簡(jiǎn)介:心臟術(shù)后低心排出量綜合征LOWCARDIACOUTPUTSYMDROME,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科劉健,第一講心臟術(shù)后圍手術(shù)期的液體管理原則及注意點(diǎn)重點(diǎn),1成人每日基本生理需要量2體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的主要影響5條3嬰幼兒術(shù)后液體管理措施3條4術(shù)后血鉀維持水平嬰幼兒血K維持在MMOL/L成人先心血K維持在MMOL/L成人風(fēng)心血K維持在MMOL/L5予10KCL10ML,則血清鉀約升高M(jìn)MOL/L6高血鉀治療原則4條7新生兒嬰幼兒10%葡萄糖酸鈣,ML/KG/次成人10%葡萄糖酸鈣ML/KG/次,本講講授內(nèi)容,?低心排概念?與其他概念的區(qū)別?發(fā)生及代償機(jī)制?低心排發(fā)生的病因?低心排時(shí)機(jī)能的功能代謝變化?防治原則?護(hù)理注意點(diǎn),,,一、低心排概念,DECREASEDCARDIACOUTPUTNORMALLYOCCURSFOLLOWINGCARDIOPULMONARYBYPASSTHECLINICALMANIFESTATIONINCLUDELOWBLOODPRESSUREPOORPERIPHERALPERFUSIONWITHPALE,COOLEXTREMITIESANDDIAPHORESISPULMONARYCONGESTIONANDPOOROXYGENATIONIMPAIREDRENALPERFUSIONANDOLIGURIAMETABOLICACIDOSIS,,,,一、低心排概念,定義體外循環(huán)心臟術(shù)后,由于手術(shù)相關(guān)的多種原因,導(dǎo)致心排血量減少組織灌注不足而引發(fā)的一系列臨床癥候群,是心臟術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)1低血壓2組織灌注不足表現(xiàn)少尿、神志淡漠至昏迷、代謝性酸中毒3周圍血管收縮末梢循環(huán)障礙表現(xiàn)面蒼、四肢濕冷、SVR1500DYNS/CM24肺充血低氧血癥5心臟指數(shù)下降CI20MMHG。是一種特殊類型的心源性休克,,,(一).心源性休克定義因心臟功能異常導(dǎo)致心輸出量↓,組織有效血液循環(huán)量急劇減少組織灌注不足,以微循環(huán)功能障礙為特征,各重要器官機(jī)能代謝紊亂、結(jié)構(gòu)損害和細(xì)胞損傷的全身性病理過(guò)程。心源性休克按病因分為5類1心肌收縮功能障礙AMI40、急性心肌炎。心肌病、藥物、過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重缺氧等2心室射血障礙大的肺栓塞、乳頭肌OR腱索斷裂、急性瓣膜穿孔、嚴(yán)重主、肺動(dòng)脈狹窄3心室充盈障礙急性心包填塞、快速心律失常、重度MS、心臟腫瘤等4混合性障礙2種以上病因,AMI并心臟破裂OR乳頭肌斷裂、重度MS合并快速房顫等5心臟術(shù)后低心排與手術(shù)相關(guān)的心肌損傷、心臟壓塞、心律失常等臨床表現(xiàn)心泵功能障礙→血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、少尿、神志淡漠、甚至昏迷等。特點(diǎn)心臟排血量低、動(dòng)脈血壓下降、外周阻力高(低排高阻型),二、與其他概念的區(qū)別,1休克按病程和預(yù)后分期,PATHOGENESIS,LOWCARDIACOUTPUTORVASODILATATION,DECREASEDPERFUSIONMAJORENDORGANDYSFUNCTION,MICROCIRCULATORYFAILUREENDOTHELIALDAMAGE,CELLULARMEMBRANEINJURY,COMPENSATEDHYPOTENSION,DECOMPENSATEDHYPOTENSION,,,,可逆性休克,不可逆性休克,,,,I期(微循環(huán)缺血期),II期(微循環(huán)淤滯期),III期(微循環(huán)衰竭期),,,,,難治性休克,DICMOFDEATH,2休克的臨床表現(xiàn)及機(jī)制,休克早期微循環(huán)缺血期,,大量血漿滲出,,II期微循環(huán)淤血期,休克III期、微循環(huán)衰竭期、難治性休克期,動(dòng)脈血壓進(jìn)行性下降,升壓藥無(wú)效脈搏細(xì)弱而頻速中心靜脈壓降低靜脈塌陷DIC出血征象多重要器官功能不全或衰竭表現(xiàn)。,,(二).心力衰竭CONGESTIVEHEARTFAILURE即在有足夠靜脈血回流的情況下,由于心臟收縮和/或舒張功能障礙,心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足,以致不能滿足機(jī)體代謝需要而導(dǎo)致的以循環(huán)功能障礙為主的綜合征或病理過(guò)程。循環(huán)功能障礙主要表現(xiàn)為(1)肺淤血或/和腔靜脈淤血癥候群(左心衰的特征是肺循環(huán)淤血,右心衰的特征是體循環(huán)淤血)。(2)動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌流不足癥候群。當(dāng)心衰呈慢性經(jīng)過(guò)時(shí),往往伴有血容量及組織間液增多和靜脈系統(tǒng)淤血,并出現(xiàn)水腫。(三)心功能不全CARDIACINSUFFICIENCY與心衰無(wú)本質(zhì)區(qū)別,只是程度的不同,含義更為廣泛心功不全包括已有心排血量減少但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的這一階段,即從代償?shù)绞Т鷥數(shù)娜^(guò)程。心衰一般指心功不全晚期,有明顯的臨床癥狀和體征。,二、與其他概念的區(qū)別,,,,,,,,,,,每搏量,前負(fù)荷,收縮性舒張性,,,心輸出量,心率,,,后負(fù)荷,心泵功能的決定因素,三、心排血量減少的發(fā)生及代償機(jī)制,每搏量?心率,,,(一).前負(fù)荷PRELOADREFERSTOTHELEFTVENTRICULARENDDIASTOLICFIBERLENGTHORENDDIASTOLICVOLUMEITISROUTINELYASSESSEDINDIRECTLYBYMEASURINGLEFTHEARTFILLINGPRESSURESTHERELATIONSHIPBETWEENFILLINGPRESSURESANDVOLUMESISDETERMINEDBYVENTRICULARCOMPLIANCELAP,CVPTOASSESSPRELOAD前負(fù)荷增加心腔擴(kuò)張,STARLING效應(yīng)異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié),心搏出量增加但EXCESSIVEPRELOAD導(dǎo)致1INCREASELVWALLTENSION,EXACERBATEISCHEMIA,IMPAIRMYOCARDIALCONTRACTILITY2INTERSTITIALEDEMAOFTHELUNGS,ANDHYPOXEMIA3DISTENDRVANDPRODUCESYSTEMICVENOUSHYPERTENSION,,,(二).后負(fù)荷AFTERLOADREFERSTOTHELEFTVENTRICULARWALLTENSIONDURINGSYSTOLEITISDETERMINEDBYBOTHTHEPRELOADANDTHESYSTEMICVASCULARRESISTANCESVRPRELOADANDSVRTOASSESSAFTERLOAD后負(fù)荷降低,心搏出量增加注意點(diǎn)1BLOODPRESSUREISRELATEDDIRECTLYTOTHECARDIACOUTPUTANDTHESYSTEMICVASCULARRESISTANCEBPCO?SVR2THEPRESENCEOFASATISFACTORYORELEVATEDBLOODPRESSUREISNOTNECESSARILYASIGNOFGOODCARDIACPERFORMANCE3WITHDRAWALOFINOTROPICSUPPORTINTHEHYPERTENSIVEPATIENTSHOULDBECONSIDEREDONLYAFTERASATISFACTORYCARDIACOUTPUTHASBEENDOCUMENTED,OTHERVISE,ACUTEDETERIORATIONMAYENSUE,,,(三).心肌收縮性MYOCARDIALCONTRACTILITYREFERSTOTHEINTRINSICSTRENGTHOFMYOCARDIALCONTRACTIONATCONSTANTPRELOADANDAFTERLOAD指心肌接受有效刺激后產(chǎn)生張力和縮短的能力,是決定心輸出量最重要的因素ITCANBEIMPROVEDBYINCREASINGPRELOADORHEARTRATE,DECREASINGTHEAFTERLOAD,ORUSINGINOTROPICMEDICATIONS交感神經(jīng)興奮,心肌收縮性增強(qiáng)等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié),心搏出量增加(四).心肌舒張性心包填塞、心肌肥厚、心內(nèi)膜纖維化,心肌舒張受限,心搏出量減少,,綜合指標(biāo),收縮與舒張指標(biāo),(五).心率,反射性交感神經(jīng)興奮心率增快心搏出量增加,心輸出量每搏搏出量?心率,,不變,,心率?160180次/分,無(wú)代償意義1MVO2?心率,心率增快必然增加心肌耗氧量;2心率過(guò)快,心室充盈減少,每搏搏出量下降。,,CO收縮性前負(fù)荷后負(fù)荷心率THEPRESENCEOFALOWCARDIACOUTPUTDOESNOTIMPLYTHATVENTRICULARFUNCTIONISIMPAIREDITISALSONOTEDWITHSLOWHEARTRATES,HYPOVOLEMIA,ANDWITHASMALLSTIFFVENTRICULARCHAMBER,,心排血量減少時(shí)的代償機(jī)制,1循環(huán)血液重新分配心輸出量減少時(shí)減少次要器官皮膚、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟等的供血比例以保證重要臟器心、腦的血液供應(yīng)。,,但這種代償能力亦是有限的,因?yàn)棰俅我K器血管長(zhǎng)期收縮,即可造成該臟器功能障礙,又因該區(qū)域嚴(yán)重缺血、缺氧,出現(xiàn)缺血后過(guò)度充血,導(dǎo)致血液二次重分配,使重要臟器血流量減少;②血管長(zhǎng)期收縮,使外周阻力增加,加重心臟的后負(fù)荷,使心輸出量減少;③靜脈收縮,使前負(fù)荷增加,如靜脈回心血量過(guò)多,特別是在靜脈輸液的情況下,容易出現(xiàn)肺部淤血。因而,這只是一種暫時(shí)性的代償機(jī)制,在低心排及急性或輕、中度心力衰竭時(shí),才具有代償意義。,,2交感腎上腺髓質(zhì)興奮3激活腎素血管緊張素系統(tǒng)增加水、鈉潴留,以增加血容量和前負(fù)荷4組織攝氧量增加但此機(jī)制對(duì)心肌組織代償作用不大,因?yàn)樾募〗M織正常時(shí)即抽提6575的氧,,(一)左心前負(fù)荷下降A(chǔ)、HYPOVOLEMIA低血容量(出血、血管擴(kuò)張、尿多、補(bǔ)液不足)B、RIGHTVENTRICULARDYSFUNCTION肺動(dòng)脈高壓、肺血管阻力高、右心衰C、POSITIVEPRESSUREVENTILATIONANDPEEP呼吸機(jī)氣道壓過(guò)高、PEEP過(guò)高D、CARDIACTAMPONADE心包填塞E、TENSIONPNEUMOTHORAX張力性氣胸過(guò)高前負(fù)荷則使室壁張力增加,心肌耗氧增高,心肌灌注不良,明顯抑制心肌收縮力。(二)左心后負(fù)荷增加VASOCONSTRICTION外周血管收縮(低溫、缺氧)FLUIDOVERLOAD容量過(guò)負(fù)荷(腎功不全、輸液過(guò)多過(guò)快),四、低心排病因ETIOLOGY),,(三)、心肌收縮力減弱,1、術(shù)前嚴(yán)重心衰、心肌肥厚、心內(nèi)膜纖維化2、術(shù)中損傷心肌切口、心肌缺血時(shí)間、冠脈損傷3、術(shù)后心肌缺血再灌注損傷、酸中毒、電解質(zhì)紊亂4、手術(shù)矯正不徹底殘余缺損、流出道梗阻、瓣膜關(guān)閉不全,心肌缺血–可逆性損傷,1、NAKATPASE–NA進(jìn)入細(xì)胞,水跟入2、CA,MGATPASE–細(xì)胞內(nèi)鈣增多3、細(xì)胞受損后幾乎都涉及3個(gè)關(guān)鍵的生化過(guò)程鈣穩(wěn)態(tài)失衡ATP耗竭氧自由基產(chǎn)生,缺血再灌注損傷,定義缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后,組織器官的損傷反而加重的現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷ISCHEMIAREPERFUSIONINJURY,IRI。1可逆損傷?不可逆損傷2具有器官普遍性“鈣反?!盋ALCIUMPARADOX“氧反?!監(jiān)XYGENPARADOX“PH反?!盤(pán)HPARADOX,1966年ZIMMERMAN首先發(fā)現(xiàn)的,在研究心興奮收縮偶聯(lián)時(shí)偶然觀察到,當(dāng)以無(wú)鈣生理溶液灌流離體大鼠心臟很短時(shí)間2分鐘后再以含鈣正常溶液灌注時(shí),心臟發(fā)生嚴(yán)重的功能和結(jié)構(gòu)變化心臟電活動(dòng)消失,機(jī)械活動(dòng)停止;超微結(jié)構(gòu)可見(jiàn)嚴(yán)重的收縮帶間盤(pán)分離、肌膜破裂;生化學(xué)變化包括高能磷酸化合物耗竭,心肌酶、肌紅蛋白及其他心肌蛋白以及鉀離子的釋出,細(xì)胞內(nèi)鈣離子大量積聚而形成所謂鈣超載CALCIUMOVERLOAD,后者成為細(xì)胞致死的原因。鈣反常對(duì)細(xì)胞的損傷程度與無(wú)鈣灌流的時(shí)限有關(guān),隨無(wú)鈣灌流時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。,鈣反常,1970年LEMIEUX文獻(xiàn)中提到。隨后在以大鼠離體心臟為人所證實(shí)。其功能結(jié)構(gòu)損傷類似鈣反常但不如鈣反常那樣急劇。肌原纖維呈嚴(yán)重收縮帶,線粒體腫脹,嵴斷裂,空泡化,肌漿網(wǎng)擴(kuò)張;生化學(xué)變化與鈣反常類似。氧反常損程度與缺氧時(shí)間、灌流液溫度、PH值以及重給氧時(shí)的氧分壓有關(guān)。缺氧時(shí)間越長(zhǎng),溫度及PH值越高,給氧時(shí)的氧分壓越高,氧反常性損傷愈重。,氧反常,PH反常,GORES1988提出,以后的研究成為共識(shí)。缺血引起的代謝性酸中毒是細(xì)胞功能及代謝紊亂的重要原因,但在再灌注時(shí)迅速糾正缺血組織的酸中毒,反而會(huì)加重缺血/再灌注損傷,稱為PH反常PHPARADOX。,缺血再灌注損傷發(fā)生機(jī)制,自由基的作用鈣超載EC和PMNS的作用,,(四)、心律異常,TACHYCARDIAWITHREDUCEDCARDIACFILLINGTIME心動(dòng)過(guò)速(四低一高低血容量、低鉀、低氧、低心功能、高熱),使心臟充盈不足BRADYCARDIA心動(dòng)過(guò)緩(低溫、SSS等),致心臟前負(fù)荷過(guò)大ATRIALARRHYTHMIASWITHLOSSOFATRIALCONTRACTION室上性心律紊亂,使每搏輸出量減少VENRICULARARRYTHMIAS室性心律失常,(五)、其他,1DIASTOLICDYSFUNCTIONACOMMONFINDINGAFTERCARDIOPLEGICARREST2SYNDROMESASSOCIATEDWITHCARDIOVASCULARINSTABILITYANDHYPOTENSIONASEPSISHYPOTENSIONFROMAREDUCTIONINSVR,HYPERDYNAMICEARLYANDMYOCARDIALDEPRESSIONATALATERSTAGEBANAPHYLACTICREACTIONSBLOODPRODUCTS,DRUGSCADRENALINSUFFICIENCYDPROTAMINEREACTION,,,,DETERMINANTSOFCARDIACOUTPUT,五、低心排時(shí)機(jī)體的主要功能代謝變化,(一)心血管系統(tǒng)的變化,心功能降低是低心排時(shí)最根本的變化,表現(xiàn)為心泵功能、心肌收縮功能、舒張性能和順應(yīng)性下降,1心功能改變,心泵功能降低心輸出量?;心臟指數(shù)?。,2動(dòng)脈血壓的變化低心排,BP??,甚至發(fā)生心源性休克。,3靜脈系統(tǒng)淤血,靜脈壓升高。,(二)腎功能最早、最易受損傷急性腎功能衰竭,心輸出量下降,腎血流↓,腎小球?yàn)V過(guò)率↓,功能性腎功能衰竭,急性腎小管壞死,器質(zhì)性腎功能衰竭,無(wú)細(xì)胞損傷等器質(zhì)性改變,有細(xì)胞壞死等器質(zhì)性改變,低心排早期,低心排持續(xù),,,,早期過(guò)度通氣低碳酸血癥和呼吸性堿中毒低心排持續(xù)急性呼吸衰竭急性呼吸窘迫綜合癥,ARDS其中,伴有以下病理形態(tài)改變的休克肺肺水腫、肺充血、肺出血、肺不張、透明膜形等呼吸衰竭導(dǎo)致進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難。ARDS是急救醫(yī)學(xué)中發(fā)病率和死亡率都很高的一種并發(fā)癥,是以進(jìn)行性呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧血癥、發(fā)紺、肺水腫和肺順應(yīng)性降低為特征的急性呼吸衰竭。,,(三)肺功能,(四)肝功能代謝變化,特征表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全黃疸手術(shù)后35天出現(xiàn),一周后達(dá)高峰;肝功能不全血轉(zhuǎn)氨酶↑95,血白蛋白↓,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)病理生理肝血流↓,肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞代謝障礙枯否細(xì)胞吞噬組織和紅細(xì)胞碎片,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能封閉,感染易感性↑枯否細(xì)胞被激活,產(chǎn)生TNF、IL1等炎癥介質(zhì)后果感染性休克伴嚴(yán)重肝損傷死亡率100,(五)腦功能的變化,低心排早期,由于血液重新分布和腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié),可保證腦的血液供應(yīng);低心排晚期,血壓進(jìn)行性下降,可引起腦血液供應(yīng)不足,出現(xiàn)DIC,使腦循環(huán)障礙加重,導(dǎo)致一系列神經(jīng)功能損害。,(六)胃腸道的功能代謝變化,表現(xiàn)胃腸粘膜損害、應(yīng)激性上消化道出血病理生理機(jī)制粘膜缺血缺氧、缺血/再灌注損傷后果腸屏障功能障礙→腸道細(xì)菌移位→全身感染菌血癥、內(nèi)毒素血癥、敗血癥缺血的腸為MOSF的發(fā)源地,六、低心排的防治原則,一、病因治療及呼吸機(jī)支持,二、對(duì)癥治療,1糾正酸中毒,水電紊亂;,2調(diào)整血容量“需多少,補(bǔ)多少”;,3小劑量聯(lián)合應(yīng)用多種血管活性藥物,優(yōu)化心功能正性肌力藥物,縮血管藥物,擴(kuò)血管藥物;,4防治缺血再灌注細(xì)胞損傷和器官功能障礙。,,,LOOKFORNONCARDIACCORRECTABLECAUSESRESPIRATORY,ACIDBASE,ELECTROLYTESTREATISCHEMIAORCORONARYSPASMOPTIMIZEPRELOADPCWORLAPRESSUREOF1518MMHGOPITMIZEHEARTRATEAT90100BEATS/MINWITHPACINGCONTROLARRHYTHMIASASSESSCARDIACOUTPUTANDSTARTINOTROPEIFCARDIACINDEXISLESSTHAN20L/MIN/M2DOPAMINEIFLOWSVRORDOBUTAMINEIFHIGHSVREPINEPHRINEUNLESSARRHYTHMIASORTACHYCARDIAAMRINONEINSERTIABPCALCULATESVRANDSTARTVASODILATORIFSVRISMORETHAN1500NITROPRUSSIDEIFHIGHFILLINGPRESSURES,SVR,ANDBLOODPRESSURENITROGLYCERINIFHIGHFILLINGPRESSURESOREVIDENCEOFCORONARYISCHEMIAORSPASMIFSVRISLOWUSENOREPINEPHRINEIFMARGINALCARDIACOUTPUTUSEPHENYLEPHRINEIFSATISFACTORYCARDIACOUTPUTGIVEBLOODTRANSFUSIONIFHEMATOCRITLESSTHAN2628,MANGEMENTOFLOWCARDIACOUTPUTSYNDROME,,1病因治療2呼吸機(jī)支持,ENSURESATISFACTORYOXYGENATIONANDVENTILATION3穩(wěn)定心率90100次/分,心率150次/分,首選西地蘭4調(diào)整前負(fù)荷補(bǔ)充全血、血漿、白蛋白510ML/KG。心肌肥厚心室腔較小,LAP可略高(1518MMHG),心率不可過(guò)快,擴(kuò)血管利尿。心室腔較大,LAP較低為好(12MMHG),應(yīng)降SVR,提高心肌收縮力。5降低心臟后負(fù)荷充分鎮(zhèn)靜、四肢末梢保溫、血管擴(kuò)張劑SNP。循環(huán)穩(wěn)定后可予CAPTOPRILTESTDOSE015MG/KG,03–06MG/KGQ8HOURS,PO。,,6改善心肌收縮力,多巴胺低心排時(shí)起始劑量5~10ΜG/KG/MIN,大劑量(810ΜG/KG/MIN)則增加心率和外周阻力。腎上腺素001005ΜG/KG/MIN,用于多巴胺不能改善的低心排和低血壓者,低劑量改善心肌功能,大劑量增加外周阻力。多巴酚丁胺低劑量(5ΜG/KG/MIN)增加心率的作用不明顯,主要為正性肌力作用,且輕度降低后負(fù)荷,用于高外周阻力低心排不伴低血壓者。米力農(nóng)現(xiàn)成為低心排的一線用藥(尤嬰幼兒)。負(fù)荷量50ΜG/KG,IV10MIN,維持量03075ΜG/KG/MIN,主要用于低心排伴高SVR和高PVR、無(wú)低血壓的患者。異丙腎上腺素001005ΜG/KG/MIN用于心動(dòng)過(guò)緩、肺高壓。西地蘭001MG/KG/DAY,心率80次/分選米力農(nóng)。低劑量去甲腎上腺素或苯腎上腺素(苯福林去氧腎上腺素新福林)CO正常,但SVR和BP低,除此之外,予適量擴(kuò)容MODERATEVOLUMEINFUSION。7主動(dòng)脈球囊反搏,低心排術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)POSTOPERATIVENURSINGCARE,1ADMINISTRATIONOFSEDATIVE,MUSCLERELAXANT,HYPNOTICORANESTHETICDRUGS慎用或小劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑2DISCONNECTIONOROVERDOSAGEOFVASOACTIVEINFUSIONS血管活性藥物輸注的連接3ANTIARHYTHMIASDRUG慎用或少用心律平4ANAPHYLAXIS/BRONCHOSPASM過(guò)敏反應(yīng)及氣道痙攣的及早識(shí)別5WITHDRAWALOFINOTROPICSUPPORT停用正性肌力藥物的時(shí)機(jī)6NURSINGHYPERPYREXIA低心排高熱的護(hù)理,,,POSTOPERATIVENURSINGCARE,NURSESARERESPONSIBLEFORMANAGINGTHESERISKSANDCOMPLICATIONSRISKFORINEFFECTIVEAIRWAYCLEARANCECAUSEDBYATELECTASISANDHYPOSTATICPNEUMONIARISKFORASPIRATIONRISKFORDECREASEDCARDIACOUTPUTRISKFORFLUIDVOLUMEDEFICIT/EXCESSRISKFORSENSORY/PERCEPTUALALTERATIONSRISKFORALTEREDNUTRITIONLESSTHANBODYREQUIREMENTSRELATEDTONAUSEAANDVOMITING,ABDOMINALDISTENSION,CONSTIPATIONRISKFORURINARYRETENTIONRISKFORIMPAIREDSKININTEGRITYANDINFECTIONDUETOSURGICALINCISION,,,謝謝,
下載積分: 4 賞幣
上傳時(shí)間:2024-01-06
頁(yè)數(shù): 45
大?。?0.61(MB)
子文件數(shù):