簡(jiǎn)介：牙體牙髓病,齲病四環(huán)素牙楔狀缺損牙本質(zhì)過敏癥牙髓病和根尖周病,齲病（DENTALCARIES,TOOTHDECAY）,概論定義齲病是牙在以細(xì)菌為主的多種因素影響下發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的疾病。臨床特征牙體硬組織即牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)在顏色、形態(tài)和質(zhì)地等方面均發(fā)生變化。,病因四聯(lián)因素,1細(xì)菌變形鏈球菌，乳桿菌，放線菌。2食物蔗糖等糖類食物3宿主牙和唾液4時(shí)間,病因圖解,,臨床表現(xiàn),齲病的好發(fā)部位后牙頜面窩溝齲磨牙頰面溝齲牙頸部齲后牙鄰面齲因阻生牙而致的鄰面齲前牙舌面窩齲前牙鄰面齲,,,,臨床表現(xiàn)齲病的好發(fā)牙齒齲病的牙位分布是左右側(cè)基本對(duì)稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。,,,臨床表現(xiàn),（一）按進(jìn)展速度分類1急性齲（ACUTECARIES）又稱濕性齲，多見于兒童或成年人。齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟。洞底缺乏硬化牙本質(zhì)層。2慢性齲（CHRONICCARIES）又稱干性齲，齲損呈黑褐色，質(zhì)地干硬。病變進(jìn)展較慢通常洞底均有硬化牙本質(zhì)層。3繼發(fā)齲（SECONDARYCARIES）多見于齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復(fù)體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發(fā)生齲壞。,按解剖部位分類1頜面窩溝齲和平滑面齲2根面齲3線形釉質(zhì)齲按病變深度分類淺齲、中齲和深齲,臨床表現(xiàn),齲壞程度,淺齲亦稱釉質(zhì)齲，齲壞局限于釉質(zhì)。初期于平滑面表現(xiàn)為脫礦所致的白堊色斑塊，以后因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無明顯齲洞，僅探診時(shí)有粗糙感，后期可出現(xiàn)局限于釉質(zhì)的淺洞，無自覺癥狀，探診也無反應(yīng)。中齲齲壞已達(dá)牙本質(zhì)淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對(duì)外界刺激（如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等）可出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，當(dāng)刺激源去除后疼痛立即消失，無自發(fā)性痛。深齲齲壞已達(dá)牙本質(zhì)深層，一般表現(xiàn)為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對(duì)外界刺激反應(yīng)較中齲為重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，無自發(fā)性痛。,,齲病治療的目的在于終止病變過程，阻止其繼續(xù)發(fā)展并恢復(fù)牙齒的固有形態(tài)和功能。由于牙齒結(jié)構(gòu)特殊，雖有再礦化能力，但對(duì)實(shí)質(zhì)性缺損無自身修復(fù)能力。除少數(shù)情況可用藥物外，均需采用手術(shù)治療。,治療,藥物治療是在磨除齲壞的基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物抑制齲病發(fā)展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷酸銀和氟化鈉等。,藥物治療,治療,再礦化療法用人工方法使已經(jīng)脫礦、變軟的釉質(zhì)發(fā)生再礦化，恢復(fù)硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法。窩溝封閉是窩溝齲的有效預(yù)防方法。主要用于窩溝可疑齲。,充填術(shù),對(duì)已形成實(shí)質(zhì)性缺損的牙齒，充填術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛且成效較好的方法，其基本過程可分為兩步先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充或其它特定方式恢復(fù)其固有形態(tài)和功能。常用充填材料包括銀汞合金和復(fù)合樹脂等。,充填術(shù)修復(fù)過程（銀汞合金）,去除齲壞組織，建立窩洞外形；制備抗力形和固位形；洞形修整和窩洞清理；窩洞清毒；墊基底；充填銀汞合金；拋光。,窩洞制備基本原則,去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲。制洞作用之一類似清創(chuàng)，須去除齲壞組織，使窩洞建立在健康的牙體組織上，防止繼發(fā)性感染。保護(hù)牙髓，牙髓是有感覺和代謝的活體組織，由于牙本質(zhì)和牙髓關(guān)系密切，在切割牙體組織時(shí)，會(huì)對(duì)牙髓組織產(chǎn)生不同程度的刺激，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致牙髓充血和炎癥反應(yīng)，因此在操作中應(yīng)注意保護(hù)牙髓，避免和減輕刺激。,制備抗力形和固位形,由于牙齒修復(fù)后需承擔(dān)咀嚼功能，因此充填修復(fù)后應(yīng)達(dá)到兩方面要求，一方面能長(zhǎng)期保持修復(fù)物不致松動(dòng)、脫落，即應(yīng)具有固位形；另一方面修復(fù)物和剩余牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂，即應(yīng)具有抗力形。二者在窩洞制備時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧。,四環(huán)素牙（TETRACYCLINESTAINEDTEETH）,定義四環(huán)素牙是指四環(huán)素族藥物引起的著色牙。病因在牙的發(fā)育礦化期服用四環(huán)素族藥物，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色。臨床表現(xiàn)初呈黃色，以后逐漸變成棕褐色或深灰色。前牙比后牙著色明顯，乳牙又比恒牙著色明顯。,治療復(fù)合樹脂修復(fù)法烤瓷冠修復(fù)脫色法可試用于不伴有釉質(zhì)缺損者,楔狀缺損,定義楔狀缺損是牙唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，缺損呈楔形。病因刷牙；牙頸部的結(jié)構(gòu)；酸的作用；牙體材料疲勞；,臨床表現(xiàn),典型楔狀缺損，缺損邊緣整齊，表面堅(jiān)硬光滑?？蔁o癥狀，也可發(fā)生牙本質(zhì)過敏癥，還可有牙髓病，根尖周病甚至牙根折。好發(fā)于前磨牙，尤為第一前磨牙；年齡越大，楔狀缺損越嚴(yán)重。,治療,改正刷牙方法；有牙本質(zhì)過敏癥狀時(shí)，可用脫敏治療；缺損較大者，采用充填治療。,牙本質(zhì)過敏癥,定義牙本質(zhì)過敏癥又稱過敏性牙本質(zhì)，不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種牙體疾病共有的癥狀，發(fā)病的高峰年齡在40歲左右。是牙齒在受到外界刺激，如溫度（冷、熱），化學(xué)物質(zhì)（酸、甜）以及機(jī)械作用（摩擦、咬硬物）等所引起的酸痛癥狀；特點(diǎn)發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時(shí)間短暫；,診斷探診溫度實(shí)驗(yàn)主觀評(píng)價(jià)治療氟化物75氟化鈉甘油行脫敏治療；修復(fù)治療,牙髓病和根尖周病,牙髓病是指發(fā)生在牙髓組織的疾病。根尖周病是指發(fā)生在牙根尖部及其周圍組織包括牙周膜、牙槽骨及牙骨質(zhì)的各種類型的疾病。,病因,細(xì)菌因素以細(xì)菌為主的混合感染；物理因素機(jī)械性創(chuàng)傷，溫度刺激等；化學(xué)因素多為醫(yī)源性，如充填材料的毒性；窩洞的消毒藥物；免疫因素抗原物質(zhì)。,臨床類型,牙髓炎分為可復(fù)性牙髓炎（REVERSIBLEPULPITIS）不可復(fù)性牙髓炎IRREVERSIBLEPULPITIS；不可復(fù)性牙髓炎又分為急性牙髓炎（ACUTEPULPITIS）慢性牙髓炎CHRONICPULPITIS殘髓炎R(shí)ESIDUALPULPITIS,可復(fù)性牙髓炎即牙髓充血，是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及診斷刺激痛溫度刺激產(chǎn)生短暫、尖銳痛；無自發(fā)性疼痛，冷刺激時(shí)患牙可出現(xiàn)一過性敏感；刺激去除后，疼痛立即消失；,不可復(fù)性牙髓炎,是一類病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥，幾乎沒有恢復(fù)正常的可能，臨床治療只能選擇摘除牙髓以去除病變的方法。有癥狀不可復(fù)性牙髓炎逆行性牙髓炎和殘髓炎；無癥狀不可復(fù)性牙髓炎增生性牙髓炎和牙內(nèi)吸收。,①疼痛常突然發(fā)作，早期呈間歇性，一般約持續(xù)數(shù)分鐘，隨后數(shù)小時(shí)間歇期，病員尚可指患牙。隨病情發(fā)展，發(fā)作期延長(zhǎng)，間歇期縮短，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，并沿同側(cè)三支神經(jīng)分布區(qū)放散；往往不能明確指出患牙部位。②疼痛往往夜間較劇，臥倒時(shí)尤甚。③早期冷、熱刺激均可激發(fā)或加劇疼痛，以冷刺激痛較明顯；后期或化膿時(shí)，熱刺激疼痛，冷刺激僅可使疼痛暫時(shí)緩解。后期患者常含冷水，或吸冷空氣以減輕疼痛，此種癥狀對(duì)診斷有一定幫助。④檢查時(shí)?？梢娀佳来┧瑁酵疵黠@。,急性牙髓炎,慢性牙髓炎,慢性牙髓炎臨床上分為三類慢性閉鎖性牙髓炎，慢性開放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。慢性牙髓炎診斷依據(jù)①長(zhǎng)期刺激性痛，X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損；②有自發(fā)性痛史；③探診已穿髓、出血、劇痛；④有深齲或深盲袋或嚴(yán)重牙體慢性損傷。,殘髓炎根管治療后殘留的少量根髓發(fā)炎。臨床表現(xiàn)自發(fā)性鈍痛、放射性痛、溫度刺激痛，咬合不適感。診斷有牙髓治療史；有牙髓炎癥表現(xiàn)；溫度刺激痛以及扣診痛。逆行性牙髓炎來源于患牙牙周病所致的深牙周袋。,牙髓壞死（PULPNECROSIS）,常由各型牙髓炎發(fā)展而來，也可因創(chuàng)傷、溫度、化學(xué)刺激等因素引起。臨床表現(xiàn)一般無自覺癥狀；可存在牙體硬組織疾患；牙冠變色；牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)。X線片顯示牙根尖周影象無明顯異常。診斷無自覺癥狀，牙冠變色、牙髓活力測(cè)驗(yàn)結(jié)果和X線片的表現(xiàn)。,牙髓鈣化PULPCALCIFICATION,兩種形式，一種是結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石，另一種是彌漫性鈣化。臨床表現(xiàn)及診斷一般無自覺癥狀，牙髓活力測(cè)驗(yàn)為遲鈍或敏感。X線檢查結(jié)果可作為重要的診斷依據(jù)。,急性根尖周炎,是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程。分為漿液期和化膿期；化膿期即急性化膿性根尖周炎；有根尖膿腫期，骨膜下膿腫和黏膜下膿腫。,排膿途徑,,根尖部膿液的排膿途徑,積聚在根尖部的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有（1）膿液經(jīng)根尖孔進(jìn)入髓腔，若打通根管排膿通道，是比較理想的引流方式。（2）膿液經(jīng)牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大，而且對(duì)牙周組織損壞太大。（3）膿液經(jīng)骨髓擴(kuò)散，甚至穿破頜骨骨密質(zhì)板，形成骨膜下膿腫，由于骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下膿腫。破潰后形成齦竇道或皮膚竇道，轉(zhuǎn)為慢性尖周炎,臨床表現(xiàn)及診斷,咬合痛，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛；患牙可見牙體硬組織疾患，有時(shí)可見牙周袋；牙冠變色，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)；伴有叩痛；患牙I度松動(dòng)。診斷咬合疼痛癥狀；對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)；對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)；牙髓病史或外傷史。,慢性根尖周炎,是指根管內(nèi)由于長(zhǎng)期有感染及病原刺激存在，根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。病變類型包括根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。,臨床表現(xiàn),一般無明顯的自覺癥狀，有的有咀嚼不適感；患牙有牙髓病史、反復(fù)腫痛史或牙髓治療史；患牙可查見牙體硬組織疾患；牙冠變色，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)；叩診有不適感或無反應(yīng)；有瘺型可查見瘺管開放；X線表現(xiàn),牙周膿腫與牙槽膿腫的區(qū)別,,治療方法,急性期的應(yīng)急處理1開髓引流2切開排膿3安撫治療4調(diào)頜5消炎止痛6針刺止痛,開髓術(shù)窩洞制備的原則,開髓術(shù)窩洞制備的形狀、大小和方向應(yīng)與牙髓腔解剖形狀相同既要將髓室頂揭除干凈，又不能過大破壞健康牙體組織，要保留髓壁、髓室底和各根管口的自然形態(tài)形成用根管治療器械經(jīng)開髓窩洞進(jìn)入根管口達(dá)到根尖的直線通路,基本步驟,1、術(shù)前X線片髓腔形態(tài)，根管長(zhǎng)度、數(shù)目2、去除所有齲壞組織3、形成開髓洞形用裂鉆磨除開髓窩洞的釉質(zhì)和牙本質(zhì)，達(dá)牙本質(zhì)深層4、穿通髓腔，揭凈髓室頂在最高的髓角處穿透髓室頂，瞬間“落空感”，換球鉆“提拉”式動(dòng)作揭凈髓室頂。,5、修整開髓洞型用探針雙彎小鉤檢查髓角部位的髓室頂是否去凈，用裂鉆修整洞形，保證根管器械能直線進(jìn)入根管6、探針檢查根管口的分布探及根管口時(shí)有“嵌入感”7、擴(kuò)銼探查根管，檢查是否可以直線進(jìn)入根管,基本步驟,上頜前牙,圓三角形，舌面窩的中央，近遠(yuǎn)中邊緣嵴之間頂在舌隆突處，兩邊分別與近遠(yuǎn)中邊緣嵴平行尖牙近似橢圓形,舌面窩的中央下鉆，與舌面垂直達(dá)釉牙本質(zhì)界鉆與牙長(zhǎng)軸平行，向深層鉆入明顯“落空感”根據(jù)髓腔大小揭凈髓室頂,,上頜前牙,注意事項(xiàng),鉆到釉牙本質(zhì)界時(shí)立即改變鉆針方向，否則形成唇側(cè)臺(tái)階或出現(xiàn)頸部側(cè)穿開髓口的洞形不宜過小，以免近遠(yuǎn)中髓角的暴露不充分，而遺留牙髓,下頜前牙,橢圓形，位于舌面窩中央舌面窩的中央下鉆，與舌面垂直達(dá)釉牙本質(zhì)界鉆與牙長(zhǎng)軸平行，向深層鉆入,明顯“落空感”揭去髓頂，修整洞形,下頜前牙,下頜前磨牙,橢圓形，頰三角嵴中下部咬合面近中頰尖下鉆，鉆針與牙體長(zhǎng)軸一致穿通髓腔，揭去髓頂，修整洞形,上頜前磨牙,長(zhǎng)橢圓形，外形與頸部橫斷面處的髓室外形相似頰舌頸徑為頰舌三角嵴中點(diǎn)之間的距離，近遠(yuǎn)中徑為咬合面近遠(yuǎn)中的1/3咬合面中央下鉆，向頰舌向擴(kuò)展頰角或舌角開髓,注意事項(xiàng),將髓角誤認(rèn)為根管口鉆針與牙體長(zhǎng)軸不一致，近遠(yuǎn)中側(cè)穿過大破壞牙體組織,下頜磨牙,鈍圓長(zhǎng)方形，咬合面近遠(yuǎn)中徑偏頰側(cè)近中邊稍長(zhǎng)，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝中央窩下鉆，向近遠(yuǎn)中、頰舌向擴(kuò)展,,穿通近中或遠(yuǎn)中髓角揭去髓室頂，檢查，修整洞形,上頜磨牙,鈍圓三角形，頂在腭側(cè)，底在頰側(cè)，遠(yuǎn)中邊在斜嵴近中，與斜嵴平行，近中邊與近中嵴平行中央窩下鉆，頰舌向擴(kuò)展，形成開髓洞形，在近中尖處開髓，揭髓頂，檢查，修整洞形,注意事項(xiàng),髓室頂揭除完全，不能之去除髓角處的髓室頂開髓點(diǎn)正確，避免底穿，或過大破壞健康牙體組織鉆針方向與牙體長(zhǎng)軸一致,常用的治療方法,蓋髓術(shù)用具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑覆蓋在近髓的牙本質(zhì)上或已穿露的牙髓創(chuàng)面上，以保護(hù)牙髓，使其病變消除。分為直接蓋髓術(shù)覆蓋已穿露的牙髓創(chuàng)面；間接蓋髓術(shù)覆蓋未露髓，近髓的牙本質(zhì)上；適應(yīng)癥1年輕恒牙；2穿髓孔不超過05MM；3在穿髓前齲已去盡；,,牙髓切斷術(shù)除去已有部分病變的冠髓，保留健康根髓的治療方法；適應(yīng)癥磨牙和前磨牙；單根管牙；,根管治療術(shù),用機(jī)械的或化學(xué)的方法徹底清除髓腔內(nèi)感染物質(zhì)，用根管充填劑嚴(yán)密封閉空的根管，防止發(fā)生根尖周再次感染，促進(jìn)根尖周病變的愈合。適應(yīng)癥1晚期牙髓炎；2牙髓壞死；3各種類型的根尖周炎；4牙髓牙周綜合癥；操作步驟1根管預(yù)備；2根管消毒；3根管充填；,,謝謝,,

簡(jiǎn)介：易視康復(fù)合防治近視三用眼鏡原理、操作及常見問題北京少眼康近視眼研究所副所長(zhǎng)保定市少眼康近視眼研究所所長(zhǎng)保定市職工醫(yī)院副院長(zhǎng)賈聯(lián)捷高瞻遠(yuǎn)矚讓青少年遠(yuǎn)離近視,研究所簡(jiǎn)介,北京少眼康近視眼研究所于1988年由近視眼專家賈銳峰教授創(chuàng)建。該所是針對(duì)青少年近視眼進(jìn)行專門研究的機(jī)構(gòu)，本所共獲得5項(xiàng)國(guó)家專利。發(fā)明了用光學(xué)方法防治近視眼，這一方法是目前科學(xué)、有效、安全可靠的方法，被專家學(xué)者一致認(rèn)同。本產(chǎn)品獲得了醫(yī)療器械市場(chǎng)準(zhǔn)入。目前該所在北京、石家莊、保定均有科研機(jī)構(gòu)及配鏡中心。賈銳峰教授，因?yàn)榘l(fā)明創(chuàng)造和科研教學(xué)領(lǐng)域的突出貢獻(xiàn)，曾先后受到過周恩來、李鵬兩任國(guó)家總理的親切接見。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)理事、著名近視眼專家賈銳峰教授經(jīng)過30年的研究實(shí)驗(yàn)和近三萬人的臨床研究，驗(yàn)證近代償學(xué)說和據(jù)此發(fā)明了易視康復(fù)合型防治近視三用眼鏡。其先進(jìn)理論和杰出貢獻(xiàn)在光明日?qǐng)?bào)10篇連載，被譽(yù)為“創(chuàng)造光明的人”。賈銳峰教授專著近視眼新見解及防治、有效克服近視眼、揭開謎底防治近視等書籍由人民軍醫(yī)出版社出版，新華書店全國(guó)發(fā)行。,賈銳峰教授主編部分書籍,人民日?qǐng)?bào)等媒體報(bào)道,高瞻遠(yuǎn)矚公司介紹,總部簡(jiǎn)介易視康總部坐落在山東濟(jì)南凱貝特高新產(chǎn)業(yè)基地。自1999年開始，一直致力于青少年近視眼的預(yù)防、治療、控制、保健等研究、銷售工作，在中國(guó)青少年近視防治學(xué)會(huì)支持下、由北京少眼康近視眼研究所、保定市少眼康近視眼研究所技術(shù)協(xié)作，山東中醫(yī)藥大學(xué)中魯醫(yī)院等單位共同發(fā)起，成立全國(guó)性的連鎖機(jī)構(gòu)組織，目前已是國(guó)內(nèi)近視防治行業(yè)的知名品牌。此外還是教育部門指定整個(gè)濟(jì)南市中、小學(xué)生查體單位。發(fā)展規(guī)?？偛繎{借多年的經(jīng)營(yíng)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和直營(yíng)連鎖式管理模式，結(jié)合當(dāng)前良好的市場(chǎng)環(huán)境、國(guó)家發(fā)文件支持近視防治事業(yè)，易視康正在穩(wěn)健的快速發(fā)展之中，截止2010年11月易視康在全國(guó)已擁有近300家連鎖店,完成了北從東三??；南到廣東、湖南；東起山東、江蘇；西至甘肅、新疆全國(guó)連鎖的基本布局，各連鎖店經(jīng)營(yíng)狀況良好，這在同業(yè)內(nèi)連鎖模式經(jīng)營(yíng)的企業(yè)中是空前的奇跡。媒體戰(zhàn)略合作易視康自成立以來，以獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)模式和發(fā)展方式，成為引領(lǐng)國(guó)內(nèi)近視治療行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)品牌，一直是社會(huì)各界及公眾媒體關(guān)注的焦點(diǎn)。目前和全國(guó)各大地方媒體都保持著密切的合作，如商界、現(xiàn)代營(yíng)銷、齊魯晚報(bào)、致富時(shí)代、生活日?qǐng)?bào)珠海日?qǐng)?bào)等知名類平面媒體雜志；百度、GOOGLE、網(wǎng)易、新浪、騰訊、商機(jī)在線、搜狗等大型門戶網(wǎng)站；山東衛(wèi)視、河北衛(wèi)視、齊魯電視臺(tái)、濟(jì)南電視臺(tái)等建立了戰(zhàn)略發(fā)展關(guān)系，為易視康全國(guó)市場(chǎng)拓展和各地連鎖店經(jīng)營(yíng)提供了良好的品牌形像鋪墊。山東省政府主管部門領(lǐng)導(dǎo)、濟(jì)南市領(lǐng)導(dǎo)、市政府各部門領(lǐng)導(dǎo)等多次參觀指導(dǎo)總部發(fā)展，并在人力、物力、財(cái)力等各方面給予大力的支持,為易視康連鎖在中國(guó)的戰(zhàn)略規(guī)劃提供了堅(jiān)實(shí)的保障。,防治近視最新方法復(fù)合型防治近視三用眼鏡原理及理論,預(yù)備知識(shí),１調(diào)節(jié),,預(yù)備知識(shí),3光線散開度,4調(diào)節(jié)、集合與光線散開度的關(guān)系,5正視、近視、遠(yuǎn)視,預(yù)備知識(shí),,,正視眼（24MM）,遠(yuǎn)視眼眼軸縮短,,,,,假性近視（軸不變、調(diào)節(jié)增加）,真性近視眼軸延長(zhǎng)，1MM300度,,,預(yù)備知識(shí),一、近視的發(fā)生1,11近視的發(fā)生,1遺傳2體質(zhì)3營(yíng)養(yǎng)4光照5視近,1遺傳2環(huán)境,12近視,,,,,,因素多,歸結(jié)為,,,單純性近視,遺傳性近視,一、近視的發(fā)生2,13遺傳與環(huán)境的比重,,1遺傳占多數(shù)（學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)）2遺傳和環(huán)境基本各占一半（學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)）A遺傳性近視應(yīng)該極低，應(yīng)與目前得遠(yuǎn)視的人數(shù)相當(dāng)。3B媒體調(diào)查公眾認(rèn)為視近占90左右；C褚仁遠(yuǎn)書籍?dāng)?shù)據(jù)計(jì)算遺傳性占約67。D研究顯示動(dòng)物試驗(yàn)獲得高度近視后，眼底有變性,,一、近視的發(fā)生3,14學(xué)校性近視的大面積產(chǎn)生與高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的近距離作業(yè)有著密切直接的因果關(guān)系；,一、近視的發(fā)生4,15草原上的人因?yàn)榻?jīng)常望遠(yuǎn)，患近視的極少，且遠(yuǎn)視力普遍非常好；,二、近視的防治1,但現(xiàn)代社會(huì)不可能真正消除看近作業(yè)；,關(guān)鍵1．,關(guān)鍵２．,但成績(jī)好需要充足的學(xué)習(xí)時(shí)間來保證。,二、近視的防治2,現(xiàn)代社會(huì)必須要保證充足的學(xué)習(xí)時(shí)間,沖突,三、問題的提出,矛盾1不看近與充足的學(xué)習(xí)時(shí)間矛盾2足夠的望遠(yuǎn)時(shí)間與充足的學(xué)習(xí)時(shí)間這兩點(diǎn)變成了防治近視的一個(gè)棘手問題,看近狀態(tài)集合增加、調(diào)節(jié)增大,望遠(yuǎn)狀態(tài)集合減小、調(diào)節(jié)降低,四、理想的途徑（1）,在學(xué)習(xí)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)雙眼的望遠(yuǎn)狀態(tài)。,1、既沒有影響學(xué)習(xí)。2、又有了足夠的時(shí)間望遠(yuǎn)。3、還切斷了看近這一個(gè)致近源頭（解決了少看近問題）,四、理想的途徑（2）,有沒有這種工具,易視康復(fù)合型防治近視三用眼鏡（后簡(jiǎn)稱三用鏡）,五、技術(shù)問題1,51望遠(yuǎn),五、技術(shù)問題2,52看近,五、技術(shù)問題3,53看近的時(shí)候如何模擬望遠(yuǎn),五、技術(shù)問題4,54易視康復(fù)合型防治近視三用鏡可以實(shí)現(xiàn)這種功能,防治近視三用鏡,,六、三用鏡原理及特點(diǎn),特點(diǎn)1切斷視近作業(yè)這一致近病源；2用看近的反面望遠(yuǎn)來治療近視3不花時(shí)間,學(xué)治同步。,61深入理解三用鏡,,①從雙眼合像法角度,雙眼合像法,,,,,左眼右眼,,雙眼合像望遠(yuǎn)原理示意圖,,,,,,左眼右眼,,,,三用鏡治療原理示意圖,,三用鏡應(yīng)用雙眼合像法的特色1、巧妙將一個(gè)目標(biāo)生成兩個(gè)目標(biāo)，保證了兩個(gè)目標(biāo)絕對(duì)一致，利于雙眼合像。2、左眼虛像右眼看不到，右眼虛像左眼看不到，中間無需遮擋。3、望遠(yuǎn)幅度可通過參數(shù)進(jìn)行控制。,,62深入理解三用鏡,②與近霧視療法的內(nèi)在關(guān)系,,,,,,,,,雙眼,近處視標(biāo),調(diào)節(jié)變小集合不變,雙眼,正常視生理調(diào)節(jié)∞集合,近霧視療法示意圖,,三用鏡療法示意圖,,,,徐廣第教授一直非常主張低度凸透鏡防治近視，因?yàn)榭梢宰龅綄W(xué)治同步。但出于調(diào)節(jié)與集合的密切關(guān)系，若附加基底向內(nèi)的三棱鏡，認(rèn)為更加科學(xué)合理，使得集合及調(diào)節(jié)同時(shí)減小，關(guān)系相協(xié)調(diào)一致，并且仍然學(xué)治同步，易達(dá)到車水車薪的效果。,,63深入理解三用鏡,③與遠(yuǎn)霧視療法的內(nèi)在關(guān)系,,調(diào)節(jié)∞集合,不同遠(yuǎn)霧視療法看不成書看不清楚未斷源頭防治近視三用鏡學(xué)治同步望遠(yuǎn)看清切斷源頭,三用鏡的作用就是在學(xué)習(xí)的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)霧視療法，即戴凸透鏡望遠(yuǎn)調(diào)節(jié)和集合都處于較低狀態(tài)?？唇扔谕h(yuǎn)，學(xué)習(xí)就是治療。,七、三用鏡其他特色（1）,71三用鏡理念“近視不是病，是人類自適應(yīng)調(diào)整的結(jié)果”因此，近視的治療可以依靠自適應(yīng)調(diào)整能力反其道而行（針對(duì)單純性近視）。,72三用鏡口號(hào)“看近等于望遠(yuǎn)學(xué)習(xí)就是治療”“學(xué)治同步矯治同鏡”3、通俗表述看33厘米的距離，等于看33米以外的目標(biāo)。,七、三用鏡其他特色（2）,73靜態(tài)療法A、近視是長(zhǎng)時(shí)間看近得的；B、長(zhǎng)時(shí)間看近是一種靜態(tài)；C、反其道而行采用長(zhǎng)時(shí)間望遠(yuǎn)（靜態(tài)）；望遠(yuǎn)是看近的反面。,七、三用鏡其他特色（3）,近視在不知不覺中來，也讓近視在不知不覺中去,74三用鏡創(chuàng)新點(diǎn)1從雙眼集合的角度解決調(diào)節(jié)緊張問題；2利用眼球的內(nèi)力而非外力進(jìn)行眼球調(diào)整；3滿足治療量大于用眼量（破壞量）這一有效治療條件4解決了望遠(yuǎn)與看清這一對(duì)矛盾；5科學(xué)、無害、方便、實(shí)用；6將復(fù)雜結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化成了一副眼鏡。,七、三用鏡其他特色（4）,1不花時(shí)間2切斷病源3實(shí)用方便4內(nèi)力而非外力5治療量用眼量6效果體驗(yàn)立竿見影,七、三用鏡其他特色（5）,75近視治療之辯證分析,,,,,八、技術(shù)對(duì)比1,81學(xué)治同步型產(chǎn)品技術(shù)對(duì)比,,,,,,,八、技術(shù)對(duì)比2,82與其他類產(chǎn)品技術(shù)特點(diǎn)對(duì)比,83與國(guó)際近視防治協(xié)會(huì)產(chǎn)品的比較,原理通過透射及反射達(dá)到看近等于望遠(yuǎn)的目的,,八、技術(shù)對(duì)比3,位于美國(guó)的國(guó)際近視防治協(xié)會(huì)網(wǎng)站上著重介紹了一種產(chǎn)品，名字叫MYOPTER,美國(guó)專利號(hào)為USPATENT3883225，該產(chǎn)品采用的就是用望遠(yuǎn)法來治療近視。,,,,,MYOPTER,三用眼鏡,八、技術(shù)對(duì)比4,,84與激光手術(shù)矯治近視的對(duì)比,結(jié)論互補(bǔ)、不構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)。還有人提出手術(shù)反彈者用三用鏡預(yù)防,,,,激光手術(shù),,三用鏡,近視狀態(tài)較穩(wěn)定者,近視處于發(fā)生、發(fā)展者,,細(xì)分顧客不同,細(xì)分顧客不同,對(duì)象相同,對(duì)象相同,年齡較小者,,,,,年齡較大者,八、技術(shù)對(duì)比5,85與散瞳類藥物（水）的對(duì)比,,,散瞳類,,三用鏡,不能長(zhǎng)期使用，可能有副作用。,,,,,能長(zhǎng)期使用，無有副作用。,九、理論高度,1集合（即輻輳）對(duì)調(diào)節(jié)的控制作用遠(yuǎn)大于我們想象的；2望遠(yuǎn)本身并不是說明望遠(yuǎn)了，眼睛就放松了。望遠(yuǎn)也受到一種力的作用。這是內(nèi)力，有治療作用。3高科技合成鏡片將會(huì)令視覺沖擊更加具有挑戰(zhàn)。4望遠(yuǎn)往往看不清，又望遠(yuǎn)又能看清的矛盾已經(jīng)巧妙解決；5擁有屈光參差的治療方案、帶散光患者也可使用，這是首家獨(dú)創(chuàng)。,十、三用鏡的作用和使用方法,1、可有效治療假性近視；2、防止或延緩近視的發(fā)生和發(fā)展；3、部分降低混合性近視的屈光度；4、有效控制真性近視的持續(xù)增加?？偨Y(jié)治假防真使用方法僅在看近作業(yè)讀書、寫字、用電腦時(shí)使用，其他時(shí)間不必使用。如每天單獨(dú)拿出1530分鐘望遠(yuǎn)，效果更佳,附錄1深層理論探討,簡(jiǎn)單來說，三用鏡的介紹就是這些，為了挖掘三用鏡的深層內(nèi)涵和療效，下面從理論上進(jìn)行更深一層的探討。,一、試驗(yàn)性近視學(xué)說（1）,11形覺剝奪性近視指用縫合眼瞼或戴彌散鏡片嚴(yán)重破壞動(dòng)物的形體覺，如此所引起的近視12離焦性近視強(qiáng)迫動(dòng)物視近或戴負(fù)球鏡片使物體聚焦于視網(wǎng)膜后方焦平面在視網(wǎng)膜的后面，從而引起調(diào)節(jié)和眼軸延長(zhǎng),一、試驗(yàn)性近視學(xué)說（2）,13調(diào)節(jié)紊亂在一個(gè)不清晰的注視環(huán)境中，可以獲得近視眼的動(dòng)物模型14、環(huán)境限制在注視距離不夠開闊的環(huán)境中也可以獲得近視眼的動(dòng)物模型（在此對(duì)于調(diào)節(jié)紊亂和環(huán)境限制學(xué)說不多討論）,一、試驗(yàn)性近視學(xué)說（3）,15進(jìn)一步研究顯示形覺剝奪性近視和離焦性近視是兩種性質(zhì)完全不同的近視。對(duì)于人類來說，形覺剝奪性近視極為罕見（個(gè)別見于高度瞼下垂和屈光介質(zhì)混濁者），絕大部分人類近視較接近于離焦性近視。試驗(yàn)顯示離焦性近視要比形覺剝奪性近視發(fā)生的要更為迅速，同時(shí)與視神經(jīng)關(guān)系更為密切。,⑴動(dòng)物眼凹透鏡近視眼；⑵動(dòng)物眼凸透鏡遠(yuǎn)視眼；,1、離焦性近視動(dòng)物試驗(yàn)。,,,,,二、離焦理論（1）,,,,,,,戴凹透鏡為近視性離焦,戴凸透鏡為遠(yuǎn)視性離焦,凸凹透鏡離焦?fàn)顟B(tài)分析,,,,正視眼,照相機(jī)景深,,清晰的范圍其實(shí)就是近點(diǎn)和遠(yuǎn)點(diǎn)在視網(wǎng)膜成像焦點(diǎn)之間的距離。,視網(wǎng)膜成像情況剖析,,,正視眼,視網(wǎng)膜成像情況剖析,,,,,,,任意遠(yuǎn),長(zhǎng)期離焦的結(jié)果,,,,,,,任意遠(yuǎn),,,,,,,,,正視眼,近處,遠(yuǎn)處,看近的時(shí)候其實(shí)處于近視性離焦?fàn)顟B(tài),望遠(yuǎn)的時(shí)候其實(shí)處于遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài),看遠(yuǎn)看近離焦的情況,,,,,,,,,近處,輕度近視眼的近視力更好,經(jīng)常望遠(yuǎn)鍛煉會(huì)增加遠(yuǎn)視力,遠(yuǎn)處,長(zhǎng)期離焦的結(jié)果,定義如果光學(xué)離焦量不是很大，視網(wǎng)膜能接受異常的視覺反饋，通過一系列機(jī)制的作用，使眼球朝合適的聚焦位置生長(zhǎng)，成像的質(zhì)量得到改善，即說明視網(wǎng)膜會(huì)盡力尋找和貼近焦平面，這就是離焦學(xué)說。,2、離焦學(xué)說,3、動(dòng)物的近視治療符合離焦學(xué)說,⑶近視的動(dòng)物眼凸透鏡（或不戴）近視減輕，軸長(zhǎng)縮短甚至正?；蜻h(yuǎn)視這就是正視化過程對(duì)于動(dòng)物來說，真性近視具有可逆性；對(duì)于人類來說，真性近視不可逆不可治論。,,,,⑷對(duì)于人凹透鏡近視發(fā)生或發(fā)展凸透鏡正視化失敗,,,,,為什么,,,4、人的近視情況,三、探究（1）,視網(wǎng)膜追著焦點(diǎn)走,真性近視可治,,動(dòng)物已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，人類沒有實(shí)現(xiàn),三、探究（2）,為什么人使用凸透鏡看書沒有理想的作用,動(dòng)物戴凸透鏡可治真性近視,四、調(diào)節(jié)與集合關(guān)系（1）,日本東京大學(xué)的TAKEDATSUNEHIRO為首的課題組設(shè)計(jì)開發(fā)了全世界唯一一臺(tái)THREEDIMENSIONALOPOMETRE（三維視光系統(tǒng)）可以實(shí)時(shí)測(cè)量調(diào)節(jié)、集合、瞳孔等變化狀態(tài)。,,1M,1M,正?？?M,調(diào)節(jié)1D,集合為1M,交叉看1M,調(diào)節(jié)應(yīng)該1D,但集合為05M,對(duì)應(yīng)2D,實(shí)際為15D,,,1M,1M,05M,,看半米處,調(diào)節(jié)應(yīng)該2D,集合為05M,加入凸透鏡后,調(diào)節(jié)應(yīng)為1D,實(shí)際為15D，并有05D霧視,05M,四、調(diào)節(jié)與集合關(guān)系（2）,結(jié)論集合對(duì)調(diào)節(jié)的影響很大，甚至可以說對(duì)調(diào)節(jié)有一定的控制作用。推論集合不降低，調(diào)節(jié)不可能獲得真正徹底的降低，睫狀肌不可能真正放松。,五、人與動(dòng)物的不同,方式不同,結(jié)果不同,動(dòng)物戴著凸透鏡看遠(yuǎn)，人戴著凸透鏡是看近。,霧視療法雖然是遠(yuǎn)視性離焦效果不理想,六、結(jié)論,,三用鏡是遠(yuǎn)視性離焦因解決集合而顯效,六、結(jié)論,,我們的觀點(diǎn)如果人類重新認(rèn)識(shí)了集合的作用和意義，就會(huì)給予集合足夠的重視和關(guān)注，那么防治近視的春天將不再遙遠(yuǎn)，獲得實(shí)質(zhì)性的突破必將指日可待。,六、結(jié)論,七、近視防治的艱巨性,1、近視一般在眼球發(fā)育的過程中發(fā)生的，所以治療的時(shí)候如果眼球發(fā)育已趨于結(jié)束或已發(fā)育完畢，則無論治療方法如何都將是一件很難的事情；2、學(xué)業(yè)繁重充滿了青春期約20年左右的時(shí)間，因此堅(jiān)持有效預(yù)防和控制是一件至關(guān)重要的事情；3、從眼球發(fā)育的角度看，預(yù)防成了有效控制近視的主要手段。晚治不如早治、早治不如預(yù)防。,附錄2、近視眼鏡的作用,1、近視鏡的作用是矯正視力，能夠看清遠(yuǎn)方,2、剛近視者低度近視,可以看清近處,但看不清遠(yuǎn)處,,,看遠(yuǎn)戴近視鏡看近不應(yīng)該用,,,否則,會(huì)導(dǎo)致近視的發(fā)展依據(jù)就是離焦學(xué)說,3、結(jié)論應(yīng)該使用兩副近視鏡，一副看遠(yuǎn)用，一副看近用。目前出現(xiàn)的一種眼鏡復(fù)合型防治近視三用眼鏡既能看遠(yuǎn)又能看近。,附錄3、關(guān)于眼位的討論1,OWENSDA在1984年發(fā)表的文章“THERESTINGSTATEOFTHEEYES”得出結(jié)論大部分人在雙眼完全放松的狀態(tài)下，視軸交點(diǎn)在1米至無窮遠(yuǎn)。經(jīng)過計(jì)算和估計(jì)，絕大部分人在24米?！半[斜視是正常的，正位眼是異常的理論”本人贊成。望無窮遠(yuǎn)是最放松的觀點(diǎn)有誤也累。,附錄3、關(guān)于眼位的討論2,如果望遠(yuǎn)幅度超過休息眼位視軸交點(diǎn)，如果經(jīng)常望遠(yuǎn)，將會(huì)有內(nèi)力和變化產(chǎn)生。WOFLGANG在文“EYESTRAININVDUUSERSVIEWINGDISTANCEANDTHERESTINGPOSITIONOFOCULARMUSCLES”經(jīng)過試驗(yàn)得出結(jié)論放松狀態(tài)下，雙眼集合越小，則在看近的時(shí)候，眼疲勞感越強(qiáng)。,附錄4、東德爾曲線的修正,易視康眼鏡知識(shí)問答及臨床常見問題,1、易視康眼鏡知識(shí)問答,一、易視康眼鏡怎么分類的答易視康眼鏡分為理療型、調(diào)節(jié)型、復(fù)合型三種規(guī)格；鏡架由方形、橢圓形兩種；顏色分為粉、黑、蘭、白、灰五色。二、易視康眼鏡的研發(fā)理論依據(jù)是什么答易視康眼鏡是根據(jù)腦性近視理論,結(jié)構(gòu)代償學(xué)說及人眼眼肌三聯(lián)運(yùn)動(dòng)理論研發(fā)，運(yùn)用視光學(xué)理論實(shí)現(xiàn)的產(chǎn)品。三、易視康眼鏡防治近視的根本是什么答易視康眼鏡防治近視的根本，是將使用者持續(xù)大量的近距離用眼作業(yè)（如看書、寫字）有效地轉(zhuǎn)變成有益的望遠(yuǎn)鍛煉，從而防止近視的發(fā)生和發(fā)展。四、易視康眼鏡為什么能防止近視的發(fā)生、發(fā)展答易視康眼鏡通過透鏡組（即保護(hù)鏡）的屈光，將眼睛看近時(shí)的調(diào)節(jié)與集合調(diào)整到近似看遠(yuǎn)狀態(tài)，消除眼組織調(diào)節(jié)、集合的緊張和疲勞，使看書寫字像看遠(yuǎn)一樣輕松，所以能防止近視的發(fā)生和發(fā)展。五、易視康復(fù)合鏡為什么近視鏡與保護(hù)鏡交替時(shí)，會(huì)感覺眼球有明顯的轉(zhuǎn)動(dòng)答近視鏡與保護(hù)鏡交替時(shí)，眼睛由戴近視鏡看近的“強(qiáng)化調(diào)節(jié)狀態(tài)”，即比裸眼看近時(shí)調(diào)節(jié)還要加強(qiáng)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻仆h(yuǎn)狀態(tài)，調(diào)節(jié)和集合都會(huì)放松，所以眼內(nèi)肌肉會(huì)有明顯的運(yùn)動(dòng)感覺。六、易視康復(fù)合鏡看書時(shí)為什么會(huì)比用近視鏡看到的字大答字變大是因?yàn)樽x寫護(hù)目鏡通過光學(xué)作用，將由原來戴近視鏡看到縮小的實(shí)像，變成了放大的虛像。所以，戴易視康復(fù)合鏡看字比裸眼和戴近視鏡都要大。字體放大，我們閱讀時(shí)會(huì)感覺特別輕松。,七、為什么說易視康眼鏡實(shí)現(xiàn)了“學(xué)治同步”答“學(xué)治同步”是專家、學(xué)者們根據(jù)看書、寫字等近距離工作是形成近視的主要原因這一研究結(jié)果提出了理想防治近視狀態(tài)。易視康眼鏡有效地將看近讀寫轉(zhuǎn)變成了看遠(yuǎn)，解決了看近這一形成近視的主要原因，所以實(shí)現(xiàn)了“學(xué)治同步”。八、使用易視康眼鏡為什么視距在33厘米以上為理想視距答易視康眼鏡的制作經(jīng)過周密計(jì)算的同時(shí)，又充分地考慮了調(diào)節(jié)和集合的相互影響，其計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)距離為33厘米以上為使用的理想視距，所以，使用者在適應(yīng)產(chǎn)品后，保持33CM以上視距，效果最理想。九、弱視、遠(yuǎn)視、散光能使用易視康復(fù)合防治近視鏡嗎答易視康復(fù)合防治近視鏡是為了解決近視時(shí)的屈光狀態(tài)和針對(duì)近視的形成原因設(shè)計(jì)，主要用于近視。散光、近視伴有散光及弱視者均可使用，會(huì)減輕視疲勞。青少年遠(yuǎn)視者不宜使用，中老年老花者可以配戴使用，會(huì)更方便，更輕松。十、為什么說使用易視康眼鏡十分安全、方便答易視康眼鏡是依據(jù)眼睛看近時(shí)的生理運(yùn)動(dòng)規(guī)律和視光學(xué)相關(guān)理論制作，為框架形式，與眼睛沒有直接接觸，無副作用及使用危險(xiǎn)性存在，讀寫時(shí)配戴即可，其他時(shí)間不必使用，所以即方便又安全。十一、為什么我的同學(xué)用易視康眼鏡效果很好，而我的效果卻沒他好答近視的原因很復(fù)雜，主要包括遺傳和環(huán)境兩大類因素。環(huán)境因素除長(zhǎng)期視近讀寫外，還包括其他如燈光、讀物的對(duì)比度等因素，另外還有主觀的用眼不衛(wèi)生，這些都會(huì)影響使用效果。我們有系統(tǒng)的教育指導(dǎo)和其他的服務(wù)保障，希望你能夠了解相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)克服不良習(xí)慣，并要積極采取綜合措施，爭(zhēng)取達(dá)到與你同學(xué)同樣好的效果。特別是一定要堅(jiān)持使用。十二、為什么有少數(shù)人戴易視康復(fù)合防治近視鏡有不適現(xiàn)象答戴易視康復(fù)合防治近視鏡有頭暈、惡心的不適現(xiàn)象的原因主要有1、沒有配戴過近視鏡者，同時(shí)驗(yàn)配近視鏡會(huì)有一定的適應(yīng)期，適應(yīng)近視鏡后，現(xiàn)象自然消失。2、易視康復(fù)合防治近視鏡用于看遠(yuǎn)是一種強(qiáng)化視遠(yuǎn)訓(xùn)練，會(huì)出現(xiàn)負(fù)調(diào)節(jié)與負(fù)集合，敏感者會(huì)有頭暈，惡心的現(xiàn)象，恢復(fù)看近或摘掉保護(hù)鏡一段時(shí)間即會(huì)正常。但適當(dāng)做此訓(xùn)練會(huì)有利于視力恢復(fù)。3、戴易視康復(fù)合防治近視鏡因透鏡組內(nèi)有棱鏡設(shè)計(jì)，敏感者在頭左右快速擺動(dòng)時(shí)會(huì)有輕微的物像變形，易導(dǎo)致不適，停止擺動(dòng)或摘掉保護(hù)鏡休息一會(huì)兒，即會(huì)正常。,十三、為什么能使假性近視（即腦性近視）消失答散瞳，不能直接使痙攣的睫狀肌松馳，而是使視中樞傳遞信號(hào)給睫狀肌導(dǎo)體中的傳導(dǎo)物質(zhì)膽堿能受體消失，從而視中樞的視近“興奮灶”不能再指揮睫狀肌，睫狀肌自然會(huì)向能量消耗的方向轉(zhuǎn)變（即放松），假性近視（即腦性近視）消失。同時(shí)，在對(duì)其他適應(yīng)性上也會(huì)指揮不靈，如強(qiáng)光照過來，眼不能調(diào)節(jié)回避，會(huì)很難受。十四、眼部調(diào)節(jié)肌睫狀肌抽筋為什么不像腳抽筋那樣很快恢復(fù)答因?yàn)槟_抽筋是一個(gè)短暫突然暴發(fā)的適應(yīng)反映，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)是正常運(yùn)行的，環(huán)境一變化，自然會(huì)調(diào)節(jié)到正常。眼部的調(diào)節(jié)肌睫狀肌抽筋（即痙攣）是一個(gè)緩慢的過程，而且是視覺中樞形成了一個(gè)不良“興奮灶”，不良興奮灶形成后，即使外界環(huán)境變化了，興奮灶的指令不變，睫狀肌的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)也無法改變。所以，不是簡(jiǎn)單的看一下遠(yuǎn)，近視亦會(huì)消失，睫狀肌抽筋狀態(tài)亦會(huì)改變。而是需要長(zhǎng)時(shí)間近視狀態(tài)徹底解除。同樣道理，經(jīng)?？催h(yuǎn)亦不會(huì)形成不良興奮灶，也就形不成近視了。十五、學(xué)治同步，解決根本，不反復(fù)答學(xué)治同步，是指抓住近視的最主要原因長(zhǎng)時(shí)間的近距離讀書寫字，將看書寫字時(shí)，眼睛看近時(shí)的工作狀態(tài)，通過視光學(xué)的方法，易視康眼鏡科學(xué)地改變成有益于眼睛的望遠(yuǎn)訓(xùn)練，從而消除視中樞不良興奮灶，并使其形成的原因消除，不再形成不良興奮灶。最終使假性近視（即腦性近視）得到治愈并且不再發(fā)生。使真性近視（即球性近視），沒有了假性近視階段，鏟除了發(fā)展的基礎(chǔ)，也不再發(fā)展，甚至還會(huì)在生長(zhǎng)發(fā)育的自身恢復(fù)過程中，得以降低度數(shù)，向有益于健康的方向發(fā)展。十六、一個(gè)簡(jiǎn)單的道理每天跑20分鐘的步有利于身體健康，可有多少人能堅(jiān)持呢每天騎1小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的自行車，就是普通老百姓，長(zhǎng)年堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)。簡(jiǎn)單、方便、易行、無副作用，不占用時(shí)間是易視康防治近視鏡的又一特色。跑步和騎自行車兩種運(yùn)動(dòng)最大的區(qū)別是跑步現(xiàn)在已成為一種專門的鍛煉形式，而騎自行車則既是交通工具又是運(yùn)動(dòng)形式，一舉兩得?，F(xiàn)在大部分有效的近視治療方法，都需要孩子有專門的時(shí)間，甚至家長(zhǎng)有專門的時(shí)間，才可能實(shí)現(xiàn)和堅(jiān)持做好。而做到這一點(diǎn)又非常難得，甚至是不可能的。而使用易視康眼鏡，就能像騎自行車鍛煉一樣，只要在看書寫字時(shí)戴上就能做望遠(yuǎn)訓(xùn)練。長(zhǎng)期做望遠(yuǎn)訓(xùn)練，近視就不會(huì)產(chǎn)生，假性近視就會(huì)徹底治愈。真性近視就會(huì)被有效控制，不再加深發(fā)展。,十七、有趣的實(shí)驗(yàn)將小雞關(guān)在籠子里，最遠(yuǎn)只能看10厘米，結(jié)果兩周后，小雞都至少有了一百度的近視眼。將猴子吊起來，讓它的眼睛離地10厘米看東西，兩周后猴子看地面的眼睛近視了。這些有趣的實(shí)驗(yàn)，最后讓科學(xué)家們得出共同的結(jié)果長(zhǎng)時(shí)間的看近是形成近視的最主要原因。十八、人眼是怎樣看清物體的答人所看物體的反射光線進(jìn)入到眼后，眼的傳入神經(jīng)會(huì)將信號(hào)傳遞給大腦視覺中樞，視覺中樞將信息整理后，再通過傳出神經(jīng)將信息傳遞給眼部調(diào)節(jié)肌肉，調(diào)節(jié)肌肉按指令調(diào)節(jié)后眼睛就能看清物體。十九、經(jīng)常看近為什么會(huì)形成近視答人眼經(jīng)?？唇?，看近時(shí)大腦視調(diào)節(jié)中樞就一直受刺激，長(zhǎng)期刺激就會(huì)導(dǎo)致閾電位低，形成一個(gè)“興奮灶”比其他中樞興奮性高，導(dǎo)致別的中樞興奮它也跟著興奮，比如說你做踢球的動(dòng)作，它也會(huì)跟著興奮，讓眼睛接到看近的指令，睫狀肌長(zhǎng)期收縮又會(huì)痙攣，即形成了假性近視。其實(shí)質(zhì)是腦性近視。睫狀肌長(zhǎng)期收縮會(huì)讓眼消耗很多能量，為節(jié)約能量，眼球就會(huì)用增長(zhǎng)的辦法來尋找省力辦法，每增長(zhǎng)1MM省3D的調(diào)節(jié)力（相當(dāng)于300度近視眼），眼球一增長(zhǎng)就形成了真性近視，又稱球性近視。二十、在銷售易視康眼鏡時(shí)，我們?yōu)槭裁床扇〕兄Z銷售答我們承諾銷售并不代表所有的使用者視力都不下降。相反，有少數(shù)人視力下降會(huì)是必然。因?yàn)橐滓暱笛坨R解決了近視的主要原因，但并不是全部原因，要控制近視的發(fā)生和發(fā)展，必須科學(xué)的采取綜合措施，我們已建立了全面系統(tǒng)的服務(wù)和您共同實(shí)現(xiàn)保護(hù)孩子視力的目標(biāo)。即使如此，我們?nèi)詴?huì)使少數(shù)家長(zhǎng)失望，不能達(dá)到理想目標(biāo)，因?yàn)橛袠O少數(shù)孩子近視的原因我們也不能查清，這是一個(gè)世界性課題。但我們?yōu)楦兄x家長(zhǎng)的支持，愿承擔(dān)責(zé)任，贈(zèng)送一副近視鏡片，以表歉意，也讓您在為孩子選用易視康眼鏡時(shí)，即使效果不理想，也不受任何經(jīng)濟(jì)損失，最終以低檔的價(jià)格購買了孩子必須使用的近視鏡。二十一、戴眼鏡可不美觀呀答個(gè)別人認(rèn)為復(fù)合防治近視鏡片后的眼鏡不太美觀，但卻忽略了它在整個(gè)近視治療時(shí)的關(guān)鍵作用，它是一架儀器，不是一副普通的眼鏡，它能真正有效地治療近視和控制、延緩近視及散光的加深。二十二、易視康眼鏡的價(jià)格是否太高答易視康眼鏡是一種高科技產(chǎn)品，是目前世界上最好的治療近視的產(chǎn)品，真正做到了矯治同時(shí)同步，治療學(xué)習(xí)兩不誤。它控制近視的有效率達(dá)97％。其中80％的配戴者能夠降低近視200度以上。您想想還有什么比它更好的辦法呢您可以回憶一下，小孩去年近視多少度前年多少度換了多少副眼鏡近視一年增加100度，一年換一副眼鏡，幾年下去花費(fèi)的錢也不少，而且近視度數(shù)還會(huì)年年增長(zhǎng)。近視度數(shù)是不可逆轉(zhuǎn)的而且還會(huì)影響到小孩的升學(xué)、擇業(yè)、擇偶及生活。所以我們產(chǎn)品的附加值遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止幾千元。不管用的產(chǎn)品再便宜也不值，而且我們的產(chǎn)品療效是確切的。,2、臨床常見問題解答,1什么是近視眼的光學(xué)防治答光學(xué)防治，是通過特殊的光學(xué)透鏡組，改變?nèi)胙酃饩€，從而阻斷了造成近視眼的最主要病因，病因排除了，病就好了或者就不會(huì)得病。2光學(xué)防治是怎樣防治的答光學(xué)防治就是把看近時(shí)的光線轉(zhuǎn)變成看遠(yuǎn)時(shí)的光線進(jìn)入眼睛，眼睛長(zhǎng)時(shí)間看遠(yuǎn)就不近視了。3怎么改變是不是戴上眼鏡東西就遠(yuǎn)了答不是看的東西遠(yuǎn)了，而是改變了進(jìn)入眼睛光線的幾何特性，就是把近處來的發(fā)散的斜向入眼易形成近視的光線，變成遠(yuǎn)處來的平行垂直不易形成近視的光線入眼。戴上易視康眼鏡看書，進(jìn)入眼睛的光線就相當(dāng)于看遠(yuǎn)一樣輕松。眼睛長(zhǎng)時(shí)間看遠(yuǎn)就不得近視或戴了近視鏡不再發(fā)展。怎樣改變的呢是通過凸透鏡和三棱鏡改變的，凸透鏡能聚光，可使發(fā)散光變成平行光，從而減輕看近時(shí)的調(diào)節(jié)，而三棱鏡能改變?nèi)胙酃饩€的方向，把看近斜向入眼的光線變成直向入眼的光線，減少集合，調(diào)節(jié)和集合都減輕了，近視就得到控制了或不得近視。4看近為什么要調(diào)節(jié)答學(xué)過光學(xué)的人知道，遠(yuǎn)處（5米外）來的光是平行光，進(jìn)入眼睛的光線是平行垂直的，這種光線進(jìn)入正常眼不用調(diào)節(jié)正好成像在視網(wǎng)膜上（相當(dāng)于照像機(jī)的底片上）。而近處來的光是發(fā)散光，這種光線進(jìn)入正常眼后成像點(diǎn)落在視網(wǎng)膜后邊，這樣看近就不清楚了，這時(shí)眼睛就要調(diào)節(jié)，一調(diào)節(jié)成像點(diǎn)向前提，落在視網(wǎng)膜上，看近就清楚了?？唇鸵{(diào)節(jié)，這是自己不能控制的，就像心臟跳動(dòng)一樣，你想不讓它跳，它不聽你的。眼睛也一樣，只要看近就要調(diào)節(jié)，長(zhǎng)期調(diào)節(jié)是造成近視的病因，可又不能因?yàn)榕陆暡蛔尯⒆由蠈W(xué)了。而多數(shù)家長(zhǎng)是又想讓孩子好好學(xué)習(xí)，又擔(dān)心把眼睛看壞，咱們的眼鏡就是解決這個(gè)矛盾的。,5什么是調(diào)節(jié)，我怎么感覺不到調(diào)節(jié)。答人眼好似自動(dòng)調(diào)焦的照像

簡(jiǎn)介：,,兒童言語康復(fù)治療,內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)聯(lián)合體醫(yī)院蒙醫(yī)兒童康復(fù)科王偉梅,,概述,言語康復(fù),言語功能評(píng)定,定義言語康復(fù)ST是指通過各種手段對(duì)言語功能有障礙的患者進(jìn)行針對(duì)性治療。言語障礙指構(gòu)成言語的各個(gè)環(huán)節(jié)受到損傷或發(fā)生功能障礙時(shí)稱為言語障礙,言語功能評(píng)定的目的,評(píng)定患者有無言語功能障礙，判斷其性質(zhì)、類型、程度及可能原因預(yù)測(cè)言語障礙恢復(fù)的可能性確定是否需要給予言語治療,主要是改善患者的言語功能,評(píng)定方法,與患者交談,讓患者閱讀、書寫,標(biāo)準(zhǔn)化量表,儀器檢查,適應(yīng)證,從理論上講，凡是有言語障礙的患者都可以接受言語治療對(duì)伴有意識(shí)障礙、情感障礙、行為障礙、智力障礙或有精神病的患者，以及無訓(xùn)練動(dòng)機(jī)或拒絕接受治療的患者，言語訓(xùn)練難以進(jìn)行或難以達(dá)到預(yù)期的效果。,言語治療原則,治療環(huán)境,,環(huán)境要求,器材和儀器,治療形式,小組訓(xùn)練,自主訓(xùn)練,家庭訓(xùn)練,“一對(duì)一”訓(xùn)練,治療目標(biāo),改善言語和心理障礙以適應(yīng)職業(yè)的需要,發(fā)揮殘存能力及改善功能，適應(yīng)日常交流需要,盡可能發(fā)揮殘存能力以減輕家庭幫助,輕度失語,中度失語,重度失語,失語癥定義腦部損傷使原已獲得的語言能力受損或喪失的一種語言障礙綜合癥，表現(xiàn)為語言的表達(dá)和理解能力障礙。,時(shí)機(jī),治療時(shí)機(jī),患兒意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，能夠耐受集中訓(xùn)練30分鐘左右,治療方法,傳統(tǒng)的措施SCHUELL的刺激法、阻斷去除法、程序?qū)W習(xí)法實(shí)用交流能力的訓(xùn)練非言語交流方式的利用和訓(xùn)練,傳統(tǒng)措施的具體訓(xùn)練方法,口形訓(xùn)練聽理解訓(xùn)練口語表達(dá)訓(xùn)練閱讀理解及朗讀訓(xùn)練書寫訓(xùn)練,實(shí)用交流能力的訓(xùn)練,訓(xùn)練原則以日?；顒?dòng)的內(nèi)容為訓(xùn)練課題，選用現(xiàn)實(shí)生活中的訓(xùn)練素材，通過多種方式，提高綜合交流的能力。訓(xùn)練措施積極用非語言交流的措施促進(jìn)日常交流的措施PACE技術(shù)（交流雙方可以通過用各種途徑，例如語言，畫畫，手勢(shì)，寫字或擬聲等任何其他表達(dá)方法來獲得信息。）,非言語交流方式的利用和訓(xùn)練,,手勢(shì)語,電腦交流裝置,畫圖,交流板或交流手冊(cè),訓(xùn)練注意事項(xiàng),時(shí)間安排每日的訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，患者狀況差時(shí)應(yīng)縮短訓(xùn)練時(shí)間，狀況較好時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)。避免疲勞要密切觀察患者的行為變化，一旦有疲倦跡象應(yīng)及時(shí)調(diào)整時(shí)間和變換訓(xùn)練項(xiàng)目或縮短訓(xùn)練。訓(xùn)練目標(biāo)要適當(dāng)每次訓(xùn)練開始時(shí)從對(duì)患者容易的課題入手，并每天訓(xùn)練結(jié)束前讓患者完成若干估計(jì)能正確反應(yīng)的內(nèi)容，令其獲得成功感而激勵(lì)進(jìn)一步堅(jiān)持訓(xùn)練。,構(gòu)音障礙的康復(fù),治療目標(biāo)治療方法非言語交流方法的訓(xùn)練,構(gòu)音障礙定義由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的病變而引起發(fā)音器官的肌肉無力，肌張力異常以及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等，產(chǎn)生發(fā)聲，發(fā)音，共鳴，韻律等言語運(yùn)動(dòng)控制障礙。,治療目標(biāo),重度構(gòu)音障礙治療的目標(biāo)是建立交流的有效方式或采用代償手段進(jìn)行交流。中度構(gòu)音障礙治療目標(biāo)是建立最佳的言語可懂度。輕度構(gòu)音障礙在保持言語可懂度的同時(shí)具有最佳的交流效果和自然度。,治療方法,松弛訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練發(fā)音啟動(dòng)訓(xùn)練、持續(xù)發(fā)音訓(xùn)練音量控制訓(xùn)練、音高控制訓(xùn)練鼻音控制訓(xùn)練口面與發(fā)音器官訓(xùn)練語言節(jié)奏訓(xùn)練,口面與發(fā)音器官訓(xùn)練,,舌運(yùn)動(dòng),交替運(yùn)動(dòng),唇運(yùn)動(dòng),軟腭抬高,語言節(jié)奏訓(xùn)練,語言的節(jié)奏是由音色、音量、音高、音長(zhǎng)四個(gè)要素構(gòu)成的，其中任何一個(gè)要素在一定時(shí)間內(nèi)有規(guī)律地交替出現(xiàn)就可形成節(jié)奏。訓(xùn)練方法重音節(jié)揍訓(xùn)練呼吸控制、詩歌朗讀等語調(diào)訓(xùn)練,非言語交流方法的訓(xùn)練,目前國(guó)內(nèi)常用且簡(jiǎn)單易行的有圖畫板、詞板、句子板等,近年來有人采用計(jì)算機(jī)輔助交流系統(tǒng)來幫助重度構(gòu)音障礙的患者改善言語交流障礙,,,一起加油,

簡(jiǎn)介：第五章常見疾病的康復(fù)護(hù)理,1,脊髓損傷,2,脊髓損傷（SPINALCORDINJURY,SCI）是指由損傷或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能改變的一種臨床綜合征。臨床常見類型主要分兩種，即完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷。,一、概述,3,概述流行病學(xué),2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。英國(guó)每年大約有700人發(fā)生脊髓損傷（補(bǔ)充）各國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。,4,概述病因,（一）外傷性損傷高空墜落脊髓損傷居首位為413﹪其次是交通事故,占223﹪另外重物砸傷和體育運(yùn)動(dòng)等意外占有較高比例,為186﹪。（二）非外傷性損傷,5,,以上我們學(xué)習(xí)了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會(huì)引起那些功能障礙呢,我想會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn),6,二、主要功能障礙,運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障并發(fā)癥壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等。,7,評(píng)估損傷的評(píng)定（一）,損傷水平評(píng)定1主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，T2～L1脊髓節(jié)段以感覺損傷平面來確定診斷。2美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（AMERICANSPINALINJURYASSOCIATION,ASIA）通過檢查關(guān)鍵性肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性感覺點(diǎn)的痛覺和觸覺來確定。見表513確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥4級(jí)。4損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)要檢查兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺損傷平面，并分別記錄。,8,評(píng)估損傷的評(píng)定（二）,損傷程度評(píng)定,根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)來判斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準(zhǔn)。（表52）殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指檢時(shí)外擴(kuò)約肌有隨意收縮。完全性損傷時(shí)，即無感覺也無運(yùn)動(dòng)功能，可有部分保留區(qū)（ZONEOFPARTIALPRESERVATION），但不超過3個(gè)節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運(yùn)動(dòng)功能，有部分保留區(qū)超過3個(gè)節(jié)段。,9,,評(píng)估損傷的評(píng)定（三）,脊髓休克的評(píng)定判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但應(yīng)注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時(shí)也不出現(xiàn)該反射。另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣。,10,評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定,運(yùn)動(dòng)評(píng)分,ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（MOTORSCORE,MS）,所選的10塊肌肉和評(píng)分法見表（53）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用手法肌力檢查（MANUALMUSCLETESTING,MMT）法測(cè)定肌力，每一條肌肉所得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，從1分～5分不等。痙攣評(píng)定目前臨床上多采用改良的ASHWORTH量表。,,11,評(píng)估感覺、心理、ADL、功能恢復(fù)預(yù)測(cè)評(píng)定,感覺采用ASIA的感覺指數(shù)評(píng)分（SENSORYINDEXSCORE,SIS）來評(píng)定感覺功能。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病及康復(fù)的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)的支持程度。ADL截癱患者可用改良的BARTHEL指數(shù)評(píng)定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（QUADRIPLEGICINDEXOFFUNCTION,QIF）來評(píng)定。功能恢復(fù)預(yù)測(cè)對(duì)完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預(yù)測(cè)其功能恢復(fù)情況。,12,,康復(fù)護(hù)理措施病區(qū)環(huán)境,,病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于15M。地面應(yīng)防滑、有彈性，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉。廁所門應(yīng)寬大、坐便、兩側(cè)有扶手。走廊應(yīng)安裝扶手，利于行走訓(xùn)練。淋浴間應(yīng)有軟管噴頭。病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器病床應(yīng)選擇帶有床擋的多功能床。病房應(yīng)備有大小不同的軟墊。,13,康復(fù)護(hù)理措施急性期（一）,正確肢位的擺放肩關(guān)節(jié)外展位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)每天應(yīng)進(jìn)行1～2次的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次每個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)活動(dòng)20次左右體位變換一般每2小時(shí)變換一次,14,呼吸及排痰訓(xùn)練腹式呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽、咳痰能力大、小便的處理脊髓損傷后1～2周內(nèi)多采用留置導(dǎo)尿的方法，指導(dǎo)并教會(huì)定期開放尿管，一般每3～4小時(shí)開放一次。應(yīng)保證每天水?dāng)z入量在2500ML～3000ML，預(yù)防泌尿系感染。便秘可用潤(rùn)滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法。,康復(fù)護(hù)理措施急性期（二）,15,康復(fù)護(hù)理措施恢復(fù)期（一）,增強(qiáng)肌力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)肌力I級(jí)時(shí)，給予輔助運(yùn)動(dòng)。肌力II級(jí)～I(xiàn)II級(jí)時(shí)，可進(jìn)行較大范圍的輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及器械性運(yùn)動(dòng)，肌力逐漸恢復(fù)，可逐步減小輔助力量。肌力達(dá)III～I(xiàn)V級(jí)時(shí)，可進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)。坐位訓(xùn)練的護(hù)理包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練、軀干向前、后、左、右及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。應(yīng)逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練。,16,康復(fù)護(hù)理措施恢復(fù)期（二）,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。站力訓(xùn)練應(yīng)視病情，站力角度逐漸增加。步行訓(xùn)練的護(hù)理傷后3～5個(gè)月，必要時(shí)配帶矯形器后進(jìn)行。先在平行杠內(nèi)站立，要注意保護(hù)并協(xié)助患者，后行平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練?？刹捎眠~至步、邁越步、四點(diǎn)步、二點(diǎn)步方法訓(xùn)練，平穩(wěn)后移至杠外訓(xùn)練，用雙拐來代替平行杠。,17,ADL的護(hù)理指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動(dòng)、使用家庭用具等。假肢、矯形器、輔助器具使用的護(hù)理在PT師、OT師指導(dǎo)下，掌握其性能、使用方法和注意事項(xiàng)，監(jiān)督保護(hù)患者完成特定動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。心理護(hù)理,康復(fù)護(hù)理措施恢復(fù)期（三）,18,并發(fā)癥的護(hù)理（一）,下肢深靜脈血栓的護(hù)理適當(dāng)抬高患肢。每天進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如以踝關(guān)節(jié)為中心，做足的上下運(yùn)動(dòng)，上下不能超過30°，發(fā)揮腓腸肌泵的作用?；贾苊忪o脈輸液，密切觀察并詳細(xì)記錄。疼痛的護(hù)理,19,異位骨化好發(fā)部位是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及脊柱。關(guān)節(jié)在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不宜過度用力、過度屈伸、按壓。壓瘡以預(yù)防為主全身狀況即營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。按時(shí)翻身，一般每2小時(shí)翻身一次并按摩。如發(fā)生壓瘡，則按壓瘡護(hù)理方法,并發(fā)癥的護(hù)理（二）,20,康復(fù)教育,教會(huì)患者和家屬在住院期間完成“替代護(hù)理”到自我護(hù)理的過度，重點(diǎn)是教育患者學(xué)會(huì)如何自我護(hù)理，避免發(fā)生并發(fā)癥。教育患者培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防各種并發(fā)癥注意飲食調(diào)節(jié)掌握二便管理方法制定一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,21,,,（表51）ASIA損傷分級(jí)損傷程度臨床表現(xiàn)A完全損傷S4～S5無感覺和運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷水平以下，包括S4～S5有感覺功能但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷D不完全損傷E正常,,22,表52美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)脊髓功能損害分級(jí),,23,

簡(jiǎn)介：,小兒腦癱的康復(fù)訓(xùn)練,概述,定義是小兒從出生前到出生后的一個(gè)月內(nèi)，因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征。?主要表現(xiàn)中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，同時(shí)經(jīng)常伴有不同程度的智力障礙、語言障礙、癲癇及視覺、聽覺、行為和感知異常等等多種障礙。?病因常為出生前、出生時(shí)、出生后一個(gè)月內(nèi)，早產(chǎn)、窒息、低體重、母子血型不合、遺傳等等。?發(fā)病率發(fā)達(dá)國(guó)家大約為2‰左右，我國(guó)約為1．5‰－5‰左右。意義腦癱是使小兒致殘的主要疾患之一，它嚴(yán)重地影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育、生活自理和接受正常教育的能力。,一．進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法應(yīng)遵行的原則和注意事項(xiàng),1．對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)障礙宜盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的綜和措施。2．根據(jù)生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)原理以及神經(jīng)生理學(xué)的原理和神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，改變異常的肌張力和運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正確的肌肉關(guān)節(jié)自主活動(dòng)。,3．按照嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，即自上而下，由近至遠(yuǎn)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的程序，逐項(xiàng)訓(xùn)練，但可靈活運(yùn)用，穿插進(jìn)行，不必過于強(qiáng)求一項(xiàng)活動(dòng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后再進(jìn)行另一項(xiàng)訓(xùn)練。4．根據(jù)腦癱患兒的臨床類型，病殘程度和范圍制訂康復(fù)計(jì)劃，定期復(fù)查和修改，要有總目標(biāo)和分目標(biāo)，可將訓(xùn)練項(xiàng)目分成數(shù)個(gè)階段進(jìn)行。,5．宜將運(yùn)動(dòng)康復(fù)的訓(xùn)練項(xiàng)目貫穿在游戲和娛樂中進(jìn)行，避免訓(xùn)練項(xiàng)目枯燥乏味。當(dāng)患兒對(duì)訓(xùn)練發(fā)生厭倦時(shí)，要立即停止訓(xùn)練，切勿采取強(qiáng)迫手段，防止患兒對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生恐懼和抗拒，注意安全，防止摔倒和創(chuàng)傷。,6．發(fā)展患兒的實(shí)用性功能，運(yùn)動(dòng)康復(fù)與日常生活活動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合。7．重視家庭康復(fù)，動(dòng)員和督促腦癱患兒的家庭成員與治療師密切配合，共同參與康復(fù)訓(xùn)練。8．腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的過程，要持之以恒切勿中斷。,二、各類型特點(diǎn)及處置原則,1松弛型,特點(diǎn)全身肌張力偏低或過低，動(dòng)作控制無力，易疲勞，肌肉易失用性緊觀察。操作重點(diǎn)A、上肢被動(dòng)伸直牽拉之痙攣性反應(yīng)低，排除背高張反應(yīng)。B、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋，彎曲肌群皆處于松弛狀態(tài)。C、張口呼吸，舌尖易外吐。,處置原則多感官刺激，由簡(jiǎn)單至復(fù)雜之訓(xùn)練要求遵循發(fā)展順序反復(fù)練習(xí)。,2、痙攣型,特點(diǎn)全身拮抗肌單側(cè)肌肉張力高，動(dòng)作均偏向固定一側(cè)，關(guān)節(jié)活動(dòng)角度受限，正?；顒?dòng)控制減少,觀察、操作重點(diǎn),A、上肢抗重力肌肉被動(dòng)伸直牽拉之痙攣性反應(yīng)強(qiáng)。B、痙攣性肌肉多，上肢多呈屈肌痙攣，下肢為伸肌痙攣。C、常處于神經(jīng)反射，牽拉反射，觸覺及情緒過度敏感狀態(tài)。,處置原則促進(jìn)低張肌肉群，減少不當(dāng)抑制高張肌肉群，引發(fā)情緒之刺激，增加障礙部位活動(dòng)控制肌肉張力調(diào)節(jié)機(jī)會(huì)。,3、徐動(dòng)型,特點(diǎn)全身肌肉張力高，拮抗肌肌肉張力協(xié)調(diào)控制不良，認(rèn)知反應(yīng)好，情緒反應(yīng)高/低時(shí)，全身肌肉張力高/低表現(xiàn)差異大。,觀察、操作重點(diǎn),A、肌肉張力表現(xiàn)高低差異明顯，高張時(shí)易顯露頸部原始張力反射。B、嬰幼兒情緒反應(yīng)敏感，頸、背伸直肌肉張力高，前頸明顯肌肉張力不足特征，但仍可主動(dòng)收縮控制。C、認(rèn)知反應(yīng)好，遠(yuǎn)端尚未發(fā)展部位仍有較高級(jí)之動(dòng)作控制。D、嬰幼兒期因動(dòng)作協(xié)調(diào)控制不良，不易有痙攣性緊縮肌肉。E、動(dòng)作控制易受心理情緒影響而表現(xiàn)異常。,處置原則促進(jìn)訓(xùn)練部位肌肉張力平衡以增強(qiáng)動(dòng)作協(xié)調(diào)控制能力，盡量采取動(dòng)態(tài)及功能性訓(xùn)練方式以增強(qiáng)動(dòng)作控制的學(xué)習(xí)，多給予鼓勵(lì)，以增強(qiáng)學(xué)習(xí)型心信心。,4、共濟(jì)失調(diào)型,特點(diǎn)全身肌肉張力偏低，拮抗肌肌肉張力協(xié)調(diào)控制不良，情緒反應(yīng)高時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)控制不良情形加劇。,觀察、操作重點(diǎn),A、肌肉張力偏低B、手腳和/或軀干動(dòng)作協(xié)調(diào)控制不良C、行走時(shí)速度慢，穩(wěn)定性不良，不易平衡D、眼球有震顫現(xiàn)象,處置原則,促進(jìn)訓(xùn)練部位肌肉張力平衡以增強(qiáng)動(dòng)作協(xié)調(diào)控制能力，盡量采取動(dòng)態(tài)及具功能性動(dòng)作訓(xùn)練方式以增強(qiáng)動(dòng)作控制的學(xué)習(xí)，避免關(guān)節(jié)代償性控制所致的關(guān)節(jié)變形，多給予鼓勵(lì)以增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心。,5、混合型,觀察、操作重點(diǎn)具不同障礙類型之特點(diǎn)特點(diǎn)通常為徐動(dòng)伴隨痙攣或低張松弛型，或共濟(jì)失調(diào)伴隨痙攣等混合。處置原則；障礙部位肌肉張力平衡后，盡量采取動(dòng)態(tài)具功能性動(dòng)作訓(xùn)練方式以增強(qiáng)動(dòng)作控制的學(xué)習(xí)，避免不必要引發(fā)情緒反應(yīng)之刺激，其他參考混合類型的處置原則,三、康復(fù)訓(xùn)練方法,矯形器、輪椅、拐杖等助行器的應(yīng)用,心理治療及教育康復(fù),1，姿勢(shì)異常的訓(xùn)練,A、保持良好的姿勢(shì)良好的姿勢(shì)是頭居中間，軀干伸直雙上肢可自由活動(dòng)，雙側(cè)肢體均勻支撐體重，可采用輔助器具，并定期更換體位。B、矯正性動(dòng)作通常采用與異常姿勢(shì)相反的體位，如頭背曲，角弓反張，上肢后伸，下肢直等異常姿勢(shì)可用抱球姿勢(shì)糾正，全身屈曲的姿勢(shì)可用全身伸展姿勢(shì)進(jìn)行矯正。,2、頭部控制訓(xùn)練,痙攣型腦癱兒童，往往頭部呈前屈，肩胛帶伸展，雙肩旋內(nèi)，肘，腕關(guān)節(jié)均呈屈曲，可用雙手握住患兒上臂的外側(cè)，然后將患兒的雙肩上提并向前輕拉，同時(shí)，將雙臂做旋外的動(dòng)作，使患兒的肘關(guān)節(jié)屈曲掌心向上，然后上提雙臂使患兒的頭抬起，腰部直起髖部屈曲，使患兒頸部的肌張力增強(qiáng)，維持頭部的直立位置。,手足徐動(dòng)型患兒，要雙手握住患兒倆上臂，再將患兒雙臂放到前方，同時(shí)，使患兒雙肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，雙臂朝下，可在患兒的面前放些玩具，用語言囑其注視玩具，使頭部控制在正中位，這樣就可以改善頭部后仰，四肢屈曲等不良姿勢(shì)的延續(xù)。,3、翻身能力訓(xùn)練,可讓患兒呈俯臥位，將其雙腿伸展，分開，握住患兒的雙側(cè)踝部，做左右交叉運(yùn)動(dòng)，讓其雙腿帶動(dòng)髖部，使骨盆旋轉(zhuǎn)，并以此帶動(dòng)軀干，使軀干旋轉(zhuǎn)，最后帶動(dòng)肩部，以語言誘導(dǎo)患兒從俯臥位翻至仰臥位。,再將患兒呈仰臥位，先將孩子的雙臂舉過頭，分別抓住患兒的倆肘部或一個(gè)肩部，使患兒的頭向一側(cè)，從而帶動(dòng)肩和軀干也轉(zhuǎn)向一側(cè)，同時(shí)要用語言誘導(dǎo)患兒向這邊轉(zhuǎn)動(dòng)，鼓勵(lì)他由仰臥位翻至俯臥位。,4、盤坐位訓(xùn)練,盤坐是指膝關(guān)節(jié)屈曲。髖關(guān)節(jié)屈曲外展的狀況下，臀部負(fù)重的體位。,令患兒的頭側(cè)向一邊，然后抱起患兒，使其兩膝屈曲。髖部屈曲外旋，盤坐于訓(xùn)練員的前面，背部靠近訓(xùn)練員的身體，以尋得支持，然后訓(xùn)練員雙手握住患兒的肘部向前，手指分開置于床面或地面，用來支撐肩部和頭部，亦可伸向前使其可夠著玩具或食物等。,對(duì)于那些上肢痙攣較重的患兒，可選用夾板固定其上肢的方法，進(jìn)行頭部自由轉(zhuǎn)動(dòng)。來激發(fā)身體的調(diào)節(jié)動(dòng)作。,5、爬行訓(xùn)練,腹爬的訓(xùn)練患兒先取俯臥位肢部支撐，將玩具放在患兒的前面，然后使患兒膝部屈曲，并用力蹬訓(xùn)練員的手掌，同時(shí)喊“一，二，三”，鼓勵(lì)患兒自己能夠玩玩具，繼續(xù)作這個(gè)動(dòng)作，把玩具向前移，反復(fù)做。在訓(xùn)練過程中要注意患兒的頭部控制或踝關(guān)節(jié)的背屈。,膝手立位的訓(xùn)練取俯臥位，兩肢，兩膝折屈放于腹下，伸直兩肘，頭部上抬，練習(xí)到能夠用兩手支持上半身體的抬起，兩肘伸開，身體向后方移動(dòng)呈膝手立位樣，反復(fù)練習(xí)，直至能夠保持這種姿勢(shì)。,爬行移動(dòng)的訓(xùn)練取俯臥位，用雙手支撐并把頭部抬起，將兩肢和兩膝折曲在腹下，伸兩肘，使上半身支起，然后，將患兒的臀部翹起，屈曲兩髖和兩膝關(guān)節(jié)，反復(fù)完成此動(dòng)作，至患兒能自己完成。,再誘導(dǎo)其向前，后左，右各方向傾斜訓(xùn)練。傾斜練習(xí)時(shí)，要求患兒做到既能支持身體不致摔倒，又能向前移動(dòng)，在向前移動(dòng)時(shí)，先使其右手向前伸出，放下，左下肢向前移動(dòng)。為了增加患兒訓(xùn)練的興趣，可在前方擺放此玩具或食物，按上述的動(dòng)作要領(lǐng)，先使患兒被動(dòng)完成，以后逐漸使其脫離幫助，自己完成爬行移動(dòng)訓(xùn)練。,6、站立位的訓(xùn)練,訓(xùn)練員的雙手采用半脫離和脫離患兒身體的方法以訓(xùn)練患兒?jiǎn)为?dú)站。采取的站位是幫助的訓(xùn)練采用不固定雙足的方法進(jìn)行訓(xùn)練,7、行走訓(xùn)練,訓(xùn)練員可站立在患兒的背后，讓患兒的背部緊貼自己的身體，雙手握住患兒上臂腋窩處，用自己的腿推動(dòng)患兒的腿慢慢朝前邁步，使患兒感到邁步運(yùn)動(dòng)，以后逐漸減少扶助和支持，過渡到獨(dú)立行走。,剛學(xué)會(huì)走路的患兒，重心平衡能力很差，行走時(shí)往往顯得步態(tài)蹣跚，雙腿向兩側(cè)分開，或向內(nèi)旋。同時(shí)由于軀干調(diào)節(jié)能力差，缺乏軀干旋轉(zhuǎn)，手和腳的動(dòng)作不協(xié)調(diào)，因此，必須對(duì)這些患兒進(jìn)行步態(tài)，步速的矯正訓(xùn)練，促使患兒掌握正常的抬腿姿勢(shì)，控制邁步的步幅，保持左右腿之間的合適距離，學(xué)會(huì)正常的行走步態(tài)。,思考題,何謂腦癱?腦癱的常見病因是什么?腦癱的主要表現(xiàn)是什么?腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙是如何分型的?腦癱的康復(fù)目的與康復(fù)原則是什么?何謂引導(dǎo)式教育?,謝謝,

簡(jiǎn)介：I博士學(xué)位論文博士學(xué)位論文遺傳性非綜合征耳聾DFNA52候選基因的生物信息學(xué)分析與突變檢測(cè)及兜甲蛋白角化病的研究作者姓名潘瓊學(xué)科專業(yè)遺傳學(xué)學(xué)院（系、所）中國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指導(dǎo)教師夏家輝院士中南大學(xué)2007年12月博士學(xué)位論文中文摘要IV第一部分遺傳性非綜合征耳聾DFNA52候選基因的生物信息學(xué)分析與突變檢測(cè)中中文摘要耳聾DEAFNESS是各種不同程度聽力損失HEARINGLOSS的總稱。聽力損失是最常見的感覺障礙。在世界范圍內(nèi)每1000名新生兒中就有1名先天性耳聾患兒50患兒的耳聾與遺傳因素有關(guān)。在遺傳性耳聾中，約70為非綜合征型耳聾NONSYNDROMICHEARINGLOSSNSHL。NSHL具有高度的遺傳異質(zhì)性，到目前為止，已定位了100多個(gè)疾病相關(guān)基因位點(diǎn)，其中40個(gè)疾病相關(guān)基因已被克隆。本實(shí)驗(yàn)室收集到一個(gè)湖南懷化的遺傳了5代的常染色體顯性遺傳的非綜合征耳聾家系。通過全基因組掃描將該家系致病基因定位于5Q311Q32，兩點(diǎn)連鎖分析在D5S2017得到最大LOD值689，精細(xì)定位及單體型分析提示該病基因位于D5S2056和D5S638之間88CM的區(qū)域。定位于5Q31的兩個(gè)耳聾基因DIAPH1OMIM602121和POU4F3OMIM602121經(jīng)突變檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)突變。提示本研究發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的常染色體顯性遺傳進(jìn)行性感覺神經(jīng)性耳聾位點(diǎn)DFNA52。DFNA52的定位區(qū)間與DFNA54和DFNB60定位區(qū)間有重疊，很有可能在5Q31另有一個(gè)或多個(gè)非綜合征型耳聾基因。已有研究顯示導(dǎo)致常染色體顯性遺傳的非綜合癥型耳聾的基因是不同的，許多基因參與了聽覺形成過程，很難根據(jù)一個(gè)基因的已知

簡(jiǎn)介：國(guó)外的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院崔樹起201248,全科醫(yī)學(xué)人力資源培養(yǎng)的核心是畢業(yè)后教育全科醫(yī)學(xué)專科教育住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn),世界家庭醫(yī)生組織對(duì)家庭醫(yī)生的能力要求,WORLDORGANIZATIONOFFAMILYDOCTORS,WONCA樹,態(tài)度科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)患背景,（WONCAEUROPE）,6種核心能力與對(duì)應(yīng)體現(xiàn)的12種全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn),美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,美國(guó)基層醫(yī)生占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的比重,美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)概況,美國(guó)的家庭醫(yī)生每日接診2030位病人。獨(dú)立開業(yè)，或小組行醫(yī)；一般按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)（FEEFORSERVICE）。多數(shù)家庭醫(yī)生不承擔(dān)守門人職責(zé)“GATEKEEPERS”。60的家庭醫(yī)生提供醫(yī)院服務(wù)。20的家庭醫(yī)生提供產(chǎn)科服務(wù)。很少家庭出診（HOMEVISIT）。居民滿意度高低不等，居民選擇醫(yī)療服務(wù)和高技術(shù)服務(wù)的自主性大。,表全美醫(yī)學(xué)院校臨床見習(xí)期各科平均教學(xué)周數(shù),在校醫(yī)學(xué)生家庭醫(yī)學(xué)本科教育,國(guó)外醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)縱向整合教育模式,醫(yī)學(xué)知識(shí)融匯學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、社會(huì)科學(xué)教學(xué)方式主動(dòng)學(xué)習(xí)教學(xué)地點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)畢業(yè)后教育住院醫(yī)生培訓(xùn),VITALVERTICALINTEGRATIONINTEACHINGANDLEARNINGINGENERALPRACTICEMODEL,美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的課程設(shè)置及其要求,PATIENTCARE病人照顧能力MEDICALKNOWLEDGE醫(yī)學(xué)知識(shí)PRACTICEBASEDLEARNINGANDIMPROVEMENT基于臨床實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)與改進(jìn)的能力INTERPERSONALANDCOMMUNICATIONSKILLS人際交流技能PROFESSIONALISM敬業(yè)精神SYSTEMSBASEDPRACTICE基于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的實(shí)踐,THEACCREDITATIONCOUNCILFORGRADUATEMEDICALEDUCATIONACGME,美國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)規(guī)定的6項(xiàng)基本能力要求,醫(yī)學(xué)評(píng)估體系（MILLER，1990）,表現(xiàn),能力,實(shí)際工作,多選題,口試,OSCE,學(xué)檔（PORTFOLIO）,知識(shí),RECORDREVIEW臨床記錄資料的評(píng)審CHARTSTIMULATEDRECALL病歷誘導(dǎo)回顧（口試）CHECKLIST檢核表法（如是非題）GLOBALRATING總體分級(jí)評(píng)分法（如按5等級(jí)，10級(jí)打分）SP/OSCE（OBJECTIVESTRUCTUREDCLINICALEXAMINATION）標(biāo)準(zhǔn)化病人和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試SIMULATIONSADAPTEDFROMCARRACCIO2002,加拿大的家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的基本學(xué)制是2年，但根據(jù)繼續(xù)深造的需要,許多大學(xué)還延伸開設(shè)可供選修的第三年培訓(xùn)項(xiàng)目或一年期的家庭醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)（FELLOWSHIP）。這些培訓(xùn)計(jì)劃的培訓(xùn)主題有很大的不同。有些是針對(duì)住院醫(yī)師個(gè)人的興趣和需求，為提升其相應(yīng)的技能“量身定制”的培訓(xùn)。得到廣泛認(rèn)可的三個(gè)?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目是急診醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)、麻醉學(xué)?？婆嘤?xùn)和姑息醫(yī)療?？婆嘤?xùn)。大多數(shù)家庭醫(yī)學(xué)的專科培訓(xùn)時(shí)程是1年，但也有些是2年，或更加靈活安排甚至不到1年。,加拿大多倫多大學(xué)家庭與社區(qū)醫(yī)學(xué)系YVESTALBOT教授介紹他們的住院醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)時(shí)數(shù)安排如下第一學(xué)年；家庭醫(yī)學(xué)3個(gè)月，內(nèi)科學(xué)2個(gè)月，婦產(chǎn)科學(xué)2個(gè)月，兒科學(xué)2個(gè)月，急診醫(yī)學(xué)2個(gè)月，選修1個(gè)月。第二學(xué)年家庭醫(yī)學(xué)3個(gè)月，內(nèi)科學(xué)1個(gè)月，精神病學(xué)1個(gè)月，外科學(xué)1個(gè)月，肌肉骨關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué)1個(gè)月，老年醫(yī)學(xué)1個(gè)月，選修2個(gè)月（如姑息照顧）。家庭醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)的6個(gè)月均在家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與場(chǎng)所進(jìn)行，每周至少半天的家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)安排貫穿于整個(gè)2年的教學(xué)計(jì)劃中。,TWOYEARSTOTAL共兩年FAMILYMEDICINECONTINUOUSBLOCKS家庭醫(yī)學(xué)持續(xù)性模塊RANGESFROM10–13MONTHSTOTAL總長(zhǎng)1013個(gè)月ROTATIONALBLOCKSHOSPITALBASED輪崗模塊（醫(yī)院進(jìn)行）CCU/ICU,INTERNALMEDICINE,ER,SURGERY,PEDIATRICSCCU/ICU，急診室，內(nèi)科，外科，兒科INTEGRATEDEXPERIENCESDURINGFAMILYMEDICINE整合經(jīng)驗(yàn)（家庭醫(yī)學(xué)）MATERNITYCARE,HOSPITALCARE,PALLIATIVECARE,CAREOFTHEELDERLY,MENTALHEALTH產(chǎn)婦護(hù)理，醫(yī)院護(hù)理，緩和/臨終醫(yī)療，老人護(hù)理，心理健康,阿爾伯塔大學(xué)（UNIVERSITYOFALBERTA）家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn),RURALBASEDRESIDENCYPROGRAM農(nóng)村住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目SPEND2FULLYEARSINRURALANDREGIONALCENTRES在農(nóng)村或地區(qū)中心工作2整年URBANPROGRAM–MANDATORYRURALROTATIONS城市住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目強(qiáng)制在農(nóng)村輪崗培訓(xùn)MINIMUMREQUIREMENT2MONTHSRURAL/REMOTE最少要求在農(nóng)村/偏遠(yuǎn)地區(qū)工作2個(gè)月UPTO5MONTHSORMOREPOSSIBLE最多可至5個(gè)月或更長(zhǎng),RURALFAMILYMEDICINETRAINING農(nóng)村家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn),2YEARROTATINGACADEMICCURRICULUM2年輪崗的學(xué)術(shù)型家庭醫(yī)學(xué)課程（即教學(xué)能力的訓(xùn)練）MONTHLYACADEMICDAYS每月學(xué)術(shù)日CASEBASEDSMALLGROUP,ETHICS,JOURNALDISCUSSIONANDEXAMPREPARATION基于案例的小組，醫(yī)德，期刊討論以及考試準(zhǔn)備LARGEGROUPLECTURES大組講座ORGANIZEDBYRESIDENTSANDFACULTY由住院醫(yī)師和教員組織PRACTICEMANAGEMENT診所管理PROCEDURALSKILLS臨床操作技能訓(xùn)練,ACADEMICCURRICULUM學(xué)術(shù)課程,TWODAYEVIDENCEBASEDMEDICINEWORKSHOP兩天的循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)MONTHLYCRITICALAPPRAISALOFPAPERS每月對(duì)學(xué)術(shù)文章的批判性評(píng)價(jià)JOURNALCLUB期刊俱樂部PRACTICEQUALITYIMPROVEMENTPROJECT行醫(yī)質(zhì)量提升項(xiàng)目REGULARLITERATUREUPDATES定期文獻(xiàn)更新,循證醫(yī)學(xué)教學(xué),COMMUNICATIONSKILLS溝通技能COACHINGANDFEEDBACK指導(dǎo)和反饋SMALLGROUPWORKSHOPS小組討論會(huì)STANDARDIZEDPATIENTINTERVIEWS標(biāo)準(zhǔn)化的病人訪談BREAKINGBADNEWS,DIFFICULTPATIENTS壞消息，困難的患者BIOETHICS,PROFESSIONALISM,REFLECTIVEPRACTICEANDBOUNDARYISSUES生命倫理道德，專業(yè)性，反思性實(shí)踐和醫(yī)生/病人界限問題,BEHAVIOURALMEDICINE行為醫(yī)學(xué),MONTHLYPRACTICEEXAMQUESTIONS月度考試科目練習(xí)PRACTICESIMULATEDOFFICEORALEXAMS模擬練習(xí)口語考試BENCHMARKING/INTRAININGEXAM基準(zhǔn)/在培訓(xùn)中的考試AMERICANFAMILYPRACTICEBOARDEXAM美國(guó)家庭醫(yī)療?？莆瘑T會(huì)考試,CERTIFICATIONEXAMPREPARATION資格考試準(zhǔn)備,LONGCONTINUOUSBLOCKSOFFAMILYMEDICINE家庭醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期持續(xù)性培訓(xùn)模塊“CONTINUITYCLINICS”THROUGHOUTTHE2YEARS貫穿這2整年的持續(xù)性的診所門診服務(wù)ESTABLISHPATIENTPANELS建立病人小組PATIENTSCANBOOKFOLLOWUPWITHRESIDENTS病人可與住院醫(yī)師預(yù)約跟進(jìn)治療INCREASINGRESPONSIBILITYOFCARE逐步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任,持續(xù)性服務(wù),MOSTCLINICALEXPERIENCEISWITHFAMILYMEDICINETEACHERSINFMSETTINGS大部分臨床經(jīng)驗(yàn)是在家庭醫(yī)學(xué)環(huán)境,與家庭醫(yī)學(xué)的教師一起COMMUNITYBASEDCLINICS社區(qū)診所COMMUNITYHOSPITALS社區(qū)醫(yī)院RURALCOMMUNITIES農(nóng)村社區(qū)OURFACULTYMEMBERSPLANANDIMPLEMENTTHEPROGRAM由本系的教師進(jìn)行規(guī)劃并執(zhí)行培訓(xùn)項(xiàng)目EXPERIENCESARERELEVANTTOFAMILYMEDICINE積累的臨床經(jīng)驗(yàn)均要與家庭醫(yī)學(xué)相關(guān),CENTREDINFAMILYMEDICINE以家庭醫(yī)學(xué)為中心,COMPETENCYBASEDSYSTEM基于能力的評(píng)價(jià)系統(tǒng)ELECTRONICPORTFOLIO電子培訓(xùn)記錄DAILYFEEDBACKONPERFORMANCE每日的績(jī)效反饋ROTATIONEVALUATIONS輪崗培訓(xùn)的評(píng)估REGULARPROGRESSREPORTS定期進(jìn)展報(bào)告PROGRAMDURATIONISFLEXIBLE項(xiàng)目培訓(xùn)期靈活,ASSESSMENT評(píng)價(jià),陳述病人狀況的基本要求,1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述（1）在身體的哪個(gè)部位（2）性質(zhì)如何（急性、慢性、惡心、良性疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何（4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的（5）什么情況下發(fā)生/誘因（6）哪些因素可以加劇或緩解病情（7）伴隨癥狀4．以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的,加拿大MCMASTER大學(xué)參見循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006,5．對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的（1）想法；（認(rèn)為自己患了何?。?）關(guān)心；（擔(dān)心什么）（3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么）10．就診時(shí)的情況（1）急性和/或慢性疾?。?）主訴的嚴(yán)重程度（3）需要何種幫助11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）,13．用一句話簡(jiǎn)練地概括問題是什么14．你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么15．你還懷疑可能有其他診斷嗎（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷17．你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）18．你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療20．若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃21．為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害預(yù)防方面如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。?澳大利亞全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,一、學(xué)校全科醫(yī)學(xué)教育,澳大利亞有11所醫(yī)學(xué)院校，擔(dān)負(fù)全國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的任務(wù)，每年招生約1200人。大部分學(xué)生來源于優(yōu)秀的高中畢業(yè)生，少數(shù)來自其他大學(xué)攻讀第二學(xué)位。學(xué)制6年，主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，此階段部不分專業(yè)，完成6年醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，考試合格后進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)1年方可畢業(yè)。學(xué)生們?cè)诋厴I(yè)之前，需要參加時(shí)間不等（68周）的城市和鄉(xiāng)村全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)，因此，在澳大利亞，所有的醫(yī)生包括專科醫(yī)生，在學(xué)校期間都具有了一定的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解全科醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容和全科醫(yī)療的主要特點(diǎn)。,二、全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,皇家澳大利亞全科醫(yī)師學(xué)院THEROYALAUSTRALIANCOLLEGEOFGENERALPRACTITIONERS，簡(jiǎn)稱RACGP是澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)和管理的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，是目前政府認(rèn)可的唯一全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。它的任務(wù)是培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生。它創(chuàng)立于1973年，1974年首次招生，迄今有27年的全國(guó)性培訓(xùn)歷史。該學(xué)院注重對(duì)學(xué)員的強(qiáng)化訓(xùn)練，采用一對(duì)一指導(dǎo)方式，強(qiáng)調(diào)在社區(qū)中培訓(xùn),訓(xùn)練場(chǎng)所通常設(shè)在私人開設(shè)的全科醫(yī)生診所。政府對(duì)RACGP的培訓(xùn)直接提供資助。,申請(qǐng)全科醫(yī)師培訓(xùn)資格的條件學(xué)生首先要完成56年的醫(yī)學(xué)本科教育。畢業(yè)后，學(xué)生們要以實(shí)習(xí)生身份在公立醫(yī)院帶薪工作12年，之后，如果要想?yún)⒓尤漆t(yī)生培訓(xùn)，可以向RACGP提出申請(qǐng)，被納人RACGP培訓(xùn)計(jì)劃的學(xué)生才有可能成為注冊(cè)全科醫(yī)生。在RACGP之下，澳大利亞共有22個(gè)區(qū)域性的培訓(xùn)劃11中心，主要負(fù)責(zé)選擇、評(píng)估、認(rèn)證全科醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)院，同時(shí)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)師實(shí)習(xí)的醫(yī)院和診所的選擇和配對(duì)，同時(shí)也肩負(fù)著對(duì)各實(shí)習(xí)點(diǎn)全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量管理。,全科醫(yī)生培訓(xùn)是3年全日制培訓(xùn)，按照RACGP培訓(xùn)大綱進(jìn)行訓(xùn)練，教學(xué)以醫(yī)院和社區(qū)為背景。其核心課程安排科室輪轉(zhuǎn)及時(shí)間與美國(guó)、加拿大等國(guó)相似。第1年是醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)，要符合RACGP認(rèn)可的不同崗位輪轉(zhuǎn)的最低實(shí)習(xí)要求。第2年的培訓(xùn)包括（1）6個(gè)月的基本訓(xùn)練（2）6個(gè)月的高級(jí)訓(xùn)練,澳洲病人就診問題的診斷模式THEDIAGNOSTICMODELFORAPRESENTINGPROBLEM,JOHNMURTAGH五步診斷法1什么是最可能的診斷WHATISTHEPROBABILITYDIAGNOSIS2哪些是不能漏診的重要疾病WHATSERIOUSDISORDERSMUSTNOTBEMISSED3哪些是經(jīng)常被漏診的疾病WHATCONDITIONSAREOFTENMISSEDTHEPITFALLS，盲點(diǎn)4這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾?。ㄈ缫钟舭Y、糖尿病、貧血、藥物引起的問題、甲狀腺疾病、泌尿系感染、脊柱問題）COULDTHISPATIENTHAVEONEOFTHE‘MASQUERADES’INMEDICALPRACTICE（MASQUERADES，偽裝，故意的或非故意的）5該病人就診是否還有另外一層原因ISTHISPATIENTTRYINGTOTELLMESOMETHINGELSE,澳大利亞MONASH大學(xué)JOHNMURTAGH‘SGENERALPRACTICE，2007,舉例打嗝癥狀鑒別診斷,（1）按發(fā)生概率考慮最可能的診斷是食物與酒精飲品過量心理作用/功能的術(shù)后反應(yīng)胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾病腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的膈下膿腫心肌梗死/心包炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，腦血管意外慢性腎功能衰竭,（3）易漏診的疾病（PITFALL）酗酒吸煙吞氣癥胃腸道疾病食管炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大罕見突然的溫度變化、頸部囊腫和血管異常（4）有否能偽裝其他病情的疾?。∕ASQUERADESCHECK）藥物引起的問題脊椎功能障礙（5）還需考慮其他問題病人的情感因素,斯堪的納維亞各國(guó)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育（瑞典、挪威、丹麥、冰島）,THESCANDINAVIANMODEL,全科醫(yī)師按合同管理1500位病人。多以2–6人集體行醫(yī)。實(shí)行守門人制，嚴(yán)格限制?？漆t(yī)生的利用?；旌细顿M(fèi)機(jī)制按人頭預(yù)付制（CAPITATION）,按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，病人共擔(dān)費(fèi)用（COPAYMENTS）由地方或地區(qū)統(tǒng)一管理，投入有保障。,THESCANDINAVIANMODEL,全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育46年，多數(shù)時(shí)間在門診機(jī)構(gòu)培訓(xùn)。繼續(xù)職業(yè)發(fā)展CPDCONTINUINGPROFESSIONALDEVELOPMENT要求嚴(yán)格，包括PRACTICEBASEDDISCUSSIONGROUPS。所有國(guó)家的全部醫(yī)學(xué)院校都有全科醫(yī)學(xué)系（GPDEPTS）?？茖W(xué)研究居中等水平。居民滿意度高,古巴全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,古巴2006年衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的77％；人均衛(wèi)生費(fèi)用362美元，個(gè)人支出占84，政府支出916（WHO）。2003年古巴每千人擁有6名醫(yī)生，其中29人是家庭醫(yī)生；每千人擁有7L名護(hù)士。2007年古巴總?cè)丝?1268萬；60歲以上人口占16；期望壽命78歲美國(guó)；2007年5歲以下兒童死亡率‰中國(guó)26，古巴6，美國(guó)7中國(guó)2006年衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的46，人均94美元；個(gè)人支出占593，政府407；美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的153％；人均衛(wèi)生費(fèi)用6719美元，個(gè)人支出占549，政府支出451；英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的82％；人均衛(wèi)生費(fèi)用3332美元，個(gè)人支出占127，政府支出873（WHO）,古巴的全科醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn),提供綜合性服務(wù)。一名全科醫(yī)師照顧600800名居民。轉(zhuǎn)診病人不是去醫(yī)院，而是去多科門診部（POLYCLINICS）。在居民區(qū)個(gè)體獨(dú)立開業(yè)（配有護(hù)士），方便居民。由政府發(fā)工資，政府免費(fèi)提供單元公寓。重視產(chǎn)前照顧和兒童保健。全部全科醫(yī)師都承擔(dān)許多家庭出診服務(wù)。,在古巴，全部醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后都要接受1年的臨床輪轉(zhuǎn)和2年的畢業(yè)后教育成為全科醫(yī)生后才有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)作專科醫(yī)生。全部醫(yī)學(xué)院（20所）都設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)系。古巴的全科醫(yī)療服務(wù)中大力開展另類醫(yī)學(xué)服務(wù)，特別是中藥和針刺治療很普及，舉世聞名。很少開展科學(xué)研究工作，但強(qiáng)調(diào)承擔(dān)國(guó)際任務(wù)。公眾滿意度高。,日本全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,THEJAPANESEMODEL,全科醫(yī)師服務(wù)類型不盡相同,常被稱做個(gè)人醫(yī)生（PERSONALDOCTORORKAKARITSUKEI）,多接受過亞?？婆嘤?xùn)（SUBSPECIALTYTRAINED）獨(dú)立開業(yè)OLDER或在社區(qū)醫(yī)院開辦的診所YOUNGER其他學(xué)校診所、職業(yè)病醫(yī)生每日接診3080位病人未建立首診制，病人可以到各級(jí)醫(yī)院就診。多開展超聲波、內(nèi)鏡檢查，經(jīng)常家庭出診和護(hù)理院（NURSINGHOME）出診服務(wù)不提供婦產(chǎn)科服務(wù)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),THEJAPANESEMODEL,超過50醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)系，但依然缺少師資，全科醫(yī)療服務(wù)模式有待建設(shè)。全科醫(yī)療門診帶教經(jīng)驗(yàn)不足。近來國(guó)家規(guī)定全部醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須完成2年臨床輪轉(zhuǎn)（ROTATINGINTERNSHIP）才能做醫(yī)生，其中至少有3個(gè)月的“COMMUNITYMEDICINE”。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育46年。尚未得到政府的認(rèn)定CERTIFICATION。,從需要出發(fā)，將個(gè)人發(fā)展目標(biāo)與學(xué)科梯隊(duì)發(fā)展目標(biāo)協(xié)調(diào)一致，追求團(tuán)隊(duì)的持續(xù)專業(yè)/職業(yè)發(fā)展■世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)已將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME,CONTINUINGMEDICALEDUCATION）→更名為持續(xù)專業(yè)發(fā)展CPD,CONTINUINGPROFESSIONALDEVELOPMENT■持續(xù)專業(yè)/職業(yè)發(fā)展（CPD）是不斷的學(xué)習(xí)和個(gè)人及團(tuán)隊(duì)的自我改善﹐以增強(qiáng)及表現(xiàn)良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)﹐改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，以滿足病人的需要?！鋈漆t(yī)生再注冊(cè)制度,全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與持續(xù)專業(yè)發(fā)展,世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WORLDFEDERATIONFORMEDICALEDUCATION，WFME）的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)定義CPD包括醫(yī)生為了保持、更新、發(fā)展和強(qiáng)化應(yīng)對(duì)病人所需要的知識(shí)、技能和態(tài)度，所從事的正式或非正式的全部學(xué)習(xí)活動(dòng)。醫(yī)生是自主的和獨(dú)立的，也就是說，他們以病人的最大利益為行為準(zhǔn)則，而不受外界的不適當(dāng)?shù)挠绊?。參加CPD是一種職業(yè)義務(wù)，也是提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的先決條件。,2003年3月在丹麥哥本哈根召開的“醫(yī)學(xué)教育的全球標(biāo)準(zhǔn)為了更好的保健服務(wù)”的世界大會(huì)上，正式頒布,CME是指醫(yī)學(xué)實(shí)踐的知識(shí)和技能領(lǐng)域內(nèi)的繼續(xù)教育；而CPD是一個(gè)更為廣泛的概念，講的是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)該具有的多方面能力的繼續(xù)發(fā)展，包含著高質(zhì)量醫(yī)務(wù)工作所需要的更廣泛的專業(yè)范圍例如醫(yī)學(xué)的、管理的、社會(huì)的和人的學(xué)科。CPD是更全面的術(shù)語，而傳統(tǒng)的CME只是它的一個(gè)組成部分。原先的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育CME一詞已被繼續(xù)職業(yè)發(fā)展所取代，CPD既反映了醫(yī)學(xué)教育這一階段較廣的范圍，又表示開展CPD的責(zé)任在于行業(yè)和醫(yī)生個(gè)人。為了實(shí)施對(duì)病人最高質(zhì)量的治療，CPD的內(nèi)容必須旨在提高責(zé)任與能力臨床技能和理論知識(shí)、組織工作建設(shè)隊(duì)伍和領(lǐng)導(dǎo)作用、交流、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、教學(xué)、研究和行政管理。,2024/4/1,,,,PERSONALSOCIALSKILLS,CME,NONCOMPETENCE,CPD,2024/4/1,ASK,86,STARTWITHTHISTEMPLATE制訂個(gè)人發(fā)展計(jì)劃PERSONALDEVELOPMENTPLANPDPINRELATIONTOAPPRAISALANDREVALIDATION,,CPD的基本特征,現(xiàn)有的最好的證據(jù)表明，有效的CPD應(yīng)該具有三個(gè)特征①所進(jìn)行的特定的CPD有明確的需求或理由；②學(xué)習(xí)是根據(jù)該明確的需求或理由進(jìn)行的；③為加強(qiáng)應(yīng)完成的學(xué)習(xí)制定追蹤的規(guī)定。,澳洲皇家全科醫(yī)師學(xué)院繼續(xù)職業(yè)發(fā)展學(xué)分構(gòu)成,澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)院CPD學(xué)分計(jì)算，要求三年內(nèi)達(dá)到130學(xué)分,全球范圍一百年來的第三輪醫(yī)學(xué)教育改革,JULIOFRENK,LINCOLNCHEN,ZULFIQARABHUTTA,ETAL國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)在相互依存的世界，為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育THELANCET,VOLUME376,ISSUE9756,PAGES19231958,4DECEMBER2010,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度及臨床意義,外科二區(qū)馮慧然,201710,一、危急值的概念,“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，就意味著患者可能就會(huì)有生命危險(xiǎn)，處于生命邊緣狀態(tài)。這種提示生命危險(xiǎn)狀態(tài)的檢驗(yàn)結(jié)果才稱作危急值。另外，國(guó)家重大傳染病，反映那些需要引起我們足夠重視的患者的檢驗(yàn)結(jié)果，如H7N9、RHD陰性、HIV抗體陽性等。臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，及時(shí)搶救患者，挽救患者生命，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。,“危急值”概念,醫(yī)學(xué)決定水平是指對(duì)疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測(cè)成分的濃度，臨床上必須采取相應(yīng)措施的檢測(cè)水平。同一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)可分為幾個(gè)檔級(jí)的醫(yī)學(xué)決定水平。,醫(yī)學(xué)決定水平、參考值,以糖尿病為例，通常健康人參考范圍為3961MMOL/L。當(dāng)空腹血糖≥70MMOL/L，或任何一次血糖≥111MMOL/L時(shí)，應(yīng)考慮糖尿病的診斷。但當(dāng)血糖≥222MMOL/L時(shí)將產(chǎn)生糖尿病昏迷，這時(shí)必須進(jìn)行搶救；同樣血糖≤22MMOL/L，將產(chǎn)生低血糖休克，也必須立即進(jìn)行搶救。這樣222MMOL/L，22MMOL/L即為血糖測(cè)定的危急值。70MMOL/L或111MMOL/L為診斷糖尿病的一個(gè)閾值，這時(shí)臨床必須考慮相應(yīng)的治療措施，但還不是危急值。,參考值依據(jù)健康人群的相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析而得到正常人某一檢測(cè)指標(biāo)的分布范圍。是指絕大多數(shù)正常人的某指標(biāo)值范圍。所有檢測(cè)項(xiàng)目都有正常參考值和醫(yī)學(xué)決定水平，但不是都有“危急值”，如血脂、抗體、腫瘤標(biāo)志物等。,二、危急值制度的建立、報(bào)告、接收及處理流程,（1）發(fā)現(xiàn)危急值，檢測(cè)人員立即報(bào)告審核者。（2）審核者先根據(jù)審核程序，確認(rèn)當(dāng)日實(shí)驗(yàn)處于正常狀態(tài)（儀器、試劑、質(zhì)控、標(biāo)本）。（3）確認(rèn)出現(xiàn)危急值的標(biāo)本是否合格，有無其他影響因素，排除其他可能影響試驗(yàn)的所有非正常因素。（4）確認(rèn)該標(biāo)本危急值的可重現(xiàn)性。（5）確認(rèn)危急值是可報(bào)告的，在10分鐘內(nèi)電話報(bào)告臨床醫(yī)生或值班護(hù)士，并做好電話報(bào)告記錄。,危急值報(bào)告、接收及處理程序,（6）門診急診患者的檢查報(bào)告單，應(yīng)單獨(dú)保存，患者或相關(guān)人員在領(lǐng)取報(bào)告單時(shí)，將結(jié)果的危急狀態(tài)告知領(lǐng)取人，并讓領(lǐng)取人簽名確認(rèn)。（7）對(duì)于同一患者，連續(xù)的檢查結(jié)果均達(dá)到危急值時(shí)，注意報(bào)告每次的異常結(jié)果，引起臨床醫(yī)師的充分重視。（8）危急值的登記危急值登記信息至少應(yīng)包含患者識(shí)別信息、危急值項(xiàng)目及危急值、報(bào)告時(shí)間精確到分鐘、報(bào)告實(shí)驗(yàn)室、報(bào)告人與接收人全名，接收人須“回讀”危急值。,（9）臨床醫(yī)生或護(hù)士，在收到危急值報(bào)告后，本著“誰接收，誰負(fù)責(zé)”的原則，復(fù)述確認(rèn)后登記，報(bào)告人與接收人均須完整記錄危急值報(bào)告信息。（10）接收人立即通知管床（值班）醫(yī)生，管床（值班）醫(yī)生結(jié)合臨床情況，采取必要的相應(yīng)措施。（11）需要會(huì)診討論的，管床（值班）醫(yī)生應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，確定方案，采取措施。所有處置細(xì)節(jié)應(yīng)記錄在案。（12）如果危急值與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，必須與臨床實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系，臨床實(shí)驗(yàn)室也必須提供咨詢服務(wù)，必要時(shí)重新采集標(biāo)本復(fù)查。,供臨床醫(yī)生對(duì)病情危急的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外和嚴(yán)重后果的發(fā)生。增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。,危急值制度建立的意義,假性危急值產(chǎn)生的原因,1實(shí)驗(yàn)分析前階段產(chǎn)生假性危急值的因素（1）危急值設(shè)置不當(dāng)因危急值可受患者屬性如年齡、性別、種族、耐受性，甚至地域等影響，由于起初設(shè)置危急值時(shí)考慮不全導(dǎo)致假性危急值。,（2）患者準(zhǔn)備不足送檢標(biāo)本的質(zhì)量可分外在的及內(nèi)在的兩個(gè)方面。以血標(biāo)本而言，標(biāo)本溶血、脂血及抗凝血有血凝塊等是外在的，是容易發(fā)現(xiàn)的。除此以外，如飲食、藥物甚至患者的狀態(tài)都可以影響檢驗(yàn)結(jié)果，這是內(nèi)在的原因，其影響是不易發(fā)現(xiàn)的。如患者輸液的靜脈采集血液檢測(cè)，結(jié)果可出現(xiàn)高血糖、高血鉀、高鈉及高鈣血癥等假性危急值，同時(shí)也有可能出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣血癥及低血紅蛋白、低白細(xì)胞及低血小板等假性危急值。,（3）標(biāo)本處理不當(dāng)采集血液不順或部位不當(dāng)，導(dǎo)致溶血及血小板破壞，分別使血鉀異常升高及血小板異常下降出現(xiàn)假性危急值。標(biāo)本放置過久未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)檢測(cè)，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸及血糖被紅細(xì)胞利用，分別使血鉀異常升高及血糖異常下降出現(xiàn)假性危急值，也可導(dǎo)致凝血功能檢測(cè)結(jié)果明顯異常而出現(xiàn)假性危急值。,不同真空管之間血標(biāo)本一旦混合，比如含抗凝劑的血常規(guī)管的血倒入生化管后測(cè)血鉀，使血鉀異常升高導(dǎo)致假性危急值。含促凝劑的生化管的血倒入血常規(guī)管，有時(shí)肉眼未見血凝塊，但血小板出現(xiàn)聚集，檢測(cè)時(shí)未吸取含血小板聚集的部分導(dǎo)致血小板過低或吸取了含血小板聚集的部分導(dǎo)致血小板過高而出現(xiàn)假性危急值。,,三、危急值的臨床意義（參考值、醫(yī)學(xué)決定水平、危急值）,常見的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目,血細(xì)胞分析包括白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量等凝血試驗(yàn)包括活化部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等血?dú)夥治霭ㄋ釅A測(cè)定、氧分壓、二氧化碳分壓、碳酸氫根等,常見的檢驗(yàn)項(xiàng)目,生化檢驗(yàn)如血電解質(zhì)、血葡萄糖、肝腎功能、血淀粉酶等微生物檢驗(yàn)如血培養(yǎng)、尿中段培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等,血細(xì)胞分析白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù),“危急值”30X109/L成人參考值（40100）X109/L,,,,化膿性細(xì)菌所致炎癥、急性中毒、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?。妊娠后期及分娩期、疼痛、情緒激動(dòng)等可有生理性增加。,病毒感染、傷寒、副傷寒、再生障礙性貧血、腫瘤化療后等。,⑴低于05109/L，病人有高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防性治療及預(yù)防感染措施。⑵低于3109/L為白細(xì)胞減少癥，應(yīng)再作其他試驗(yàn)，如白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、觀察外周血涂片等，并應(yīng)詢問用藥史。⑶高于11109/L為白細(xì)胞增多，此時(shí)作白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)有助于分析病因和分型，如果需要應(yīng)查找感染源。⑷高于30109/L，提示可能為白血病，應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞分類，觀察外周血涂片和進(jìn)行骨髓檢查。,白細(xì)胞計(jì)數(shù)決定水平臨床意義及措施,血細(xì)胞分析血紅蛋白濃度（HGB）測(cè)定,參考值110160G/L臨床意義主要用于鑒定貧血。貧血的分度輕度正常下限90G/L中度6090G/L重度3060G/L極重度70秒,35秒若APTT超過此值，則應(yīng)測(cè)定病人的肝臟功能、凝血因子缺陷及循環(huán)抑制物，這些試驗(yàn)包括血清膽紅素、白蛋白、PT、與正常人血漿混合后的APTT及凝血因子分析。45秒若病人使用肝素治療，APTT仍少于45秒，則應(yīng)適當(dāng)加大肝素劑量。90秒若應(yīng)用肝素治療，已使APTT大于100秒，則應(yīng)將劑量減少，以避免自發(fā)性出血。,APTT決定水平臨床意義及措施,凝血功能試驗(yàn)PT,參考值913秒臨床意義延長(zhǎng)見于凝血因子缺乏ⅡⅤⅦⅩ及纖維蛋白原、DIC、嚴(yán)重肝病、抗凝物質(zhì)增多，縮短見于高凝狀態(tài)、血栓性疾病。,,“危急值”30秒（口服抗凝劑者除外）,145秒測(cè)定超值過此時(shí)間，且已知有肝病的患者，至少有50的可能性與凝血因子缺乏有關(guān)，應(yīng)測(cè)定凝血因子水平，APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）等項(xiàng)目。16秒對(duì)用進(jìn)行抗凝治療的病人，若測(cè)定值低于此值，則說明抗凝不足，應(yīng)加大用藥劑量。對(duì)即將進(jìn)行大手術(shù)的病人，若PT測(cè)定值大于此值，則應(yīng)考慮更改治療方案。30秒用進(jìn)行抗凝治療的病人，若PT測(cè)定值大于此值，提示治療劑量過大，應(yīng)考慮減低劑量。,PT決定水平臨床意義及措施,血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PAO2）,參考值80100MMHG臨床意義判斷有無缺氧及缺氧的程度。輕度8060MMHG；中度6040MMHG；重度65MMHG或＜20MMHG,低于35MMHG而PH75，提示為呼吸性堿中毒。高于45MMHG此值且PH40MMHG，PO245MMHG，代謝性酸中毒則H2CO335MMHG，代謝性堿中毒則為H2CO326MMOL/L,PH決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測(cè)血鉀測(cè)定,參考值3555MMOL/L增高腎上腺皮質(zhì)功能減退、急性腎衰少尿期、口服或靜脈輸注鉀過多、輸入大量庫存血等。降低長(zhǎng)期低鉀飲食、禁食、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腎衰多尿期、長(zhǎng)期使用利尿劑等。,,“危急值”≤25MMOL/L；≥65MMOL/L,低于30MMOL/L，可能會(huì)出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療。高于58MMOL/L首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀。若測(cè)定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗(yàn)查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。高于75MMOL/L任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀）,血鉀決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測(cè)血鈉測(cè)定,參考值135145MMOL/L增高嚴(yán)重脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥。降低嘔吐、腹瀉、腎功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)用利尿劑治療等。,,“危急值”160MMOL/L,等于或低于115MMOL/L此水平可發(fā)生精神錯(cuò)亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在110MMOL/L時(shí)，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測(cè)定值降至115MMOL/L時(shí)，應(yīng)盡快確定其嚴(yán)重程度，并及時(shí)進(jìn)行治療。133MMOL/L此值稍低于參考范圍下限，測(cè)定值低于此值時(shí)，應(yīng)考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作輔助試驗(yàn)，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。高于150MMOL/L此值參考范圍上限，應(yīng)認(rèn)真考慮多種可能引起高鈉的原因。,血鈉決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測(cè)血氯測(cè)定,參考值98108MMOL/L,,“危急值”125MMOL/L,氯的主要生理功能與鈉相同，維持體內(nèi)的電解質(zhì)、酸堿平衡和滲透壓平衡。血清氯的水平大多數(shù)與血清鈉水平相平行。由于氯離子與碳酸氫根離子的逆反關(guān)系，亦使血清氯的水平有所改變。血清氯降低1低鈉血癥。2不伴有低鈉血癥代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒。血清氯增高1高鈉血癥。2部分的代謝性酸中毒（高氯血癥性酸中毒）重度腹瀉所致的胃腸道碳酸氫根丟失，近端型與遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒等。,低于90MMOL/L，應(yīng)考慮低氯血癥的多種原因。高于120MMOL/L，應(yīng)考慮多種高氯血癥的原因，并同時(shí)可作多種輔助診斷試驗(yàn)如血清NA、K、CA、HCT等。,血氯決定水平臨床意義及措施,生化檢驗(yàn)血鈣測(cè)定,,“危急值”35MMOL/L,參考值21255MMOL/L,低于175MMOL/L，可引起手足抽搐，肌強(qiáng)直等嚴(yán)重情況，故應(yīng)根據(jù)白蛋白濃度情況，立即采取治療措施。大于274MMOL/L，應(yīng)及時(shí)確定引起血鈣升高的原因，其中的一個(gè)原因是甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，所以要作其他試驗(yàn)，予以證實(shí)或排除。超過337MMOL/L，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應(yīng)及時(shí)采取有力的治療措施。,血鈣決定水平臨床意義及措施,生化檢驗(yàn)血糖（GLU）測(cè)定,正常值3961MMOL/L“危急值”成人222MMOL/L；,血糖增高1、糖尿病、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥等；2、應(yīng)激性高血糖如心肌梗死、顱腦外傷等；3、胰腺病變?nèi)缫认傺?、胰腺癌等?、生理性增高劇烈運(yùn)動(dòng)、餐后12H等。,血糖降低1、胰島素分泌過多；2、抗胰島素的激素分泌不足3、嚴(yán)重肝臟疾?。?、饑餓等可引起生理性降低。,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是檢測(cè)葡萄糖代謝功能的試驗(yàn)，主要用于癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。糖化血紅蛋白主要用于評(píng)價(jià)糖尿病控制程度，反映近12個(gè)月的平均血糖水平。,禁食后12小時(shí)血糖測(cè)定值低于28MMOL/L，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗(yàn)，以查找原因?？崭寡沁_(dá)到7MMOL/L或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗(yàn)。飯后1小時(shí)測(cè)得此值10MMOL/L或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病。,血糖決定水平臨床意義及措施,正常值0200U/L升高主要見于急性胰腺炎和流行性腮腺炎，急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶是最敏感的指標(biāo)，發(fā)病后612小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開始下降，持續(xù)35天。血淀粉酶超過正常值的3倍即有診斷意義。,生化檢驗(yàn)血淀粉酶（AMY）測(cè)定,,“危急值”600U/L,急性胰腺炎的診斷強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常．應(yīng)綜合判斷。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。,血清脂肪酶LPS活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí)．血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣．血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。,參考值3580UMOL/L臨床意義增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退，升高程度與病變嚴(yán)重程度一致。主要見于急性與慢性腎功能不全，及腎前性腎功能不全。,生化檢驗(yàn)血清肌酐,,“危急值”530UMOL/L,血清肌酐參考值3580UMOL/L腎衰竭代償期133177UMOL/L腎衰竭失代償期177442UMOL/L腎功能衰竭期442707UMOL/L尿毒癥期大于707UMOL/L,心損三項(xiàng)肌酸激酶同工酶（CKMB）⑴簡(jiǎn)介①肌酸激酶同工酶別名為血清肌酸激酶同工酶，有四種同功酶形式肌肉型、腦型、雜化型和線粒體型。②肌肉萎縮和心肌梗塞發(fā)生時(shí)，人的血清中肌酸激酶水平迅速提高，認(rèn)為在心肌梗塞的診斷中測(cè)定肌酸激酶的活性比做心電圖更為可靠。心肌梗死時(shí)，肌酸激酶在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，34日內(nèi)恢復(fù)正常。其中肌酸激酶的同工酶CKMB診斷的特異性最高。⑵升高①急性心肌梗死②甲狀腺功能減低癥③腦血管疾病、肺部疾?、苈源贾卸劲菔中g(shù)后恢復(fù)期肌肉痙攣⑥心臟復(fù)蘇后⑦休克⑧破傷風(fēng)⑨骨骼肌損傷⑷正常值陰性⑸危急值陽性,心損三項(xiàng)肌鈣蛋白ICTNI⑴簡(jiǎn)介肌鈣蛋白，由T、C、I三亞基構(gòu)成，是肌肉的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)，肌鈣蛋白I具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白T已成為目前最理想的心肌梗死標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白（CTN）正逐步取代CKMB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。⑵應(yīng)用⑴CTN被認(rèn)為是目前最好的確定急性心肌梗死AMI）的標(biāo)志物⑵血清CTNT可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物⑶晚期腎臟病病人存在一定程度的心肌損傷⑷各種冠狀動(dòng)脈疾患導(dǎo)致的心肌損傷⑶注意事項(xiàng)①嚴(yán)重的溶血將影響測(cè)定結(jié)果。②患有嚴(yán)重骨骼肌損傷病人會(huì)產(chǎn)生假陽⑷正常值陰性⑸危急值陽性,心損三項(xiàng)肌紅蛋白（MYO⑶臨床意義①心肌疾病是診斷急性心肌梗塞的敏感指標(biāo)，胸痛發(fā)作后12小時(shí)取血，即可出現(xiàn)升高；嚴(yán)重的充血性心力衰竭和心臟外科手術(shù)病人，由于存在心肌損傷，所以也會(huì)升高。②骨骼肌疾病如急性肌損傷、肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮和多肌炎等。③慢性腎衰竭。④甲狀腺功能減低癥，高醛固酮血癥、腎功能不全、惡性高熱以及劇烈運(yùn)動(dòng)后等。⑷正常值陰性⑸危急值陽性,謝謝,參加課程人員簽名,,

簡(jiǎn)介：甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保留和VI區(qū)清掃術(shù),汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸科楊熙鴻2009年12月26日,甲狀腺手術(shù)（手術(shù)放大鏡，254倍，3842CM）,頸前對(duì)稱弧形切口或低領(lǐng)式順皮紋切口，56厘米，翻瓣盡量達(dá)甲狀腺上極水平；頸前肌正中線切開，達(dá)甲狀腺包膜，沿外科包膜進(jìn)行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)）；瘤體過大時(shí)，同時(shí)切開頸前肌和胸鎖乳突肌之間間隙，將頸前肌群游離以便向內(nèi)、外牽拉，增加顯露，方便操作；顯露甲狀腺中靜脈并切斷；顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結(jié)扎，上極完全游離，（甲狀腺上極脫帽技術(shù)），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向?qū)?cè)翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。,甲狀旁腺,甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個(gè)；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長(zhǎng)56MM，寬34MM，厚2MM；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開。,甲狀旁腺的保留,上位旁腺上位旁腺位置較恒定，位于上動(dòng)脈后分支周圍結(jié)締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，常可見到旁腺，沿后包膜精細(xì)銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血管供。如果處理上極血管時(shí)不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。,甲狀旁腺的保留,下位旁腺位置變化較大，常位于甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入腺體處的周圍12CM范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆?fàn)?，再沿旁腺與后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。下動(dòng)脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動(dòng)脈主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。,甲狀旁腺,,甲狀旁腺,,喉返神經(jīng),形態(tài)13MM，白色，有光澤，在老年人和動(dòng)脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動(dòng)脈鑒別；右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內(nèi)。,喉返神經(jīng)行程的不確定性,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系喉返神經(jīng)解剖變異喉返神經(jīng)的喉外分支甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系,一組對(duì)76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動(dòng)脈主干之前、動(dòng)脈分叉之間、之后左側(cè)分別為1805、4445、3740右側(cè)分別為3804、4913、1126,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系,一組784側(cè)的喉返神經(jīng)術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動(dòng)脈主干之前、動(dòng)脈分叉之間、之后左側(cè)分別為49、293、658右側(cè)分別為324、409、267,喉返神經(jīng)解剖變異,喉不返神經(jīng)罕見，國(guó)外12，國(guó)內(nèi)032063，是解剖畸形，往往伴有鎖骨下動(dòng)脈變異；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達(dá)入喉點(diǎn)進(jìn)入喉部而不與甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)生交叉；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；應(yīng)有喉不返神經(jīng)存在的概念，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，在正常位置找不到喉返神經(jīng)時(shí)，不要輕易做切斷操作，尤其在右側(cè)，最好從入喉處逆行顯露，注意喉部與頸動(dòng)脈鞘間的神經(jīng)條索結(jié)構(gòu)，顯露從迷走神經(jīng)頸段直接分出的變異喉返神經(jīng)喉不返神經(jīng)，以避免損傷。,喉返神經(jīng)的喉外分支,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，555～727的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占373～445。國(guó)內(nèi)有一組報(bào)道，90分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上102±74MM范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)主干分出。喉返神經(jīng)支數(shù)單干型占300，2～5支型占700，其中以2支型為多見，占550；而3～5型亦常先分成2支，然后再分成3～5支進(jìn)入喉內(nèi)。,甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使喉返神經(jīng)移位,甲狀腺腫瘤較大時(shí)，手術(shù)中翻起腺葉可致喉返神經(jīng)隨后包膜上移離開氣管食管溝；ZUCKERKANDL腫瘤，使喉返神經(jīng)包埋于腺葉與腫瘤之間，造成喉返神經(jīng)穿入腺體的假象；喉返神經(jīng)旁腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以將神經(jīng)推移、包埋。,,喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)恒定,喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角58MM處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。甲狀軟骨下角是一個(gè)比甲狀腺下動(dòng)脈更可靠而有效的定位標(biāo)志，而且甲狀軟骨與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系是恒定的，即使對(duì)于喉返神經(jīng)變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。,喉返神經(jīng)的顯露,喉返神經(jīng)的識(shí)別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。1938年由FRANKLAHEY最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（EXPOSE）RLN1987年SCHWARTZ的使看見（VISUALIZE）2002年DELBRIDGE的遇見（ENCOUNTER）,喉返神經(jīng)的顯露方法,方法一入喉點(diǎn)顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法二下動(dòng)脈清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。方法三氣管側(cè)壁在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。,方法一入喉點(diǎn),左側(cè)此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是喉返神經(jīng)常常在入喉前分成23支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。右側(cè)此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。,方法二下動(dòng)脈,左側(cè)左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。右側(cè)喉返神經(jīng)位置靠外，變化較多，大多數(shù)位于下動(dòng)脈前面，所以尋找神經(jīng)的位置要靠外，在下動(dòng)脈外面就要開始鈍性尋找神經(jīng)，常常導(dǎo)致局部出血而又不能盲目鉗夾，影響顯露，常?；〞r(shí)間較多，此法在右側(cè)應(yīng)用顯得比較笨拙。,方法三氣管側(cè)壁,左側(cè)喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。右側(cè)喉返神經(jīng)離氣管側(cè)壁較遠(yuǎn)，約15厘米，與氣管呈一定角度斜行。,腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露,被較大良性腫瘤牽拉移位時(shí)，喉返神經(jīng)往往被牽拉至氣管側(cè)壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經(jīng)呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；,腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露,VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。,喉返神經(jīng)的保護(hù),顯露甲狀腺段標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)顯露一段部分腺葉切除術(shù)顯露全程VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)顯露喉返神經(jīng)后，不要做完全游離式的解剖，保留其表面的筋膜和血供，以免影響其術(shù)后功能。如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。解剖區(qū)域內(nèi)主要有如下結(jié)構(gòu)喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術(shù)中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標(biāo)之一；②VI區(qū)組織不多而且疏松，清掃過程難以連續(xù)整塊切除；③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),④轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞喉返神經(jīng)并與其融合無法解離時(shí)，仍應(yīng)全程顯露神經(jīng)，并綜合考慮判斷保留或切除神經(jīng)的利弊（對(duì)側(cè)神經(jīng)完好，則切除；對(duì)側(cè)已經(jīng)損傷，這側(cè)雖然無法解離，但仍然有功能，則可考慮殘留腫瘤，保全神經(jīng)，術(shù)后進(jìn)行活性碘治療。）⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動(dòng)脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑧VI區(qū)清掃至下界時(shí)，下界數(shù)支小靜脈最好結(jié)扎處理，它們是VI區(qū)清掃術(shù)后再出血的好發(fā)部位，而且常常有VII區(qū)淋巴結(jié)連帶牽起清掃，止血應(yīng)以鉗夾結(jié)扎為主，避免血管回縮至縱隔深處出血而難以處理；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑨清掃氣管前時(shí)需注意鎖骨下動(dòng)脈變異移位、頭臂干動(dòng)脈的高位分支、高血壓患者高位主動(dòng)脈弓等變異，以免誤傷大動(dòng)脈；⑩術(shù)前置入胃管做導(dǎo)引，避免清掃過程切穿食管，有學(xué)者認(rèn)為食管瘺比腫瘤殘留更難處理。,結(jié)束語,手術(shù)放大鏡輔助操作甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)甲狀腺上極脫帽技術(shù)甲狀旁腺解剖技術(shù)喉返神經(jīng)的顯露技術(shù)甲狀腺精細(xì)手術(shù)的必備技術(shù)條件，能顯著提高甲狀腺手術(shù)質(zhì)量，增加安全性，減少并發(fā)癥，也是挑戰(zhàn)高難度甲狀腺癌切除術(shù)必須具備的技術(shù)后盾；是進(jìn)行安全徹底的VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的必備前提技術(shù)。,,謝謝,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù),祝賀任務(wù)期望,課程名稱醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù)課程性質(zhì)專業(yè)基礎(chǔ)選修課學(xué)時(shí)數(shù)30學(xué)分15授課時(shí)間上課地點(diǎn),教學(xué)目的介紹現(xiàn)代生物學(xué)、醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的常用技術(shù)和方法幫助研究生在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室之前對(duì)各種常用實(shí)驗(yàn)方法技術(shù)的原理有所了解。教學(xué)內(nèi)容（30學(xué)時(shí)，2學(xué)時(shí)/周）第一章醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)介2學(xué)時(shí)第二章人類疾病動(dòng)物模型4學(xué)時(shí)第三章組織形態(tài)學(xué)檢測(cè)技術(shù)6學(xué)時(shí)第四章細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)6學(xué)時(shí)第五章生化檢測(cè)技術(shù)4學(xué)時(shí)第六章分子生物學(xué)技術(shù)6學(xué)時(shí)第七章現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)2學(xué)時(shí),教學(xué)目的、內(nèi)容,考核方式考查；成績(jī)?cè)u(píng)定平時(shí)成績(jī)20，期末考試成績(jī)50,課題實(shí)驗(yàn)方法設(shè)計(jì)30教材、參考書醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)原理與選擇魏于全人民衛(wèi)生出版社201405醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究生常用實(shí)驗(yàn)技術(shù)方法陳曉紅,孫仁山四川大學(xué)出版社200908現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法汪謙人民衛(wèi)生出版社200904基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)王淳中國(guó)醫(yī)藥科技出版社200909HTTP//WWWPROTOCOLONLINEORG/,考核方式、成績(jī)?cè)u(píng)定、教材與參考書,科研與實(shí)驗(yàn)基本概念實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求實(shí)驗(yàn)記錄的要求進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室基本要求,第一章醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)介,第一節(jié)科研與實(shí)驗(yàn)基本概念,什么是科研醫(yī)學(xué)科研什么是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)闼赖牡尼t(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)與方法,幾個(gè)問題,科研有計(jì)劃、有目的的探索和創(chuàng)造的過程運(yùn)用科學(xué)方法，探索未知現(xiàn)象，揭示客觀規(guī)律，創(chuàng)造新理論、新技術(shù)、開辟知識(shí)新應(yīng)用領(lǐng)域的智力性勞動(dòng)。研究與試驗(yàn)性發(fā)展活動(dòng)科技教育與培訓(xùn)活動(dòng)科學(xué)技術(shù)服務(wù)活動(dòng),一、科研（RESEARCH）1概念,1．探索性與創(chuàng)新性2．繼承性和積累性,2科研活動(dòng)的主要特征,3科研的基本程序,選題過程實(shí)驗(yàn)過程數(shù)據(jù)處理過程,醫(yī)學(xué)科學(xué)研究科學(xué)研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。探索與醫(yī)學(xué)有關(guān)的、未知或未全知的事物或現(xiàn)象的本質(zhì)和規(guī)律的一種實(shí)踐。內(nèi)容醫(yī)學(xué)科研思維，醫(yī)學(xué)科研選題、醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，臨床醫(yī)學(xué)研究，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索與閱讀，醫(yī)學(xué)科技論文寫作等。,4什么是醫(yī)學(xué)科研,醫(yī)學(xué)科學(xué)研究具有一般自然科學(xué)研究的特征，還具有研究對(duì)象的特殊性和研究工作的復(fù)雜性。醫(yī)學(xué)科研的對(duì)象是人，人具有生物和社會(huì)兩重屬性。1．人體的現(xiàn)象和規(guī)律不能籠統(tǒng)地用一般生物學(xué)規(guī)律來解釋；2．人的個(gè)體變異性大，實(shí)驗(yàn)單位的一致性較差，觀察結(jié)果的離散程度大；3．一般不允許在人體上直接進(jìn)行試驗(yàn)；4．宏觀、微觀兩個(gè)方向發(fā)展，相互配合。。,5醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的特征,6醫(yī)學(xué)科研的基本程序,選題實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理,1選題過程提出問題文獻(xiàn)查閱假說形成,2實(shí)驗(yàn)過程實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)觀察實(shí)施過程數(shù)據(jù)資料積累,3數(shù)據(jù)處理過程數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)分析提出結(jié)論,8醫(yī)學(xué)科研工作的時(shí)間分配內(nèi)容占時(shí)（）選擇與確立科研課題20搜集科研資料50整理與分析資料20撰寫科研報(bào)告10,,9學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科研方法的意義1掌握正確的科研思維方法和研究工作方法2使醫(yī)學(xué)科技工作者早出成果,多出成果3使醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者提高科學(xué)素養(yǎng),恰當(dāng)?shù)匕才叛芯抗ぷ鳌?1定義是根據(jù)一定的研究目的，運(yùn)用儀器、設(shè)備等物質(zhì)手段，在人工控制的條件下考察對(duì)象的一種方法。是科學(xué)研究中獲取科學(xué)事實(shí)的基本方法之一。,二、實(shí)驗(yàn)EXPERIMENT,人工干預(yù)（1）可排除自然過程中各種偶然和次要因素。（2）可將易逝、不易出現(xiàn)的難觀察現(xiàn)象在實(shí)驗(yàn)室中再現(xiàn)。（3）可設(shè)置超?；驑O端條件，使正常條件下不能表現(xiàn)的現(xiàn)象、性質(zhì)暴露出來。實(shí)驗(yàn)可分為定性實(shí)驗(yàn)、定量實(shí)驗(yàn)，對(duì)照實(shí)驗(yàn)、析因?qū)嶒?yàn)、模擬實(shí)驗(yàn)等類型。,2實(shí)驗(yàn)的特點(diǎn),醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)實(shí)驗(yàn)。,3醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn),4實(shí)驗(yàn)過程,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)觀察實(shí)驗(yàn)的實(shí)施數(shù)據(jù)資料積累,機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物模型的建立、形態(tài)研究技術(shù)、細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)、生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、分子生物學(xué)技術(shù)、靶向藥物研究技術(shù)。。。。。。目錄,5醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù),4實(shí)驗(yàn)過程,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)觀察實(shí)驗(yàn)的實(shí)施數(shù)據(jù)資料記錄,第二節(jié)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)基本要求,討論實(shí)驗(yàn)藥物X對(duì)海馬神經(jīng)干細(xì)胞增殖的影響,一、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的意義實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是科研計(jì)劃的具體實(shí)施方案，1．依據(jù)研究目的，規(guī)定具體的研究任務(wù)和所要采取的技術(shù)路線和方法；2．用較為經(jīng)濟(jì)的人力、物力、財(cái)力及時(shí)間，最大限度地減少誤差，獲得可靠的結(jié)果。,,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),專業(yè)設(shè)計(jì),統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)樣本含量、樣本代表性、樣本的分組、組間可比性、誤差控制、統(tǒng)計(jì)分析方法,理論設(shè)計(jì),技術(shù)設(shè)計(jì),二、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)內(nèi)容,三、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素處理因素受試對(duì)象實(shí)驗(yàn)效應(yīng),1、處理因素一般指外加于受試對(duì)象，在實(shí)驗(yàn)中需要觀察并闡明其處理效應(yīng)的因素。,（1）處理因素種類1）自然因素包括物理、化學(xué)、生物學(xué)等三方面因素。2社會(huì)因素3心理因素,2．實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意1抓主要因素包括單獨(dú)作用和交互作用2明確處理因素與非處理因素處理因素某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中所要闡明的因素。非處理因素參與實(shí)驗(yàn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響的其它因素。又稱混雜因素（產(chǎn)生混雜效應(yīng)）或干擾因素（影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果）。3處理因素要標(biāo)準(zhǔn)化,藥品名稱、性質(zhì)、成分、作用、作法、生產(chǎn)廠家、藥品批號(hào)、出廠日期、保存方法等。檢測(cè)方法具體方法、原理及特點(diǎn)、操作常規(guī)。儀器名稱、產(chǎn)地、廠家、型號(hào)、規(guī)格性能、精密度、標(biāo)準(zhǔn)、使用及維修常規(guī)。實(shí)驗(yàn)條件明確規(guī)定需要控制的條件。觀察時(shí)間規(guī)定具體觀察時(shí)間。,2、受試對(duì)象指被處理因素作用的對(duì)象。,（1．受試對(duì)象分類1）動(dòng)物種類、品系、年齡、性別、體重、窩別、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。2）人分正常人和病人，要有選入標(biāo)準(zhǔn)（INCLUSIONCRITERIA）排除標(biāo)準(zhǔn)（EXCLUSIONCRITERIA）,（2）．受試對(duì)象選擇的基本要求1）敏感性容易顯示效應(yīng)2）特異性不易受非處理因素干擾3）穩(wěn)定性減少誤差4）經(jīng)濟(jì)性易得、便宜5）可行性易施加處理及采取標(biāo)本6）相似性對(duì)處理的反應(yīng)盡可能與人相似,3、實(shí)驗(yàn)效應(yīng)指處理因素作用于實(shí)驗(yàn)對(duì)象的反應(yīng)，這種反應(yīng)通過觀察指標(biāo)顯示出來。,四、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)1．研究者能人為設(shè)置處理因素2．受試對(duì)象接受何種處理因素或水平是經(jīng)隨機(jī)分配而定的，組間均衡性較好3．能使多種實(shí)驗(yàn)因素包括在較少次數(shù)的實(shí)驗(yàn)中，更有效地控制誤差，達(dá)到高效目的。,五實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則對(duì)照原則隨機(jī)原則重復(fù)原則,（一）對(duì)照原則對(duì)照的意義⑴可排除或控制自然變化和非處理因素對(duì)觀察結(jié)果的影響⑵可消除或減少實(shí)驗(yàn)誤差TSEST處理因素；E實(shí)驗(yàn)效應(yīng)；S非處理因素；SS的影響結(jié)果,（2對(duì)照的其它作用①通過對(duì)照可找出綜合因素中的主要有效因素；②驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)方法的可靠性；③修正實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；④找出實(shí)驗(yàn)的最適合條件；⑤分析實(shí)驗(yàn)中的問題或差錯(cuò)的原因。,㈡隨機(jī)原則1．隨機(jī)的意義⑴避免有意無意夸大或縮小組間差別所導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏差⑵各種統(tǒng)計(jì)分析方法都建立在隨機(jī)化基礎(chǔ)上，要求實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)遵循隨機(jī)原則2．隨機(jī)的類型⑴隨機(jī)抽樣⑵隨機(jī)分組⑶實(shí)驗(yàn)順序的隨機(jī),3．隨機(jī)化方法⑴隨機(jī)數(shù)字表可用于抽樣及分組隨機(jī)化（2）隨機(jī)排列表適用于分組，排列等的隨機(jī)化。,㈢重復(fù)原則1、重復(fù)的意義重復(fù)是消除非處理因素影響的又一重要手段。重復(fù)程度表現(xiàn)為樣本含量的大小和重復(fù)次數(shù)的多少,第三節(jié)實(shí)驗(yàn)的實(shí)施的要求,定義將科研計(jì)劃付諸實(shí)施的過程，獲得原始數(shù)據(jù)。進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室基本要求方法與技術(shù)選擇與實(shí)施控制實(shí)驗(yàn)誤差做好實(shí)驗(yàn)記錄,1了解研究目的與內(nèi)容2了解實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù)3遵守實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度,一、進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室基本要求,1．實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備工作（1）思想準(zhǔn)備主要包括①實(shí)驗(yàn)開設(shè)時(shí)間；②實(shí)驗(yàn)開設(shè)內(nèi)容；③進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的地點(diǎn)；④預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容；5實(shí)驗(yàn)中可能出現(xiàn)的問題以及解決辦法；6實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外環(huán)境等。（2）物質(zhì)準(zhǔn)備主要包括①實(shí)驗(yàn)用具；②實(shí)驗(yàn)教材或?qū)嶒?yàn)指導(dǎo)等。,一實(shí)驗(yàn)一般規(guī)則,2．實(shí)驗(yàn)中注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)定；（2）規(guī)范操作；（3）認(rèn)真記錄；（4注意安全；5注意實(shí)驗(yàn)的每一細(xì)節(jié)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和實(shí)事求是的工作作風(fēng)；（6）加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神等。,3．實(shí)驗(yàn)后工作（1）清點(diǎn)實(shí)驗(yàn)物品；（2）刷洗實(shí)驗(yàn)物品；（3）整理和清掃實(shí)驗(yàn)室；（4）填寫各種實(shí)驗(yàn)使用紀(jì)錄；（5）關(guān)閉水、電、氣開關(guān)；（6）關(guān)閉門窗；（7）按時(shí)完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告等。,（二）實(shí)驗(yàn)室安全規(guī)則1、基本安全規(guī)程進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室所遵循的“十要”和“十不要”2．儀器使用規(guī)程3．化學(xué)試劑使用規(guī)程4．易燃易爆物品使用注意事項(xiàng)5．放射性實(shí)驗(yàn)室的安全防護(hù)規(guī)則（三）實(shí)驗(yàn)室廢物處理（四）實(shí)驗(yàn)室常見事故處理,二、實(shí)驗(yàn)誤差及誤差的控制,1、實(shí)驗(yàn)誤差實(shí)驗(yàn)測(cè)量值包括直接和間接測(cè)量值與真值客觀存在的準(zhǔn)確值之差。,2、實(shí)驗(yàn)誤差的特點(diǎn)⑴實(shí)驗(yàn)誤差永遠(yuǎn)不等于零。誤差的存在是絕對(duì)的。⑵實(shí)驗(yàn)誤差具有隨機(jī)性。即實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有不確定性。⑶實(shí)驗(yàn)誤差是未知的。真值是未知的。,3、控制誤差的意義保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性,5、誤差表現(xiàn)的形式1．生物的差異性生物的個(gè)體差異通稱變異，客觀存在，來源于隨機(jī)誤差。2．感官誤差感官誤差、技術(shù)熟練程度誤差。3．條件誤差組間條件保證組間均衡，組內(nèi)條件保持組內(nèi)穩(wěn)定。4．分配誤差分組時(shí)不注意分層與隨機(jī)引起。,5．非均勻誤差抽樣不均勻引起。6．順序誤差實(shí)驗(yàn)時(shí)不改變順序引起。7過失誤差實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不當(dāng)、主觀片面、粗心大意引起。8．估計(jì)誤差對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)生的誤差。,6、誤差的控制1．實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的階段實(shí)驗(yàn)對(duì)象的選擇（納入、排除標(biāo)準(zhǔn)）、樣本含量的確定、隨機(jī)化分組與抽樣、分層抽樣、對(duì)照的設(shè)定等2．實(shí)驗(yàn)實(shí)施階段盲法試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、技術(shù)人員水平、記錄的完整3．結(jié)果分析階段實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)明確、混雜因素采用分層抽樣、多因素分析,※科研記錄對(duì)科研實(shí)踐全部過程的客觀、全面、準(zhǔn)確的科學(xué)描述。其特點(diǎn)是客觀真實(shí)性（靈魂）、全面完整性（要求）、科學(xué)準(zhǔn)確性（價(jià)值）※實(shí)驗(yàn)記錄在科學(xué)研究過程中，應(yīng)用各種方法，獲得真實(shí)結(jié)果的直接記錄或統(tǒng)計(jì)的各種數(shù)據(jù)、文字、圖表、圖片、照片、聲像等原始資料的直接記錄。它是深入進(jìn)行課題研究的基礎(chǔ)資料。,三、科研與實(shí)驗(yàn)記錄,1便于分析科研過程中的成敗得失2便于進(jìn)行科研工作的歸納和總結(jié)3可以提供科研重復(fù)的依據(jù)和參考4有利于培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)思維5實(shí)驗(yàn)記錄審查合格才能畢業(yè)答辯,（一）科研實(shí)驗(yàn)記錄的重要性,1、科研設(shè)計(jì)方案通常放在記錄本最前面。※簡(jiǎn)述整個(gè)研究，包括研究背景研究進(jìn)展、立題依據(jù)；研究目的希望證明或發(fā)現(xiàn)什么研究方案通過怎樣的過程完成；前期準(zhǔn)備情況標(biāo)本、試劑、技術(shù)方法。另外，標(biāo)本信息應(yīng)包括標(biāo)本的入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、入選數(shù)量、統(tǒng)一代碼與編號(hào)等。2、科研實(shí)踐記錄部分（重點(diǎn)）※重點(diǎn)記錄科研數(shù)據(jù)獲得過程。3、科研數(shù)據(jù)整理分析過程記錄4、重要參考資料※包括重要的參考文獻(xiàn)和相關(guān)技術(shù)方法的操作手冊(cè)、指南等；通常放在記錄本的后部，便于隨時(shí)查閱。,（二）科研記錄的正確書寫格式,※不分主次，層次混亂（章節(jié)、段落等）；※重復(fù)記錄多次重復(fù)的操作；※研究?jī)?nèi)容缺少呼應(yīng)論文中提及的N個(gè)指標(biāo)或標(biāo)本，而記錄中沒有對(duì)這些指標(biāo)或標(biāo)本的具體實(shí)驗(yàn)過程和結(jié)果記錄；※科研記錄采用電子方式原始記錄必須使用紙質(zhì)書寫?！鶎?shí)驗(yàn)報(bào)告中的錯(cuò)誤,（三）科研記錄書寫中的錯(cuò)誤做法,1、基本要求※可溯源性任何專業(yè)人員任何時(shí)候都能看得懂，內(nèi)容記錄全面※可重復(fù)性在相同實(shí)驗(yàn)材料及條件下可得到同樣的結(jié)果；※科學(xué)嚴(yán)肅性科研軌跡科學(xué)，記錄嚴(yán)肅認(rèn)真,（四）實(shí)驗(yàn)記錄,※實(shí)驗(yàn)記錄在科學(xué)研究過程中，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)、觀察、調(diào)查或資料分析等方法，獲得真實(shí)結(jié)果的直接記錄或統(tǒng)計(jì)的各種數(shù)據(jù)、文字、圖表、圖片、照片、聲像等原始資料的直接記錄。,1）客觀真實(shí)※如實(shí)、※及時(shí)2）科學(xué)準(zhǔn)確※專業(yè)詞匯※國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)單位；※圖片、照片客觀準(zhǔn)確3）結(jié)構(gòu)完整※體現(xiàn)內(nèi)在聯(lián)系；※一致4）簡(jiǎn)明扼要※不是流水賬，以完整的科研思路為主線；※完全重復(fù)的技術(shù)操作可以先詳后簡(jiǎn)；※重點(diǎn)部分用準(zhǔn)確的語言描述清楚5）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范※各部分應(yīng)分層次記錄；不同的標(biāo)號(hào)一、（一），11等標(biāo)記清楚；※頁碼應(yīng)該是連貫的，不能重復(fù)、缺頁或跳躍。,2、實(shí)驗(yàn)記錄書寫原則,※必須由實(shí)驗(yàn)者自己記錄，不能讓他人代記；※必須隨實(shí)驗(yàn)隨記錄，不能作回憶性記錄，如有必須注明；※用筆應(yīng)注意其性能使書寫筆跡能長(zhǎng)期保存；※記錄用紙應(yīng)有可靠的編頁方式，不能丟棄任何“廢頁”；※實(shí)驗(yàn)記錄是記錄實(shí)驗(yàn)的過程和結(jié)果，每次實(shí)驗(yàn)工作結(jié)束時(shí)，應(yīng)有分析性小結(jié)或總結(jié)；※原始記錄必須存檔。,3、實(shí)驗(yàn)記錄的具體要求,※重復(fù)記錄多次重復(fù)的操作；※為了美觀或其他目的修飾圖片和數(shù)據(jù)；※字跡潦草，無法辨認(rèn)；※涂改過多，缺少整潔（表觀上不嚴(yán)謹(jǐn)）；※不按規(guī)范進(jìn)行記錄（遺失重要信息）；※標(biāo)本沒有唯一的統(tǒng)一編號(hào)；※保留的圖片不在當(dāng)時(shí)做詳細(xì)說明與標(biāo)注；※記錄內(nèi)容不完整有過程無結(jié)果/有結(jié)果無分析討論/有分析討論無研究結(jié)論）；,4、記錄書寫中的錯(cuò)誤做法,5、具體實(shí)驗(yàn)記錄格式※實(shí)驗(yàn)題目具體到實(shí)驗(yàn)內(nèi)容；※實(shí)驗(yàn)?zāi)康慕鉀Q什么理論、應(yīng)用或技術(shù)上的問題；※實(shí)驗(yàn)背景相關(guān)工作情況、存在的問題和擬解決什么問題；※實(shí)驗(yàn)時(shí)間年、月、日、上下午，天氣情況，溫度；※實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)具體到某研究室；※實(shí)驗(yàn)人員記錄每一個(gè)參與操作的人員；※實(shí)驗(yàn)材料實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種屬、品系、周齡/年齡、雌雄、病患群體；所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物/個(gè)體名稱統(tǒng)一編號(hào)，標(biāo)明前期處理過程；主要試劑批號(hào)、公司及配制時(shí)間；儀器名稱、編號(hào)、測(cè)量范圍、分度值等；※實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)流程圖/主要實(shí)驗(yàn)步驟；※中途觀察記錄觀察實(shí)驗(yàn)的細(xì)節(jié)情況；※實(shí)驗(yàn)結(jié)果切片、照片和標(biāo)本等要妥善保存，原始數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析均要詳細(xì)記錄，并標(biāo)注實(shí)驗(yàn)結(jié)果取得的時(shí)間；實(shí)驗(yàn)結(jié)果的記錄應(yīng)該力爭(zhēng)客觀和量化；能用計(jì)量指標(biāo)記錄的盡量用計(jì)量指標(biāo)；※結(jié)果分析對(duì)非預(yù)期結(jié)果要通過與同學(xué)和老師討論、查閱文獻(xiàn)資料、回顧實(shí)驗(yàn)過程等，從設(shè)計(jì)、技術(shù)和操作等層面認(rèn)真分析原因；無論成功、失敗或出現(xiàn)異常結(jié)果都要分析可能原因；提出新的可能和假設(shè)以及下一步實(shí)驗(yàn)改進(jìn)措施；※階段性總結(jié)在完成一組實(shí)驗(yàn)后，硬度對(duì)科研設(shè)計(jì)、技術(shù)方法、結(jié)果的完整性和可靠性等方面進(jìn)行歸納與總結(jié)，得出階段性研究結(jié)論；將數(shù)據(jù)處理成表格、線形或柱狀圖、照片等；重新審視原有科研設(shè)計(jì)與技術(shù)路線，為圓滿完成課題研究把握好工作方向，也為最后階段的論文發(fā)表做好準(zhǔn)備；※下一步計(jì)劃在對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析的基礎(chǔ)上，排除沒有研究?jī)r(jià)值或偶然因素引起的結(jié)果；根據(jù)結(jié)果確定重復(fù)或改進(jìn)設(shè)計(jì)與方法；※實(shí)驗(yàn)者及導(dǎo)師簽字。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,謝謝,

簡(jiǎn)介：1,輸液安全張笑玲,2,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一輸液基本知識(shí)二安全輸液相關(guān)因素三靜脈治療工作模式四輸液安全管理,3,將一定量的無菌溶液或藥物在大氣壓和液體靜壓原理的作用下由靜脈輸入體內(nèi)的方法。,2輸液的目的,維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。用于腹瀉、嘔吐、大手術(shù)后。增加血容量，維持血壓，改善循環(huán)。常用于大出血、休克等。輸入藥物，治療疾病。如輸入抗生素、脫水劑、解毒劑等。增加營(yíng)養(yǎng)。常用于慢性消耗性疾病、胃腸道吸收障礙及不能經(jīng)口進(jìn)食（如昏迷、口腔疾患）,1輸液的定義,,基本知識(shí),4,3溶液分類,葡萄糖溶液5、10GS等滲電解質(zhì)溶液09NS、5GNS、林格氏液堿性溶液5、14NAHCO3高滲溶液2550GS、25甘露醇,右旋糖苷代血漿血液制品,復(fù)方氨基酸溶液脂肪乳,,基本知識(shí),5,周圍靜脈輸液法（包括四肢和頭皮靜脈輸液法）,中心靜脈輸液法中心靜脈導(dǎo)管置管CVC經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管置管PICC植入式靜脈輸液港（PORT）,,基本知識(shí),4靜脈輸液法,6,中心靜脈導(dǎo)管置管CVC,定義CVC是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留。適應(yīng)癥1中心靜脈測(cè)壓2大量、快速擴(kuò)容；32周1個(gè)月以內(nèi)輸液治療；4藥物治療如輸入刺激性藥物、PH值與人體相差較大的藥物、高滲性或粘稠性液體、使用血管活性藥物；5外周靜脈穿刺困難；6介入治療通道。,基本知識(shí),,7,經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管置管PICC,定義PICC是經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。適應(yīng)癥1長(zhǎng)期輸液治療2反復(fù)輸入血液制品3每日多次采集血樣4藥物治療如輸入刺激性藥物、PH值與人體相差較大的藥物、高滲性或粘稠性液體、使用血管活性藥物；,基本知識(shí),,8,植入式靜脈輸液港PORT,PORT是通過皮下植入的港體連接到上腔靜脈的導(dǎo)管而建立的中心靜脈通道。為腫瘤化療及反復(fù)靜脈治療患者提供了可靠的長(zhǎng)期靜脈通道，減少了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量。,基本知識(shí),,9,二輸液安全相關(guān)因素的魚骨圖,生產(chǎn)環(huán)節(jié)（藥物、工具）流通環(huán)節(jié)藥物性質(zhì),,,,,,,,輸液安全相關(guān)因素,病人情況給藥過程,生產(chǎn)工藝,,溫濕度,治療方案,PH值,滲透壓,有無破損,年齡、性別,病情,認(rèn)知能力,合理性,質(zhì)量、微粒,配伍禁忌,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定性,無菌操作,,自身防護(hù),,,正確用藥,,并發(fā)癥,,10,藥物PH値對(duì)靜脈的影響,血液PH値735745,過酸過堿均可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào),影響上皮細(xì)胞吸收水份,血管通透性增加,局部紅腫,血液循環(huán)障礙,組織缺血缺氧,干擾血管內(nèi)膜的正常代謝及功能,從而發(fā)生靜脈炎。當(dāng)血液PH値9強(qiáng)堿性1當(dāng)藥物PH6080時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜影響不大2當(dāng)藥物PH8使內(nèi)膜粗糙后,容易形成血栓。,相關(guān)因素,,11,輸液室常見偏酸或偏堿性藥物,常見酸性藥物PH值環(huán)丙沙星3346氯化鉀4080左氧氟沙星40長(zhǎng)春新堿3555頭孢哌酮3055多巴胺2545頭孢呋辛鈉4060多巴酚丁胺25頭孢曲松4565克林霉素3050常見堿性藥物PH值氨芐青霉素100氟脲嘧啶8694阿奇霉素911更昔洛韋110,相關(guān)因素,,12,藥物滲透壓對(duì)靜脈的影響,正常血漿滲透壓為240340MOSM/L340MOSM/L高滲溶液如50GS溶液藥物滲透壓越高，對(duì)靜脈刺激性越大，根據(jù)液體滲透壓對(duì)靜脈血管損傷的危險(xiǎn)性可分1高度危險(xiǎn)滲透壓600MOSM/L2中度危險(xiǎn)滲透壓400600MOSM/L3低度危險(xiǎn)滲透壓400MOSM/L高度危險(xiǎn)的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。例如,相關(guān)因素,,13,藥物穩(wěn)定性,藥物制劑穩(wěn)定性是指藥物制劑從制備到使用期間保持穩(wěn)定的程度。而藥物制劑在生產(chǎn)、貯存、使用過程中，會(huì)因各種因素的影響發(fā)生分解變質(zhì)，從而導(dǎo)致藥物療效降低或副作用增加，有些藥物甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì)。外觀上表現(xiàn)色澤產(chǎn)生變化、乳劑的分層或破裂、粉劑的結(jié)塊或粗化、微生物的污染和繁殖引起藥物制劑發(fā)霉、腐敗變質(zhì)等。還有外觀看不到的變化。,相關(guān)因素,,14,三靜脈治療工作模式,被動(dòng)模式轉(zhuǎn)化主動(dòng)模式,,接診病人,,多因素評(píng)估（治療方案、穿刺部位、病人情況等）,,選擇最合適穿刺部位和工具,,實(shí)施穿刺,管理與維護(hù),,,效果標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程正確給藥減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥改善應(yīng)用降低成本職業(yè)防護(hù)延長(zhǎng)留置,安全輸液,,15,,,,,,,評(píng)估,治療方案評(píng)估病人情況評(píng)估穿刺部位評(píng)估輸液目的病程、病情皮膚狀況輸液療程年齡穿刺部位的選擇輸液速度病人活動(dòng)狀況靜脈的能見度藥物性質(zhì)病人配合程度靜脈彈性PH値皮膚狀況靜脈瓣滲透壓靜脈直徑、長(zhǎng)度穿刺難易度,,,,,16,,,,,周圍靜脈穿刺部位,,17,,,18,,,,,頭皮靜脈輸液部位,,,,19,四輸液安全管理,已制定、完善和執(zhí)行各類藥物管理制度藥物查對(duì)制度、輸住注藥物安全管理制度、輸注刺激性藥物告知制度、用藥后觀察制度、安全用藥管理制度等等。1正確給藥2及時(shí)巡視3藥液滲漏的預(yù)防與處理4職業(yè)防護(hù),20,正確給藥,正確的人正確識(shí)別患者①身份雙識(shí)別制號(hào)碼姓名同名同姓患者區(qū)別問題②開放式詢問“請(qǐng)問,你的姓名”③與病人交流時(shí)注意語音、語速，讓病人聽清楚、聽懂你表達(dá)的意思（輸液室呼叫病人使用話筒））正確的藥物認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。有疑問必須搞清楚。正確的劑量①小兒藥量的計(jì)算。不能確定時(shí)，請(qǐng)第二人核實(shí)，確保劑量的絕對(duì)正確。②減少藥液殘留和耗損（小藥瓶、輸液袋、輸液器）③特小劑量的抽取如004MG的6542規(guī)格為1ML含量1MG）如何抽?、苷页龊?jiǎn)便、規(guī)律性的計(jì)算方法。例如用量為80MG（008G的氨茶堿規(guī)格為2ML含量025G）可以將所需劑量008G8，其結(jié)果就是所要的毫升數(shù)5NAHCO3加35倍量的生理鹽水14NAHCO3（取所需量）正確的時(shí)間正確的方法,21,注意以下幾點(diǎn),①合理排序（內(nèi)酰胺等時(shí)間依賴性藥物和奎諾酮類濃度依賴性抗生素的使用如何安排）②青霉素、頭孢類藥物水溶液穩(wěn)定性差，要現(xiàn)配現(xiàn)用；③注意配伍禁忌（西力欣DXM）、PH值、滲透壓等；掌握常用藥物性能；不熟悉的藥物要查看說明書后方可使用；發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)向藥劑科反映。④交代病人注意事項(xiàng)，觀察用藥后的反應(yīng)。,,22,某患兒,男,3歲,輸液于手背。開始靜脈輸液時(shí)，護(hù)士調(diào)節(jié)滴速為30滴/分，輸液半小時(shí)后，護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)滴速越來越慢，數(shù)了一下，滴速只有12滴/分。請(qǐng)問1如果你是護(hù)士，你會(huì)從哪些角度尋找問題的原因并解決這個(gè)問題2你是如何巡視輸液人的,問題,23,從下列幾個(gè)方面去考慮,,針頭滑出血管外針頭阻塞針頭緊貼血管壁靜脈痙攣壓力過低輸液袋掛的過底或注射部位放的過高靜脈通路不暢膠布粘連過緊衣袖過緊肢體扭曲靜脈受壓排氣管問題,,24,藥液滲漏的預(yù)防與處理,預(yù)防1注射部位的選擇易滲漏的血管不作優(yōu)先選擇,如顳淺靜脈避開關(guān)節(jié)處避免血管受壓包扎過緊、衣袖過緊等等；對(duì)于易滲的藥物及部位、反復(fù)退針及多次穿刺等靜脈受損明顯或自覺穿刺不是很到位的患者，穿刺者應(yīng)心中有數(shù)，多于查看。做好宣教，讓家長(zhǎng)看護(hù)好患兒，指導(dǎo)其合適的抱小孩的姿勢(shì)、不配合的患兒應(yīng)更應(yīng)注意。2藥液滲漏的處理告知患者注意事項(xiàng)不必過于擔(dān)心不要搓揉24小時(shí)內(nèi)不要熱敷如果腫脹越來越大或穿刺部位發(fā)紅、發(fā)黑或發(fā)燙，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院查看。局部的處理95濕敷、土豆片帖敷，如滲出面過大，抽出滲液、局部封閉等等。,,

簡(jiǎn)介：心律失常及護(hù)理,心律失常（CARDIACARRHYTHMIA）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。,,按發(fā)生原理,按心率快慢,,,,起源異常,傳導(dǎo)異常,,,,快速型,緩慢性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,,,,,被動(dòng)性,,逸搏,逸搏心律,主動(dòng)性,,期前收縮,,撲動(dòng)、顫動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過速,,,,,,,竇房阻滯,房?jī)?nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等,病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,心律失常的分類,心律失常的發(fā)病機(jī)制,1、沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)異?！]房結(jié)自律性異常異位沖動(dòng)的形成觸發(fā)活動(dòng),1、竇房結(jié)外的心肌細(xì)胞所形成2、見于心肌缺血、缺氧、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高等病理情況3、如早搏、心動(dòng)過速、逸搏等,1、后除極的振蕩電位引起的反復(fù)激動(dòng)2、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒、兒茶酚胺增高、心肌缺血再灌注等病理情況3、導(dǎo)致持續(xù)性快速型心律失常,心律失常的發(fā)病機(jī)制,1、沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)異?！]房結(jié)自律性異常異位沖動(dòng)的形成觸發(fā)活動(dòng)2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返是快速心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制傳導(dǎo)功能障礙不應(yīng)期的影響生理性/病理性附加傳導(dǎo)途經(jīng),心律失常的診斷,,病史1、心律失常的存在及其類型；2、誘因煙、酒、咖啡、運(yùn)動(dòng)及精神刺激等；3、心律失常發(fā)作的頻率與起止方式；4、心律失常對(duì)患者造成的影響；5、心律失常對(duì)藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動(dòng)等的反應(yīng),心律失常的診斷,,病史,體檢包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查,特殊檢查1、ECG最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查，可確診2、動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTERECGMONITORING）3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4、心臟電生理檢查,竇性心律（SINUSRHYTHM）心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律,,1、P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF導(dǎo)聯(lián)直立，AVR倒置2、PR間期012～020S3、P波頻率60～100次/分4、最長(zhǎng)的PP間期與最短PP間期相差100次/分（PP間隔2秒）3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）4、慢快綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SICKSINUSSYNDROME,SSS）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SICKSINUSSYNDROME,SSS）,臨床表現(xiàn)心動(dòng)過緩重要臟器供血不足阿斯綜合征心動(dòng)過速心悸，心絞痛,治療無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，＋抗心律失常藥物）,輔助檢查1、固有心率原理2、食道調(diào)搏檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間,期前收縮PREMATUREBEATS,定義竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。,部位,,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,,偶發(fā)偶然發(fā)作,,頻發(fā)5次/分,形態(tài),,單源性單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同,,多源性多個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài),二、三聯(lián)律早搏有時(shí)呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個(gè)或二個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏（或每隔一個(gè)后出現(xiàn)二個(gè)早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。,期前收縮PREMATUREBEATS,病因1、生理性健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn)2、病理性各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等4、其他電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等,期前收縮PREMATUREBEATS,病因,臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛,聽診1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對(duì)減弱甚至消失3、絀脈,期前收縮PREMATUREBEATS,ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’R間期≥012S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全,房性早搏,期前收縮PREMATUREBEATS,房性早搏,ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥012S2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇,,,期前收縮PREMATUREBEATS,治療要點(diǎn)1、病因治療積極治療原發(fā)病，解除誘因。2、室上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米）鎮(zhèn)靜劑、Β受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,按其阻滯程度分三度Ⅰ度竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）Ⅱ度竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室Ⅲ度竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室（完全性）,定義竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等,病因器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒洋地黃、Β阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,Ⅰ度除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀聽診S1減弱（收縮時(shí)房室瓣接近關(guān)閉）,ECG特點(diǎn)PR間期020S每個(gè)P波后都有QRS波群（無脫落）,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,ECG特點(diǎn)PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落,Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）心悸或心搏脫漏感聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,ECG特點(diǎn)PR間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,ECG特點(diǎn)PP相等，RR相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（PP間隔150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等,聽診心律絕對(duì)不規(guī)則S1強(qiáng)弱不等心率脈率，脈搏短絀,危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動(dòng)脈）栓塞,房顫,撲動(dòng)與顫動(dòng),房顫,治療要點(diǎn)積級(jí)治療原發(fā)病陣發(fā)性如持續(xù)時(shí)短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性主要控制過快的心室率首選西地蘭，可單獨(dú)或與CCB合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥阿斯匹林（300MG/D）,撲動(dòng)與顫動(dòng),室顫,ECG特點(diǎn)PQRST波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）頻率為150～500次/分,撲動(dòng)與顫動(dòng),定義心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果心臟無排血（心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）,病因常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等藥物毒性作用洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù),室顫,撲動(dòng)與顫動(dòng),室顫,臨床表現(xiàn)一旦發(fā)生，阿斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查心音消失，P觸不到，BP測(cè)不到,治療要點(diǎn)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停,陣發(fā)性心動(dòng)過速（PAROXYSMALTACHYCARDIA）,定義是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成,病因1、室上速常見于無器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗,臨床表現(xiàn)癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（2040歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150～250次/分,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT,臨床表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT,心電圖特點(diǎn)心率150～250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)倒置）QRS波形態(tài)及時(shí)限正常起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置,臨床表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT,心電圖特點(diǎn),治療要點(diǎn)1、刺激迷走神經(jīng)2、藥物腺苷為首選藥3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、具備抗心動(dòng)過速功能的起搏器治療5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈,心電圖特點(diǎn)心室率一般為140～220次/分，心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時(shí)限≥012S，有繼發(fā)STT改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離常可見到心室奪獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù),室性心動(dòng)過速,心室奪獲少數(shù)室上性沖動(dòng)下傳心室所產(chǎn)生表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群,心電圖特點(diǎn),室性心動(dòng)過速,,室性融合波室性異位沖動(dòng)心室沖動(dòng)波的形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間意義部分奪獲心室,,室性融合波,多形室速,陣發(fā)性室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,臨床表現(xiàn)與心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異非持續(xù)性室速通常無癥狀持續(xù)性室速常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙重要臟器血供減少癥狀聽診HR140～220BPM，心律稍不規(guī)則S1強(qiáng)度可不一致（屬高危性）,室性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn),室性心動(dòng)過速,搶救要點(diǎn)1、首選利多卡因靜注或靜滴2、其他抗心律失常藥物3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療,心臟起搏治療及護(hù)理,適應(yīng)證方法臨時(shí)起搏、永久起搏護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理1、體位術(shù)后24H內(nèi)保持臥位，限制活動(dòng)。（24～48H后囑患者取半臥位，72H后允許下床在室內(nèi)輕度活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）2、監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)起搏和感知功能3、傷口護(hù)理沙袋加壓6H，注意觀察皮膚色澤，及局部有無血腫4、起搏器保護(hù),心臟起搏治療及護(hù)理,心臟起搏治療及護(hù)理,適應(yīng)證方法臨時(shí)起搏、永久起搏護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理健康教育,起搏器知識(shí)指導(dǎo)病情自我監(jiān)測(cè)活動(dòng)指導(dǎo)定期隨訪,小結(jié),早搏、心動(dòng)過速、房顫、室顫、AVB心電圖特點(diǎn)處理原則常用抗心律失常的藥物分類心律失常的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)危險(xiǎn)性心律失常的心電監(jiān)護(hù)及其護(hù)理了解心臟起搏安置術(shù)及射頻消融術(shù)的護(hù)理要點(diǎn),目標(biāo)檢測(cè)題,下列哪種心律失常是臨床上最常見的A陣發(fā)性心動(dòng)過速B早搏C房顫D室顫E房室傳導(dǎo)阻滯,,由心臟病引起的心臟驟停中，最常見的病因是A急性心肌炎B冠心病C風(fēng)心病D心肌炎E先心病,,急性心肌梗塞伴發(fā)室早，應(yīng)首選何種藥物控制室早A心得安B美西律（慢心律）C地高辛D利多卡因E異搏定（維拉帕米）,,下列抗心律失常藥物中，屬于鈣通道阻滯劑的藥物是A利多卡因B美西律C普萘洛爾D異搏定（維拉帕米）E胺碘酮,,當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生室顫時(shí)，需首先采取的行動(dòng)是A吸氧B開放靜脈C進(jìn)行非同步直流電除顫D氣管插管E頸動(dòng)脈按摩,,最易出現(xiàn)阿斯綜合征的心律失常是A心房顫動(dòng)B室性早搏C房性心動(dòng)過速D心室顫動(dòng)E第一度房室傳導(dǎo)阻滯,,隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的心律失常是A室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速B第三度房室傳導(dǎo)阻滯C室性早搏二聯(lián)律D心房顫動(dòng)E室性陣發(fā)性心動(dòng)過速,,男性，33歲，突然心悸，檢查心律規(guī)則，心率180次/分，未聽到雜音，壓迫頸動(dòng)脈竇后心率突降到76次/分，你推斷此病人可能是A竇性心動(dòng)過速B陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速C陣發(fā)性室性心動(dòng)過速D陣發(fā)性快速房顫E陣發(fā)性快速房撲,病例分析病史患者男性，55歲，農(nóng)民。發(fā)熱、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暫意識(shí)不清半天，于2003年10月5日入院。二天前患者因受冷后感發(fā)熱、鼻塞，稍感頭痛、咳嗽，未予治療。今天下午1時(shí)體溫增高，全身不適，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站就診，測(cè)體溫39℃，給予復(fù)方氨基比林2毫升和慶大霉素8萬單位肌注。用藥10分鐘后患者大汗淋漓，神志較淡漠，并有短暫意識(shí)不清，喚之不應(yīng)，兩眼向上凝視，兩手握拳，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘，共4－5次。無口吐泡沫，無大小便失禁。因病情危重，下午七時(shí)由救護(hù)車急診送入院。以往體健。無心臟病史。無癲癇發(fā)作史。平時(shí)抽煙，每日10支左右。偶飲酒。家族史無殊。,病例分析體格檢查T358℃，P38次/分，R26次/分，BP82/58MMHG，神志清，精神較淡漠。喚之能應(yīng)，頭面部出汗多，皮膚濕冷，口唇稍發(fā)紺。鞏膜無黃染，兩側(cè)結(jié)膜充血，兩側(cè)瞳孔等大，約3MM，對(duì)光反應(yīng)靈敏，咽充血，兩側(cè)扁桃體（＋＋）。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞羅音。心律稍不齊，心率38次/分，心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不一，未聞心雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。兩下肢無凹陷性水腫。布氏征（－），克氏征（－），巴氏征（－）。,病例分析心電圖報(bào)告各導(dǎo)聯(lián)P－P間期和RR間期各有其固定節(jié)律，兩者間毫無關(guān)系；P波頻率86次/分，QRS波頻率36次/分QRS波寬大畸形，時(shí)間012秒，診斷完全性房室傳導(dǎo)阻滯。住院經(jīng)過入院后用青霉素抗感染；輸液；異丙腎上腺素1毫克放于500毫升液體中靜滴；能量合劑、大劑量維生素C等靜滴及對(duì)癥治療。入院后仍有短暫意識(shí)不清、兩眼凝視發(fā)作，24小時(shí)后病情好轉(zhuǎn)，短暫意識(shí)不清發(fā)作明顯減少，48小時(shí)后不再發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，心率增快至72次/分,1、心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，舒適體位，保持環(huán)境安靜，限制探視，保證充分休息。2、給低鹽、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，避免刺激性食物、戒煙、酒、濃茶和咖啡3、必要時(shí)持續(xù)給氧，以46L/MIN（中流量）為宜4、做好心理護(hù)理，說明緊張、恐懼不僅加重心負(fù)荷，更易誘發(fā)心律失常5、測(cè)生命體征Q1H，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)6、保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑7、建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器，臨時(shí)起搏器等8、按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，同時(shí)做好心電監(jiān)護(hù)，注意用藥過程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識(shí)，判斷療效和副作用；,9、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生下列情況，要立即通知醫(yī)師，并作好搶救配合（1）潛在引起猝死危險(xiǎn)的心律失常①頻發(fā)室早5次/分②多源性室早同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早③成對(duì)或成聯(lián)律的室早連續(xù)出現(xiàn)二個(gè)或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律④RONT室早落在前一心搏的T波上⑤第二度Ⅱ型AVBPR間期固定，P波后有QRS脫落（2）隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常①室速連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早②室顫PQRST消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線③Ⅲ度AVB，房室完全分離，P與QRS各自獨(dú)立無關(guān),10、監(jiān)測(cè)生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識(shí)等有無改變11、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無低鉀、低鎂12、一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù),

簡(jiǎn)介：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室徐海,SHOCK,第八章休克,面色蒼白,四肢濕冷,神志淡漠,少尿或無尿,血壓下降,脈搏細(xì)速,歷史回顧,整體（50年代以前）外周循環(huán)衰竭、BP??組織（50年代末60年代）微循環(huán)學(xué)說?細(xì)胞、分子（70年代以來）細(xì)胞、體液因子,多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。,休克的概念,CONCEPTOFSHOCK,CAUSESANDCLASSIFICATION,第一節(jié)休克的原因和分類,一、按病因分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYCAUSES,失血性休克HEMORRHAGICSHOCK創(chuàng)傷性休克TRAUMATICSHOCK燒傷性休克BURNSHOCK感染性休克INFECTIVESHOCK心源性休克CARDIOGENICSHOCK過敏性休克ANAPHYLACTICSHOCK神經(jīng)源性休克NEUROGENICSHOCK,二、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYINITIALCHANGES,?充足的血容量,維持組織灌流量的因素,?正常的心泵功能,?毛細(xì)血管的舒縮功能正常,低血容量性休克HYPOVOLEMICSHOCK,心源性休克CARDIOGENICSHOCK,血管源性休克VASOGENICSHOCK,,血管擴(kuò)張,,,,,血液淤積,有效循環(huán)血量,,三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYHEMODYNAMICCHARACTERISTICS,低動(dòng)力型休克低排高阻型休克,高動(dòng)力型休克高排低阻型休克,類型,特點(diǎn),心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓,心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓,MECHANISMOFMICROCIRCULATORYDISORDEROFSHOCK,第二節(jié)休克微循環(huán)障礙的機(jī)制,一、微循環(huán)灌流,MICROCIRCULATORYPERFUSION,,一微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié),CONSTRUCTIONANDREGULATIONOFMICROCIRCULATION,?直捷通路,?動(dòng)靜脈短路,?迂回通路真毛細(xì)血管通路,CAP前括約肌與后微A收縮,,CAP灌流的局部反饋調(diào)節(jié),,有效循環(huán)血量灌注壓血流阻力,二影響微循環(huán)灌流的主要因素,FACTORSAFFECTINGMICROCIRCULATORYPERFUSION,二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制,THESTAGESANDMECHANISMSOFMICROCIRCULATORYDISORDEROFSHOCK,休克早期缺血缺氧期,,一缺血缺氧期,ISCHEMICHYPOXICSTAGE,,1缺血缺氧期微循環(huán)變化,THEALTERATIONOFMICROCIRCULATION,?毛細(xì)血管前阻力↑↑后阻力↑,?灌流特點(diǎn)少灌少流、灌少于流,?血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈,?微循環(huán)小血管持續(xù)收縮,?關(guān)閉的毛細(xì)血管增多,2微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制,THEMECHANISMOFMICROCIRCULATORYISCHEMICHYPOXIA,失血、創(chuàng)傷等,血管緊張素Ⅱ（ANGIOTENSINⅡ）血管加壓素（VASOPRESSIN）血栓素A2（THROMBOXANEA2，TXA2）,,3微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響,THEEFFECTOFMICROCIRCULATORYISCHEMICHYPOXIA,①回心血量↑,自身輸血靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開放,自身輸液組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑,1有利于維持動(dòng)脈BP,醛固酮和ADH↑腎小管重吸收鈉水↑,,②心輸出量↑心源性休克除外心率↑，收縮力↑，回心血量↑,,③外周阻力↑,2有利于心腦血供,①腦血管交感縮血管纖維分布稀疏；Α受體密度低,②冠狀動(dòng)脈Β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于Α受體興奮→縮血管效應(yīng),4微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn),MANIFESTATIONSOFMICROCIRCULATORYISCHEMIASTAGE,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,二淤血缺氧期,STAGNANTHYPOXICSTAGE,1淤血期微循環(huán)變化,MICROCIRCULATORYALTERATIONONSTAGNANTHYPOXICSTAGE,?前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮,?前阻力小于后阻力,?毛細(xì)血管開放數(shù)目增多,?灌流特點(diǎn)灌而少流，灌大于流,,2微循環(huán)淤血的機(jī)制,THEMECHANISMOFMICROCIRCULATORYSTASIS,酸中毒?,局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積,內(nèi)毒素的作用?,血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑,,3微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響,THEEFFECTOFMICROCIRCULATORYSTASIS,?血液淤滯在微循環(huán),?血漿外滲至組織間隙,?血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮,1有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓,2血流阻力進(jìn)行性增大↑,,?有效循環(huán)血量↓,?外周阻力↓,3BP進(jìn)行性↓,4重要器官供血↓、功能障礙,?心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓,,4微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn),THESYMPTOMOFMICROCIRCULATORYSTAGNANTSTAGE,微循環(huán)淤血,MICROCIRCULATIONFAILURESTAGE,三微循環(huán)衰竭期,1衰竭期微循環(huán)變化,THEALTERATIONOFMICROCIRCULATIONFAILUREOFSHOCK,?微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張?血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成?灌流特點(diǎn)不灌不流，灌流停止,①血管損傷，對(duì)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反應(yīng)性降低②血管內(nèi)皮損傷激活凝血過程,,患者進(jìn)入休克晚期為什么死亡率較高,三、休克的細(xì)胞機(jī)制,CELLULARMECHANISMOFSHOCK,,自由基生成增多INCREASEINFREERADICALPRODUCTION,離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙DISORDERSOFIONTRANSPORTATION,,ALTERATIONSOFCELLARMETABOLISMANDSTRUCTUREANDIMPAIRMENTOFORGANICFUNCTION,第三節(jié)休克中的細(xì)胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙,一、細(xì)胞損傷,細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損,線粒體受損,溶酶體酶釋放,細(xì)胞壞死和凋亡,CELLDAMAGE,,能量生成嚴(yán)重障礙,鈉泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥,糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒,二、休克中的代謝障礙,METABOLICDISORDERINSHOCK,,三、器官功能障礙,IMPAIRMENTOFORGANICFUNCTION,,一腎功能障礙,早期,腎血流灌注↓,,GFR↓,少尿,,,急性功能性腎衰,RENALFAILURE,,急性器質(zhì)性腎衰,持續(xù)腎缺血及微血栓形成,少尿,晚期,,急性腎小管壞死,,,二肺功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征（ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME，ARDS）呼吸窘迫、進(jìn)行性缺氧,RESPIRATIONFAILURE,肺部病理變化肺水腫、出血、充血、血栓形成肺不張、肺泡內(nèi)透明膜形成,三心功能障礙,冠脈血流量↓,心肌耗氧量↑,酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓,心肌內(nèi)DIC,多種毒性因子抑制心功能,IMPAIRMENTOFCARDIACFUNCTION,四消化系統(tǒng)功能障礙,IMPAIRMENTOFDIGESTIVESYSTEM,腸源性敗血癥（SEPTICAEMIA）,,五腦功能改變,THEALTERATIONOFBRAINFUNCTION,早期無明顯變化晚期出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫,在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭。,六多系統(tǒng)器官功能衰竭,MULTIPLESYSTEMORGANFAILURE,①全身性炎癥反應(yīng)失控促炎反應(yīng)（PROINFLAMMATORY）抗炎反應(yīng)（ANTIINFLAMMATORY）,②缺血再灌注損傷（ISCHEMIAREPERFUSIONINJURY）,③腸道細(xì)菌移位（INTESTINALBACTERIALTRANSLOCATION）④細(xì)胞代謝障礙高代謝狀態(tài),PRINCIPLESOFSHOCKTREATMENT,第四節(jié)休克的防治原則,一、積極預(yù)防休克的發(fā)生,二、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療,三、預(yù)防和治療器官功能障礙,1補(bǔ)充循環(huán)血量補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”,2糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,3合理使用血管活性藥物,,患者,男,46歲,因背部有1個(gè)腫塊來院就診,經(jīng)診斷確診為脂肪瘤。詢問病史,患者以往體健,否認(rèn)有過敏史。在局部浸潤(rùn)麻醉下利多卡因濃度075行脂肪瘤摘除術(shù),在注射給藥后5MIN,患者突然出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白、大汗淋漓、惡心嘔吐、四肢冰冷、口及手指末端發(fā)紺等癥狀,測(cè)BP66/40MMHG1MMHG0133KPA,脈搏116次/MIN,呼吸急促28次/MIN,體溫352℃,診斷為利多卡因致過敏性休克。,當(dāng)即平臥、保暖,給腎上腺素05MG皮下注射,氟美松5MG靜脈注射,同時(shí)給予多巴胺20MG靜脈滴注,并加快輸液速度,約1H后,血壓逐漸回升至正常,癥狀明顯緩解,皮膚顏色恢復(fù)正常,觀察1D,無不適后出院。,,酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響,休克早期,休克期,,?,失血、創(chuàng)傷等,?,?,

簡(jiǎn)介：2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實(shí)施CNASCL02A003醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明GUIDANCEONTHEAPPLICATIONOFACCREDITATIONCRITERIAFTHEMEDICALLABATYQUALITYCOMPETENCEINTHEFIELDOFCLINICALCHEMISTRY中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)CNASCL02A0032018第2頁共7頁2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實(shí)施醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明11范圍范圍本文件規(guī)定了CNAS對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的認(rèn)可要求。適用時(shí)，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室臨床免疫學(xué)定量檢驗(yàn)領(lǐng)域的認(rèn)可，應(yīng)符合本文件要求。22規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。GBT204682006臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南WST4072012醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)定量檢驗(yàn)結(jié)果的可比性驗(yàn)證指南CNASRL02能力驗(yàn)證規(guī)則33術(shù)語和定義術(shù)語和定義44管理要求管理要求41組織和管理組織和管理責(zé)任責(zé)任4112醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室為獨(dú)立法人單位的，應(yīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；實(shí)驗(yàn)室為非獨(dú)立法人單位的，其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可證書的診療科目中應(yīng)有醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室；自獲準(zhǔn)執(zhí)業(yè)之日起，實(shí)驗(yàn)室開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作至少2年。4125應(yīng)至少有1名具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作至少5年的人員負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作。4242質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系4343文件控制文件控制4444服務(wù)協(xié)議服務(wù)協(xié)議4545委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)4646外部服務(wù)和供應(yīng)外部服務(wù)和供應(yīng)4747咨詢服務(wù)咨詢服務(wù)4848投訴的投訴的解決解決4949不符合的識(shí)別和控制不符合的識(shí)別和控制

簡(jiǎn)介：偏癱病人的康復(fù)護(hù)理,陳麗艷,1,目錄,1偏癱概述2主要功能障礙3主要護(hù)理4臥位護(hù)理及功能鍛煉,2,概述,偏癱HEMIPLEGY俗稱半身不遂，多表現(xiàn)為一側(cè)上下肢體，面肌、舌肌等的癱瘓，是腦血管意外、腦外傷最常見的后遺癥。腦血管意外（CEREBRALVASCULARACCIDENT,CVA,或稱中風(fēng)、腦卒中，是一組急性腦血管疾病。是由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)或?qū)е滤劳觥?3,主要功能障礙,1運(yùn)動(dòng)障礙劃圈步態(tài)）、感覺障礙2言語障礙（失語癥、構(gòu)音障礙）3認(rèn)知障礙（意識(shí)、智力、記憶力、失認(rèn)癥、失用癥4心理障礙（抑郁、焦躁）、日常生活活動(dòng)能力障（ADL）,4,護(hù)理,1心理護(hù)理1、穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)出極大的熱情，主動(dòng)地幫助病人洗臉、喂飯、洗澡、處理大小便等。事事處處關(guān)心愛護(hù)，不得有任何不耐煩的表現(xiàn)，不講任何傷情感的話，使病人心情舒暢，不孤獨(dú)，樹立繼續(xù)生活的勇氣。2、要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識(shí)，讓病人了解本病多由高血壓和動(dòng)脈硬化引起，故不能急躁，不要坐起，要安心養(yǎng)病，按時(shí)用藥，不要屏氣用力，很好配合醫(yī)師治療。通過心理疏導(dǎo)，多數(shù)病人都會(huì)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，看到希望，爭(zhēng)取好的結(jié)局，大大加速病情恢復(fù)。3、保持良好環(huán)境應(yīng)注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境，這樣可有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。,5,護(hù)理,2飲食護(hù)理1避免誤吸偏癱患者一般存在吞咽功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)）防止發(fā)生誤吸進(jìn)食時(shí)取坐位或頭偏向一側(cè)8090度。進(jìn)食的食物宜粘稠、進(jìn)食速度宜慢，使其充分咀嚼。2低鹽低脂飲食限制鹽和脂肪攝入，一般攝鹽量少于3G/天，控制每日膳食中脂肪重量在50G以內(nèi)。,6,護(hù)理,3控制血壓遵醫(yī)囑每天進(jìn)行血壓測(cè)量遵醫(yī)囑服藥保持心情平和，避免情緒激動(dòng)。一般血壓控制在130/80左右最佳什么情況下不能進(jìn)行康復(fù)鍛煉休息或安靜時(shí)，心率大于100次/分；舒張壓大于100MMHG或收縮壓大于160MMHG；體溫在38度以上；嚴(yán)重心律不齊。,7,護(hù)理,4安全護(hù)理1防止發(fā)生墜床、轉(zhuǎn)運(yùn)意外，加強(qiáng)巡視，使用床擋。2防跌倒對(duì)住院患者，明確告知地下行走時(shí)避免穿拖鞋，必要時(shí)使用手杖或助行器，行走時(shí)一定有專人陪伴。3環(huán)境安全病室環(huán)境內(nèi)擺放整齊簡(jiǎn)潔，通道內(nèi)無雜物，走廊設(shè)有扶手，保持地面清潔、干燥，無水漬。,8,護(hù)理,5并發(fā)癥的預(yù)防壓瘡肺部感染便秘下肢深靜脈血栓形成泌尿系感染肌肉萎縮（肌力分級(jí)）,9,臥位護(hù)理,保持肢體良肢位分為仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位。因長(zhǎng)期仰臥位易致伸肌痙攣，仰臥位體位要少做，因以側(cè)臥位為主,10,臥位護(hù)理,仰臥位1雙側(cè)肩關(guān)節(jié)抬高向前，固定于枕頭上2患側(cè)上肢固定于枕頭上，保持伸肘，腕背伸，手指伸展3患側(cè)臀部固定于枕頭上預(yù)防盆骨后縮及下肢外旋4患側(cè)下肢下肢伸直，膝下可置一小枕，踝關(guān)節(jié)需保持90度，預(yù)防足下垂,11,臥位護(hù)理,患側(cè)臥位1軀干稍微后仰，背后及頭部放一枕頭固定2患側(cè)上肢患肩前伸，將患肩、拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋3患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微曲4健側(cè)下肢屈曲向前置于體前枕上,12,臥位護(hù)理,健側(cè)臥位1頭位要固定，和軀干呈直線2軀干略微前傾3患肢上側(cè)患肩前伸，肘、腕、各指關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上和軀干呈100度角4患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲，腿和腳均放枕頭上,13,功能鍛煉,BOBATH握手鍛煉上肢肌力，健側(cè)幫助患側(cè)運(yùn)動(dòng),14,功能鍛煉,橋式運(yùn)動(dòng)鍛煉腰部肌肉，為以后站立做準(zhǔn)備,15,功能鍛煉,關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)的屈曲和外展、肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外旋一手固定肩關(guān)節(jié)加以保護(hù)，另一只手做肩關(guān)節(jié)的屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋。,16,功能鍛煉,肘關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)患者去仰臥位，屈肘90度，治療師一手握住患者肘關(guān)節(jié)上部，一手握住手腕，將肘關(guān)節(jié)從屈曲位運(yùn)動(dòng)至伸展位，并伸直腕關(guān)節(jié)。前臂被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，治療師一手固定上臂接近肘關(guān)節(jié)處，另一手握住患肢腕部，徐緩的、充分的旋轉(zhuǎn)前臂。,17,功能鍛煉,髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外展輕度外展健側(cè)下肢，利用沙囊固定健側(cè)下肢，治療師用雙手托起患側(cè)下肢，做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)的伸展治療師一手充分屈曲健側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，另一手向下方按壓患側(cè)膝關(guān)節(jié)，達(dá)到伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)的目的。,18,THANKS,19,