急診醫(yī)學臨床決策與急診病人的臨床處理

1、急診醫(yī)學臨床決策,,急診病人的臨床處理： 急診醫(yī)生是如何思考的？,The Difference Between Life and Death,2024/2/18,3,引 言,急診醫(yī)學專業(yè)特點急診醫(yī)學臨床決策的獨特性：利用有限的資料，在盡可能短時間內對Acute Conditions做出決策意見 時間壓力大高風險、高賭注：一般情況下，留給急診醫(yī)生的時間非常有限，無法在處理檢查時“撒大網(wǎng)”，病人總希望

2、醫(yī)生能盡早解決他的問題，但如果決策錯誤將產生嚴重的后果,2024/2/18,4,引 言,急診醫(yī)學專業(yè)特點高度不確定性目標不清楚——急診病人主要問題在剛開始時往往不十分清楚。如一20歲學生，發(fā)熱1天來診，發(fā)熱門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人有腹瀉表現(xiàn)，建議看腸道門診，腸道門診檢查除外菌痢、霍亂，建議看急診，最后診斷：急性闌尾炎并穿孔動態(tài)變化——急診病人病情往往是動態(tài)變化的。如一7歲男孩，因誤服40片“復合維生素片”1小時來診，入院檢查無特殊異常，3

3、小時后患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，很快進入昏迷狀態(tài)，最后診斷：急性鐵中毒,2024/2/18,5,引 言,急診醫(yī)學專業(yè)特點醫(yī)學問題本身就很復雜，尤其在急診矛盾更復雜Case1：56歲，男性，支擴和吸煙史，大咯血（>150ml/h） 4小時來診，外院垂體后葉素、立止血、酚妥拉明等無效，行DSA，確定出血部位，栓塞治療。最后診斷：中央型肺癌Case2：28歲，女性，支擴病史5年，孕38周，大咯血（2～4口鮮血/min）5小時

4、來診，左側臥位，SpO2為91%。母親面臨危險（窒息、缺氧），需緊急止血，但胎兒處境同樣危險——宮內窘迫。是DSA，栓塞止血？還是先終止妊娠？實際搶救過程：給病人插入雙腔支氣管導管，保護一側肺，立即剖腹產終止妊娠；隨后，行DSA，栓塞止血,2024/2/18,6,急診醫(yī)學臨床決策研究現(xiàn)狀,在所有的醫(yī)學專業(yè)中，急診醫(yī)學是進行臨床決策應用最頻繁的學科之一，而且診斷的不確定性也是最高的（Croskerry P，CJEM，2001 ）最近國外

5、的一項調查表明急診醫(yī)生在這方面的訓練非常少（Sandhu H, Ann Emerg Med，2006） 在我國，可以說現(xiàn)在這方面是空白，目前尚無文獻探討急診醫(yī)學臨床決策方法和過程,2024/2/18,7,急診醫(yī)學臨床決策方法應用現(xiàn)狀,解決急診醫(yī)學問題：醫(yī)學基礎知識+一組急診醫(yī)學決策方法由于急診醫(yī)學專業(yè)特點，在急診值班時，急診醫(yī)生常面臨大量（上百個？）臨床診斷和治療問題（還有管理和教學等問題），在某種程度上急診醫(yī)生是最主要的和最快速的

6、臨床決策者但在嘈雜的急診環(huán)境中如何進行有效的臨床決策呢？有經驗的急診醫(yī)生可以在有限的時間內根據(jù)極少量的醫(yī)學信息來進行復雜的臨床決策，使診斷和處理效率最大化，但他們很少對自己的決策思路進行總結和審視即使是最好的老師也會感到把這些臨床決策思維向醫(yī)學生講授非常困難（Croskerry P， Acad Emerg Med，2002）,2024/2/18,8,急診醫(yī)學臨床決策過程,2024/2/18,9,基本概念：醫(yī)學調查與臨床決策,急診病

7、人診治過程主要包括：醫(yī)學調查和臨床決策醫(yī)學調查（Medical inquiry）：包括急診醫(yī)學問題的識別和運用各種技能收集臨床資料（即數(shù)據(jù)收集），即收集相關病史資料，查體和診斷學檢查等臨床決策（Clinical decision making）：指應用收集來的醫(yī)學數(shù)據(jù)，對急診醫(yī)學問題進行評價、診斷和處理的過程 醫(yī)學調查和臨床決策合稱臨床推理（Clinical Reasoning）,2024/2/18,10,急診臨床決策主要方法,認

8、知專家對急診醫(yī)生臨床處理過程進行了詳細的分析和研究，歸納出以下急診醫(yī)學臨床決策主要方法：模式識別臨床決策（Pattern recognition）；運用規(guī)則臨床決策（“Rule-using” algorithm）；假設-演繹法臨床決策（Hypothetico-deducitve）；自然反應或事件驅動臨床決策（ Naturalistic＆Event driven）急診專科醫(yī)生應了解和熟練運用以上四種決策方法需注意的是臨床決策過

9、程存在很大風險，即使是一個小錯誤也可能導致高死亡率和高致殘率（Elstein AS，BMJ，2002）（Wears BL，Acad Emerg Med，2000）,2024/2/18,11,1. 模式識別（Pattern recognition）,“模式識別” 決策方法：是最低水平層級的臨床決策過程：必須有各種“Acute Conditions”的信息包記憶儲備。隨著臨床經驗的積累，存儲越來越多的信息包，可以整合病人病史和體檢結果

10、等信息，能立刻作出一個模式識別，即“從病人進急診大門時就可作出診斷”最經典病例：一個嚴重腹痛、血尿、大汗的病人步行進入急診，即立即可作出腎絞痛的診斷特點：很少需要病理生理知識，但富含關于這個疾病的臨床相關信息；是經歷過很多病例，經驗積累的基礎上產生；無須有意識地努力，臨床決策過程完全是潛意識的，操作簡明，進程迅速缺點：過早下診斷和處理結論，易出現(xiàn)“錨定”偏倚；急診醫(yī)生易忽視額外資料的收集，即“確認”偏倚；這兩個偏倚可產生災難性后果

11、。如嚴重腹痛、血尿、大汗，要考慮腎絞痛的可能，但過早的結論，易漏診腹主動脈瘤,2024/2/18,12,2. 運用規(guī)則（Rule-Using）,運用規(guī)則臨床決策：是更高層級的臨床決策過程：需要對臨床問題有更強的理解，而不僅僅是通過記憶和“模式識別”。在這一層級的臨床決策，解決類似臨床問題，可通過先前記錄的法則（如果X則Y）進行包括：啟發(fā)式方法、流程圖、臨床徑路等經典例子：CPR指南、感染性休克早期目標治療、順序氣管插管處理流程、癲

12、癇持續(xù)狀態(tài)處理特點：當急診醫(yī)生遇到不典型的臨床問題或少見的癥候群時，先前并沒有相應的處理這一類問題的記憶，即“No Ideal”時，可以運用醫(yī)學指南、啟發(fā)式方法和臨床流程圖等方法，對臨床癥狀、體征、診斷性檢查結果進行鑒別和處理突出優(yōu)點：以ACLS為例，要求醫(yī)生嚴格遵循規(guī)定的操作流程或手冊，簡化臨床決策，節(jié)約時間，最大化減少人為錯誤的幾率,2024/2/18,13,群體傷亡事件（MCI）分診流程,,2024/2/18,14,制定“Ac

13、ute Conditions”流程圖,流程圖反映急診臨床決策過程，不單指某一個病人怎么決策，而是指某一類病癥的診斷和處理策略，簡化了臨床決策過程但針對個人還要強調個體化因素和環(huán)境因素，如PCI治療ACS，如病人所在醫(yī)療機構不具備24小時開放心導管室，或心臟?？漆t(yī)師不能在90min開始PCI，或病人不同意手術等因素，此時，即使病人有PCI指征，也無法做出行PCI決定。還如，UGIB病人，如在白天出現(xiàn)，則應急診胃鏡檢查和治療；但如發(fā)生在后

14、半夜，則不主張急診胃鏡制定流程圖主要作用供臨床一線醫(yī)生參考，熟悉各類醫(yī)學問題處理思路，減少誤診/漏診，出現(xiàn)危險生命問題能及時發(fā)現(xiàn)和處理。但切忌不切實際照搬照抄，否則臨床決策時選擇錯誤的流程，將帶來巨大醫(yī)療風險流程圖結構：最先部分是急診癥狀（或問題）初步評價和穩(wěn)定；然后是病因分析過程，最后是病因處理。不需要列出全部可能診斷，但應列出可能危險生命問題，通常包含適當處理意見優(yōu)點：節(jié)省急救時間和減少急診醫(yī)生焦慮，提高工作效率；但要更好地運

15、用流程圖，急診醫(yī)生應非常熟悉這些方案，及流程圖后面的科學依據(jù),2024/2/18,15,啟發(fā)法內容,2024/2/18,16,3. 假設-演繹方法（Hypothetico-deducitve）,假設-演繹法臨床決策：是最高層級、最常用的臨床決策方假設-演繹法過程：從病人和環(huán)境那里搜集的原始資料，迅速提出診斷假設；其次，數(shù)據(jù)收集策略（相關病史，查體和診斷性檢查）；根據(jù)診斷性檢查結果和臨床過程確定或拒絕假設診斷；過程中提出新的診斷假設（假

16、設精練）；最后，醫(yī)生從幾個假設診斷中選擇和確定最可能的診斷（假設確認），注意在急診最后一步并不是總是非常重要的，在急診排除（假設的）診斷同樣具有非常重要的臨床意義示圖：見圖一。便于記憶，一些專家把之歸納為“STEP”（圖二）優(yōu)點：富有彈性；產生新的診斷假設；避免過早的確定或否定，導致臨床決策過程中斷缺點：不易用于教學；產生錯誤的（診斷）假設和過早中止診斷假設，可使病人陷入危險的境地,2024/2/18,17,,假設－演繹法決策過程

17、示意圖,2024/2/18,18,４. 自然反應或事件驅動（ Naturalistic & Event-Driven）,特點：急診醫(yī)生在病人診斷還沒有確定之前就給予病人癥狀或體征針對性治療，事件驅動臨床決策通常要求急診科醫(yī)生排除可能出現(xiàn)的最壞的情況，快速評價和穩(wěn)定病人，而不是確定診斷經典例子：急診昏迷病人在確定診斷之前，急診醫(yī)生可采取下列措施：開放和保護氣道，吸氧，建立靜脈通路，心臟監(jiān)護，給予50%葡萄糖、納洛酮、VitB1等

18、優(yōu)點：這類決策方法在急診醫(yī)學實踐中非常常用。急診醫(yī)生更重視臨床處理過程，而不是可能的診斷，但一旦對干預措施有一個令人滿意的反應，下一步就是明確診斷，危重病患者往往在進入ICU時，還沒有確診,2024/2/18,19,急診醫(yī)學實踐和臨床決策方法間比較,2024/2/18,20,急診醫(yī)學實踐過程,在急診醫(yī)生行醫(yī)生涯早期，需要醫(yī)生多用最高層次的臨床診斷決策（假設-演繹法），隨后逐漸過渡到模式識別臨床決策方法，后者較少需要有意識的思考和心理過

19、程通過模式識別、啟發(fā)法、流程圖和臨床路徑等決策方法，急診醫(yī)生可更快速，以較少的腦力勞動處理病因不明的病人，尤其在值夜班或周末班時啟發(fā)法：是目前認為的急診醫(yī)學最佳臨床決策方法,2024/2/18,21,急診醫(yī)學臨床決策主要影響因素,醫(yī)生個人特點：注重情感類型醫(yī)生，易受負面情緒影響；精神運動方面特長型醫(yī)生，易出現(xiàn)注意力不集中，自以為是。要熟悉不同類型醫(yī)生的優(yōu)缺點，因材施教醫(yī)療條件因素：各單位應根據(jù)自身條件，制定各類急診問題的臨床決策方

20、法和流程圖/規(guī)則，了解最新的處理指南經濟因素：經濟刺激決定急診醫(yī)生的行為，如急診醫(yī)生按服務、按人頭收費，與勞務費掛上鉤時，急診醫(yī)生則愿意接診更多的病人，但給每個病人提供相對少的醫(yī)療服務。如不論工作量，都付給急診醫(yī)生同樣的工資，他們會盡可能少地接診病人。管理者應制定相應的策略，提高全體急診醫(yī)生的工作效率,2024/2/18,22,提高臨床決策水平對策,,熟練掌握假設­-演繹法：優(yōu)秀急診醫(yī)生產生、修正、放棄診斷假設能較好把握，詢

21、問病史和查體很有針對性，處于對某些特殊問題（假設）的考慮，每一個問題引導急診醫(yī)生排除其他診斷可能性，直到找到答案熟悉急診各種Acute Conditions處理規(guī)則：掌握所面對的急診問題的臨床指南、流程圖、臨床徑路等，根據(jù)所在醫(yī)療機構的特點修訂診斷和處理流程圖,2024/2/18,23,提高臨床決策水平對策,,做好急診醫(yī)學教學：急診醫(yī)學臨床決策方法教學過程是很困難的，有經驗臨床醫(yī)生對其思維過程的洞察力很小，因為他們的許多臨床決定是潛意

22、識的（通常是模式識別法），極少有急診醫(yī)生研究臨床決策方法和過程。應把急診醫(yī)學臨床決策方法納入急診住院醫(yī)師培訓項目的核心課程重視急診科的“金科玉律”高危病人：好斗、暴力傾向病人，酒精和藥物濫用病人，精神病人，發(fā)蔫、不出聲病人高危診斷：急性心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸、主動脈夾層、顱內出血、氣道/食管異物、中毒外傷病人、異位妊娠、睪丸扭轉、過敏反應等,提高急診醫(yī)學床旁教學效率策略,2024/2/18,25,提高臨床決策水平對策,,WD

23、RS：Web-based Diagnostic Reminder System可以明顯降低低年制EMRs疏忽所致錯誤的發(fā)生率（BMC Med Inform Decis Mak. 2006）PDA應用: 研究顯示，與教科書相比，PDA作為臨床診斷和處理查詢工具更方便，更常影響EMRs的選擇，病人更贊成EMRs使用PDA（Eur J Emerg Med. 2006）,2024/2/18,26,提高臨床決策水平對策,盡最大可能減少臨床決