耐藥概況張秀珍

1、內(nèi) 容,社區(qū)主要致病菌的耐藥概況革蘭陽性球菌的耐藥問題革蘭陰性桿菌的耐藥問題臨床真菌感染現(xiàn)狀,社區(qū)呼吸道感染初始治療依賴于經(jīng)驗(yàn),ATS：美國胸科學(xué)會，IDSA：感染疾病學(xué)會兩學(xué)會獲得一致意見：新指南認(rèn)為門診CAP病原學(xué)檢測是隨意的，抗菌治療大多仍是經(jīng)驗(yàn)治療但對有流行病學(xué)意義的病毒、軍團(tuán)菌、結(jié)核、CA-MRSA、地方性真菌必須有病原性診斷,社區(qū)呼吸道感染病原分布,2001-2007肺炎鏈球菌對常用抗生素的敏感性變化%

2、,青霉素對肺炎鏈球菌的MIC分布,阿奇霉素對肺炎鏈球菌的MIC分布,2001-2006流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌產(chǎn)酶率比較%,2001-2007流感嗜血桿菌對常用抗生素的敏感性變化%,成人和兒童肺炎鏈球菌耐藥性差異,常用抗生素在社區(qū)呼吸道感染中應(yīng)用價值,CA-MRSA-超級病菌（superbug）蔓延美國致死人數(shù)超艾滋病,選擇美國9個代表性地區(qū)在2005年的MRSA感染監(jiān)控數(shù)據(jù)，嚴(yán)重感染MRSA 5287人。按此比例推算，美國當(dāng)年感染人

3、數(shù)為9.4萬多人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率為10萬分之6.3，推算全國則為1.865萬人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美國國內(nèi)由這種“超級病菌”造成的死亡人數(shù)將超過艾滋病致死人數(shù)，后者在2005年的數(shù)據(jù)為1.7萬左右。據(jù)《美國醫(yī)學(xué)會雜志》,美科學(xué)家預(yù)言五年后超級細(xì)菌橫行天下tech.QQ 　 2005年03月09日11:07 　 北京科技報,CA-MRSA和MRS

4、A,最近流行的CA-MRSA是于1997年在紐約首先發(fā)現(xiàn)的，它能夠產(chǎn)生一種PVL毒素，定植力強(qiáng),感染健康人,后果更為嚴(yán)重。,中國對CA-MRSA的研究華山醫(yī)院報道,2003-2006年1366株MRSA研究:PVL(殺白細(xì)胞毒素)陽性5株 0.37%SccmecIII型 1株; IV型1株; V型2株未分型1株菌株來源:2株:皮膚軟組織感染;2株肺部感染; 1株是尿道感染,革蘭陽性球菌

5、的耐藥問題,,中國臨床分離革蘭陽性細(xì)菌分布%,中國陽性球菌的耐藥問題,MRSA平均發(fā)生率: 58%MRCNS平均發(fā)生率: 77.2%CLSI:凡MRS菌株感染報告所有Bta內(nèi)酰胺藥物耐藥,不管體外藥敏結(jié)果是否耐藥,甲氧西林耐藥和敏感葡萄球菌的耐藥率比較%,甲氧西林耐藥和敏感的凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率比較%,溶血葡萄球菌的耐藥性,糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較%,小結(jié):,中國未出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌(VRSA)和耐萬古的凝

6、固酶陰性葡萄球菌.中國出現(xiàn)0.1-0.5%腸球菌對萬古霉素耐藥.中國有0.1-1.1%凝固酶陰性葡萄球菌對替考拉寧不敏感,主要是溶血葡萄球菌.有0.1-18%腸球菌對其耐藥.中國未出現(xiàn)耐力奈唑胺的葡萄球菌和腸球菌,Teicoplanin替考拉寧，壁霉素,與萬古霉素抗菌譜基本一致；VanB基因?qū)е履腿f古的腸球菌對替考拉寧敏感但在感染中所占比率非常低.對溶血葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌已出現(xiàn)0.5%耐藥菌和1.1%的中介度

7、敏感菌株；,萬古霉素,穩(wěn)定: 應(yīng)用了50年全球出現(xiàn)9株耐藥株,在中國未檢出萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA).對糞腸球菌有0.1%和對屎腸球菌僅0.5%的耐藥率.有50年臨床應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn),適應(yīng)癥廣泛.,力奈唑胺,對葡萄球菌腸球菌和鏈球菌均無耐藥株出現(xiàn)組織穿透性強(qiáng)、生物利用度>96%。為多重耐藥的陽性球菌感染提供了經(jīng)驗(yàn)治療好藥。,萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值漂移問題,.Wang G et al. J C

8、lin Microbiol. 2006;44:3883-3886,近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL*,*一項(xiàng)自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測結(jié)果,年,,分離菌株的百分比(%),2000(n=945),2001(n=1026),2002(n=1317),2003(n=1297),2004(n=1418),新名詞解釋,VR

9、SA： 多有萬古治療史，伴有VRE感染或定植萬古MIC≥16ug/ml，替考 ≥32vanA基因的MRSA萬古替考臨床治療無效目前美國報告9例，7例在密西根州,VISA萬古MIC＝4-8ug/ml，替考＝16細(xì)胞壁前期合成突變，仍研究中檢測不容易治療困難hVISA萬古MIC＝2-4ug/ml，替考＝8治療誘導(dǎo)發(fā)生，細(xì)胞壁前期合成突變，仍研究中檢測極不容易，治療有時困難,革蘭陰性桿菌的耐藥問題

10、,,革蘭陰性桿菌分布%,革蘭陰性耐藥問題,ESBLs(超廣譜Bta內(nèi)跣胺酶)大腸埃烯菌:53%肺炎克雷伯菌:42%奇異變形桿菌:14%CLSI: 產(chǎn)ESBLs菌株感染應(yīng)報告青霉素類,頭孢類和氨曲南耐藥 ,不管體外藥敏結(jié)果是否耐藥,7種抗生素對產(chǎn)ESBL細(xì)菌耐藥性,腸桿菌屬細(xì)菌耐藥特點(diǎn):陰溝腸桿菌產(chǎn)頭孢菌素酶,2007年3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,2007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）,革蘭陰

11、性細(xì)菌的耐藥問題---泛耐藥菌株（Pan drug Resistant Strains）,主要細(xì)菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強(qiáng)力霉素和SMZ-TMP,泛耐菌和多重耐藥,泛耐菌:如果該細(xì)菌對第3和4代頭孢菌素,含酶抑制劑的復(fù)方制劑,碳青酶烯類,氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥,但對多粘菌素敏感

12、為泛耐菌.多重耐藥菌:對5類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥菌.,舒普深為什么對不動桿菌敏感性高?,舒巴坦對不動桿菌具有獨(dú)特的殺菌作用針對結(jié)合位點(diǎn)： 不可逆結(jié)合作用于細(xì)菌的PBP2 ,而多數(shù)青霉素、頭孢菌 素類作用于PBP1及PBP3 針對產(chǎn)酶耐藥： 抑制細(xì)菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶(TEM1，TEM2, SHV1) 多數(shù)ESBLs,頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對不動桿菌具有協(xié)同和相加抗菌作用,頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對6

13、1%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用，對39%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出相加作用。,Jones RN et al, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY(1987)25(9) 1725-1729,ATS指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑治療不動桿菌感染,ATS和IDSA發(fā)布的《成人醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南》2005年版指出：“……舒巴坦對不動桿菌屬有直接的抗菌活性”“如果確實(shí)存在不動桿

14、菌屬，那么活性最強(qiáng)的藥物有舒巴坦……”,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4

15、; 388-416,臨床真菌感染現(xiàn)狀,,酵母菌種類變化,,九十年代最引人注目的是酵母菌種類發(fā)生了明顯的變化，白念珠菌比例減少，上升的：菌名 85-92年 (％) 96-2002年(%)白念珠菌80-9043-75熱帶念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌 1-614-21光滑念珠菌 3-412-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌 1

16、2-5新型隱球菌 11-5,中國5家醫(yī)院1998年-2003年臨床分離菌種分布比較,百分比（％）,真菌,2003年中國5家醫(yī)院酵母菌屬真菌對氟康唑的敏感率（％）,百分比（％）,真菌,美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,,,侵襲性曲霉患者在血液科和ICU最為常見,1994-1999年法國一項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,Corn

17、et m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-296,非白色念珠菌占科血液念珠菌檢出率的比重越來越大,且難以早期診斷,1.5%,,,,9%,175/11802,23/268,住院時檢測1,尸檢結(jié)果*2,念珠菌的發(fā)病率與尸檢檢出率比較,Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Chamilos G,et al.Haematological.2006

18、;91:986-989,* 1999-2003年,對三級腫瘤監(jiān)護(hù)中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示,混合型真菌感染的發(fā)病率也逐年上升,,念珠菌/曲霉混合感染,8％,11％,12％,尸檢檢出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一項(xiàng)對三級腫瘤監(jiān)護(hù)中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示,新近出現(xiàn)的少見真菌尸檢檢出率也有所

19、上升,,,足放線菌,鐮刀菌,0.2％,0.9％,0.4％,0.7％,0.7％,1.4％,尸檢檢出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一項(xiàng)對三級腫瘤監(jiān)護(hù)中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示,28株煙曲霉 的體外敏感性,,,18株黃曲霉 的體外敏感性,,,9株黑曲霉的敏感性,,,4株構(gòu)巢曲霉的敏感性,,,4株土曲

20、霉的敏感性,,,小結(jié),白色假絲酵母臨床分離率占50-60%,氟康唑?qū)Π咨俳z酵母、熱帶假絲酵母和近平滑仍保持95%以上的敏感性，而且是穩(wěn)定的；對克柔天然耐藥，不管體外敏感如何，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報告耐藥；對光滑念珠菌敏感性下降，實(shí)驗(yàn)室可降級報告。血液科和ICU是侵襲性真菌感染的高發(fā)區(qū)血液科患者侵襲性真菌感染以絲狀真菌感染為主，非白念的感染增多，曲霉菌和念珠菌混合感染和少見真菌的感染是血液科感染的特點(diǎn),小 結(jié),伏立康唑和卡泊芬凈對克柔和光滑

21、等非白念珠菌療效優(yōu)于氟康唑；實(shí)驗(yàn)研究表明:伏立康唑?qū)εR床常見的煙曲菌、黃曲霉、黑曲霉和構(gòu)巢曲霉菌的MIC均居0.032-0.125ug；體外試驗(yàn)提示抗絲狀真菌活性優(yōu)于其他抗真菌藥物.,小 結(jié),對絲狀真菌CLSI還沒有判斷敏感的折點(diǎn)依靠文獻(xiàn)支持,認(rèn)為大于MIC>2ug可能耐藥.種的確定是選擇藥物重要依據(jù),因?yàn)槌Ｓ谜婢幬飳τ行е暧欣硐氲耐茰y性,兩性霉素B對土曲菌、鐮刀菌,枝頂孢霉、尖端賽多孢霉和足分支霉是天然耐藥；目