里,,,,,,,,,,關于進一步加強非洲豬瘟風險防范工作的緊急通知,,,三、診斷,,,,臨床診斷急性型（強毒株）發(fā)燒食欲減退不愿活動局部皮膚變紅或變藍色腹瀉嘔吐呼吸困難流產死亡率高仔豬發(fā)生ASF，耳、鼻、唇、腿發(fā)紅，神經癥狀，數小時內死亡。MITYANA,UGANDA,2010,,,三、診斷,臨床診斷亞急性型（中等毒力毒株）急性發(fā)病死亡率低慢性型（低毒力毒株）消瘦、偶見體溫升高多處皮膚局部紅斑、潰瘍耳部、腹部、大腿內側可能凸起或壞死易繼發(fā)感染，如繼發(fā)引起肺炎和關節(jié)炎死亡率低，可見血清轉陽,,,,,,三、診斷,臨床診斷各種毒力的毒株均可導致流產胎兒可能全身水腫胎盤、皮膚、心肌或肝臟可能有淤血點,,,三、診斷,,,,,,病理診斷脾臟,,,,,,,,,腫大易碎暗紅色至黑色,,,,,,,,肺、肝、膀胱結腸系膜膽囊充盈,,,,,,,,,水腫,,,,,,,,腎皮質出血點、出血斑,,,出血瘀點瘀斑,,,慢性型,纖維素性心包炎，并可見出血點,肺局部肉變，實變,肺部局部肉芽腫，形成結節(jié),,,,,,,,,,,圖1ASF豬尸體底部的發(fā)紺病變,圖2耳尖的發(fā)紺病變,,,圖3血性腹瀉（血?。?圖4急性ASF肺小葉間的水腫,,,,,,,圖5胃的基底膜淤血（急性）,圖6典型腫大脆化脾（黑漿果脾，急性ASF）,圖7病豬脾（上）與正常脾大小的比較（急性ASF）,圖8急性ASF豬腫大的褐色脾（巴西品種）,,,,,圖9腎淤斑及出血點（急性）,圖10腎盂及腎乳頭部的出血斑（急性）,,,圖11腎盂處散在的出血點（急性）,圖12腫大、出血的肝胃淋巴結，可出見有血凝塊（急性）,,,,,,,圖13肝胃淋巴結切面，腫大并呈暗紅色。（急性）,圖15膽囊水腫（急性）,圖14心包積液及心包肌層有散在的出血點（急性）,圖16肺部可見肉芽腫病變，形成一結節(jié)（慢性）,,,,,圖17肺實變區(qū)（慢性）,圖18心包臟層附有纖維素，而且可見出血點（慢性）,,依據上述臨床剖檢癥狀，如有疑似非洲豬瘟樣品，重點將發(fā)生變化的部位進行采集,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,短期于4℃保存長期需70℃以下冷凍保存,,,切勿冷凍,抗凝血（活動物）血清淋巴結脾臟扁桃體肺臟肝臟腎臟棉拭子、糞便仔豬尸體、流產胎兒,,蜱干燥保存,組織樣品12CM左右100UG/ML雙抗PBS或50中性甘油。,短期于4℃保存長期需20℃以下冷凍保存,,,,三、診斷,,,樣品包裝,,,,,,,外包裝,,,,,,,,,高致病性動物病原微生物菌_毒_種或者樣本運輸包裝規(guī)范內包裝（螺口管）吸附材料（如尿墊）中層包裝（輔助包裝）,冷藏運輸,,,,血清,抗凝血,,,組織,,,,,ABDETECTIONVIRUSDETECTION,,,,,,,,,,,,,軟蜱,,,,,,合格的樣品≈準確的診斷,,,,三、診斷,實驗室診斷,確診單位國家外來動物疫病研究中心,,,,,,,,,PPA1/PPA2PRIMERSET,,,,,,,,OIE普通PCR,,,,VP72,,病原學檢測技術,,,,,,,,,,OIE熒光PCR,,,,,,,,REVERSE,,FORWARD,250BP,,,,,5’,3’,,,,,,,,5’,3’,170190KB,,,VP72,,,,,,TAQMANPROBE,,,SIMILARSENSITIVITYWITHCONVENTIONALPCR,,,,,,VALIDATED,病原學檢測技術,,,,,,,,,OIEELISA,易用、高通量,,,,抗體檢測技術,,,三、診斷,診斷試劑生產與供應熒光PCR診斷試劑盒間接ELISA抗體檢測試劑盒已供應部分省級疫控中心使用,,,三、診斷,診斷技術應用全國非洲豬瘟監(jiān)測計劃非洲豬瘟疑似疫情排除2005年豬鏈球菌病2006年高致病性藍耳病2008年黑龍江非洲豬瘟謠言,,,四、傳入和擴散風險,傳入風險高周邊國家疫情持續(xù)威脅國際貿易頻繁（貨物、人員）動物及其產品走私邊境線長，口岸通道多,,,,,,四、傳入和擴散風險,擴散風險大養(yǎng)殖量大生物安全條件差活豬跨區(qū)域調運頻繁缺乏有效疫苗存在野生宿主,,鈍緣蜱新疆甘肅山西西藏,,,,,,,,,五、防控,依法科學防控動物防疫法重大動物疫情應急條例國家突發(fā)重大動物疫情應急預案非洲豬瘟防治技術規(guī)范,,,五、防控,“二十四字”方針加強領導密切配合依靠科學依法防治群防群控果斷處置,早及時發(fā)現快快速反應嚴嚴格處置小減少損失,,,五、防控,重點環(huán)節(jié)國外疫情監(jiān)視國內全面監(jiān)測疑似疫情報告、確診緊急流行病學調查疫情處置檢疫監(jiān)管宣傳培訓,,,五、防控,應急處置嚴格按照非洲豬瘟防治技術規(guī)范（試行）非洲豬瘟疫情應急預案進行處置。,,,,,進一步抓好防止ASF傳入的關鍵環(huán)節(jié),1）嚴禁從發(fā)病或風險國引進活豬及其產品；2）從其他國家引進活豬時，要嚴格產地預檢和入關前后的隔離檢疫；3）嚴禁旅客夾帶肉品入境徹底銷毀；4）徹底銷毀口岸垃圾防止流入飼養(yǎng)環(huán)節(jié)；2012年農業(yè)部、工業(yè)和信息化部等10部門聯合印發(fā)的關于切實做好非洲豬瘟防范工作的通知（農醫(yī)發(fā)〔2012〕22號）要求強化聯防聯控，切實抓好疫情監(jiān)測預警、邊境地區(qū)防控、動物防疫監(jiān)管、宣傳培訓等關鍵措施落實，嚴防非洲豬瘟疫情傳入。,,47,,,進一步抓好防止ASF傳入的關鍵環(huán)節(jié),6）加強與俄接壤地區(qū)的野豬與家豬的監(jiān)測；7）禁止邊境地區(qū)家豬放養(yǎng)，嚴防家豬與野豬接觸；各地要結合國家動物疫病監(jiān)測與流行病學調查計劃，積極開展監(jiān)測排查工作，加大高風險地區(qū)豬群特別是發(fā)病豬群的采樣監(jiān)測工作。各邊境省份，特別是新疆、內蒙古、黑龍江以及新疆生產建設兵團的邊境縣（團場），要高度關注野豬和家豬的異常死亡情況，加大對家豬特別是放養(yǎng)豬群的臨床巡查報告力度。一旦出現豬只異常發(fā)病死亡等情況，要按照非洲豬瘟防治技術規(guī)范（試行）（農醫(yī)發(fā)〔2015〕31號）要求，做好報告、采樣、送檢等工作，嚴格規(guī)范開展應急處置工作。,,48,,,進一步抓好防止ASF傳入的關鍵環(huán)節(jié),8）啟動各省非洲豬瘟實驗室檢測工作；各地要進一步提升各級獸醫(yī)實驗室工作能力和水平，按照省級和地市級獸醫(yī)實驗室應具備非洲豬瘟病原學檢測能力、縣級獸醫(yī)實驗室應具備非洲豬瘟血清學檢測能力的要求，將非洲豬瘟檢測能力建設納入縣級以上獸醫(yī)實驗室考核內容。中國動物衛(wèi)生與流行病學中心要深入開展非洲豬瘟病毒病原學研究，加強快速診斷等技術研究儲備，切實強化技術支撐。,,49,,,進一步抓好防止ASF傳入的關鍵環(huán)節(jié)9）加強培訓宣傳指導，抓好群防群控；各地特別是邊境地區(qū)畜牧獸醫(yī)部門要切實做好非洲豬瘟防控技術宣傳培訓工作，進一步提高基層獸醫(yī)人員對突發(fā)疫情的早期報告、鑒別診斷和規(guī)范應對能力。加大非洲豬瘟防控知識宣傳普及力度，指導養(yǎng)豬場戶做好生物安全管理工作。要加強對生豬養(yǎng)殖、經營、屠宰等相關從業(yè)人員的宣傳教育，增強自主防范意識，積極營造群防群控的良好局面。,,50,,,五、重大外來病臨床監(jiān)測結果報送,國家動物疫情測報站、邊境動物疫情監(jiān)測站和各相關診斷檢測獸醫(yī)實驗室，在每月20日前將上月外來動物疫病監(jiān)測和臨床監(jiān)視結果報送至中國動物衛(wèi)生與流行病學中心和相關省級動物疫病預防控制機構。“兩站”在7月15日前和翌年1月15日前，分別將上半年、全年外來動物疫病監(jiān)測監(jiān)視結果和工作總結報至中國動物衛(wèi)生與流行病學中心和本省級動物疫病預防控制機構。,,,“兩站”外來動物疫病臨床監(jiān)視月報表,,,,,國家外來動物疫病研究中心,名稱中國動物衛(wèi)生與流行病學中心國家外來動物疫病研究中心地址山東省青島市南京路369號郵編266032電話053287839188傳真053287839922信箱WLBCAHECCN,,,,,中華共和BGVENTO””GNMIA,,,,疑似樣品確診或技術咨詢，諤聯系,,FOR,,CONFIRMATIONOR,,,TECHNI,CALCONSULTATIONFORSUSPECTEDSAMPLESPLEASECONTACT,中國動物衛(wèi)生與流行病學中心,CHINA,A,,Y,CENTER,NATIONAL,EXOTIC,RESEARCH,CENTER,053287839188,WLBCAHECCN,I,,－,,巴墮塑L項目主要參加單位MAJORPROJECTPARTICIPANTS中華人民共和國農業(yè)部獸醫(yī)周VETENNARYBUREAUOFTHEMINISTRYOFAGNCULTUREOFTHEPEOPLESREPUBLICOFCHINA中國動物衛(wèi)生與流行病學中心CHINAANIMALHEALTHANDEP1DEM1OLOGYCENTER聯合國糧食及農斗四組織FOODANDAGNCULTUREORGANIZATIONOFTHEUNITEDNATIONS歡迎關注FAO官方微信公眾號FAOCHINAWELCOMETOFOLLOWFAQSOFFICIALWECHATFAOCHINA,,（,、,非洲豬湛簡稱ASF是由非洲豬礁病出感染引起的豬的一種急性熱性、高度接,觸性傳染病，世界動物衛(wèi)生組織OIE將其列為法定報告的動物疫病，我國將其,,列為一類動物疫?。?AFRICAN,SWINE,FEVER,,,ASF,WHICHIS,ATYPEOFACUTE,FEBRILEANDHIGHLYCONTAGIOUSDISEASE,CAUSED,BYAFRICANSWINE,FEVERVIRUS,,ISANOTI,FIABLEDISEASELISTED,BYWORLD,ORGANIZATION,,,FORANIMALHEALTHOIEASWELLAS,CLASSIANIMAL,1NFECT1OUSDISEASE1NCHINA,,,AN,,,OH,,,局醫(yī)獸C,,,R,,P,,6,,部業(yè),農,,,巴,ULL,,UCN,5FO,人民N,,。,位諞詈,,,【共同制作I,PRODUCED,BY,,中華人民共和國衣業(yè)部善醫(yī)局,,,,,IVETENNARYBUREAUOF,THEMINISTRY,OFAGRICULTURE,PEOPLESREPUBLICOFCHINA,,中由動物衛(wèi)生與流行病學中,心ICHINAANIMALHEALT,HANDEPIDEMIOLOGYCENTER,,聯合國積食及衣,,組織,,I,,,FOODANDAGRICULTURE,ORGANIZATIONOFTHEUNITEDNATIONS,,,,,,謝謝,

簡介：病例1,患者，男性，42歲主訴頭痛、腹部不適、乏力加重一月，發(fā)現胸部包塊伴黑便2天現病史患者頭暈、頭疼，胸悶、咳嗽、咳痰、右上腹不適伴乏力三年。厭食油膩，食欲減退，消瘦，有飽脹感，時有腹瀉，大便帶血，加重一年，近月來感到頭痛、腹部不適、乏力加重并伴胸悶，2天前偶然發(fā)現左胸部腫塊并有黑便，隨來就診。既往史患有高血壓病史,并有吸煙史,查體中年男性，面色黯淡，鞏膜黃染，牙齦緣有血跡。胸部可見蜘蛛痣，左腋前有一包塊，無邊界，活動。腹部膨隆，叩診有移動性濁音，脾臟肋緣下4CM，肝臟未觸及。BP115/180MMHG化驗室檢查血紅蛋白60G，總蛋白減少，白比球倒置，谷丙轉胺酶升高，直接膽紅素、間接膽紅素均升高。,討論問題,1、什么組織2、發(fā)生了什么病理變化3、根據病理變化判斷是什么疾?。ㄒ罁?、用病理變化解釋臨床表現（臨床病理聯系）,分析討論,病例2,患者，男性，65歲主訴右上腹不適伴疼痛半年，發(fā)現胸部包塊伴黑便3天現病史患者右上腹不適伴乏力三年，厭食油膩，食欲減退，消瘦，有飽脹感，時有腹瀉，大便帶血，加重一年，近月來右腹部疼痛加劇，偶然發(fā)現左胸部腫塊并出現黑便，隨來就診。既往史患有高血壓,查體老年男性，鞏膜黃染，牙齦緣有血跡。胸部可見蜘蛛痣，左腋前有一包塊，質軟、無邊界，活動。腹部膨隆，叩診有移動性濁音，脾臟肋緣下2CM，肝區(qū)壓痛，肝臟肋緣下3CM?；炇覚z查血紅蛋白60G，總蛋白減少，白比球倒置，谷丙轉胺酶升高，直接膽紅素、間接膽紅素均升高。AFP升高。,討論問題,1、什么組織2、發(fā)生了什么病理變化3、根據病理變化判斷是什么疾?。ㄒ罁?、用病理變化解釋臨床表現（臨床病理聯系）,小肝癌,

簡介：糖尿病飲食運動治療,劉娟,PAGE?2,是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征?？梢鸲喾N急性及慢性并發(fā)癥。,糖尿病的定義,PAGE?3,糖尿病的高危因素,糖尿病家族史年齡≥40歲，尤其男性肥胖BMI≥24男性腰圍≥90CM女性腰圍≥85CM有巨大胎兒生產史，妊娠糖尿病血脂血壓異常多囊卵巢綜合征心腦血管疾病患者靜坐生活方式‥‥‥,PAGE?4,糖尿病診斷標準（WHO，1999）,１．糖尿病的典型癥狀加１）隨機血糖≥111MMOL/L200MG/DL或２）空腹血糖≥70MMOL/L126MG/DL或３）葡萄糖負荷后2H血糖≥111MMOL/L200MG/DL）２無糖尿病癥狀者，需改日重復測定血糖以明確診斷。,PAGE?5,我國每10名成人中就有1例糖尿病患者,,全國14省市糖尿病流行病學調查N46,239,PAGE?6,2型糖尿病控制目標2010版中國2型糖尿病防治指南,,PAGE?7,,PAGE?8,飲食治療是糖尿病治療的基礎貫穿治療的始終,是五駕馬車之一是治療的先行官是最重要的一輛最切實可行的方案最經濟實惠的治療方案,PAGE?9,糖尿病的并發(fā)癥是吃出來的,熱量過剩（運動與飲食不匹配）蛋白質過剩（動物蛋白與植物蛋白）脂肪過量（植物油、堅果、葷湯）,PAGE?10,,,,DM的MNT本質,控制熱量合理營養(yǎng),不是不吃,不是少吃,不是瞎吃,PAGE?11,DM的MNT本質,能吃什么能吃多少怎么吃為什么,會吃,,PAGE?12,DM的MNT目標,改變飲食結構和生活方式，預防和并治療發(fā)癥擁有理想的生活質量，保持理想的體重,PAGE?13,怎樣算是達標的合理營養(yǎng)膳食搭配呢,一、熱能要量化二、搭配合理化三、飲食均衡化四、種類多樣化,PAGE?14,通常糖尿病的飲食原則,主食少吃；甜食不吃；水果慎吃肥肉、內臟、葷油不吃多吃魚蝦，少吃紅肉多吃豆制品多吃粗雜糧多吃蔬菜,PAGE?15,熱能要量化熱量計算法,,根據體重、體型、體力勞動強度計算出每天需要的總熱量,,舉例張先生，45歲，身高175CM，87KG，辦公室職員，新診斷2型糖尿病，給予飲食指導。,PAGE?16,熱量計算五部曲,第一步計算標準體重標準體重（KG）＝身高（CM）－105,張先生標準體重17510570KG,PAGE?17,,第二步判斷自己的體型目前體重狀況＝,,張先生8770÷7010024,正常標準體重?10肥胖體重標準體重20消瘦體重標準體重20,PAGE?18,體重指數BMI體重KG/身高M2M,,,BMI87/1751752843,,正常185239；＞24超重；＞28肥胖,PAGE?19,第三步計算每日所需總熱量每日所需總熱量＝標準體重每公斤標準體重所需熱量,張先生每日所需總熱量70（20～25）1400～1750千卡（中間值1600千卡）,PAGE?20,兒童及青少年患者熱能制定,保證充足的能量攝入每日所需能量＝1000年齡70～100千卡其中70～100是由年齡、胖瘦、活動量決定3歲以下95～1004～6歲85～907～10歲80～8510歲以上70～80,PAGE?21,2024/4/3,中國居民平衡膳食寶塔（2007年）,蔬菜類300～500克（6兩～1斤）水果類200～400克（4兩～8兩）,谷類250～400克（5兩～8兩）飲水1200ML,油脂類25～30克（05～06兩）,奶及奶制品300克（15瓶）豆及豆制品（30～50克）,畜禽肉類50～75克（1～15兩）魚蝦類50～100克（1～2兩）蛋類25～50克（05～1兩）,,,,,,,,,PAGE?22,,蔬菜類500～800克水果類50～200克,谷類150～500克,油脂類25克,低脂奶220ML（1瓶）豆制品50～300克,畜禽肉類50～100克魚蝦類80克蛋類60克（1個）,,,,,,,,,第四步把總熱量換算成具體食物,PAGE?23,,碳水化合物CHO50～60蛋白質PR15～20脂肪F25～30,脂肪,蛋白質,碳水化合物,適合的能源比,PAGE?24,確定主食量碳水化合物,1克碳水化合物可產生4千卡熱量，占總熱量的5060,碳水化合物1600KCAL5060÷4800960KCAL÷4200240G約主食4兩5兩,PAGE?25,碳水化合物的來源谷類面食、大米和五谷雜糧糖類葡萄糖、白砂糖、水果糖等水果類蘋果、梨、桃、桔子等部分蔬菜豆類、淀粉類,碳水化合物是人體的主要供能物質，碳水化合物在人體內分解的是二氧化碳和水，不會加重肝腎負擔，是最理想的能量來源,,PAGE?26,市面上的無糖食品，只是沒有添加蔗糖，食用后對血糖的影響和普通主食無異。糖尿病人應該接受專業(yè)的飲食營養(yǎng)治療，才能有效控制血糖。,Ⅹ,PAGE?27,碳水化合物選擇小竅門,不要過度、嚴格控制主食，每天主食攝入最低不能低于3兩。應以谷類食物為主，宜選用粗糧、雜糧，全麥主食最佳。粗糧、細糧搭配。紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等蔬菜的淀粉含量很高，不能隨意進食，需與糧食交換。進混合餐，以避免餐后高血糖?？梢詼p少一小部分主食量，作為加餐，既降低餐后血糖，又預防低血糖。,PAGE?28,,PAGE?29,PAGE?30,,優(yōu)唐膳營養(yǎng)粉可制成各種美味面食，花樣繁多、口感各異，符合中國傳統飲食習慣。優(yōu)唐膳食全完膳粥食用攜帶方便，符合“干稀搭配”的飲食原則，可解決糖尿病人非居家飲食問題。,PAGE?31,糖尿病營養(yǎng)飲食治療步驟,,,,治療步驟,效果功能,功能成分,,PAGE?32,微量元素對糖尿病人的作用,PAGE?33,,適宜人群糖尿病患者、糖尿病前期人群（即糖耐量受損或空腹血糖受損人群）其他人群高血脂、高血壓人群、普通偏胖人群,適宜人群,PAGE?34,,PAGE?35,,PAGE?36,1克脂肪可產生9千卡熱量占總熱量的2530脂肪1600KCAL2530÷9400480KCAL÷94453G081兩,,確定副食量脂肪,PAGE?37,脂肪的來源,植物油動物油動物內臟肥肉動物的皮類,豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮干果類花生、瓜子、核桃仁,PAGE?38,脂肪,美味佳肴的創(chuàng)造者不易產生飽腹感，因此常容易超量食用與心、腦血管疾病發(fā)生有關能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高每日使用占全日總熱量的25～30膽固醇應控制每日300毫克以下,PAGE?39,脂肪質的差別,,,PAGE?40,食用油的脂肪酸含量（）,單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸飽和脂肪酸山茶籽油768123109橄欖油751015芝麻油424315核桃油23668381葵花油266311紅花籽油11778994葡萄籽油157510花生油41237699,PAGE?41,常見食物中膽固醇含量（MG/100G）,品名膽固醇品名膽固醇雞蛋585牛肉（瘦）58雞蛋黃2850牛肉（肥）133豬腦2571牛奶9羊腦2004酸奶15鯧魚子1070鯧魚77蟹黃466帶魚76河蟹267豬肉（肥瘦）80豬肝288,PAGE?42,低膽固醇食物100克食物含100毫克膽固醇，如鰻魚、鯧魚、鯉魚、豬瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉、鴨肉等；中膽固醇食物100克食物含100～200毫克膽固醇，如草魚、鯽魚、鰱魚、黃鱔、河鰻、甲魚、蟹肉、豬排、雞肉等；高膽固醇食物100克食物含200～300毫克膽固醇，如豬腎、豬肝、豬肚、蚌肉、蛀肉、蛋黃、蟹黃等。,PAGE?43,,,PAGE?44,注意日常生活中的反式脂肪酸,反式脂肪酸常存在于人造黃油、奶油蛋糕之類的西式糕點、烘烤食物中，如餅干、薄脆餅、油酥餅、油炸干吃面、炸面包圈、巧克力、色拉醬、炸薯片以及炸薯條、炸土豆片、炸雞塊、冷凍甜點，爆米花咖啡伴侶等食物中。餅干及做餅干用的現成配料、生面團，蛋糕及做蛋糕用的現成配料，餡餅皮及做餡餅皮的現成配料，做松餅用的配料，肉桂卷，玉米片、玉米粉餅及玉米粉條，,,PAGE?45,,購買食物時，應注意看清標簽說明，凡標有“人造脂肪、人工黃油、人造奶油、人造植物黃油、食用氫化油、起酥油、植物脂末”等的均含有反式脂肪酸。標有“精制”、“精煉”字樣的油脂也大多含有反式脂肪酸。,PAGE?46,,,PAGE?47,確定副食量蛋白質,1克蛋白質可產生4千卡熱量占總熱量的1520,蛋白質1600KCAL1520÷4240320÷46080G1216兩,PAGE?48,,動物蛋白蛋類；奶類；魚蝦類；瘦肉植物蛋白豆制品（豆腐、豆?jié){）米、面等主食,PAGE?49,糖尿病患者每日蛋白質需要量1012G/KG動物性蛋白質應占總蛋白攝入量的4050豆類制品也需限量，長期高植物蛋白飲食對糖尿病患者并無益處，尤其對已患糖尿病腎病的患者，對病情的發(fā)展不利。腎功能損害者，每日蛋白質需要量0608G/KG,PAGE?50,種類多樣化－食品交換份,食品交換份將食物按照來源、性質分成幾大類。同類食物在一定重量內所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。把產生相同熱量的不同食物可以進行等值交換。,凡能產生90千卡熱量的食物就稱作一個“食品交換份”,PAGE?51,食物交換份的好處,便于了解和控制總熱能易于達到膳食平衡做到食品多樣化利于掌握、靈活運用,PAGE?52,每日所需總熱量÷90千卡＝食品交換份數,第五步計算食品交換份數,張先生（1400～1750）÷90≈16～20份,PAGE?53,,PAGE?54,食品交換份表,PAGE?55,等值蔬菜類交換表每份蔬菜類供蛋白質5G，碳水化合物17G，熱能90KCAL,PAGE?56,等值谷薯類交換表每份谷薯類供蛋白質2G，碳水化合物20G，熱能90KCAL,PAGE?57,等值水果類交換表每份水果類供蛋白質1G，碳水化合物21G，熱能90KCAL,PAGE?58,等值大豆類交換表每份大豆類供蛋白質9G，脂肪4G，碳水化合物4G，熱能90KCAL,PAGE?59,等值奶制類交換表每份奶類供蛋白質5G，脂肪5G，碳水化合物6G，熱能90KCAL,PAGE?60,等值肉蛋類交換表每份肉蛋類供蛋白質9G，脂肪6G，熱能90KCAL,PAGE?61,等值油脂類交換表每份油脂類供脂肪10G，熱能90KCAL,PAGE?62,簡易主食交換法,1兩米飯50克1碗稀飯1碗面條1碗米粉2片面包6片蘇打餅干,PAGE?63,簡易蛋白類食物交換法,1塊豆腐100克2片五香豆干2個三角油豆腐小1杯豆?jié){240ML1杯牛奶250ML1杯酸奶125克,PAGE?64,簡易脂肪類食物交換法,植物油1茶匙10克花生18粒瓜子50粒杏仁果5粒開心果10粒核桃23個,PAGE?65,,,食物交換原則同類食品可以互換非同類食品不得互換遵循在不增加全天總熱量的情況下進行食物交換,PAGE?66,,,,,凡能產生90千卡熱量的食物就稱作一個“食品交換份”,谷薯類,大米,燒餅,25G,35G,菜果類,500G,大白菜,400G,白蘿卜,肉蛋類,50G,瘦豬肉,80G,對蝦,油脂類,10G,花生油,15G,芝麻醬,PAGE?67,飲食均衡化,四大類食品不可缺谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食,PAGE?68,,吃米飯還是饅頭,吃煎餅血糖不太高所以吃煎餅好,,,清蒸還是涼拌油炸不好,PAGE?69,食譜舉例（每天1600千卡）,早餐鮮牛奶220ML煮雞蛋１個饅頭（50G）,午餐醋溜白菜肉片鮮菇炒黃瓜蔥花燒豆腐米飯100G,晚餐蝦皮西葫蘆涼拌苦瓜窩頭100G,,PAGE?70,血糖生成指數（GLYCEMICINDEX，GI）,1981年，JENKINS等提出血糖指數（GLYCEMICINDEX,GI）表示進食碳水化合物后對血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應答。GI值指含50G碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖在一定時間（一般為2個小時）體內血糖反應水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指數定為100。,PAGE?71,血糖生成指數分類,低GI食物GI值＜55，蔬菜、豆類、肉類、奶制品、多數水果中GI食物GI值為55～75，薯類、大多數雜糧高GI食物GI值＞75，精制糖、精加工谷類,PAGE?72,,高GI食物進入胃腸后消化快，吸收率高，快速引起血糖應答；會導致胰島素過度分泌，加重胰島素抵抗；對餐后高血糖的病人血糖控制不利低GI食物消化道停留時間長，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，引起的血糖反應峰值低，下降速度亦慢；不會導致高胰島素血癥；還可避免血糖的大幅度變化，保持血糖相對穩(wěn)定；14項臨床試驗表明，使HBA1C↓74％,PAGE?73,中國常用食物GI表（一）,谷類食物食物種類GI蕎麥面條593蕎麥面饅頭667大米飯802白小麥面饅頭881白小麥面面包1058,PAGE?74,中國常用食物GI表（二）,豆類及制品食物種類GI扁豆185綠豆272凍豆腐223豆腐干237燉鮮豆腐319綠豆掛面334黃豆掛面666,PAGE?75,中國常用食物GI表（三）,水果GI水果GI櫻桃22柑43李子24葡萄43柚子25獼猴桃52鮮桃28芒果55香蕉52菠蘿66梨36西瓜72蘋果36,PAGE?76,中國常用食物GI表（四）,糖類GI果糖23乳糖46蔗糖65蜂蜜73白糖838葡萄糖97麥芽糖105,PAGE?77,混合餐的血糖生成指數,米飯832±31米飯﹢豬肉720±140米飯﹢豬肉﹢芹菜571±112饅頭801±225饅頭﹢醬牛肉494±228,PAGE?78,利用GI選擇食物的基本原則,注意食物的類別、精度、加工方法多吃粗，少吃精，粗糧不要細做吃塊不吃絲，吃絲不吃泥選擇含膳食纖維高的食物選用不易糊化的谷類制品吃干少喝稀，喝稀多添豆，少加水，急火煮；主食中添加蛋白質；混合搭配食物高低GI食物中等GI食物,PAGE?79,水果能不能吃,血糖控制良好時選用空腹血糖＜7MMOL/L餐后2H血糖＜10MMOL/LHBA1C＜75,PAGE?80,水果的含糖量（每百克水果中含糖克數）,含糖量在2黃瓜15、石榴168、西紅柿21等含糖量48西瓜42、草莓59、甜瓜香瓜62、櫻桃79等。含糖量813檸檬85、鮮葡萄82、李子88、梨90、菠蘿93、桃子107、鮮柿子108、杏兒113、橙子122、蘋果123、甘蔗124、桔子128等。含糖量在20香蕉195、鮮山楂221、海棠224、鮮棗232等。,PAGE?81,吃水果的小竅門,根據血糖生成指數和血糖負荷決定如何吃挑選未熟透的新鮮水果兩餐之間或運動前食用不吃水果罐頭，不喝果汁。吃水果應去除相應的主食25G主食＝150G蘋果、橘子、桃＝100G梨＝500G西瓜,PAGE?82,膳食纖維適量,多糖，在胃腸道不能被吸收而不產生熱量莖葉類蔬菜含量最豐富糧食中含量與加工的精度有關。全麥粉102％，標準粉21％，特二粉16％，富強粉06％ADA建議每日需攝入纖維素20G～35G,PAGE?83,膳食纖維種類,可溶性膳食纖維主要有豆膠、果膠、樹膠、藻膠、和植物性粘膠等豆類、水果、海帶、紫菜中含量豐富不溶性膳食纖維又稱粗纖維，包括纖維素、半纖維素、木質素等谷類、豆類的外皮、植物的莖葉等含量高,PAGE?84,MNT－DM病人飲酒問題,血糖控制良好嚴格計劃，適量飲酒血糖不穩(wěn)定，盡可能不喝酒平時不飲酒者，不鼓勵飲酒有習慣飲酒者，病情穩(wěn)定不強調戒酒，但限量,PAGE?85,,建議一周內不超過兩個“酒精單位”一個“酒精單位”大約啤酒360毫升或干葡萄酒150毫升或白酒45毫升,PAGE?86,全世界最健康的三種飲食,降血壓飲食降高膽固醇飲食地中海膳食,PAGE?87,DASH飲食,飲食原則多吃全谷食物和蔬菜。這類食物富含纖維、鈣、蛋白質和鉀，有助于控制或降低高血壓。適度吃瘦禽肉和魚類將有益心臟。愛吃甜食，就多吃水果，拒絕飯后甜點。限制食鹽攝入量，最好以辣椒等調味料和檸檬取代額外食鹽。,DIETARYAPPROACHESTOSTOPHYPERTENSION,PAGE?88,TLC飲食,全部采用低脂肪食物飲食原則雞肉和魚肉務必去皮食用，含有太多飽和脂肪的紅肉最好不吃。多吃水果和蔬菜。避免全脂牛奶制品、肥豬肉以及油炸食品。,PAGE?89,地中海膳食,,飲食原則盡量少吃紅肉和糖多吃果蔬、橄欖油和魚類、堅果、全谷食物等晚餐喝點紅葡萄酒,,PAGE?90,合理安排餐次,原則在總量不變的前提下，要做到少量多餐，每日至少進食3餐，最好應進食4～6餐，甚至更多。,PAGE?91,烹調方法清淡化,油鹽少放點，口味清淡點。,每天吃鹽不超過6克（約一平勺）不限制飲水10002000ML,PAGE?92,規(guī)律運動有哪些的益處,長遠的影響降低血壓糾正血脂異常增強循環(huán)及呼吸功能減低壓力肥胖預防及治療防治骨質巰檢提高生活質量,PAGE?93,,“有氧運動”,糖尿病運動療法應做,PAGE?94,運動處方（頻次）,每星期三到五次注射胰島素患者，可每日進行運動超重或肥胖患者，也需每日運動，以增加能量的支出，達致更佳的體重控制,PAGE?95,運動處方（時限）,開始運動時，每次1015分鐘以每次最少30分鐘為佳，也可小節(jié)10分鐘，進行3小節(jié)如運動目的為體重控制，運動時間則需增至60分鐘（50最大攝氧量）,PAGE?96,快慢步行、慢跑、跳繩、上樓梯、爬山、騎自行車、游泳、跳韻律操,有氧運動的方式,PAGE?97,達到安全運動強度簡易計算法170－年齡,如何掌握運動量,PAGE?98,嚴防低血糖發(fā)生,盡量不空腹運動。大運動量前測血糖，如血糖小于6，應適當進食碳水化合物后再運動。運動時間最好放在晚餐后，降低晚餐后兩小時血糖。運動時間是從吃第一口飯開始向后推30分鐘到1小時。要隨身攜帶糖塊及含糖食品。隨身攜帶低血糖防治卡。,PAGE?99,,PAGE?100,,PAGE?101,,PAGE?102,不要讓我們的未來變成這樣,PAGE?103,希望我們都擁有一顆健康跳動的心,2024/4/3,104,THANKYOU,