脊髓損傷的康復(fù)趙錫吉

1、脊髓損傷的康復(fù),淄博市職業(yè)病防治院康復(fù)科趙錫吉,脊髓損傷的康復(fù),脊髓損傷（SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能的障礙。,,運(yùn)動(dòng)功能感覺(jué)功能自主神經(jīng)功能,,根據(jù)損傷部位，脊髓損傷造成四肢癱瘓時(shí)稱(chēng)四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時(shí)稱(chēng)截癱。 按損傷原因分外傷性和非外傷性脊髓損傷。,發(fā)育障礙（先天性脊柱側(cè)彎、椎管狹窄、血管畸形等）感染（脊柱結(jié)核、脊髓炎、脊柱

2、化膿性感染等）腫瘤（脊柱、脊髓的原發(fā)/繼發(fā)腫瘤等）老年退行性變（椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等）,外傷性主要存在有：交通事故、工業(yè)事故、運(yùn)動(dòng)損傷 、刀傷、槍傷等,脊髓損傷的分類(lèi)，按脊髓損傷病理分為原發(fā)性脊髓損傷和繼發(fā)性脊髓損傷。原發(fā)性脊髓損傷主要是脊髓震蕩，脊髓休克，脊髓挫裂傷，脊髓壓迫。繼發(fā)性的是原脊柱損傷不穩(wěn)定，脊髓缺血損傷，傷后涉及遞質(zhì)變化、水腫及能量代謝的改變。,定義,1.四肢癱是發(fā)生在頸段水平椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)組織受損導(dǎo)致的相應(yīng)

3、支配的運(yùn)動(dòng)（包括呼吸肌 ）、感覺(jué)的一些損害或者喪失。一定是發(fā)生在頸段椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)組織受損，最后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的損害或者喪失。存在有上下肢、軀干、骨盆器官的功能障礙等，不包括臂叢和椎管外周?chē)窠?jīng)損傷。 分為完全性和不完全性。頸髓損傷可能會(huì)危及生命，尤頸膨大以上。,2.截癱是指頸段以下，不包括頸段，脊髓的胸段、腰段和骶段椎管內(nèi)的脊髓損傷之后，造成的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的損害和喪失。上肢的功能不受累，但可根據(jù)具體的損傷水平，軀干、下肢及盆腔

4、器官可以受累，在這個(gè)術(shù)語(yǔ)當(dāng)中包括馬尾和圓錐損傷，但是不包括腰骶叢病變和椎管外的周?chē)窠?jīng)損傷。分為完全性和不完全性。,3.神經(jīng)平面：指在身體兩側(cè)有正常的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。4.感覺(jué)平面：身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段。 5.運(yùn)動(dòng)平面：身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段，脊髓是連接中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的通道，是把大腦的命令傳遞到人身體各個(gè)部分的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,6.完全性損傷的定義為：最底骶段（ S4~S5 ）的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)

5、功能完全喪失。脊髓全部受到挫傷而感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)均呈麻痹的狀態(tài)，臨床癥狀是橫斷性完全損傷 / 癱瘓區(qū)域腱反射消失 / 自主神經(jīng)障礙 / 尿意及自主排便尿完全消失 / 腸管運(yùn)動(dòng)癱瘓等。 7.不完全性損傷的定義為：損傷平面以下包括最底骶段（ S4~S5 ）保留有部分運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能。（骶部感覺(jué)包括肛門(mén)皮膚粘膜交界處和肛門(mén)深部的感覺(jué)；骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過(guò)肛門(mén)指檢了解肛門(mén)外括約肌有無(wú)自主收縮，肛門(mén)指檢 是 判斷脊髓休克 / 骶段感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能是否

6、存在 必做檢查。）,脊髓基本解剖結(jié)構(gòu),1.脊髓和脊神經(jīng)。脊髓的構(gòu)造：脊髓是腦的延續(xù)，它在椎管以?xún)?nèi)，上端平對(duì)枕骨大孔，最下部為圓錐止于L1或 L2 ，有兩處膨大， 31 對(duì)神經(jīng)根。 2.頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶椎、尾椎各融合成1塊，形成四個(gè)生理彎曲。成人脊髓直徑為1.5cm，長(zhǎng)約40～45cm，上端與延髓在枕骨大孔處相連；下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣終絲。,3.與脊髓相連共31對(duì)脊神經(jīng)：頸段8對(duì)(C)，胸段12對(duì)(T

7、)，腰段5對(duì)(L)，骶段5對(duì)(S)，尾神經(jīng)1對(duì)(Co)，每一對(duì)脊神經(jīng)的根絲所附著的一段脊髓為脊髓節(jié)段。,脊神經(jīng)的分布,共31對(duì)，包括,頸神經(jīng) 8對(duì)胸神經(jīng) 12對(duì)腰神經(jīng) 5對(duì)骶神經(jīng) 5對(duì)尾神經(jīng) 1對(duì),,4.兩處膨大，形成是因?yàn)閮?nèi)部的神經(jīng)元數(shù)量相對(duì)較多，與四肢的出現(xiàn)有關(guān)。頸膨大，自C4至T1（解剖學(xué)）或C5至T2 （神經(jīng)病學(xué)） ；腰膨大，自L1至S3 （解剖學(xué)）或L1至S2 （神經(jīng)病學(xué)） 。,5.脊柱生長(zhǎng)快，脊髓生長(zhǎng)慢。自

8、胸髓開(kāi)始，神經(jīng)根向下斜行。腰、骶、尾部的神經(jīng)根在穿過(guò)相應(yīng)的椎間孔之前 在椎管內(nèi)幾乎垂直下行聚集成束形成馬尾（見(jiàn)圖）。因而脊髓節(jié)段高于相應(yīng)的椎骨，了解其對(duì)應(yīng)關(guān)系對(duì)病變和麻醉的定位具有重要意義。,6.推算方法：成人，上頸髓節(jié)C1-4大致與同序數(shù)椎骨相對(duì)應(yīng)，下頸髓節(jié)C5-8和上胸髓節(jié)T1-4與同序數(shù)椎骨的上1節(jié)椎體平對(duì)，中胸部的脊髓節(jié)T5-8約與同序數(shù)椎骨的上2節(jié)椎體平對(duì)，下胸部的脊髓節(jié)T9-12約與同序數(shù)椎骨的上3節(jié)椎體平對(duì)，腰髓節(jié)約平對(duì)T

9、10-12，骶尾髓節(jié)約平對(duì)L1。 脊髓上部頸節(jié)(頸1-4節(jié))=頸椎序數(shù); 脊髓下部頸節(jié)(頸5-8節(jié))和上部胸節(jié)=同序數(shù)椎骨 減1 脊髓中部胸節(jié)=同序數(shù)椎骨減2; 脊髓下部胸節(jié)=同序數(shù)椎骨減3; 脊髓全部腰節(jié)平對(duì)第10-12胸椎，也有資料顯示為11-12; 脊髓全部骶尾節(jié)平對(duì)第1腰椎,7.脊髓灰質(zhì)：神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)組成，蝴蝶形，位于中央?yún)^(qū)，中心有中央管灰質(zhì)前聯(lián)合：中央管前聯(lián)合部分灰質(zhì)后聯(lián)合：中央管后聯(lián)合部分

10、前角：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，屬于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元后角：傳遞痛、溫度覺(jué)、部分觸覺(jué)的Ⅱ級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元（單側(cè)損傷，節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙，即同側(cè)痛、溫覺(jué)障礙，而深感覺(jué)及部分觸覺(jué)仍保留；雙側(cè)，明顯束帶感；后根，深淺感覺(jué)均有障礙）C8-L2側(cè)角：交感神經(jīng)細(xì)胞，纖維經(jīng)前根通過(guò)交感神經(jīng)徑路支配和調(diào)節(jié)內(nèi)臟及腺體功能（同側(cè)）S2-S4側(cè)角：脊髓副交感中樞，纖維支配膀胱、直腸、性腺,8、脊髓白質(zhì)：上、下行傳導(dǎo)束及大量膠質(zhì)細(xì)胞組成，灰質(zhì)外周皮質(zhì)脊髓束：傳遞對(duì)側(cè)大腦

11、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)至同側(cè)前角細(xì)胞，產(chǎn)生隨意運(yùn)動(dòng)脊髓丘腦側(cè)束及前束：傳遞對(duì)側(cè)軀體皮膚痛、溫度覺(jué)和輕觸覺(jué)至大腦（單側(cè)損傷，傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙，損害節(jié)段平面以下的對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)障礙，深感覺(jué)保留；白質(zhì)前聯(lián)合損傷，損傷兩側(cè)脊髓丘腦束的交叉纖維，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性節(jié)段性痛溫覺(jué)喪失，因有未交叉的纖維在后索及前索中直接上升，可無(wú)明顯觸覺(jué)障礙，稱(chēng)為感覺(jué)分離現(xiàn)象）薄束：傳遞同側(cè)下半身深感覺(jué)和識(shí)別性觸覺(jué)T4以上出現(xiàn)楔束：傳遞同側(cè)上半身的深感覺(jué)和識(shí)別性觸覺(jué)脊髓小腦束：傳遞

12、本體感覺(jué)至小腦，其功能與同側(cè)軀體、肢體平衡協(xié)調(diào)有關(guān),,,三、康復(fù)治療,一、概述,二、康復(fù)評(píng)定,一、概述,（一）流行病學(xué) 脊髓損傷以青壯年為主，年齡在40歲以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次為高空墜落和運(yùn)動(dòng)損傷。 （二）好發(fā)部位 在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60﹪-70﹪，其中80﹪見(jiàn)于脊柱T12-L1段；其次脊柱的頸段約占20﹪-25﹪，其余散發(fā)于其他椎節(jié)。,,（三）脊髓損

13、傷的病理變化 脊髓損傷早期(傷后6-12小時(shí))的改變僅限于中央灰質(zhì)的出血。而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無(wú)明顯改變。因此爭(zhēng)取傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減壓，是脊髓恢復(fù)的最佳時(shí)期。若在6小時(shí)內(nèi)不能治療，也應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)給予治療。 病理類(lèi)型： 震蕩 脊髓出血或血腫 挫傷 脊髓受壓 脊髓斷裂,,（四）臨床特征（神經(jīng)病學(xué)：三主征運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功

14、能障礙，另外也存在體溫控制障礙、 痙攣、 大小便功能障礙、 性功能障礙等）1、脊髓病變?nèi)髡鬟\(yùn)動(dòng)障礙：脊髓側(cè)索中皮質(zhì)脊髓束損害產(chǎn)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，脊髓前角及/或前根病變產(chǎn)生下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓感覺(jué)障礙：損傷部位不同導(dǎo)致的感覺(jué)障礙不同,自主神經(jīng)功能障礙：脊髓灰質(zhì)側(cè)角損害或脊髓病變阻斷側(cè)角與大腦聯(lián)系的徑路，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為膀胱、直腸括約肌功能，血管運(yùn)動(dòng)、發(fā)汗反應(yīng)及皮膚、指（趾）甲的營(yíng)養(yǎng)等障礙，特別是膀胱、直腸功

15、能障礙為脊髓疾病與其他疾病鑒別的重要體征之一。自主神經(jīng)功能障礙是否出現(xiàn)、出現(xiàn)的早晚與病損的部位、嚴(yán)重程度密切相關(guān)。,2、脊髓不同部位損害的臨床特點(diǎn)⑴脊髓橫貫性損害：損傷平面以下各種感覺(jué)缺失、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及括約肌功能障礙。急性期往往出現(xiàn)脊髓休克癥狀，一般持續(xù)3-4周，以后逐漸轉(zhuǎn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，包括肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射及反射性排尿。①高頸段（C1-4）:四肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，損害平面以下全部感覺(jué)缺失或減退，

16、尿便障礙，四肢及軀干常無(wú)汗?？捎蓄i、枕部痛及頭部活動(dòng)受阻。 C3-5損害時(shí)，兩側(cè)膈神經(jīng)麻痹，可出現(xiàn)呼吸困難、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，咳嗽無(wú)力；若該處受刺激，則發(fā)生呃逆。,②頸膨大（C5-T2）：受損時(shí)表現(xiàn)為四肢癱瘓，雙上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。損傷平面以下各種感覺(jué)缺失，可有肩及上肢的根性神經(jīng)痛。③胸段（T3-T12）:胸髓是脊髓中最長(zhǎng)而血液供應(yīng)較差，最易發(fā)病的部位。雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱），損傷平

17、面以下各種感覺(jué)缺失，尿便功能障礙，出汗異常，常伴受損節(jié)段相應(yīng)胸、腹部根性神經(jīng)痛和/或束帶感。感覺(jué)障礙的平面是確定脊髓損傷節(jié)段的重要依據(jù)例如，乳頭水平---T4節(jié)段，劍突水平---T6節(jié)段，肋緣水平---T8節(jié)段，平臍---T10節(jié)段，腹股溝---T12節(jié)段；上中下腹壁反射---T7-8.T9-10.T11-12,④腰膨大（L1-S2）:雙下肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部感覺(jué)缺失，尿便功能障礙。損傷平面在L2-4時(shí)膝反射消失，

18、S1-2時(shí)跟腱反射消失，S1-3時(shí)陽(yáng)痿。⑤脊髓圓錐（S3-5和尾節(jié)）：無(wú)肢體癱瘓及錐體束征，表現(xiàn)為鞍區(qū)感覺(jué)缺失，即肛門(mén)周?chē)皶?huì)陰部皮膚感覺(jué)缺失，肛門(mén)反射消失和性功能障礙。脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，其病變可出現(xiàn)真性尿失禁。⑥馬尾：與脊髓圓錐病變相似，但損害時(shí)癥狀及體征可為單側(cè)或不對(duì)稱(chēng)，根性神經(jīng)痛多見(jiàn)且嚴(yán)重，位于會(huì)陰部或小腿，下肢可有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，尿便功能常不出現(xiàn)或出現(xiàn)較晚。,⑵脊髓半側(cè)損害即脊髓半切綜合征：脊髓病變以下同

19、側(cè)肢體癱瘓和深感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)障礙，兩側(cè)觸覺(jué)均可保留，又稱(chēng)為布朗-塞卡爾綜合征（Brown-Sequard syndrome），多見(jiàn)于脊髓外傷和髓外腫瘤的早期。即損傷側(cè)運(yùn)動(dòng)癱瘓，位置覺(jué) / 震動(dòng)覺(jué) / 觸覺(jué)遲鈍，對(duì)側(cè)痛覺(jué)及溫度覺(jué)麻痹。 ⑶其他特殊類(lèi)型,中央束綜合征 前索綜合征 后索綜合征 脊髓圓錐綜合征

20、 馬尾綜合征 脊髓震蕩,中央束綜合征：中央部受損，癥狀是感覺(jué)麻痹較輕 運(yùn)動(dòng)癱瘓較重 ， 上肢麻痹 , 尤其手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，中央束綜合征是手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙。前束綜合征：脊髓前部受損，痛覺(jué)麻痹較重 ， 觸覺(jué) / 位置覺(jué) / 震動(dòng)覺(jué)麻痹較輕。 后束綜合征：脊髓后部損傷，深感覺(jué)中震動(dòng)覺(jué) / 位置覺(jué)等全部或部分喪失 ，溫度覺(jué) / 痛覺(jué) / 輕觸覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。,3、脊髓休克（脊髓被完全切斷時(shí)，脊

21、髓與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷，失去了高級(jí)中樞對(duì)脊髓的調(diào)節(jié)，出現(xiàn)了病變水平以下的脊髓反射活動(dòng)完全消失，一般持續(xù)3-4周）早期表現(xiàn)，脊髓休克期 癥狀，突然的一個(gè)原因損傷之后，導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)麻痹狀態(tài)，包括張力消失、肌力消失、反射消失、大小便失禁等，病理反射不能引出。這是早期的癥狀，也是脊髓休克的一個(gè)主要表現(xiàn)。早期的癥狀還可以產(chǎn)生一些運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)方面的障礙，損傷之后，肢體的某一部位，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異?；蛘吒杏X(jué)異常的。,早期癥狀過(guò)后，即脊髓休克期過(guò)后的一

22、些癥狀，主要表現(xiàn)為：損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的減退或者是消失，腱反射、肛門(mén)反射、提睪反射等等逐漸開(kāi)始出現(xiàn)，表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)的障礙、感覺(jué)的障礙。休克期過(guò)后，反射活動(dòng)逐漸恢復(fù)，首先是巴氏征等病理放射，其次為膝腱反射，再后為屈膝反射。脊髓完全切斷后，不再出現(xiàn)伸肌運(yùn)動(dòng)，因屈肌緊張而出現(xiàn)雙下肢呈屈曲姿勢(shì)稱(chēng)為屈曲性截癱，提示完全性橫貫性損傷，預(yù)后不良。,在脊髓休克期無(wú)法判斷患者的損傷程度。在這短短的幾小時(shí)至數(shù)周的時(shí)間內(nèi)，有可能顯示脊髓功能完全消失，但并

23、不意味著完全性損傷。在度過(guò)脊髓休克期后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害才會(huì)表現(xiàn)出來(lái)。脊髓休克只是一種病理生理過(guò)程。,判斷脊髓休克期是否終止球海綿體-肛門(mén)反射（即球肛門(mén)反射）當(dāng)用針刺陰莖頭的背部時(shí)或輕捏龜頭施以少許壓力時(shí)（女性刺激陰蒂），留置尿管者可牽拉尿管，表現(xiàn)為球海綿體肌和肛門(mén)外括約肌的收縮，即刺激男性的龜頭或女性的陰蒂時(shí)引起肛門(mén)括約肌反射性收縮。反射弧的傳入和傳出神經(jīng)纖維均來(lái)自陰部神經(jīng)，其反射中樞位于骶髓的第2、3節(jié)段。為雙側(cè)性的、脊

24、髓和軀體性的神經(jīng)反射。球海綿體-肛門(mén)反射是在外傷性脊髓休克時(shí)消失，反射的再出現(xiàn)表示脊髓休克的終止。另外：脊髓休克結(jié)束的另一指征是損傷水平以下肌肉張力升高和痙攣的出現(xiàn)；刺激肛門(mén)引起直腸肌肉收縮稱(chēng)為肛門(mén)反射，也可代表脊髓休克結(jié)束。,,脊髓休克 指脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失。 持續(xù)的時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)到數(shù)周，包括軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、肌張力和損傷平面以下的神經(jīng)反射完全消失。但脊髓休

25、克并不意味著完全損傷，在此期間無(wú)法對(duì)損害程度做出正確評(píng)估。 在渡過(guò)脊髓休克期后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害才會(huì)表現(xiàn)出來(lái)。此時(shí)是評(píng)估脊髓損傷程度的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。脊髓休克應(yīng)被視為一種病理生理過(guò)程，而不是提示預(yù)后的征象。,Back,4、并發(fā)癥癥狀：⑴痙攣，是通過(guò)牽張反射過(guò)度活動(dòng)而產(chǎn)生的肌肉緊張度異常增高的一個(gè)綜合征。表現(xiàn)，一個(gè)肌肉緊張度的異常增高。原因，通過(guò)牽張反射的過(guò)度活動(dòng)而引起的。 痙攣對(duì)人體的影響，本身痙攣不是期待出現(xiàn)，

26、但是是在脊髓損傷患者里面不可避免可能出現(xiàn)的一個(gè)問(wèn)題。,相對(duì)對(duì)機(jī)體有利的一面。第一，適度的痙攣可以形成反復(fù)的肌肉抽搐會(huì)減輕減緩患者的肌肉萎縮的發(fā)生。第二，痙攣可減少深靜脈血栓的形成，痙攣之后肌肉收縮和抽搐，間接做了肌肉的活動(dòng)，可以減少血栓的形成。第三，對(duì)不完全性癱瘓患者，適度的痙攣，經(jīng)過(guò)指導(dǎo)和訓(xùn)練，可以利用痙攣完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作、步行動(dòng)作等。比如說(shuō)患者整個(gè)肢體的支撐功能比較差，膝關(guān)節(jié)鎖不住穩(wěn)定性差，假如說(shuō)在這個(gè)時(shí)候有痙攣的出現(xiàn)，由于痙攣將膝關(guān)節(jié)

27、鎖住穩(wěn)定性得到改善并增加肌力以完成轉(zhuǎn)移步行等動(dòng)作。,痙攣導(dǎo)致的不良后果。第一，痙攣可以引起肢體的疼痛，患者表情比較痛苦。第二，嚴(yán)重的痙攣，長(zhǎng)時(shí)間的痙攣，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的攣縮畸形。第三，痙攣可以增加異位骨化和骨折的發(fā)生率。假如，患者現(xiàn)在有骨質(zhì)疏松等情況，嚴(yán)重的痙攣可以導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步的改變，導(dǎo)致容易發(fā)生骨折。第四，痙攣可以造成排尿的困難，因?yàn)榀d攣是全身的，尿道外括約肌痙攣之后造成排尿困難，整個(gè)尿流動(dòng)力發(fā)生改變，產(chǎn)生腎積水。第五，影響患者的日常

28、生活質(zhì)量，影響康復(fù)治療效果。,⑵.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥尿潴留、尿路結(jié)石、尿路感染 、腎積水、腎功能衰竭等等尿潴留：尿道括約肌和逼尿肌協(xié)同性失調(diào)、尿道痙攣等因素導(dǎo)致尿液于膀胱中潴留。正常人排尿是逼尿肌收縮，括約肌擴(kuò)張。尿路結(jié)石：尿潴留尿液積聚易形成結(jié)石。腎積水：尿潴留、尿路結(jié)石、尿道痙攣等導(dǎo)致尿路梗阻，尿液引流不暢尿液反流導(dǎo)致腎盂腎盞積水。腎功能衰竭：尿潴留、尿路結(jié)石、尿路感染 、腎積水、尿道痙攣等綜合因素導(dǎo)致腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)功能受損，出

29、現(xiàn)腎功能衰竭癥狀。,尿路感染：尿潴留、尿路結(jié)石、尿道痙攣、留置導(dǎo)尿、膀沖不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致持續(xù)性菌尿，細(xì)菌繁殖而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.癥狀，全身疲乏無(wú)力，肌肉痙攣狀態(tài)，自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等；2.尿液的渾濁，有臭味；3.尿培養(yǎng)中它的菌落數(shù)≥105/ml，尿中有白細(xì)胞，而紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和亞硝酸鹽增加。⑶.自主神經(jīng)過(guò)反射：實(shí)際上發(fā)生在胸5以上脊髓損傷患者，由膀胱壓力急驟增高、便秘等誘發(fā)，造成反射性的交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生交感

30、神經(jīng)興奮的癥狀，例如頭痛、血壓升高、皮膚潮紅、出汗、鼻塞、腦出血等等，嚴(yán)重的可以危及生命。,⑷.體位性低血壓即直立性低血壓：發(fā)生在頸段較高水平的脊椎損傷（高位脊髓損傷比較常見(jiàn)），損傷頸段交感神經(jīng)鏈，損傷之后植物神經(jīng)功能紊亂，血壓調(diào)節(jié)能力下降，極易出現(xiàn)由臥位到直立位血壓下降。判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般成人為，站立時(shí)收縮壓下降30mmHg以上。老年人判斷標(biāo)準(zhǔn),首先平臥10分鐘，然后直立后1分鐘、3分鐘、5分鐘分別測(cè)血壓一次，直立時(shí)的任何一次收縮壓較臥

31、位下降20mmHg，或者舒張壓下降10mmHg。主要表現(xiàn)實(shí)際上就是一個(gè)低血壓的表現(xiàn)，可以出現(xiàn)眩暈、耳鳴、惡心、眼前發(fā)黑、意識(shí)喪失等腦缺血癥狀表現(xiàn)。,⑸.疼痛 ：明確疼痛發(fā)生的時(shí)間、原因，部位、性質(zhì)，有無(wú)放射，與環(huán)境因素的關(guān)系，既往史等，進(jìn)行綜合的分析來(lái)明確的診斷。導(dǎo)致原因可能為痙攣、神經(jīng)性、心因性等，針對(duì)病因予以相關(guān)治療。⑹.壓瘡 ：局部過(guò)度受壓，一般壓力超過(guò)正常毛細(xì)血管的壓力（32mmHg），持續(xù)壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況差、局部血運(yùn)

32、差、皮膚狀況差等綜合因素導(dǎo)致出現(xiàn)壓瘡。 壓瘡的分型和分度分型：兩個(gè)類(lèi)型。潰瘍型，表面破潰的；滑囊炎型，表現(xiàn)在坐骨結(jié)節(jié)，滑囊里面有炎癥，可以有積液。,壓瘡的分度。潰瘍型，分 I 、 II 、 III 、 IV 度。 I 度，有紅斑出現(xiàn)，僅限于表皮。 II 度，皮膚有破潰，可累及到真皮。 III 度，累及到皮下組織，但在肌筋膜上。 IV 度，深達(dá)肌肉或者骨頭。滑囊炎型，分 I 、 II 、 III 度。 I 度，局部有紅腫

33、充血，皮膚無(wú)潰瘍形成，滑囊內(nèi)可抽出黃色或者是紅色的液體。 II 度，局部皮膚破潰，外口小而內(nèi)腔大，滑囊內(nèi)滲出多，多合并有感染。 III 度，皮膚破潰外口可增大，深層組織廣泛壞死，累及到骨組織及附近的深部組織。區(qū)分：一個(gè)是在外面先有破潰，這是潰瘍型的?；已资窃诶锩嫘纬芍螅茲⒌酵饷嫫つw，是從里面往外面破潰。,⑺.靜脈血栓形成：比較常見(jiàn)，主要原因是臥床后肢體不能活動(dòng)或者是活動(dòng)減少，造成的靜脈血栓形成。診斷，根據(jù)癥狀、體征和輔助檢查

34、，例如下肢出現(xiàn)腫脹、小腿惡痛、超聲波檢查等等。⑻.關(guān)節(jié)攣縮：是指關(guān)節(jié)周?chē)つw、肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等病變所導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)出是關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的受限。主要原因是各種原因?qū)е碌幕顒?dòng)減少（痙攣、廢用性等）。⑼.異位骨化：是指在解剖學(xué)上不存在骨的部位出現(xiàn)了新生骨形成。診斷：癥狀，主要表現(xiàn)在大關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)紅腫和熱感；查體，觸及硬性包塊，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐立、轉(zhuǎn)移及更衣等；輔助檢查，早期血沉增快、 ALP 、 CPK 值升高， X 線檢查可以

35、看見(jiàn)有新骨生成。,⑽.其他：體溫控制障礙、 大小便功能障礙、 性功能障礙、低鈉血癥、心理障礙等等,㈤輔助檢查 ：首先，X光片檢查，有無(wú)骨折、有無(wú)骨質(zhì)變化等。其次，脊髓及周?chē)M織的檢查。CT檢查，有無(wú)椎間盤(pán)的病變、有無(wú)突出、有無(wú)受壓和椎管狹窄等；MRI檢查，可清楚的看見(jiàn)脊髓上到底有無(wú)受損，或者是受損的情況。再次，肌電圖和誘發(fā)電位圖檢查。通過(guò)肌電變化、誘發(fā)電位變化，看有無(wú)脊髓損傷導(dǎo)致的相應(yīng)改變及神經(jīng)元性的肌肉變化。誘發(fā)電位主要是，

36、外周給予一個(gè)刺激，在損傷平面以上做個(gè)記錄，查看整個(gè)通路是不是傳導(dǎo)是正常的。椎管造影。明確椎管內(nèi)問(wèn)題，包括血管問(wèn)題、占位問(wèn)題等。,㈥診斷 1.病史采集非常重要，可幫助判斷有無(wú)及造成脊髓損傷的原因。 2.臨床表現(xiàn)，癥狀和體征，尤注意神經(jīng)系統(tǒng)查體。3.輔助檢查 。X線片、CT、MRI、造影等。,,,二、康復(fù)評(píng)定,（一）損傷的評(píng)定 （二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 （三）感覺(jué)功能評(píng)定 （四）ADL能力評(píng)定

37、 （五）功能恢復(fù)的預(yù)測(cè) （六）其它功能的評(píng)定,Back,（一）損傷的評(píng)定,1．神經(jīng)損傷水平的評(píng)定 神經(jīng)損傷水平是指保留身體雙側(cè)正常運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。神經(jīng)平面：指在身體兩側(cè)有正常的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。,脊髓損傷水平是確定患者康復(fù)目標(biāo)的主要依據(jù)。對(duì)于完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，脊髓損傷水平一旦確定，其康復(fù)目標(biāo)基本確定。對(duì)于不完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評(píng)分。脊髓損

38、傷水平對(duì)選擇康復(fù)治療方法，制定護(hù)理方案和評(píng)價(jià)療效有重要意義。,由于脊髓節(jié)段與脊柱節(jié)段在解剖位置上不一致，脊髓損傷水平不能根據(jù)脊椎損傷水平判斷，而需要根據(jù)各節(jié)段脊髓所支配肌肉的肌力檢查及皮膚感覺(jué)檢查來(lái)判定。 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)平面可不一致，左右兩側(cè)也可不同。因此，神經(jīng)平面就有 4 個(gè)，用右側(cè)感覺(jué)節(jié)段、左側(cè)感覺(jué)節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段來(lái)表示神經(jīng)平面。神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)，但對(duì)于 C1～C4、T2～L1

39、、S2～S5 節(jié)段的運(yùn)動(dòng)平面的確定，因無(wú)關(guān)鍵肌可供臨床檢查而只能參考其感覺(jué)平面來(lái)確定運(yùn)動(dòng)平面。C4 損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。神經(jīng)平面采用關(guān)鍵?。↘ey Muscle）和關(guān)鍵點(diǎn)（Key Point）的方式。采用積分方式使不同平面及損傷分類(lèi)的患者嚴(yán)重程度可以橫向比較。,運(yùn)動(dòng)平面：身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段，脊髓是連接中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的通道，是把大腦的命令傳遞到人身體各個(gè)部分的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。運(yùn)動(dòng)平面的確定

40、 ◆ 因每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配1塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉接受1個(gè)以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個(gè)節(jié)段）用1塊肌肉或1組肌肉(即關(guān)鍵肌)代表1個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡(jiǎn)化檢查,,◆某一塊肌肉在喪失一個(gè)神經(jīng)節(jié)段支配，但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時(shí)肌力減弱。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級(jí)以上，則該肌節(jié)的上一個(gè)肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運(yùn)動(dòng)平面時(shí)，相鄰的上一個(gè)關(guān)鍵肌肌力必定是≧4級(jí)，因?yàn)轭A(yù)計(jì)這塊肌肉受2個(gè)完整的神經(jīng)節(jié)段支配。（例如，

41、C7支配的關(guān)鍵肌無(wú)任何活動(dòng)，C6支配的肌肉肌力為3級(jí)，若C5支配的肌肉肌力為5級(jí)，那么，該側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面在C6）◆許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過(guò)高或廢用等。如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是NT,◆因此，運(yùn)動(dòng)平面(最低正常運(yùn)動(dòng)平面在身體的兩側(cè)可以不同)應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌來(lái)確定，要求該平面以上的節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是≧4級(jí)◆對(duì)于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無(wú)法檢查的肌節(jié)

42、，如Cl—C4、T2一Ll，及S2一S5，運(yùn)動(dòng)平面可參考感覺(jué)平面來(lái)確定。如果這些節(jié)段的感覺(jué)是正常的，則認(rèn)為該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能正常；如果感覺(jué)有損害，則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)功能亦有損害,感覺(jué)平面：身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段。感覺(jué)評(píng)分和感覺(jué)平面◆每個(gè)皮節(jié)感覺(jué)檢查項(xiàng)目有4種狀況，即：右側(cè)針刺覺(jué)、右側(cè)輕觸覺(jué)、左側(cè)針刺覺(jué)和左側(cè)輕觸覺(jué)。按總圖所示，把身體每側(cè)的皮區(qū)評(píng)分相加，即產(chǎn)生2個(gè)總的感覺(jué)評(píng)分，即針刺覺(jué)評(píng)分和輕觸覺(jué)評(píng)分，并用感覺(jué)評(píng)分表示感覺(jué)功能

43、的變化◆通過(guò)必查項(xiàng)目的檢查可以判斷神經(jīng)平面(感覺(jué)平面)、部分保留區(qū)和障礙分級(jí)的感覺(jué)部分,確定損傷水平時(shí)應(yīng)注意： （1）脊髓損傷水平主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，但T2-L1節(jié)段，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，故主要以感覺(jué)損傷平面來(lái)確定。 （2）運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺(jué)損傷平面是通過(guò)檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌力和感覺(jué)點(diǎn)的痛覺(jué)（針刺）和輕觸覺(jué)來(lái)確定。,,（3）確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性的肌肉必須≥4級(jí)。

44、 （4）損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)需同時(shí)檢查身體兩側(cè)運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺(jué)損傷平面，并分別記錄（右-運(yùn)動(dòng)，左-運(yùn)動(dòng)，右-感覺(jué)，左-感覺(jué)）。,脊髓損傷水平的評(píng)定,脊髓損傷水平的評(píng)定,,2．損傷程度的評(píng)定 可初步分為完全性損傷和不完全性損傷。 通常以脊髓骶節(jié)段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的有無(wú)來(lái)區(qū)分。 不完全性損傷是指脊髓損傷平面以下保留部分神經(jīng)功能包括最低位的骶節(jié)段保留部分感

45、覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。,骶部感覺(jué)包括肛門(mén)粘膜皮膚連接處和深部肛門(mén)的感覺(jué)。 運(yùn)動(dòng)功能檢查是用手指肛檢肛門(mén)外括約肌的自主收縮。,美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí),感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常,不完全損傷,E,損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí),不完全損傷,D,損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力<3級(jí),不完全損傷,C,損傷水平以下，包括S4-5，有感覺(jué)功能但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能,不完全損傷,B,S4-5無(wú)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能,完

46、全損傷,A,臨 床 表 現(xiàn),損傷程度,,,,,,,,,,,,,,,,,Back,（二）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定,1．運(yùn)動(dòng)評(píng)分 脊髓損傷的肌力評(píng)定不同于單塊肌肉，需要綜合進(jìn)行。ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（MS）。評(píng)定時(shí)分左、右兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 采用MMT法測(cè)定肌力，每一條肌肉所得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，從1分-5分不等。 如測(cè)得肌力為1級(jí)則評(píng)1分，肌力為5級(jí)則得5分。最高分左側(cè)50分，右側(cè)50分，共100分

47、。評(píng)分越高肌肉功能越佳，據(jù)此可評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能。,需要檢查的肌肉(雙側(cè))如下： 選擇這些肌肉是因?yàn)樗鼈兣c相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，并且便于臨床做仰臥位檢查，因脊髓損傷時(shí)，其他體位常常禁忌。,關(guān)鍵肌,運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目 檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳隙?，各肌肉的肌力均分?級(jí) 0 完全癱瘓 1 可觸及或可見(jiàn)肌收縮 2 在無(wú)重力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 3 對(duì)

48、抗重力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 4 在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 5 正常肌力(可完全抗阻進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的正?；顒?dòng))NT 無(wú)法檢查,C5 屈肘?。?肱二頭肌、肱肌、肱橈肌,,肱二頭肌,肱肌,,肱橈肌,,5級(jí)和4級(jí)：坐位，上臂置于體側(cè)，前臂旋后位查肱二頭肌，前臂旋前位查肱肌，前臂中立位查肱橈肌，固定上臂；阻力加在前臂遠(yuǎn)端前面，患者屈肘達(dá)全范圍。3級(jí)：坐位，上臂置于體側(cè)，前臂旋后位，固定上臂；患者屈肘達(dá)全范圍。

49、2級(jí)：仰臥，肩關(guān)節(jié)外展90度且外旋，固定上臂，前臂沿臺(tái)面滑動(dòng)達(dá)全范圍1級(jí)和0級(jí)：肘關(guān)節(jié)前面觸知肱二頭肌鍵，肌腹觸知肌纖維收縮。肱肌纖維在肱二頭肌下段內(nèi)側(cè)觸知，肱橈肌在肘關(guān)節(jié)下部前臂前外側(cè)面觸知,C6 伸腕肌－－橈側(cè)腕長(zhǎng)短 / 伸肌，尺側(cè)腕伸肌,,橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌,,橈側(cè)腕短伸肌,,指伸肌,,小指伸肌,,尺側(cè)腕伸肌,5級(jí)和4級(jí)：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；阻力加在掌背，患者伸腕達(dá)全范圍－－注意：勿做伸指動(dòng)作。3級(jí)：前臂旋

50、前位，五指均放松，固定前臂；患者伸腕達(dá)全范圍2級(jí)：前臂及手置于臺(tái)上，前臂中立位，手尺側(cè)接觸臺(tái)面，固定前臂，患者伸腕，手沿臺(tái)面滑動(dòng)達(dá)全范圍1級(jí)和0級(jí)：患者試圖伸腕時(shí)，可在第2、3掌骨線上腕關(guān)節(jié)背側(cè)面觸及橈側(cè)腕伸肌肌鍵；在接近第5掌骨背內(nèi)側(cè)面觸及尺側(cè)腕伸肌。,C7 伸肘?。湃^肌,肱三頭肌,,5級(jí)和4級(jí)：仰臥，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，同時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲90度，固定上臂；阻力加在腕關(guān)節(jié)近端，肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)平面上，患者伸展肘達(dá)全范圍－－注意：

51、勿使上臂旋轉(zhuǎn)3級(jí)：仰臥，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，同時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲90度，固定上臂；患者伸展肘達(dá)全范圍2級(jí)：仰臥，肩關(guān)節(jié)外展90度且外旋，肘屈曲，固定上臂；患者伸展肘達(dá)全范圍1級(jí)和0級(jí)：肱三頭肌的肌鍵可在鷹嘴近端觸診，其肌纖維可在上臂后面觸診。,C8 中指屈指?。干钋?拇長(zhǎng)屈肌,,指深屈肌,,前臂旋后位，腕關(guān)節(jié)中立位近端指間關(guān)節(jié)伸展，固定中節(jié)指骨5級(jí)和4級(jí)：患者屈曲遠(yuǎn)節(jié)指骨，阻力加在遠(yuǎn)節(jié)指骨掌面3級(jí)和2級(jí)：患者屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)

52、節(jié)達(dá)全范圍為3級(jí)，達(dá)部分范圍為2級(jí)1級(jí)和0級(jí)：在中節(jié)指骨的掌面觸知,T1 小指外展肌－小指外展肌,拇對(duì)掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌,,,,,小指展肌 小指短屈肌 小指對(duì)掌肌,,,,小指展肌,,5級(jí)和4級(jí)：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、內(nèi)收位，固定掌骨；阻力加在小指近節(jié)指骨的尺側(cè)，患者小指外展達(dá)全范圍。3級(jí)和2級(jí)：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、內(nèi)收位；患者外展達(dá)全范圍為3級(jí)，達(dá)部分范圍為2級(jí)。1

53、級(jí)和0級(jí)：小指外展肌易在第5掌骨外緣觸知。,L2 屈髖?。难?腰大肌,髂肌,,,5級(jí)和4級(jí)：坐位，雙小腿沿床緣垂下，固定骨盆于后傾位，患者做最大限度的屈髖運(yùn)動(dòng)，阻力加在近膝關(guān)節(jié)處－－注意：若只能仰臥，則3級(jí)肌力施加輕抵抗取代重力，但應(yīng)在屈曲90度后的運(yùn)動(dòng)末期時(shí)給予抵抗。3級(jí)：坐位，雙小腿沿床緣垂下，固定骨盆于后傾位，患者做最大范圍的屈髖運(yùn)動(dòng)2級(jí)：側(cè)臥，檢查者托住上方的下肢，軀干以及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后傾位，患者

54、盡量屈髖達(dá)全范圍。1級(jí)和0級(jí)：仰臥，檢查者托住患者一側(cè)下肢，在患者試圖屈髖時(shí)，在腹股溝韌帶的遠(yuǎn)端觸診。,L3 伸膝?。伤念^肌,縫匠肌,股直肌,,股外側(cè)肌,,股內(nèi)側(cè)肌,,股中間肌,,,5級(jí)和4級(jí)：坐位，雙小腿沿床緣垂下，固定大腿，但勿在股四頭肌上方施加壓力，阻力加在踝關(guān)節(jié)上方，患者伸膝達(dá)正常范圍。3級(jí)：坐位，雙小腿沿床緣垂下，固定大腿，患者伸膝達(dá)全范圍，且不伴有髖關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋。 2級(jí)：側(cè)臥，檢查者托住上方的下肢，被測(cè)

55、的一側(cè)下肢屈曲，在膝關(guān)節(jié)上方固定大腿，勿在股四頭肌上施加壓力，患者伸膝達(dá)全范圍。1級(jí)和0級(jí)：仰臥，膝屈曲，檢查者托住膝，在患者試圖伸膝時(shí)，在脛骨粗隆的肌鍵處、大腿前面肌肉觸診。,L4 踝背伸?。勄凹?母長(zhǎng)伸肌,趾長(zhǎng)伸肌,脛骨前肌,,,,L4 踝背伸肌脛骨前肌,,5級(jí)和4級(jí)：坐位，雙小腿沿床緣垂下，在踝關(guān)節(jié)上方固定小腿，阻力加在足背上方，患者背屈踝達(dá)正常范圍－－注意：若只能仰臥，則3級(jí)肌力施加輕抵抗取代重力。3級(jí)和2級(jí)：

56、坐位，雙小腿沿床緣垂下，在踝關(guān)節(jié)上方固定小腿，患者背屈踝達(dá)全范圍為3級(jí)，部分范圍為2級(jí)－－仰臥臥位亦可，但需達(dá)全范圍為2級(jí)。1級(jí)和0級(jí)：患者試圖背屈踝時(shí)，在小腿前外側(cè)肌纖維處觸診。,L5趾長(zhǎng)伸肌群－趾長(zhǎng)伸肌,母長(zhǎng)伸肌,趾長(zhǎng)伸肌,脛骨前肌,,,,,L5趾長(zhǎng)伸肌群－趾長(zhǎng)伸肌,趾長(zhǎng)伸肌,脛骨前肌,,,仰臥，踝關(guān)節(jié)中立位，固定跖骨。5級(jí)和4級(jí)：在近節(jié)跖骨處加阻力。3級(jí)和2級(jí)：在足趾伸展達(dá)全范圍的為3級(jí)，部分范圍的為2級(jí)。1級(jí)和0級(jí)

57、：觸診趾長(zhǎng)伸肌,,S1 踝跖屈?。枘c肌和比目魚(yú)肌（小腿三頭?。?,比目魚(yú)肌,,腓腸肌,S1 小腿三頭肌 5級(jí)：被測(cè)下肢站立，膝關(guān)節(jié)伸展，患者抬高足跟從地面上達(dá)跖屈全范圍，可以輕松的完成4～5次且不出現(xiàn)疲勞感。4級(jí)：患者可完成上述動(dòng)作2～3次，然后出現(xiàn)完成運(yùn)動(dòng)的困難感（疲勞感）。3級(jí)：被檢下肢站立，膝伸展，患者跖屈踝關(guān)節(jié)足可使足跟離地。2級(jí)：被檢下肢外側(cè)面向下，側(cè)臥，膝伸展，踝中立位，固定小腿，患者跖屈踝關(guān)節(jié)達(dá)

58、全范圍。1級(jí)和0級(jí)：患者試圖跖屈踝時(shí)，觸診。跟腱或肌腹。,運(yùn)動(dòng)檢查選擇項(xiàng)目 脊髓損傷評(píng)定還可包括其他肌肉，但并不用來(lái)確定運(yùn)動(dòng)分?jǐn)?shù)或運(yùn)動(dòng)平面，建議測(cè)定下列肌肉：①膈肌(通過(guò)透視)--C4②三角肌—C5③腹肌(Be—evor征)--T10④腘繩肌—L4~S1⑤髖內(nèi)收肌—L2~L4肌力按無(wú)、減弱、正常來(lái)記錄Be-evor征：T10以下?lián)p傷，做仰臥起坐或抬頭動(dòng)作時(shí)，因肚臍以下腹直肌癱瘓，導(dǎo)致肚臍以上腹

59、直肌收縮，可見(jiàn)肚臍被牽拉向上移動(dòng)的現(xiàn)象。,,,2．痙攣評(píng)定 目前臨床上多用改良的Ashworth量表。評(píng)定時(shí)檢查者徒手牽伸痙攣肌進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)感覺(jué)到的阻力及其變化情況把痙攣分為0-4級(jí) 。,Back,痙攣評(píng)定 Ashworth痙攣量表 改良Ashworth痙攣量表,等 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn)

60、 0 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力 1 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力 1＋ 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺(jué) 后1/2ROM中有 輕微的阻力 2 肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，

61、但仍可以活動(dòng) 3 肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難 4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難 注：沒(méi)有1＋即是Ashworth痙攣量表,,,,痙攣頻率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）,0分 沒(méi)有痙攣1分 刺激時(shí)引起輕度痙攣2分 每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次3分 每小時(shí)痙攣出

62、現(xiàn)1次以上4分 每小時(shí)痙攣出現(xiàn)10次以上,肌張力分級(jí)評(píng)定,,（三）感覺(jué)功能的評(píng)定,采用ASIA的感覺(jué)指數(shù)評(píng)分法。選擇C2-S5共28個(gè)節(jié)段的關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)，檢查左、右兩側(cè)各關(guān)鍵點(diǎn)的痛覺(jué)和輕觸覺(jué)，結(jié)果分： 正常—— 2分； 感覺(jué)異常（減退或過(guò)敏）—— 1分； 感覺(jué)消失—— 0分。 每側(cè)每點(diǎn)感覺(jué)最高分為2分，一側(cè)最高分為56分，兩種感覺(jué)之和最高可達(dá)224分。 分?jǐn)?shù)越高表示感

63、覺(jué)越接近正常。,Back,◆每個(gè)皮節(jié)感覺(jué)檢查項(xiàng)目有4種狀況，即：右側(cè)針刺覺(jué)、右側(cè)輕觸覺(jué)、左側(cè)針刺覺(jué)和左側(cè)輕觸覺(jué)。按總圖所示，把身體每側(cè)的皮區(qū)評(píng)分相加，即產(chǎn)生2個(gè)總的感覺(jué)評(píng)分，即針刺覺(jué)評(píng)分和輕觸覺(jué)評(píng)分，并用感覺(jué)評(píng)分表示感覺(jué)功能的變化◆通過(guò)必查項(xiàng)目的檢查可以判斷神經(jīng)平面(感覺(jué)平面)、部分保留區(qū)和障礙分級(jí)的感覺(jué)部分,兩側(cè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位(指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點(diǎn)) C2 枕骨粗隆C3

64、 鎖骨上窩C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5 肘前窩的外側(cè)面C6 拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7 中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8 小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1 肘前窩的內(nèi)側(cè)面T2 腋窩的頂部T3 第3肋間T4 第4肋間(乳線)T5 第5肋間(在T4一T6的中點(diǎn))T6 第6肋間(劍突水平)T7 第7肋間(在T6一T8的中點(diǎn)),T8 第8肋間 平肋緣T9 第9肋間(在T8一T10的中點(diǎn))T10 第10肋間(臍)

65、T11 第11肋間(在T10一Tl2的中點(diǎn))T12 腹股溝韌帶中點(diǎn)L1 T12與L2之間的1／2處L2 大腿前中部L3 股骨內(nèi)髁L4 內(nèi)踝L5 足背第3跖趾關(guān)節(jié),S1 足跟外側(cè)S2 腘窩中點(diǎn)S3 坐骨結(jié)節(jié)S4-5 肛門(mén)周?chē)⊿4~5 鞍區(qū)，作為1個(gè)平面) ◆還要求做肛門(mén)指檢測(cè)試肛門(mén)外括約肌 ◆感覺(jué)分級(jí)為缺失、障礙和正常(即在患者的總表上記錄有或無(wú)) ◆鞍區(qū)存在任何感覺(jué)

66、，都說(shuō)明患者的感覺(jué)是不完全性損傷,（四）ADL能力評(píng)定,2024/3/15,Free Template from www.brainybetty.com,69,,日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,日常生活活動(dòng)能力（activities of living, ADL) 是指人們?cè)诿咳丈钪?，為了照顧自己的衣食住行，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和獨(dú)立的社區(qū)活動(dòng)所必須的一系列的基本活動(dòng)。是人們?yōu)榱司S持生存以及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活

67、動(dòng),ADL范圍,1.運(yùn)動(dòng)方面（1）床上運(yùn)動(dòng)（2）輪椅上運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)移（3）室內(nèi)和室外行走（4）交通工具的使用,ADL范圍,2.自理方面（1）更衣（2）進(jìn)食（3）如廁（4）洗漱（5）修飾,2024/3/15,Free Template from www.brainybetty.com,74,,ADL分類(lèi),基本或軀體ADL（basic or physical ADL, BADL or PADL)是指每日生活中與穿衣、進(jìn)食、保持

68、個(gè)人衛(wèi)生等自理活動(dòng)和坐、站、行、走等身體活動(dòng)有關(guān)基本活動(dòng)工具性ADL（instrumental ADL,IADL) 是指人們?cè)谏鐓^(qū)中獨(dú)立生活所需的關(guān)鍵性的較高級(jí)的技能，如家務(wù)雜事、炊事、 采購(gòu)、騎車(chē)或駕車(chē)、處理個(gè)人事務(wù)等，大多需借助或大或小的工具進(jìn)行,2024/3/15,Free Template from www.brainybetty.com,75,,,PADL與IADL的區(qū)別與聯(lián)系,,總分---100,截癱患者ADL評(píng)定,202