簡介：腸梗阻的分類及影像表現(xiàn),李慧,分類,分類機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性，以機(jī)械性最常見。機(jī)械性分為單純性（無血運(yùn)障礙）、絞窄性（伴血運(yùn)障礙）；動(dòng)力性麻痹性、痙攣性；血運(yùn)性見于腸系膜動(dòng)脈血栓形成或栓塞。,,影像學(xué)檢查的主要目的是否有腸梗阻梗阻的部位梗阻的原因梗阻的程度,1、急性機(jī)械性小腸梗阻,最常見的一種，發(fā)病原因腸粘連、粘連系帶牽拉及壓迫、小腸炎性狹窄、腸腔內(nèi)腫瘤、異物堵塞等。,臨床及病理（了解）,病因病理小腸阻塞，梗阻平面以上的小腸擴(kuò)張，梗阻平面以下的腸腔空虛萎陷。腸腔擴(kuò)張以鄰近梗阻部近段開始并較重，越向上端擴(kuò)張就越輕。氣體和液體潴留在梗阻以上的擴(kuò)張的腸腔內(nèi)。梗阻程度嚴(yán)重或梗阻時(shí)間長，腸腔內(nèi)壓力大及腸腔擴(kuò)張明顯，則容易使腸壁內(nèi)的血管受壓而造成血供障礙及形成腸壁壞死穿孔。,,臨床表現(xiàn)腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。體征腹部膨隆有壓痛，可見腸型。聽診腸鳴音亢進(jìn)。,【影像學(xué)表現(xiàn)】X線梗阻的確定,腸腔擴(kuò)張、積氣積液，立位片可見高低不平的氣液平面。臥位片可見連續(xù)擴(kuò)張的腸腔，能較清晰地觀察擴(kuò)張腸腔的程度及腸腔的粘膜結(jié)構(gòu)。,脹氣腸管示意圖1空腸2回腸3結(jié)腸,空腸彈簧狀黏膜皺襞；回腸管壁平坦；結(jié)腸可見結(jié)腸袋間隔,【影像學(xué)表現(xiàn)】X線梗阻部位的判斷,十二指腸梗阻雙泡征（胃及十二指腸顯示有較大的液平面）?？漳c梗阻擴(kuò)張腸腔見環(huán)狀皺襞，擴(kuò)張的腸腔位于左中上腹部?；啬c中下段的梗阻積氣擴(kuò)張的空回腸占滿腹腔。立位時(shí)見位置高低不平，呈階梯狀排列的液平面。,【影像學(xué)表現(xiàn)】,CT腸管擴(kuò)張，內(nèi)見氣液平面，腸壁變薄，梗阻遠(yuǎn)端腸管塌陷。梗阻遠(yuǎn)近端腸管直徑的明顯差異是診斷腸梗阻非常有價(jià)值的征象。,,,,,2、絞窄性小腸梗阻,由于腸系膜血管發(fā)生狹窄，致使血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起小腸壞死。常見原因小腸扭轉(zhuǎn)、粘連帶壓迫、內(nèi)疝等。腸系膜過長，腸功能紊亂及腸內(nèi)容增加均易造成小腸扭轉(zhuǎn)。,臨床及病理（了解）,病理改變血液的丟失，由于小腸發(fā)生絞窄后靜脈回流障礙，黏膜充血和淤血，小血管破裂，產(chǎn)生出血性梗死。毒素的吸收，絞窄性腸梗阻腸腔內(nèi)可產(chǎn)生大量細(xì)菌，病人吸收其毒素，造成毒血癥。體液及電解質(zhì)的丟失，尤其高位梗阻者，體液丟失而不能收回，失水迅速等造成病情危重、休克，甚至死亡。,臨床及病理,臨床表現(xiàn)急而劇烈的腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇。嘔吐出現(xiàn)早且為持續(xù)性，甚至嘔吐或自肛門排出血性液體。腹部有明顯壓痛、反跳痛，呈局部膨隆狀。臨床處理后癥狀體征無改善。,影像學(xué)表現(xiàn),X線除單純性小腸梗阻X線表現(xiàn)外，還有些特殊征象1、假腫瘤征（擴(kuò)張的小腸腸曲積液，形成類似軟組織腫塊陰影）；2、咖啡豆征；3、空回腸換位征等。,,臥位時(shí)1空回腸換位征；2腸曲8字形排列；3腸曲花瓣?duì)钆帕校?腸曲排列如一串香蕉,CT表現(xiàn),腸壁呈環(huán)形對稱性增厚增強(qiáng)后病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱腸扭轉(zhuǎn)時(shí)呈鳥嘴樣改變腸系膜密度增高、模糊，呈云霧狀腹水形成,腸系膜及血管扭曲，呈旋渦狀改變，腸管逐漸變細(xì)、閉塞,,,,腸管逐漸變細(xì)，呈鳥嘴樣改變,,右側(cè)腹股溝疝致腸梗阻，并腹股溝內(nèi)局部腸管缺血，壁增厚。,食管CA術(shù)后半年，左側(cè)膈疝致腸梗阻，局部腸管缺血，壁增厚。,,3、麻痹性腸梗阻,常見于腹部手術(shù)后、腹部炎癥、腹膜炎、胸腹部外傷及感染等。臨床表現(xiàn)疼痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，但腹部柔軟，腸鳴音減弱或消失。X線胃、小腸、結(jié)腸均積氣擴(kuò)張，以結(jié)腸擴(kuò)張顯著。,4、血運(yùn)性腸梗阻,由于腸系膜血管阻塞所致。靜脈血栓形成多繼發(fā)于腹腔感染所造成的血栓性靜脈炎及靜脈回流受阻。腸系膜動(dòng)脈栓塞多發(fā)生于心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落。,,多發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈或靜脈的主干或其分支。血管阻塞后，腸壁缺血缺氧，引起痙攣，產(chǎn)生充血、水腫、出血和壞死以及腸壁穿孔。臨床癥狀患者主訴腹疼，繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)持續(xù)性腹疼、嘔血性物、腹瀉及血便，可引起休克。,影像學(xué)表現(xiàn),直接征象增強(qiáng)后，腸系膜血管內(nèi)充盈缺損（血栓）。受累腸管壁增厚、僵直、管腔變小、黏膜皺襞增粗。腸壁壞死腸壁內(nèi)可見少量氣體，呈間斷性發(fā)生，有時(shí)可呈半月狀。門靜脈積氣多見于肝臟邊緣。腹腔積液,5、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),多見于老年人。分為非閉袢性和閉袢性非閉袢性乙狀結(jié)腸長軸單純旋轉(zhuǎn)360°，集中于一點(diǎn)，腸系膜血管不受壓，只發(fā)生單純腸腔狹窄。閉袢性腸管扭轉(zhuǎn)處有兩個(gè)梗阻點(diǎn)，腸系膜血管受壓，引起血運(yùn)障礙，閉袢內(nèi)有擴(kuò)張的腸袢。臨床表現(xiàn)持續(xù)性下腹痛，陣發(fā)性加劇，無糞便排出，腹脹明顯。,影像學(xué)表現(xiàn),非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處以上結(jié)腸擴(kuò)張，程度較輕，擴(kuò)張的結(jié)腸位于中腹部及左側(cè)腹部，回腸輕度擴(kuò)張。閉袢性乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑超過10CM，立位時(shí)可見兩個(gè)寬大的液平面，擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸呈馬蹄形。,閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),腸梗阻的鑒別診斷,1胃十二指腸穿孔多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛。迅速蔓延全腹，有明顯腹膜炎體征，腹肌高度緊張，可呈“板樣腹”，腹平片可見膈下游離氣體。2急性胰腺炎多于飲酒或暴飲暴食后發(fā)病，以上腹部疼痛為主，腹膜炎體征明顯，血、尿淀粉酶顯著升高。3膽石癥、急性膽囊炎疼痛多位于右上腹，以發(fā)作性絞痛為主，MURPHY征陽性。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊增大、膽囊壁水腫等。4急性闌尾炎多數(shù)患者有較為典墅的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹局限性壓痛，如并發(fā)穿孔，會(huì)出現(xiàn)全腹痛和腹膜炎體征。,,謝謝,

簡介：,腸梗阻的CT影像診斷,1,,機(jī)械性MECHANICALOBSTRUCTION由于腸腔狹窄或閉塞而使腸內(nèi)容物通過障礙，病變可以是腸壁，腸內(nèi)或腸外因素，如蛔蟲、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘連動(dòng)力性DYNAMICOBSTRUCTION由于腸壁神經(jīng)障礙因素而無機(jī)械阻塞如腸麻痹或腸痙攣血運(yùn)性腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹,2,腸梗阻分類,,腹痛，腹脹嘔吐停止排氣排便便血腸鳴音亢進(jìn)減弱消失腸型和包塊發(fā)燒，心悸，休克，白細(xì)胞增高,3,腸梗阻臨床表現(xiàn),,梗阻遠(yuǎn)端腸管是否呈閉塞狀態(tài)關(guān)鍵點(diǎn)多次檢查結(jié)腸內(nèi)無氣體，小腸梗阻加重多為完全性多次檢查結(jié)腸內(nèi)均有少量氣體不完全性結(jié)腸內(nèi)氣體時(shí)有時(shí)無不完全性,4,梗阻程度,定義腹部炎癥性疾病可造成分泌功能和動(dòng)力障礙,以至腸道內(nèi)有過量氣體和液平的預(yù)淤積稱前哨腸曲SENTINELLOOP表現(xiàn)為非特異性的腸管擴(kuò)張和積液，在一定程度上可提示原發(fā)病的存在。臥位片積氣不擴(kuò)大的小腸表現(xiàn)為無一定形態(tài)的小段積氣影，其寬度一般不超過3CM。較少時(shí)，呈零星分布。較多時(shí)，呈分格狀。立位片腸郁張的腸曲內(nèi)可出現(xiàn)或不出現(xiàn)液平，液平較短小，小腸的液平一般不超過3CM。許多腹內(nèi)病變都可以引起反射性腸郁積，如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、輸尿管結(jié)石等。,5,反射性腸郁積,,6,闌尾炎,,7,闌尾穿孔,,8,左側(cè)輸尿管結(jié)石,9,左側(cè)輸尿管結(jié)石，小腸結(jié)腸均見充氣。,10,膽囊炎,11,盆腔膿腫，小腸結(jié)腸均充氣，直腸窩內(nèi)顯示膿腫。,12,麻痹性腸梗阻,成比例的小腸和結(jié)腸以及胃均擴(kuò)張（68MM）腸內(nèi)積液較少多見腹部術(shù)后、腹膜炎等,,13,術(shù)后腸麻痹,14,脊柱損傷，股骨骨折，,小腸擴(kuò)張大于3CM,結(jié)腸擴(kuò)張大于7CM36小時(shí)出現(xiàn)X線征小腸弓形腸曲脹氣擴(kuò)張長或短液平征，梯形排列早期腸蠕動(dòng)亢進(jìn),后期則減弱和液平增寬慢性腸梗阻腸壁增厚,15,單純性腸梗阻X征,,單純性小腸梗阻CT征像,小腸擴(kuò)張，以≥3CM的腸外徑為標(biāo)準(zhǔn)，腸管內(nèi)含有氣體和液體梗阻后的腸管塌陷，或表面為正常管徑的腸道狹窄梗阻帶,16,,不同腸段的腸擴(kuò)張,17,18,空腸梗阻,19,低位小腸粘連性梗阻,有子宮肌瘤手術(shù)史,20,21,22,結(jié)腸脾曲梗阻,結(jié)腸梗阻,23,F32Y，陣發(fā)性腹痛，伴嘔吐7天,乙結(jié)腸癌,24,乙狀結(jié)腸癌致梗阻,結(jié)腸機(jī)械性梗阻,25,結(jié)腸癌,指一段腸管沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個(gè)臨近點(diǎn)受外來限制或壓迫而被梗阻，并且以此點(diǎn)形成腸扭轉(zhuǎn)VOLVULUS導(dǎo)致腸缺血。如腹內(nèi)疝，腸粘連,26,閉袢性腸梗阻,CLOSEDLOOPINTESTINALOBSTRUCTION,,27,閉袢性腸梗阻,,,CLOSEDLOOPINTESTINALOBSTRUCTION,CT表現(xiàn)特征,受累腸管逐漸靠近鳥嘴征BIRD’SBEAKSIGN長軸縱切面顯示腸道逐漸變細(xì)漩渦征（WHIRLPOOLSIGN）提示閉袢腸道扭轉(zhuǎn)2轉(zhuǎn)以上者呈輪狀排列,28,,29,男43歲臍周陣發(fā)性疼痛5小時(shí),30,31,定義在單純腸梗阻基礎(chǔ)上出現(xiàn)腸管缺血壞死閉袢性腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)及腹內(nèi)疝易演化成絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻死亡率1037,32,絞窄性腸梗阻,,STRANGULATEDINTESTINALOBSTRUCTION,嚴(yán)重腹絞痛，并進(jìn)行性加重發(fā)熱腹膜炎體征，腸鳴音弱或消失血細(xì)胞升高,33,絞窄性腸梗阻臨床癥狀,,34,X征,,X線表現(xiàn)除可見腸梗阻基本征象外尚可見假腫瘤征咖啡豆征小跨度蜷曲腸袢小腸內(nèi)長液平征空回腸換位征,35,假腫瘤,男18歲1、假腫瘤14CM2、大液平14CM3、腸壁水腫4、腰大肌影消失5、空回?fù)Q位,36,咖啡豆征指一段小腸顯著擴(kuò)大，橫徑可達(dá)6CM以上或超過鄰近脹氣擴(kuò)大的小腸腸曲橫徑一倍以上，有如一個(gè)馬蹄形，相鄰的邊緣靠緊，形似咖啡豆。,37,咖啡豆征,男性60歲上腹痛一天小腸扭轉(zhuǎn)360度,38,咖啡豆征,女41歲腹痛24小時(shí)1、腸壁痙攣，水腫2、胃內(nèi)充氣3、腹水4、固定,39,小跨度卷曲腸袢數(shù)目不定的小腸袢脹氣擴(kuò)大且蜷曲顯著呈“C”形，相互擠在一起的形象。每段脹氣腸曲不超過腹腔橫徑一半。這種小跨度蜷曲腸袢可排列成多種特殊形態(tài)，如“8”字形、同心圓狀、一串香蕉等。,40,同心園,女53歲陣發(fā)性腹痛,滲液500600ML回盲部腸壁粘連扭轉(zhuǎn),41,站立位小腸長液面征,在12天內(nèi)，小腸內(nèi)幾個(gè)長液平，大約6厘米。,42,束帶形成小腸扭轉(zhuǎn),43,空回?fù)Q位征,腹痛腹脹3天。手術(shù)結(jié)果小腸扭轉(zhuǎn)360度。,腸腔擴(kuò)張積液腸壁環(huán)形增厚，3MM腸壁密度改變，腸壁出血，CT值20HU腸壁積氣征腸壁異常增強(qiáng)纜繩征（STRANDINGSIGN）腸系膜模糊、積液漩渦征（WHIRLSIGN）腹水,44,絞窄性梗阻CT征象,,45,腸系膜及血管扭曲，呈旋渦狀改變，腸管逐漸變細(xì)、閉塞,46,47,48,臍周陣發(fā)性疼痛持續(xù)性加重11小時(shí)體檢右下腹壓痛，肌衛(wèi),49,手術(shù)結(jié)果距離回盲瓣40CM見粘連、束帶、腸扭轉(zhuǎn),50,陣發(fā)性腹痛8小時(shí)。,51,女性，72歲，陣發(fā)性腹痛8小時(shí),52,手術(shù)結(jié)果距回腸末端80厘米處腸扭轉(zhuǎn),53,男，54歲，腹痛腹脹6小時(shí),54,小腸扭轉(zhuǎn)纜繩征,55,乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)漩渦征,56,停止排便排氣3天,伴惡心嘔吐,57,,腸扭轉(zhuǎn),58,切口疝嵌頓3天,59,切口疝嵌頓絞窄,腸壁積氣征,指部分腸管及其系膜、血管套入其相連的腸管內(nèi)，外層稱為鞘部，其余為套入部，廣泛腸套疊引起腸梗阻，腸缺血、壞死甚至穿孔,60,腸套疊INTUSSUSCEPTION,,61,,,,,,,多數(shù)原因不明，如有腹瀉、食物過敏以及上呼吸道感染等則可誘發(fā)，多見2歲以下幼兒，回結(jié)腸型腸套疊臨床表現(xiàn)急性腹痛、嘔吐、果醬樣血便和腹部包塊。,62,兒童腸套疊,,CHILDREN’SINTUSSUSCEPTION,多見回盲部多繼發(fā)腹部腫瘤，尤其LIPOMA最常見，CT值為負(fù)值，可與腸腔內(nèi)氣液相鄰慢性復(fù)發(fā)性腸梗阻，有時(shí)可以自行復(fù)位,63,成人腸套疊,,ADULTS’SINTUSSUSCEPTION,X線片中下腹腫塊、兩端可見氣體襯托右半結(jié)腸區(qū)被充氣小腸替代，腹中區(qū)無充氣小腸影鋇劑或空氣灌腸在套入部腸梗阻，彈簧征典型CT三層同心環(huán)狀影合并腸梗阻套疊近端腸積液氣和擴(kuò)張?zhí)兹氩恐緦幽：?腸壁增厚缺血壞死腸壁內(nèi)有氣體，腸壁強(qiáng)化弱或不強(qiáng)化，腹水,64,影像表現(xiàn),,65,小腸套疊,66,腸套疊,,67,結(jié)腸脂肪瘤腸套疊,,68,腸系膜上靜脈栓塞SUPERIORMESENTERICVENOUSEMBOLISM,,CT增強(qiáng)靜脈期，腸系膜上靜脈充盈缺損，最主要診斷征象腸壁增厚呈靶征嚴(yán)重時(shí)，腸壁強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化周圍腸系膜水腫、模糊、積液甚至出血腸壁、腸系膜及門靜脈腔內(nèi)積氣腸系膜及門靜脈腔血栓,69,CT征象,,70,腸系膜靜脈充盈缺損,,,SMA,SMV,71,腸系膜上靜脈及門靜脈栓塞,

簡介：,腸梗阻的分類及影像診斷,,單純性腸梗阻機(jī)械性（器質(zhì)性）最常見絞窄性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸梗阻動(dòng)力性（功能性）痙攣性腸梗阻血運(yùn)性腸系膜動(dòng)脈血栓形成和栓塞所致,,,,,,,,是否有腸梗阻梗阻的部位梗阻的原因梗阻的程度,診斷腸梗阻要回答四個(gè)問題,腸梗阻診斷要點(diǎn),有無腸梗阻脹氣腸袢（臥位片）和氣液平面（立位片）梗阻部位高位－左上腹部；低位－脹氣腸袢范圍增大，階梯狀氣液平面數(shù)量多，遍布全腹。病因腹部術(shù)后粘連、蛔蟲團(tuán)、腸套疊等造影檢查可以診斷。CT檢查對于顯示病因意義較大，尤其是發(fā)現(xiàn)膽石、腫瘤，絞窄性腸梗阻可以顯示腸系膜血管情況。梗阻程度完全、不完全。,空腸上段左上腹空腸下段，回腸上段左腹回腸下段盆腔及右下腹結(jié)腸環(huán)繞腹部,梗阻的程度,根據(jù)結(jié)腸內(nèi)積氣情況來定,多次檢查結(jié)腸內(nèi)無氣體，小腸梗阻加重多為完全性多次檢查結(jié)腸內(nèi)均有少量氣體不完全性結(jié)腸內(nèi)氣體時(shí)有時(shí)無不完全性,單純性小腸梗阻,病因病理小腸阻塞，梗阻平面以上的小腸擴(kuò)張而梗阻平面以下的腸腔空虛萎陷。腸腔擴(kuò)張以鄰近梗阻部近段開始并較重，越向上端擴(kuò)大就越輕。氣體和液體潴積在梗阻以上的擴(kuò)張的腸腔內(nèi)。梗阻程度嚴(yán)重或梗阻時(shí)間長，腸腔內(nèi)壓力大及腸腔擴(kuò)大明顯，則容易使腸壁內(nèi)的血管受壓而造成血供障礙及形成腸壁壞死穿孔。,,臨床表現(xiàn)腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘與肛門排氣停止。臍周或下腹陣發(fā)性或波浪式絞痛，腸蠕動(dòng)增加。常見腹部膨脹及腸蠕動(dòng)所致的腸型。一般無腹膜炎癥的壓痛。腸鳴音明顯亢進(jìn)。,影像學(xué)表現(xiàn)梗阻的確定,腸腔擴(kuò)張、積氣積液，立位片可見高低不平的氣液平面，液平面較短，腸腔內(nèi)氣柱較高。液平面相互間呈不連續(xù)的階梯狀排列，此征象為單純性腸梗阻特征性表現(xiàn)。臥位片可見連續(xù)擴(kuò)張的腸腔，此時(shí)能較清晰地觀察擴(kuò)張腸腔的程度及腸腔的粘膜結(jié)構(gòu)，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫?zāi)c腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏。,脹氣腸管示意圖1空腸2回腸3結(jié)腸,空腸魚肋狀，手風(fēng)琴樣；回腸管壁平坦；結(jié)腸呈交指狀排列,十二指腸梗阻雙泡征空腸梗阻擴(kuò)張腸腔可見環(huán)狀皺襞，擴(kuò)張的腸腔位于左中上腹部。立位片只見到較少量的液平面在中腹部范圍，而以下未見到充氣的腸曲或液平面?；啬c中下段的梗阻立位片上見到高低不等的液平面，骼嵴連線以下亦有液平面存在，透視下常見上下移動(dòng)的液平面。臥位片可見連續(xù)性擴(kuò)張的空回腸充滿腹腔且呈大跨度排列。,影像學(xué)表現(xiàn)梗阻部位的判斷,影像學(xué)表現(xiàn),單純性小腸梗阻分為完全性或不完全性。小腸梗阻的遠(yuǎn)側(cè)腸腔萎陷無氣，如果在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查中均不見結(jié)腸有氣體存在時(shí)，則可診斷是完全性單純性小腸梗阻。在擴(kuò)張充氣的小腸同時(shí)見到結(jié)腸有氣體存在，且在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查中結(jié)腸氣體仍存在，則一般可診斷為不完全性單純性小腸梗阻。,高位小腸不全梗阻1,,患者男、63歲，腹痛、腹脹伴肛門停止排便排氣1天。影像表現(xiàn)左上腹部可見明顯擴(kuò)張的腸曲及液平，胃及十二指腸亦見擴(kuò)張，結(jié)腸可見少量積氣。患者有胃大部切除史，4天后全消化道造影示造影劑無受阻，約15小時(shí)后結(jié)腸完全顯示。,高位小腸不全梗阻2,低位小腸梗阻,,低位小腸完全梗阻,,患者女，42歲，反復(fù)腹痛10余天，呈陣發(fā)性加劇，右下腹觸及一約3X4CM包塊，,患者，男，81歲腹痛2天，伴嘔吐1次,左腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻,絞窄性小腸梗阻,病因病理絞窄性小腸梗阻又名閉袢性小腸梗阻，是指一段小腸腸曲的兩端及其系膜血管同時(shí)阻塞，以致腸梗阻同時(shí)還伴有梗阻腸管（即閉袢）的血供障礙。常見病因?yàn)檎尺B帶帶壓迫、小腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等。腸壁的水腫出血造成血液滲入腸腔，排空障礙使腸內(nèi)容物（包括液體及氣體）的積蓄，使近端小腸擴(kuò)大。窄段腸壁的血供障礙使腸肌受累致腸蠕動(dòng)功能減低或消失，而腸壁及系膜的瘀血外滲會(huì)導(dǎo)致腹腔積液。,,臨床表現(xiàn)急而劇烈的腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇。嘔吐出現(xiàn)早且為持續(xù)性，甚至嘔吐或自肛門排出血性液體。腹部有明顯壓痛、反跳痛，呈局部膨隆狀。臨床處理后癥狀體征無改善。,影像學(xué)表現(xiàn)假腫瘤征閉袢積液空回腸轉(zhuǎn)位顯著擴(kuò)大的腸管與長的液氣平面。脹氣腸袢分布同心圓狀、咖啡豆征、花瓣?duì)?、一串香蕉狀或梳狀排列等。位置固定的腸曲梗阻近端積氣積液腸脹氣及氣液平面結(jié)腸直腸無氣短期內(nèi)（24H）出現(xiàn)腹腔大量積液。,絞窄性小腸梗阻的Ｘ線征象1假腫瘤征2腸袢呈咖啡豆征,小腸扭轉(zhuǎn)的平片表現(xiàn)（臥位）,1空回腸換位征（↑示空腸，↓↓示回腸）2腸曲8字形排列3腸曲花瓣?duì)钆帕?腸曲排列如一串香蕉,,,,,麻痹性腸梗阻,常見于腹部術(shù)后、腹部炎癥、胸腹外傷及感染。胃、大小腸均積氣擴(kuò)張，氣液平面。,,功能性腸梗阻是由于腸蠕動(dòng)功能不良使腸內(nèi)容物不能正常傳遞運(yùn)送。常見于各種重癥肺炎、敗血癥、腸炎所致的中毒性腸麻痹或低血鉀引起的麻痹性腸梗阻?；蚴且蚰c道神經(jīng)發(fā)育不正常引起的先天生巨結(jié)腸、幽門肥厚性梗阻等。,麻痹性腸梗阻伴游離氣腹,,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),病因病理是結(jié)腸絞窄性梗阻較為多見的一種?；颊吣挲g多見于中老年人。主要原因是乙狀結(jié)腸冗長而系膜相對較短，或炎癥粘連引起。病理上一般分為非閉袢性及閉袢性。,1示乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2腹部平片乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)大，3鋇灌腸直腸與乙狀結(jié)腸交全貌,阻塞端呈嘴狀,,臨床表現(xiàn)常有進(jìn)食過量或飽食后身體強(qiáng)烈前屈、后傾突然直立或服用大量瀉劑等誘因。突發(fā)性全腹或臍周的劇烈疼痛伴腹脹、嘔吐、便秘及排氣停止，有壓痛及反跳痛，有時(shí)全身情況迅速惡化甚至出現(xiàn)休克。,非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),影像學(xué)表現(xiàn)只有一個(gè)梗阻點(diǎn)，與單純性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)相同，即梗阻以上結(jié)腸腸管擴(kuò)大，透視或平片中一般難以鑒別。為了明確結(jié)腸梗阻的性質(zhì)行鋇灌腸檢查，扭轉(zhuǎn)梗阻處顯示螺旋狀變細(xì)腸管或在變細(xì)腸管中見到沿腸管縱軸的扭曲交叉的粘膜，鋇劑可以通過梗阻處進(jìn)入近側(cè)腸管。,非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),,閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型X線表現(xiàn)即扭轉(zhuǎn)段腸曲顯著擴(kuò)大，橫徑達(dá)10CM以上擴(kuò)大的腸曲如橢圓形氣球狀直立于腹部，其中央常見到寬約03CM－05CM致密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，即所謂擴(kuò)大的乙狀結(jié)腸彎曲呈馬蹄鐵形，圓頂可高達(dá)橫膈，馬蹄兩肢并攏向下直達(dá)盆腔，擴(kuò)大的腔內(nèi)皺襞消失。鋇灌腸檢查于結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處顯示削尖狀，似鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。,閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),,,,,,,,,謝謝大家,

簡介：肝門膽管癌的影像診斷與病理聯(lián)系,邢振,膽管癌分四型（發(fā)生部位）周圍型腫瘤位于肝內(nèi)較小膽管，又稱膽管細(xì)胞性肝癌。肝外膽管型即膽總管癌。壺腹型腫瘤位于膽總管下端近壺腹區(qū)。肝門型腫瘤位于肝門附近較大的肝管，最常見，占5070。,定義肝門膽管癌位于膽囊管開口水平以上至左右肝管二級分支開口之間的膽管癌。范圍包括肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級分支以及尾葉肝管的開口。,病理病理大體上分為浸潤型、外生腫塊型和管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型，以浸潤型多見。組織學(xué)上分為腺癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。腺癌為多，又分為乳頭狀腺癌、硬化性腺癌及粘液樣腺癌。特點(diǎn)細(xì)胞少，纖維組織豐富。,浸潤轉(zhuǎn)移途徑浸潤轉(zhuǎn)移的發(fā)生與膽管癌細(xì)胞的分化程度密切相關(guān)。肝門膽管癌腹膜轉(zhuǎn)移，局部侵潤，血管侵犯，淋巴轉(zhuǎn)移，神經(jīng)侵犯,并發(fā)癥常累及膽管開口以上部分膽管樹，引起膽管擴(kuò)張。常并發(fā)膽道及肝內(nèi)感染，影響整個(gè)肝臟功能。膽汁性肝硬化門靜脈高壓惡病質(zhì)癥狀,目前國際上通常采用的是BISMUTHCORLETTE分型法I型腫瘤位于肝總管未侵犯左右肝管匯合部II型腫瘤位于左右肝管匯合部未侵犯左右肝管III型腫瘤位于左右肝管匯合部侵犯右肝管（IIIA型）或侵犯左肝管（IIIB型）IV型腫瘤位于左右肝管匯合部并侵犯肝總管及左右雙側(cè)肝管,AJCC（2002）TNM分期TTX腫瘤不能評估T0無原發(fā)重力證據(jù)TIS原位癌T1腫瘤局限在膽管組織內(nèi)T2腫瘤超出膽管壁T3腫瘤侵犯肝、胰腺和/或單側(cè)門靜脈分支（左或右），或肝動(dòng)脈（左或右）T4腫瘤侵犯下列任何一個(gè)部位門靜脈主干或雙側(cè)分支，肝固有動(dòng)脈，或周邊結(jié)構(gòu)，如結(jié)腸，胃，十二指腸或腹壁。,NNX區(qū)域淋巴結(jié)不能評估N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MMX不能評估M0沒有轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,TNM分期與臨床分期的關(guān)系,臨床表現(xiàn),膽管癌起病隱匿臨床表現(xiàn)不典型確診時(shí)多為中晚期早期腹部右上腹部鈍痛，胃納欠佳，惡心、腹脹或厭油、輕度腹瀉等非特異性消化道癥狀進(jìn)展期進(jìn)行性加重黃疸/上腹部疼痛深度黃疸但膽囊空虛－－肝門膽管癌特征，侵犯膽囊管－－膽囊腫大積液,影像表現(xiàn),肝門膽管癌的MRI表現(xiàn)與CT相似，為不同程度和范圍的膽管擴(kuò)張，膽管壁的增厚/腫塊。浸潤型膽管癌以膽管壁增厚或狹窄為主要表現(xiàn)。T1WI表現(xiàn)為低或等信號，T2WI表現(xiàn)為稍高信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描多數(shù)表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。延遲強(qiáng)化可能與造影劑滯留于腫瘤中豐富密集的纖維間質(zhì)內(nèi)有關(guān)，改征象是膽管癌的特點(diǎn)。,MRCP可良好顯示膽管擴(kuò)張的程度、范圍及梗阻的形態(tài)特點(diǎn)。膽管癌的膽道擴(kuò)張多表現(xiàn)為中度和重度膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管呈軟藤狀，個(gè)別呈囊狀，截?cái)鄥^(qū)呈殘根狀。,根據(jù)腫瘤生長行為不同，肝門膽管癌影像表現(xiàn)不盡相同。,浸潤型膽管壁不規(guī)則增厚官腔狹窄甚至閉塞,F77黃疸,外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實(shí)質(zhì),M50黃疸B超發(fā)現(xiàn),VIBET1WI,M59黃疸,管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管,,鑒別診斷,浸潤性肝門膽管癌與硬化性膽管炎鑒別浸潤性肝門膽管癌范圍較局限，管壁不規(guī)則增厚或毛糙，增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化。硬化性膽管炎范圍多廣泛，管壁增厚較均勻，增強(qiáng)后管壁無明顯強(qiáng)化，易合并自身免疫疾病。,外生腫塊型肝門膽管癌與肝癌鑒別外生腫塊型肝門膽管癌肝內(nèi)膽管彌漫性擴(kuò)張，延遲強(qiáng)化原發(fā)性肝癌壓迫主肝管引起膽管擴(kuò)張，快進(jìn)快出,影像診斷價(jià)值,能客觀顯示腫瘤部位、大小和范圍提供準(zhǔn)確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系顯示肝門周圍血管結(jié)構(gòu)及受累情況了解肝內(nèi)、腹腔及遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移,,,

簡介：肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷,,肝轉(zhuǎn)移瘤（METASTATICHEPATICCARCINOMA）,肝轉(zhuǎn)移瘤又稱繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最易受累的器官之一。死于癌腫的患者2550有肝轉(zhuǎn)移。最常見的原發(fā)灶為結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、膽囊癌、肝外膽管癌、惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見。大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77涉及兩葉，只有10的病例是孤立的。,轉(zhuǎn)移途徑,門靜脈轉(zhuǎn)移門脈引流臟器如消化道及盆腔腫瘤肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等淋巴回流轉(zhuǎn)移如膽囊癌直接蔓延鄰近臟器，如胃癌、膽囊癌,臨床表現(xiàn),早期一般無明顯癥狀臨床兼有原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀癌胚抗原CEA升高有一定意義。CEA對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。晚期可以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。一般預(yù)后不佳,組織學(xué)特征,與原發(fā)腫瘤相似右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉，囊性胰腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟可出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些征象對追溯組織來源提供線索?？砂l(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等,,,臨床與預(yù)后,傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，當(dāng)癌腫已有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。小腸類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長時(shí)間緩解癥狀與存活。肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69）。,常用檢查方法的選擇,X線平片一般難以發(fā)現(xiàn)CT掃描主要檢查方法平掃可診斷典型病例增強(qiáng)MRI可作為CT掃描的補(bǔ)充DSAB超USG,乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤,最常見，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)門靜脈晚期正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，少血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度病變，有時(shí)有邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動(dòng)的或中心的壞死。鑒別局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等,乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),富血供轉(zhuǎn)移瘤,不常見，原發(fā)腫瘤多見于腎細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射對比劑后約35秒的動(dòng)脈晚期顯示最佳。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)使用動(dòng)脈期檢查沒有任何優(yōu)勢。鑒別其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等,肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)的形成,肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心密度降低。當(dāng)病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時(shí)，類似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔征”。隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴(kuò)大而包圍它的瘤組織較小時(shí)，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅征”。轉(zhuǎn)移灶外圍肝細(xì)胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔征”與“圈餅征”之間時(shí)稱“牛眼征”。當(dāng)腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時(shí),形似完全囊性變時(shí)，稱“囊樣壞死”征。有時(shí)瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁結(jié)節(jié)征”。,肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),轉(zhuǎn)移瘤侵蝕血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團(tuán)塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液液面征”，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。腫瘤的壞死或出血致營養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個(gè)病灶鈣化，而多發(fā)性細(xì)點(diǎn)狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)，最常見于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈現(xiàn)為相對高密度或等密度影。,肝轉(zhuǎn)移瘤常見CT平掃表現(xiàn),肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；也可為巨塊型?？梢杂心易儯覂?nèi)水樣密度）、鈣化或出血（高密度）等邊界不清或清楚,,肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分出血,肝轉(zhuǎn)移瘤的CT平掃,肝轉(zhuǎn)移瘤CT增強(qiáng)表現(xiàn),肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強(qiáng)化形式多樣。多數(shù)人認(rèn)為以門脈供血為主。有作者認(rèn)為肝臟轉(zhuǎn)移瘤是以肝動(dòng)脈供血為主，門靜脈次之。從肝動(dòng)脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強(qiáng)，同一病例中同一時(shí)期常出現(xiàn)多種強(qiáng)化征象，小病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，病灶越大，門脈期強(qiáng)化越顯著，說明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細(xì)胞生長愈活躍，血供越豐富，所以邊緣性強(qiáng)化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強(qiáng)化方式。,肝轉(zhuǎn)移瘤CT少見增強(qiáng)表現(xiàn),小病灶中央?yún)^(qū)明顯點(diǎn)狀強(qiáng)化，多與肝動(dòng)脈供血有關(guān)整個(gè)病灶明顯均勻強(qiáng)化可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關(guān)網(wǎng)格樣及車輻輪狀強(qiáng)化多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，殘存的腫瘤組織形成分隔有關(guān)。增強(qiáng)延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生血供，且血流緩慢有關(guān)。靜脈早顯動(dòng)靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見于血供豐富的腫瘤。,肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT,,肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT,,肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT,,肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT,,肝轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn),MRI表現(xiàn)T1WI為稍低信號；T2WI為稍高信號?！碍h(huán)靶征”腫瘤中心T1WI為低信號；T2WI為高信號。“亮環(huán)征”或“暈征”T2WI瘤周呈高信號環(huán)（與腫瘤周邊水腫或豐富血供有關(guān)）。,胃癌肝轉(zhuǎn)移，多結(jié)節(jié)邊緣性強(qiáng)化，部分中心壞死，呈“牛眼征”表現(xiàn)。,膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，壞死腔不規(guī)則，形如“壁結(jié)節(jié)征”。,腹腔肉瘤肝轉(zhuǎn)移，瘤灶壞死液化形成“液液面征”。,肝癌肝轉(zhuǎn)移，合并腹水，可見典型環(huán)形強(qiáng)化。,直腸癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)鈣化。,胃癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)出血。,富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性轉(zhuǎn)移灶粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。,囊性轉(zhuǎn)移灶,肝轉(zhuǎn)移瘤DSA表現(xiàn),富血管型與原發(fā)性肝癌表現(xiàn)類似乏血管型動(dòng)脈期無明顯腫瘤血管，腫瘤較大時(shí)，可見血管受壓、推移，實(shí)質(zhì)期染色較淡或沒有染色無血管型動(dòng)脈期無腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期無腫瘤染色而表現(xiàn)為增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)背景上的充盈缺損,,,左下肺癌患者，動(dòng)脈晚期和肝實(shí)質(zhì)期肝左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤染色,門脈期,,,直腸腺癌術(shù)后患者肝臟右葉2個(gè)大小不等環(huán)形中央有囊狀透亮的轉(zhuǎn)移灶（瘤）,卵巢癌術(shù)后肝臟右葉多發(fā)環(huán)形囊狀轉(zhuǎn)移灶,肝動(dòng)脈化療術(shù)后轉(zhuǎn)移灶消失,直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)多個(gè)富血管轉(zhuǎn)移灶、團(tuán)塊狀染色,直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤體染色呈乏血供，淡片狀染色,超聲檢查,囊變低回聲、等回聲或強(qiáng)回聲牛眼征或靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn)暈環(huán)癌細(xì)胞增殖區(qū)和正常肝實(shí)質(zhì)的壓縮結(jié)合部，多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤也見于原發(fā)性惡性肝腫瘤如肝癌和良性肝腫瘤如糖原貯積病腺瘤所表現(xiàn)，可以見于肝膿腫鈣化密集的強(qiáng)回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤常見,,局限性病變靶形或牛眼征,轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征,結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化,肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷,原發(fā)性肝癌肝血管瘤肝膿腫局灶性結(jié)節(jié)樣增生彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性,原發(fā)性肝癌,CT平掃邊緣清楚假包膜征；邊緣欠情提示侵潤性生長；以低密度多見，如囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性等可為混雜密度暈圈征CT增強(qiáng)1）動(dòng)脈期增強(qiáng)明顯，密度超過肝實(shí)質(zhì)。乏血管者無增強(qiáng)2）門靜脈期輕或中度增強(qiáng)，病灶與正常肝臟對比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無增強(qiáng)（增強(qiáng)迅速退去，密度低于肝實(shí)質(zhì)）3）延遲期病灶部強(qiáng)化（環(huán)狀假包膜）。快進(jìn)快出（早出早歸）,,,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延遲,彌漫性肝癌并門靜脈癌栓形成,原發(fā)性肝癌的MRI表現(xiàn),1T1WI上呈等信號或略低信號；T2WI上呈高信號2信號均勻與否與病變大小有關(guān),病變較大時(shí)往往信號不均；液化壞死及囊變等在T1WI呈更低信號；而在T2WI呈較高信號；出血在T1WI和T2WI上均為高信號；而T1WI和T2WI均為低信號則為血管和鈣化3部分病變形態(tài)較規(guī)則，呈球型或類圓型，邊緣清楚可見假包膜T1WI/T2WI均為低信號或不清楚,原發(fā)性肝癌MRIT1,T2,,,肝血管瘤,CT平掃境界清楚低密度CT增強(qiáng)早期病變邊緣呈高密度強(qiáng)化（結(jié)節(jié)狀或棉絮樣）強(qiáng)化程度類似同層動(dòng)脈。隨時(shí)間推移，增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向心性擴(kuò)展，延遲掃描呈等或高密度充填，較大血管瘤中心常不能強(qiáng)化，快進(jìn)慢出（早出晚歸）,,,,,乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強(qiáng)化血管瘤邊緣不連續(xù)強(qiáng)化,血管瘤的增強(qiáng)從邊緣開始，呈結(jié)節(jié)狀或球狀不連續(xù)強(qiáng)化。環(huán)形強(qiáng)化是邊緣連續(xù)完整的強(qiáng)化，這不是血管瘤。邊緣的環(huán)形強(qiáng)化是惡性病變，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。,有瘢痕組織的巨大血管瘤。注意各期強(qiáng)化與血池的比較，中央的疤痕平掃為低密度并一直保持。,肝血管瘤MRI表現(xiàn),平掃①T1WI腫瘤呈均勻低信號T2WI腫瘤為均勻高信號（隨回波時(shí)間延長信號強(qiáng)度增加）燈泡征②腫瘤邊緣銳利③T2值高于肝癌，低于肝囊腫增強(qiáng)腫瘤邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心延伸，至整個(gè)腫瘤增強(qiáng)，呈高信號,肝血管瘤MRI表現(xiàn),常見肝臟腫瘤的影像學(xué)鑒別,,肝膿腫,CT平掃境界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值約為2040HU，輪廓清晰，膿腫壁為一圈“暈”，其密度高于膿腫腔而低于正常肝，可見腔內(nèi)液平面。增強(qiáng)膿腔不強(qiáng)化而膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，輪廓光滑厚度均勻，外周可見低密度水腫帶,肝膿腫MRI平掃及增強(qiáng),平掃膿腔呈長T1和長T2信號膿腫壁的信號稍高于膿腔但低于正常肝組織增強(qiáng)膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,體檢偶然發(fā)現(xiàn)，平掃為單發(fā)圓形、類圓形低密度，無明顯包膜。增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期、門脈早期均勻明顯強(qiáng)化，在門脈晚期、延遲期有造劑充填，與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤容易鑒別。,,,平掃大多數(shù)FNH在CT平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。少數(shù)在病灶中可見低密度瘢痕。當(dāng)腫塊呈等密度時(shí)僅表現(xiàn)有占位效應(yīng)或低密度中心瘢痕。,,,早期（動(dòng)脈期和門靜脈早期腫塊呈快速明顯的均勻強(qiáng)化,中心不強(qiáng)化。,門脈期病灶實(shí)質(zhì)強(qiáng)化部分造影劑開始迅速退出，趨向等密度。,延遲期呈等密度，中心瘢痕輕度強(qiáng)化,FNH的MRI表現(xiàn),T1W上為等或稍低信號，T2上為等或稍高信號，除中心瘢痕外病灶信號一般很均勻。典型者中央或偏心瘢痕在T1WI和T2WI分別為低信號和高信號，不典型者T2WI上可表現(xiàn)為低信號等。,,,動(dòng)脈期病灶明顯均勻強(qiáng)化，中心瘢痕無明顯強(qiáng)化,門脈及實(shí)質(zhì)期病灶內(nèi)趨向呈等信號，中心瘢痕強(qiáng)化,,脂肪肝與肝轉(zhuǎn)移,彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。但在平掃檢查時(shí)這些地區(qū)的脂肪變性沒有明確的腫塊，也沒有周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT檢查時(shí)乏血管病變由于肝臟本身脂肪沉積表現(xiàn)為低密度而被遮蓋，平掃對病變通常能更好地顯示。對脂肪肝病人的轉(zhuǎn)移瘤檢查最好做MRI或超聲。,轉(zhuǎn)移瘤在早期門脈期難顯示左）,在平掃則能更好地表現(xiàn),肝右葉脂肪變性，CT沒有發(fā)現(xiàn)病變，超聲在同一地區(qū)發(fā)現(xiàn)多個(gè)病變,詢問病史體檢輔助檢查,AFP≤400ΜG/L或AFP陰性,,臨床診斷HCC,影像學(xué)檢查CT,MRI,DSA,肝功能分級肝儲(chǔ)備功能,全身情況評估,肝穿刺活檢,定期影像學(xué)檢測,良性病變,繼發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝臟惡性腫瘤,,,,,隨訪或治療,治療評估,,尋找原發(fā)灶及治療評估,篩查其他腫瘤標(biāo)志物,AFP400ΜG/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤,超聲發(fā)現(xiàn)肝占位的處理策略,總結(jié),,參考文獻(xiàn),1王守安,白人駒,孫浩然肝轉(zhuǎn)移瘤的CT灌注成像J實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,239119311972劉賡年,謝敬霞,主編消化系影像診斷學(xué)上海上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1992,2433馮曉波,張彥舫,陳憲,張勇,張彬肝轉(zhuǎn)移性腫瘤DSA表現(xiàn)分析J臨床放射學(xué)雜志,2000,19106376394徐文全肝轉(zhuǎn)移瘤的CT診斷與鑒別診斷J中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2005,2266584王勝利，白寶艷，武坤，李崗，張妮妮，陳麗萍，王佳強(qiáng)常規(guī)US、CEUS及增強(qiáng)CT檢出轉(zhuǎn)移性肝癌的價(jià)值J現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22614111413,謝謝觀賞,

簡介：,肝臟的CT表現(xiàn),影像教研室翟桂娟,主要內(nèi)容,（一）、概述（二）、CT掃描適應(yīng)癥及方法（三）、肝臟正常CT表現(xiàn)（四）、肝臟異常CT表現(xiàn),肝臟功能,分泌膽汁；參與代謝；儲(chǔ)存糖原；解毒；吞噬；防御；胚胎時(shí)期造血。,肝葉、肝段,膽囊窩與下腔靜脈的連線為界分為肝左、右葉。肝縱裂或圓韌帶將左肝分為內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段。門靜脈與下腔靜脈間為肝臟的尾葉。,,1954年法國的COUINAUD根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布對肝臟進(jìn)行分葉、分段。肝左葉肝左靜脈左肝內(nèi)側(cè)段肝臟肝中靜脈左肝外側(cè)段肝右葉肝右靜脈右肝前段右肝后段門靜脈左右分支主干的橫線又將上述四段分為上下部共8段。,肝臟的分葉、分段,尾狀葉,左外上段,左外下段,左內(nèi)上段A,左內(nèi)下段B,右前下段,右后下段,右后上段,右前上段,適應(yīng)癥,CT檢查的適應(yīng)癥1凡是臨床或其它檢查方法懷疑肝臟占位性病變，都是CT檢查的適應(yīng)癥2確定病變部位、范圍、大小、性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移，門腔靜脈有無癌栓3手術(shù)后、導(dǎo)管化療后的復(fù)查4對上腹部情況作全面了解,掃描方法,掃描方法1CT平掃（1）掃描前30分鐘口服12泛影葡胺500800ML（2）層厚及層隔10MM，小病灶25MM（3）范圍肝頂至肝下緣,2增強(qiáng)掃描（1）目的增加正常組織與病灶間的密度差，顯示等密度或可疑病灶；幫助鑒別病灶性質(zhì)；顯示肝內(nèi)血管解剖（2）造影劑離子或非離子型碘對比劑（3）方法靜脈快速注射對比劑后掃描叫增強(qiáng)掃描肝動(dòng)脈期（2025秒），門靜脈期（60秒）肝實(shí)質(zhì)期（23分鐘）延遲期（57分鐘）,肝臟正常CT表現(xiàn),正常CT表現(xiàn)CT平掃（1）肝實(shí)質(zhì)密度均勻，輪廓光滑、整齊，CT值4060HU，膽管CT值1030HU﹑高于脾﹑胰﹑腎。（2）位于肝門附近的靜脈、膽管、肝動(dòng)脈因粗大易顯示。肝門和肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，顯示為低密度。,,CT增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)密度均勻增高。不同時(shí)相肝實(shí)質(zhì)密度不同。肝動(dòng)脈期注藥后2030秒腹主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化顯著，門脈、腔靜脈未顯影或明顯低于主動(dòng)脈。肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。肝靜脈期注藥后5060秒肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，肝內(nèi)病灶與實(shí)質(zhì)間差異明顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。肝平衡期注藥后120180秒造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實(shí)質(zhì)間差異不大，不利于病灶檢出。肝內(nèi)外血管顯示清楚。,CT平掃2時(shí)48分07秒,CT增強(qiáng)掃描2時(shí)50分27秒,肝動(dòng)脈期掃描注藥后2030秒,CT增強(qiáng)掃描2時(shí)5１分１６秒,靜脈期掃描注藥后60秒,CT增強(qiáng)掃描2時(shí)5４分５６秒,肝實(shí)質(zhì)期掃描,肝臟異常CT表現(xiàn),肝臟異常CT表現(xiàn)大小改變形態(tài)改變邊緣改變密度改變占位性病變肝血管的改變,肝臟形態(tài)異常多為先天性發(fā)育畸形后天引起的變化主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。,肝臟增大或縮小普遍增大肝炎、淤血、膽汁淤積普遍縮小肝硬化,肝臟密度異常肝內(nèi)膽管積氣最常見原因?yàn)橥饪菩g(shù)后門脈積氣常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸；肝實(shí)質(zhì)積氣產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫彌漫性肝密度增高原發(fā)或繼發(fā)性血色素沉著癥；肝內(nèi)局限性鈣化,占位性病變腫瘤膿腫囊腫肝血管的改變肝動(dòng)脈變細(xì)、扭曲門靜脈擴(kuò)張、扭曲門靜脈或肝靜脈內(nèi)的充盈缺損（血栓或癌栓）,,肝硬化門脈高壓,肝臟彌漫性疾病,（一）肝硬化（二）脂肪肝（三）肝血紅蛋白沉著癥（四）BUDDCHIARI綜合征,肝臟彌漫性疾病肝硬化,一肝硬化CIRRHOSIS病因病理臨床影像學(xué)表現(xiàn),肝硬化病因,病因病毒性肝炎酗酒某些毒物中毒營養(yǎng)缺乏膽道阻塞血吸蟲病,肝硬化病理,病理肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建肝變形、變硬門靜脈高壓肝功能損害,肝硬化臨床,腹脹消化不良消瘦乏力貧血黃疸低熱腹壁靜脈怒張肝大脾大腹水實(shí)驗(yàn)室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白∕球蛋白比例倒置,肝硬化CT表現(xiàn),早期肝硬化患者CT表現(xiàn)可為正?；蛟龃?。中晚期表現(xiàn)為①肝縮小，全肝萎縮；②肝輪廓呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平；③肝葉比例失常，常是尾葉與左葉較大而右葉較??；④肝門及肝裂增寬；⑤脾增大；⑥可伴有腹水。,診斷與鑒別診斷中晚期肝硬化，USG、CT及MRI均易確診對早期肝硬化的診斷需與臨床和其他檢查相結(jié)合在早期，測定肝的有關(guān)生化指標(biāo)比觀察影像學(xué)改變更有價(jià)值。,,肝硬化并發(fā)肝癌,（二）、脂肪肝,正常肝脂肪含量低于5％，超過5％則可致脂肪肝。病因肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、CUSHING綜合征、妊娠、肝炎、激素治療、化療和營養(yǎng)不良等，誘發(fā)甘油三酯和脂肪酸等脂類物質(zhì)在肝內(nèi)聚積、浸潤和變性。,臨床與病理臨床表現(xiàn)各有不同，在原發(fā)病基礎(chǔ)上多出現(xiàn)肝大，高血脂癥。根據(jù)脂肪浸潤程度和范圍，脂肪肝分為彌漫性和局灶性脂肪肝。大體病理可見肝大，肝脂肪含量可高達(dá)40％50％或更多，顏色變黃，油膩感。鏡下肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂肪空泡。也可見肝細(xì)胞壞死、多核細(xì)胞浸潤和膽汁潴留。,CT表現(xiàn)CT掃描是最有價(jià)值的影像學(xué)檢查。CT平掃肝實(shí)質(zhì)密度減低，襯托之下肝內(nèi)血管密度相對增高而清楚顯示，但走向、排列、大小、分支正常，沒有受壓移位或被侵犯征象。CT值測量低于正常，嚴(yán)重者出現(xiàn)負(fù)的CT值。,CT檢查中，通過與脾的CT值比較來評價(jià)肝密度異常。正常人肝臟密度總是高于脾的密度。肝／脾比值肝／脾CT值之比0．85，則可診斷脂肪肝。也作為治療后的觀察指標(biāo)。,彌漫性脂肪全肝密度減低，襯托之下肝內(nèi)血管密度相對增高而清楚顯示局灶性浸潤肝葉或肝段局部密度降低。CT增強(qiáng)增強(qiáng)的肝內(nèi)血管在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示特別清晰。,彌漫性性脂肪肝,CT平掃,CT增強(qiáng),脂肪肝病例１,,脂肪肝病例２,脂肪肝病例２,（三）肝血色素沉著癥,血色素沉著癥HEMOCHROMATOSIS先天性鐵代謝缺陷，或某些慢性貧血、溶血、輸血等原因，引起鐵的代謝混亂，使大量的鐵蛋白和含鐵血黃素形成并沉積在肝、脾、胰、腎、腎上腺、甲狀腺、皮膚等處，也稱血色病原發(fā)性血色素沉著癥由于先天性鐵代謝缺陷所致。繼發(fā)性血色素沉著癥由于其它疾病所致。,【臨床與病理】,肝硬化、皮膚青銅樣色素沉著和糖尿病為本癥三大臨床特征。肝組織含鐵濃度大大超過250ΜG/G以上。晚期發(fā)生肝硬化，58～429繼發(fā)肝癌。,【CT表現(xiàn)】平掃全肝密度增高，CT值在86HU～132HU以上，CT值的高低大致反映肝內(nèi)鐵濃度的含量。原發(fā)性血紅蛋白沉著癥肝密度增高的同時(shí)，也可表現(xiàn)為胰腺、腎上腺密度增高。繼發(fā)性血紅蛋白沉著癥同時(shí)表現(xiàn)為肝脾密度增高，而無腎上腺密度增高。,肝血色素沉著癥（圖）,MRIT2WI全肝信號明顯均勻降低，呈所謂“黑肝”,（四）BUDDCHIARI綜合征,BUDDCHIARI綜合征是由于肝段下腔靜脈和/或肝靜脈狹窄或阻塞所致肝靜脈回流障礙的臨床綜合征，分別由BUDD（1899）和CHIARI（1945）先后報(bào)告。,【臨床與病理】病因分先天性和后天性兩種，前者為上段下腔靜脈出生后未退化的蹼膜引起；后者與外傷、炎癥、腫瘤壓迫和血管內(nèi)血栓形成有關(guān)。臨床表現(xiàn)肝大、脾大、腹水、下肢靜脈曲張、浮腫等門靜脈高壓和體循環(huán)回流障礙。病理肝大、淤血，肝竇擴(kuò)張，肝靜脈淤血，最后出現(xiàn)淤血性肝硬化。,【CT表現(xiàn)】肝大、脾大和門靜脈高壓，肝密度不均尾葉代償性增大并密度增高增強(qiáng)后，肝段下腔靜脈和肝靜脈不能顯示,BUDDCHIARI綜合征（圖）,ACT對比增強(qiáng)掃描，肝實(shí)質(zhì)不均勻增強(qiáng)，肝靜脈顯示不清，下腔靜脈變窄（箭頭）；B下腔靜脈造影DSA，下腔靜脈肝段呈盲端閉塞（箭頭），肝靜脈通過側(cè)枝回流,肝膿腫,肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥。病因肝膿腫病因按致病微生物分細(xì)菌性、阿米巴性、霉菌性、結(jié)核性，以細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫做多見。,六、肝膿腫,（一）細(xì)菌性肝膿腫【臨床與病理】臨床表現(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛以及發(fā)熱、白細(xì)胞升高等急性感染表現(xiàn)常見的細(xì)菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等膿腫多為單房，少數(shù)為多房,臨床分期急性期局部肝組織充血、水腫、大量白細(xì)胞浸潤，細(xì)胞液化、壞死，形成膿腔。肉芽組織增生形成膿腫壁。病變進(jìn)展膿腫不斷擴(kuò)大，穿破，形成膈下膿腫、膿胸、肺膿腫等。,CT表現(xiàn)1平掃1肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形低密度灶，密度稍高于水，CT值20－40HU，少數(shù)可見氣體影2膿腫壁密度高于膿腔而低于肝臟320的膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣泡，有時(shí)可見液平面。,CT表現(xiàn)2增強(qiáng)掃描1膿腫壁呈環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)厚薄均勻，內(nèi)外壁光整2膿腔無強(qiáng)化，膿腫壁外周有低密度水腫帶3環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁與周圍無強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成所謂的“環(huán)征”（904特征性表現(xiàn)環(huán)征和膿腫內(nèi)的小氣泡。,診斷與鑒別診斷USG首選方法，敏感度可達(dá)100％。對未液化的早期膿腫，USG易與肝癌相混淆。CT的特征性改變是膿腫壁的環(huán)形強(qiáng)化及膿腔內(nèi)氣液成分可診斷肝膿腫。短期內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察也是與肝癌鑒別的要點(diǎn)。,（二）霉菌性肝膿腫霉菌性肝膿腫（FUNGUSABSCESSOFLIVER）霉菌進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)肝臟引起感染而形成，多發(fā)生在機(jī)體抵抗力下降時(shí)。,【臨床與病理】臨床表現(xiàn)肝大、發(fā)熱以及肝功能損害【CT表現(xiàn)】CT平掃顯示肝實(shí)質(zhì)多發(fā)、散在分布的小低密度灶增強(qiáng)掃描膿腫壁無增強(qiáng)或少數(shù)邊緣輕度增強(qiáng)肉芽腫愈合可出現(xiàn)鈣化,【診斷與鑒別診斷】多發(fā)小膿腫內(nèi)點(diǎn)狀高密度影和散在肉芽組織內(nèi)點(diǎn)狀鈣化影囊性轉(zhuǎn)移瘤與之鑒別困難，抗霉菌治療后膿腫縮小、數(shù)目減少，或穿刺活檢圖片。,七、肝臟寄生蟲病,（一）肝棘球蚴病肝棘球蚴病HYDATIDDISEASEOFLIVER是棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟而發(fā)生的寄生蟲病。原因吞食絳蟲卵污染的食物，經(jīng)消化酶作用，蚴蟲脫殼而出，穿入腸壁小靜脈，隨門靜脈到達(dá)肝臟寄生，發(fā)育成棘球蚴囊。,【臨床與病理】主要流行于牧區(qū)，我國新疆、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙古和西藏等地多見臨床表現(xiàn)呈慢性過程，早期可無癥狀，或出現(xiàn)過敏反應(yīng)。進(jìn)展期出現(xiàn)腹脹、食欲減退、肝大實(shí)驗(yàn)室檢查血嗜酸性粒細(xì)胞增多，囊液抗原皮內(nèi)試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性,【CT表現(xiàn)】平掃肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形低密度灶，邊緣光滑銳利，境界清晰。CT值約14HU～20HU，可見環(huán)狀、半環(huán)狀，條索狀或結(jié)節(jié)狀鈣化。,【CT表現(xiàn)】特征性表現(xiàn)囊內(nèi)囊，即母囊內(nèi)有大小不等、數(shù)目不一的子囊，形成多房或蜂窩狀?？煽空飨蟆半p邊征”內(nèi)外囊分離“水上百合征”內(nèi)囊懸浮于囊液“飄帶征”內(nèi)囊分離脫落于囊液增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化,肝棘球蚴病CT（圖）,肝右葉巨大囊性腫塊，其中可見“S”形條帶影，呈所謂“飄帶征”，為內(nèi)囊完全分離脫落于囊液中,（二）慢性血吸蟲肝病【臨床與病理】在我國，急性血吸蟲病少見，慢性血吸蟲性肝病仍可發(fā)現(xiàn)，多為日本血吸蟲蟲卵沉積肝臟，引起以肝硬化為主要改變的晚期血吸蟲病臨床表現(xiàn)腹水、脾大、肝功能損害和門靜脈高壓,【CT表現(xiàn)】①肝硬化；②肝內(nèi)鈣化，呈線狀、蟹足狀、地圖邊界狀鈣化；③腹水；④門靜脈系鈣化；⑤腸系膜、腸壁增厚、鈣化；⑥脾大；⑦合并肝癌等,八、肝臟良性腫瘤和腫瘤樣病變,（一）、肝海綿狀血管瘤（二）、肝細(xì)胞腺瘤（三）、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（四）、肝囊腫,一肝海綿狀血管瘤概述病理臨床CT表現(xiàn),概述肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，占肝臟良性腫瘤的84，好發(fā)于女性，多見于30歲～60歲。臨床一般無臨床癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別有發(fā)熱、貧血、腹痛等癥狀，巨大腫瘤可引起上腹部脹痛不適；腫瘤破裂可引起肝臟出血。,病理1、大體病理外觀呈紫紅色、質(zhì)軟無包膜、切面為囊篩狀似海綿而得名2、鏡下由無數(shù)的大小不等的血管腔組成、根據(jù)瘤壁的厚薄分為薄壁型（壁薄腔大）厚壁型（壁厚腔小、個(gè)別呈裂隙狀或完全閉塞）,臨床一般無臨床癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別有發(fā)熱、貧血、腹痛等癥狀，巨大腫瘤可引起上腹部脹痛不適；腫瘤破裂可引起肝臟出血。,CT表現(xiàn)平掃1、境界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊、CT值30HU2、較大的血管瘤中央有裂隙狀、星狀或不規(guī)則形的更低密度（瘤內(nèi)血栓形成、機(jī)化、纖維化、壞死、囊變、陳舊性出血等所致）,增強(qiáng)掃描（特征為早出晚歸）1、動(dòng)脈期腫瘤變邊緣呈斑狀、結(jié)節(jié)狀、花朵狀明顯強(qiáng)化2、門靜脈期增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向心性擴(kuò)展3、延遲掃描腫瘤均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)程度逐漸下降，可高或等于周圍正常肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)密度，充填時(shí)間一般大于3分鐘、通常7～15分鐘、最高達(dá)20～60分鐘,,八、肝臟良性腫瘤和腫瘤樣病變,（一）、肝海綿狀血管瘤（二）、肝細(xì)胞腺瘤（三）、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（四）、肝囊腫,主要內(nèi)容,一肝海綿狀血管瘤概述病理臨床CT表現(xiàn),概述,概述肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，占肝臟良性腫瘤的84，好發(fā)于女性，多見于30歲～60歲。,,病理,病理1、大體病理外觀呈紫紅色、質(zhì)軟無包膜、切面為囊篩狀似海綿而得名2、鏡下由無數(shù)的大小不等的血管腔組成、根據(jù)瘤壁的厚薄分為薄壁型（壁薄腔大）厚壁型（壁厚腔小、個(gè)別呈裂隙狀或完全閉塞）,臨床臨床一般無臨床癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別有發(fā)熱、貧血、腹痛等癥狀，巨大腫瘤可引起上腹部脹痛不適；腫瘤破裂可引起肝臟出血。,臨床,CT表現(xiàn)平掃1、境界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊、CT值30HU2、較大的血管瘤中央有裂隙狀、星狀或不規(guī)則形的更低密度（瘤內(nèi)血栓形成、機(jī)化、纖維化、壞死、囊變、陳舊性出血等所致）,CT表現(xiàn),,增強(qiáng)掃描（特征為早出晚歸）1、動(dòng)脈期腫瘤變邊緣呈斑狀、結(jié)節(jié)狀、花朵狀明顯強(qiáng)化2、門靜脈期增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向心性擴(kuò)展3、延遲掃描腫瘤均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)程度逐漸下降，可高或等于周圍正常肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)密度，充填時(shí)間一般大于3分鐘、通常7～15分鐘、最高達(dá)20～60分鐘,掃描方法,,,二肝細(xì)胞腺瘤概述病理臨床CT表現(xiàn),主要內(nèi)容,概述肝細(xì)胞腺瘤或稱肝腺瘤，多見于15～45歲婦女，平均發(fā)病年齡為30歲，與口服避孕藥有密切關(guān)系，停服避孕藥腫瘤縮小或消失。,概述,病理由肝細(xì)胞組成的包膜完整的良性腫瘤多為單發(fā)，呈圓形或類圓形，境界清楚，腫瘤大小從1CM～30CM不等腺瘤組織分化程度好，有完整包膜,病理,臨床多數(shù)病人無癥狀，5～10偶然發(fā)現(xiàn)少數(shù)有腹部腫塊和輕微腹痛腫瘤巨大可破裂、出血,臨床,CT表現(xiàn)CT平掃①肝內(nèi)低密度腫塊或少數(shù)等密度腫塊影，出血可呈高密度影。②腫塊邊界清楚。,CT表現(xiàn),CT增強(qiáng)①動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)。②靜脈期逐漸下降至等密度。③平衡期低密度。CT特異性表現(xiàn)腫瘤周圍低密度環(huán)（脂肪變性）。,CT表現(xiàn),三肝局灶性結(jié)節(jié)性增生概述病理臨床CT表現(xiàn),主要內(nèi)容,概述1958年由EDMONDSON病理報(bào)告。是一種少見病變。病因不明。女性多見，也可見于兒童。,概述,病理FNH實(shí)質(zhì)由正常肝細(xì)胞、血管、膽管和KUPFFER細(xì)胞組成。無正常肝小葉。中央為星狀纖維瘢痕，呈放射狀分隔。腫塊無包膜。與正常肝分界清楚。大小為4～7CM，可達(dá)20CM，但少見。,病理,臨床一般無臨床癥狀。腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)腹部包塊。偶有腫瘤破裂出血。,臨床,CT表現(xiàn)大多數(shù)FNHCT無特異性表現(xiàn)平掃表現(xiàn)為等密度或稍低密度的腫塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊表現(xiàn)明顯均勻增強(qiáng)，靜脈期增強(qiáng)密度逐漸下降，最終呈較低密度。FNH的CT特征表現(xiàn)中央的瘢痕組織和向周圍放射狀分布的分隔纖維無強(qiáng)化而呈低密度區(qū)。,CT表現(xiàn),局灶性結(jié)節(jié)性增生（圖）,ACT平掃顯示肝左葉有一低密度腫塊（箭頭）；B對比增強(qiáng)CT，可見腫塊明顯強(qiáng)化，其中可見多條狀非強(qiáng)化的低密度帶，為“星狀瘢痕征”（箭頭）,四肝囊腫概述病理臨床CT表現(xiàn),HEPATICCYST,主要內(nèi)容,概述通常所說的肝囊腫為先天性肝囊腫，病因不清。胚胎時(shí)期的膽管發(fā)育異常形成小膽管叢，出生后擴(kuò)大，融合而成囊性病變。,概述,病理囊腫大小數(shù)毫米到數(shù)厘米囊腫壁薄內(nèi)襯分泌液體的上皮細(xì)胞囊內(nèi)充滿澄清液體,病理,臨床多見于30～50歲，癥狀輕微，常體檢發(fā)現(xiàn)巨大囊腫可致肝大，上腹部脹痛偶有囊腫破裂、出血、合并感染等并發(fā)癥單純性肝囊腫單發(fā)、多發(fā)性感囊腫多囊肝為常染色體顯性遺傳病，常合并多囊腎,臨床,CT表現(xiàn)平掃肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形低密度區(qū)，邊院銳利，境界清楚，囊內(nèi)密度均勻，CT值0～20HU，與水接近。增強(qiáng)掃描囊腫無強(qiáng)化，囊壁薄而不能顯示。,CT表現(xiàn),肝囊腫,肝囊腫,多囊肝、多囊腎,肝臟惡性腫瘤是全身較為常見的惡性腫瘤分為原發(fā)和繼發(fā)惡性腫瘤在歐美國家肝轉(zhuǎn)移瘤最常見亞洲則肝細(xì)胞癌所占比例增加目前超聲、CT和MRI是肝臟惡性腫瘤的主要檢查方法,九、肝臟惡性腫瘤,肝臟惡性腫瘤（一）肝細(xì)胞癌（二）膽管細(xì)胞癌（三）肝轉(zhuǎn)移瘤,（一）肝細(xì)胞癌概述病理臨床CT表現(xiàn),主要內(nèi)容,概述好發(fā)于30歲～60歲，男性多見發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)50～90的肝細(xì)胞癌合并肝硬化30～50肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌,概述,病理巨塊型腫塊直徑≥5CM，形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)型腫瘤直徑＜5CM，類圓形彌漫型結(jié)節(jié)較小，密布全肝小肝癌單一結(jié)節(jié)，直徑＜3CM或二個(gè)結(jié)節(jié)瘤徑之和≤3CM,病理,原發(fā)性肝癌血供是肝動(dòng)脈90％的病例血供豐富侵犯肝靜脈、門靜脈引起血管內(nèi)癌栓或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移，侵犯膽道引起阻塞性黃疸淋巴轉(zhuǎn)移引起肝門及腹主動(dòng)脈、腔靜脈旁淋巴結(jié)增大晚期發(fā)生肺、骨骼、腎上腺和腎等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病理,臨床臨床早期可無癥狀，多出現(xiàn)在中晚期肝區(qū)疼痛消瘦乏力腹部包塊60％～90％肝細(xì)胞癌AFP陽性晚期出現(xiàn)黃疸,臨床,CT表現(xiàn)平掃單單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形腫塊，成膨脹性生長，有完整包膜者腫塊邊緣清晰光滑腫塊多數(shù)為低密度，少數(shù)表現(xiàn)等密度或高密灶彌漫型結(jié)節(jié)分布廣泛，境界不清巨塊型可發(fā)生中央壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)表現(xiàn)高密度灶,CT表現(xiàn),增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯條狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，門靜脈期增強(qiáng)密度迅速下降，而門脈和肝實(shí)質(zhì)明顯增強(qiáng)，平衡期肝實(shí)質(zhì)繼續(xù)高密度強(qiáng)化，腫瘤增強(qiáng)密度繼續(xù)減低全部增強(qiáng)過程“快進(jìn)快出”,其它CT表現(xiàn)門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈或癌栓形成門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈擴(kuò)張，增強(qiáng)出現(xiàn)充盈缺損及側(cè)支循環(huán)，肝動(dòng)脈門靜脈短路，膽道系統(tǒng)受侵，膽道擴(kuò)張，肝門或附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期出現(xiàn)肺、腎上腺、骨骼、等器官轉(zhuǎn)移,巨塊型,多發(fā)結(jié)節(jié)型,單發(fā)結(jié)節(jié)型,彌漫型,門脈癌栓形成,膽管細(xì)胞癌概述病理臨床CT表現(xiàn),主要內(nèi)容,概述膽管細(xì)胞癌（CHOLANGIOCELLULARCARCINOMA）是指發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，多發(fā)生在肝內(nèi)末梢膽管，不包括發(fā)生在左、右肝管、膽總管的膽管癌。,概述,病理少血供癌細(xì)胞呈立方形或柱形，染色淡，細(xì)胞內(nèi)無膽汁，而見粘液成分腫瘤壞死少，可出現(xiàn)鈣化,病理,臨床臨床癥狀常表現(xiàn)上腹痛及腹部包塊，膽管阻塞可出現(xiàn)黃疸AFP陰性,臨床,CT表現(xiàn)平掃邊緣不清低密度腫塊，有時(shí)可見鈣化灶增強(qiáng)（早期腫瘤多表現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化，腫瘤對比增強(qiáng)有隨時(shí)間逐漸增加趨勢）動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，平衡期和延遲掃描腫瘤增強(qiáng)逐漸明顯，腫瘤靠近肝門時(shí)周圍可見擴(kuò)張膽管或包埋膽管腫瘤附近肝葉、肝段常見萎縮,CT表現(xiàn),肝轉(zhuǎn)移瘤概述病理臨床CT表現(xiàn),主要內(nèi)容,肝轉(zhuǎn)移瘤是肝臟最常見的惡性腫瘤之一轉(zhuǎn)移途徑有四條①臨近器官腫瘤直接侵犯②經(jīng)肝門部淋巴性轉(zhuǎn)移③經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，多為消化道惡性腫瘤④經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，肺癌常見,概述,肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，易壞死、囊變、出血和鈣化腫瘤多發(fā)大小不等腎癌、平滑肌肉瘤、絨毛膜上皮癌、胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移多血供豐富胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌轉(zhuǎn)移少血供結(jié)腸粘液癌、胃癌、卵巢囊腺癌、腎癌、乳腺癌黑色素瘤有鈣化傾向平滑肌肉瘤、黑色素瘤、結(jié)腸和類癌有囊變,病理,臨床,肝大肝區(qū)疼痛消瘦黃疸腹水AFP陰性,平掃肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小而多發(fā)圓形或類圓形低密度腫塊腫塊密度均勻，可發(fā)生液化、壞死、囊變、鈣化、出血等,CT表現(xiàn),增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣不規(guī)則強(qiáng)化門靜脈期整個(gè)瘤灶出現(xiàn)均勻或不均勻增強(qiáng)平衡期增強(qiáng)消退典型表現(xiàn)“牛眼征”,

簡介：肝膿腫,肝膿腫,肝膿腫,,肝膿腫MRI,肝膿腫引流,●適應(yīng)證細(xì)菌性肝膿腫；對藥物反應(yīng)差伴混合感染的阿米巴肝膿腫；包蟲囊腫●原則上用一根引流管；多房性者用多根●拔管的標(biāo)準(zhǔn)檢不到細(xì)菌，不再排膿，造影顯示膿腔縮小，腔壁顯影清晰，一般在10天左右,肝炎性肉芽腫,肝癌平掃,●大多呈不均勻低密度，合并壞死和囊變則密度更低，少數(shù)呈高密度，腫瘤多邊界不清，少數(shù)有邊緣清楚的包膜,,肝癌肝包膜凹陷征或肝包膜收縮征,巨塊型肝細(xì)胞癌動(dòng)脈早期,●瘤內(nèi)血管強(qiáng)化，中肝靜脈早期顯影，提示肝動(dòng)脈肝靜脈瘺,巨塊型肝細(xì)胞癌動(dòng)脈晚期,●瘤內(nèi)血管強(qiáng)化，中肝靜脈早期顯影，提示肝動(dòng)脈肝靜脈瘺，中肝靜脈→下腔靜脈,肝癌肝動(dòng)脈門靜脈瘺,肝細(xì)胞癌,肝細(xì)胞癌包膜強(qiáng)化,,小肝細(xì)胞癌動(dòng)脈期,●強(qiáng)化明顯,小肝細(xì)胞癌門脈期,●強(qiáng)化密度迅速下降到正常肝呈等密度，部分稍高，遠(yuǎn)低于同層動(dòng)脈,肝癌介入治療,小肝癌TACE前CT,小肝癌TACE術(shù)中,小肝癌TACE后CT,,肝癌介入治療后三次復(fù)查,肝細(xì)胞癌,肝頂部肝細(xì)胞癌,肝細(xì)胞癌壞死囊變,●瘤灶環(huán)形強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié),肝細(xì)胞癌壞死囊變門脈期,●瘤灶環(huán)形強(qiáng)化不明顯,肝細(xì)胞癌壞死囊變延遲期,多中心肝癌,,外生性肝細(xì)胞癌,,肝癌門脈瘤栓,肝癌彌漫型平掃難顯示,,,肝癌血管造影、CT、CTA,,肝癌血管造影、CT、CTA,,肝癌血管造影、CT、CTA,,肝癌稍低密度假包膜,,肝癌稍低密度假包膜,門脈期呈稍低密度,肝癌MRI,肝癌MRI,肝頂部肝癌栓塞前后,肝細(xì)胞癌栓塞前后,肝癌術(shù)后脾亢栓塞前后,,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌平掃,●左外葉低密度，密度不均,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期,●病灶無明顯強(qiáng)化,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌門脈期,●病灶不均勻強(qiáng)化,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌延遲期,●病灶強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，但未完全充滿,膽管細(xì)胞癌平掃,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描,注藥后10分鐘，腫瘤大部強(qiáng)化，密度高于肝,PTC,●右側(cè)腋中線肋膈角下2CM處為右肝管穿刺點(diǎn)●劍突下偏右為左肝管穿刺點(diǎn)●均需在透視下結(jié)合肝臟大小、橫膈的位置及運(yùn)動(dòng)來定位,膽道梗阻內(nèi)外引流,●技術(shù)關(guān)鍵引流管是否容易通過梗阻部位,膽管細(xì)胞癌膽道梗阻成形內(nèi)外引流,,膽道成形術(shù),,膽道支架,網(wǎng)藍(lán)取石,,肝轉(zhuǎn)移瘤,肝轉(zhuǎn)移瘤常規(guī)增強(qiáng),肝轉(zhuǎn)移癌牛眼征,●病灶中心為低密度，邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化，最外緣密度又低于正常肝,肝轉(zhuǎn)移癌,胃癌肝轉(zhuǎn)移動(dòng)脈期,●肝內(nèi)多個(gè)高密度病灶，胃壁增厚,胃癌肝轉(zhuǎn)移門脈期,●高密度病灶呈等密度，少數(shù)病灶略高密度，遠(yuǎn)不及動(dòng)脈期,肝轉(zhuǎn)移瘤,肝轉(zhuǎn)移癌MRI,肝轉(zhuǎn)移瘤MRI,,肝轉(zhuǎn)移瘤MRI,,肺癌肝轉(zhuǎn)移癌,CT肝穿刺活檢,MR導(dǎo)向肝臟活檢,,,,,,

簡介：肝臟疾病影像征象分析,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科曹代榮,肝臟一般檢查程序,平掃僅能作為初篩，可能漏診若平掃發(fā)現(xiàn)病變,原則上應(yīng)增強(qiáng)掃描,以利準(zhǔn)確定性診斷平掃與增強(qiáng)可同時(shí)進(jìn)行,盡量不做直接增強(qiáng)掃描,否則易誤判腹部增強(qiáng)掃描均行多期相掃描,可增加病變定性診斷準(zhǔn)確性CT上肝臟應(yīng)低窗寬觀察。CT與MRI是互補(bǔ)影像檢查方法,WW400WL31,WW156WL34,平衡期,動(dòng)脈期,平掃,肝左葉病灶僅動(dòng)脈期顯示，平掃及增強(qiáng)平衡期未顯示。,排除肝臟疾病，增強(qiáng)掃描是必需的,正常肝臟CT表現(xiàn),正常肝實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值4060HU，平掃時(shí)肝內(nèi)膽管，肝動(dòng)、靜脈和門靜脈CT值均低于肝實(shí)質(zhì)，近肝門部呈明顯低密度樹枝狀影。,,正常肝臟CT表現(xiàn),增強(qiáng)后血管明顯強(qiáng)化呈高密度影，而膽管無強(qiáng)化呈低密度，多期掃描可清晰分辨動(dòng)脈與靜脈。正常肝其輪廓整齊光滑，各葉比例協(xié)調(diào)。,,動(dòng)脈期,門靜脈期,平衡期,正常肝臟MRI表現(xiàn),SE序列T1WI上肝實(shí)質(zhì)呈均勻中等信號,與胰腺信號相似，比脾臟信號稍高T2WI信號強(qiáng)度明顯低于脾臟信號肝門區(qū)及肝裂呈脂肪信號肝內(nèi)外膽管呈長T1長T2水樣信號肝內(nèi)血管呈黑色流空信號同樣的解剖結(jié)構(gòu)在不同的檢查序列可表現(xiàn)為不同的信號。,T1WI－正相位,T1WI－反相位,T2WI,T2WI,第二肝門層面,第一肝門層面,膽囊層面,第二肝門層面,第一肝門層面,膽囊層面,TIWI,正相位,反相位,FIESTACOR,正常肝臟MRI表現(xiàn),增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)均勻性強(qiáng)化肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)強(qiáng)化肝內(nèi)膽管不顯示增強(qiáng)MRA可清晰顯示肝臟及腹部血管結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描可區(qū)分肝動(dòng)脈門靜脈及肝靜脈,動(dòng)脈期主動(dòng)脈強(qiáng)化最明顯，門靜脈可不均勻強(qiáng)化，肝靜脈無強(qiáng)化，花脾，腎臟皮髓分界清晰。,門脈期,動(dòng)脈期,平衡期,門脈期,平掃,動(dòng)脈早期主動(dòng)脈強(qiáng)化最明顯，門靜脈無明顯強(qiáng)化，,動(dòng)脈晚期門靜脈可強(qiáng)化，肝靜脈無強(qiáng)化。,正常肝動(dòng)脈、門靜脈及膽總管三者關(guān)系,,肝動(dòng)脈,,門靜脈,,膽總管,,膽總管,,,多囊肝征象肝臟增大并變形。肝內(nèi)彌漫分布、大小不一、界清水樣密度灶。,多囊肝,,,肝內(nèi)圓形水樣密度或信號影，邊緣銳利，界境清楚，密度或信號均勻，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。囊內(nèi)出血密度增高，合并感染囊壁可強(qiáng)化。,脂肪肝CT影像特點(diǎn)肝臟低密度灶內(nèi)血管走行正常，無移位,平掃CT,增強(qiáng)CT,脂肪肝背景下肝血管瘤的CT表現(xiàn),增強(qiáng)掃描可以識(shí)別平掃不易顯示的病灶。,脂肪肝可以掩蓋低密度病灶，增強(qiáng)是必需的,平掃CT,動(dòng)脈期,門脈期,平衡期,,,局灶性脂肪肝MRI上反相位信號低于正相位即可診斷,MRI正反相位像可以清晰顯示局灶性脂肪肝,正相位,反相位,門脈期,動(dòng)脈期,MRI,CT,肝局灶性結(jié)節(jié)增生,為肝內(nèi)少見良性病變，病因不明。由正常肝細(xì)胞、血管、膽管和KUPFFER細(xì)胞組成，但無正常肝小葉結(jié)構(gòu)，病灶中央為星狀纖維疤痕，向四周放射狀分隔。腫塊無包膜，但與周圍實(shí)質(zhì)分界清楚。CT平掃為等密度或稍低密度，動(dòng)脈期腫塊明顯均勻強(qiáng)化，靜脈期增強(qiáng)密度逐漸下降，最終呈較低密度。中央的疤痕組織和向周圍放射狀分布的分隔纖維無強(qiáng)化為FNH的CT特征。,,供血?jiǎng)用},,星狀纖維疤痕,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,同前病例MRI,,星狀纖維疤痕T1WI呈低信號，T2WI呈高信號,,肝膿腫,化膿病菌作用下發(fā)生的肝組織局限性化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)肝大，肝區(qū)疼痛、觸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等急性感染表現(xiàn)。肝組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤組織壞死液化形成膿腔周圍肉芽組織增生形成膿腫壁。CT平掃肝內(nèi)圓形或類圓形低密度灶，密度均勻或不均，可見小氣泡，膿腫壁呈環(huán)形低于肝高于膿腔的密度影，外周因水腫帶邊緣模糊，增強(qiáng)后環(huán)征為特征性表現(xiàn)。,肝右葉膿腫,肝膿腫治療前、后,ADC,T2WI,DWI，B50,DWI，B800,T1WI,T1WIC,肝硬化,病因致肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，進(jìn)一步發(fā)生纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，最終肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建，致使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，同時(shí)引起門靜脈高壓和肝功能不同程度損害。病理分小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型和混合型。CT肝大小改變，肝形態(tài)輪廓改變，密度改變，肝裂增寬，繼發(fā)改變脾大，門靜脈擴(kuò)張及側(cè)支開放，腹水。,肝硬化，脾大，門脈高壓,肝硬化，脾大,肝硬化結(jié)節(jié)－T2WI低信號，T1WI高信號或等低信號,肝硬化,MRI檢查優(yōu)于CT，T2WI上結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)高信號意味著癌變,肝海綿狀血管瘤,肝海綿狀血管瘤為常見的肝良性腫瘤，好發(fā)于女性。多見于3060歲。腫瘤90％為單發(fā)，10％多發(fā)。腫瘤直徑從2MM到20CM不等，超過5CM者稱巨大海綿狀血管瘤。腫瘤內(nèi)由擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層的血管內(nèi)皮細(xì)胞。血竇內(nèi)纖維組織不完全間隔形成海綿狀結(jié)構(gòu)，并充滿新鮮血液。偶然腫瘤內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)鈣化。,肝海綿狀血管瘤,CT平掃檢查表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊。對比增強(qiáng)掃描是CT檢查海綿狀血管瘤的關(guān)鍵“兩快一慢”的CT掃描技術(shù)。海綿狀血管瘤CT診斷標(biāo)準(zhǔn)①平掃表現(xiàn)低密度區(qū)；②增強(qiáng)掃描從周邊部開始增強(qiáng)，增強(qiáng)密度接近同層大血管的密度，隨時(shí)間延續(xù)增強(qiáng)范圍向中心擴(kuò)展且增強(qiáng)密度逐漸下降；③最后增強(qiáng)密度下降變成等密度。海綿狀血管瘤常需與多血供的肝細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性肝癌鑒別。,肝右葉海綿狀血管瘤典型CT表現(xiàn),,肝海綿狀血管瘤動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與同層主動(dòng)脈強(qiáng)化一致，延遲強(qiáng)化呈等密度或高密度。,肝右葉海綿狀血管瘤典型MRI表現(xiàn),原發(fā)性肝癌,肝細(xì)胞癌是亞洲人肝臟最常見的惡性腫瘤，發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)。病理分三型巨塊型，≥5CM；結(jié)節(jié)型，每個(gè)癌結(jié)節(jié)5CM；彌漫型，彌漫小結(jié)節(jié)分布全肝。小肝癌小于3CM的單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和不超過3CM的肝細(xì)胞癌。原發(fā)性肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，且90％的病例都為血供豐富的腫瘤。,CT肝癌的CT分型與病理分型相同，也分巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。肝癌表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)、圓形、類圓形或不規(guī)則形腫塊，有完整包膜者腫塊邊緣清晰光滑。彌漫型結(jié)節(jié)分布廣泛，境界不清。腫塊多數(shù)為低密度，少數(shù)表現(xiàn)等密度或高密度。巨塊型肝癌可發(fā)生中央壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)表現(xiàn)高密度灶。有時(shí)腫塊周圍出現(xiàn)小的結(jié)節(jié)灶，稱為子灶。,原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌,常規(guī)對比增強(qiáng)掃描，一般只能觀察肝門靜脈期或平衡期的CT表現(xiàn)，腫瘤表現(xiàn)不規(guī)則強(qiáng)化，對比增強(qiáng)密度一般都比周圍正常肝密度低。螺旋CT對比增強(qiáng)多期或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈明顯斑片狀、結(jié)節(jié)狀早期強(qiáng)化；門靜脈期呈相對低密度灶，平衡期仍呈低密度灶。肝癌的時(shí)間密度曲線呈速升速降型，反映腫瘤內(nèi)對比劑“快進(jìn)快出”特點(diǎn)。,平掃CT,門靜期,動(dòng)脈期,原發(fā)性肝癌伴肝動(dòng)靜脈瘺,肝左葉原發(fā)性肝癌,腫瘤有假包膜,動(dòng)脈期,平衡期,肝硬化，脾大，腹水右肝原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干及右支癌栓形成,原發(fā)性肝癌不同時(shí)相典型CT表現(xiàn),動(dòng)脈期,平掃,門脈期,平衡期,20111112,20111112,201222,201222,原發(fā)性肝癌假包膜形成,,女，69歲，反復(fù)右上腹悶痛2月,肝左葉膽管細(xì)胞癌延遲強(qiáng)化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,肝左葉膽管細(xì)胞癌延遲強(qiáng)化，邊緣內(nèi)陷。,肝囊性轉(zhuǎn)移癌,肝多發(fā)轉(zhuǎn)移癌,賁門癌肝轉(zhuǎn)移,,壺腹癌肝轉(zhuǎn)移,男,54歲,全身多發(fā)非何杰金淋巴瘤,肝左內(nèi)葉低密度灶,淋巴瘤肝侵犯腹膜后或全身淋巴瘤證據(jù)肝內(nèi)出現(xiàn)低密度灶,增強(qiáng)后無血管瘤或肝內(nèi)其它原發(fā)病變的典型征象可無血管移位,肝挫裂傷,血腫,明確外傷病史尤其肝區(qū)直接受傷肝區(qū)疼痛,可有內(nèi)出血表現(xiàn)CT上平掃表現(xiàn)高密度灶及低密度影,增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化,平掃,肝脾挫裂傷并血腫,三期增強(qiáng),肝臟外傷CT評價(jià)增強(qiáng)掃描是必需的,T1WI,T2WI,平掃CT,DWI，B800,DWI，B50,T1WI，平衡期,T1WI，延遲期,T1WI，門脈期,T1WI，動(dòng)脈期,征象平掃CT呈低密度長T1長T2信號DWI呈高信號快進(jìn)快出強(qiáng)化假包膜病理高分化肝細(xì)胞癌,T1WI,T2WI,T1WIC，動(dòng)脈期,T1WIC，門脈期,征象長T1長T2信號，T2WI明顯高信號增強(qiáng)動(dòng)脈期周圍結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化延遲強(qiáng)化診斷海綿狀血管瘤,女，48歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位,T1WI,DWI，B50,T2WI,DWI，B800,T1WI,T1WI，動(dòng)脈期,T1WI，門脈期,T1WI，平衡期,征象不均勻長T1長T2信號前緣內(nèi)陷DWI呈高信號延遲強(qiáng)化病理為膽管細(xì)胞癌,征象平掃略低密度動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化門脈期周邊強(qiáng)化病理結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，脂肪肝,肝右后葉病灶（平掃）,動(dòng)脈期,門脈期,平衡期,冠狀位,征象不均勻長T1長T2信號，快進(jìn)快出強(qiáng)化模式，假包膜。病理原發(fā)性肝細(xì)胞癌,,征象多發(fā)長T1長T2信號灶，胰頭區(qū)腫塊。診斷胰頭惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移病理類癌。,征象假包膜,征象等T1略長T2信號灶，增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化。門脈期及平衡期仍呈略高信號診斷肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,謝謝,

簡介：肝臟疾病影像診斷與介入治療,,CT檢查注意事項(xiàng),●禁食4小時(shí)左右●檢查前30分鐘口服12泛影葡胺500ML,上檢查臺(tái)前再口服100200ML或陰性對比劑如水●對高危人群，盡可能使用非離子型碘對比劑●除去檢查部位的金屬異物●做鋇餐檢查者，需在鋇劑排盡后進(jìn)行●訓(xùn)練病友呼吸，或腹帶壓迫腹部●準(zhǔn)備常用的搶救設(shè)備和急救藥品,CT檢查方法,●體位仰臥位常用、俯臥位、側(cè)臥位●范圍膈頂至肝下緣，如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，應(yīng)掃描至膽總管下端；如為肝癌，應(yīng)檢查腹腔和腹膜后淋巴結(jié)●層厚、層距10MM,對小病灶應(yīng)薄層掃描25MM,或重疊掃描層厚10MM,層距7MM●窗位3545HU,窗寬250350HU,CT檢查技術(shù)一,●平掃常規(guī)應(yīng)用,顯示肝臟出血,鈣化,結(jié)石,脂肪肝●增強(qiáng)掃描增加正常肝組織與病灶之間的密度差顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)或可疑病灶鑒別病灶性質(zhì)顯示肝內(nèi)血管解剖對比劑總量60100ML12ML/KG體重離子型泛影葡胺或安其格拉芬非離子型碘比樂歐乃派克碘海醇優(yōu)維顯注射方式高壓注射器注入2030ML空氣,CT檢查技術(shù)二,●非動(dòng)態(tài)增強(qiáng)主要用于非螺旋CT機(jī)必須加延時(shí)掃描5分鐘以上●動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描靜脈內(nèi)快速注射對比劑后于1,3,5分鐘分別掃描病灶,必要時(shí)需延遲到1015分鐘●螺旋CT雙三期增強(qiáng)掃描快速注射對比劑3ML/S后1620秒開始強(qiáng)化,持續(xù)23秒左右,為肝動(dòng)脈期,從5060秒開始為門靜脈期,以上為雙期掃描,如再做延遲掃描,為肝實(shí)質(zhì)期,則為三期掃描,●主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值，肝實(shí)質(zhì)未強(qiáng)化，脾不均勻強(qiáng)化，箭頭示肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈,第一肝門區(qū)肝動(dòng)脈位于其前內(nèi),膽管位于前外方正常情況下,平掃與增強(qiáng)均不能顯示,門靜脈較大位于后方,螺旋CT動(dòng)脈早期,●主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值，肝實(shí)質(zhì)未強(qiáng)化，脾不均勻強(qiáng)化，箭頭示肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈,第一肝門區(qū)肝動(dòng)脈位于其前內(nèi),膽管位于前外方正常情況下,平掃與增強(qiáng)均不能顯示,門靜脈較大位于后方,螺旋CT動(dòng)脈終未期,●動(dòng)脈強(qiáng)化明顯，肝輕度強(qiáng)化，脾強(qiáng)化變?yōu)榫鶆?螺旋CT門脈期,●門靜脈強(qiáng)化明顯,肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化，但靜脈血管的密度仍高于肝實(shí)質(zhì)，脾均勻強(qiáng)化,正常肝臟實(shí)質(zhì)期,●肝實(shí)質(zhì)達(dá)到強(qiáng)化的峰值,靜脈血管的密度與肝實(shí)質(zhì)相當(dāng),核磁共振（MRI）檢查,●優(yōu)點(diǎn)檢查無創(chuàng)；可獲得冠、橫、矢狀三個(gè)方向圖像，病變可做立體定位；本身可顯示門脈及肝靜脈分支；組織對比度強(qiáng)，可清楚了解病變大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，通過信號變化及病變特征，診斷良惡性病變?！袢秉c(diǎn)空間分辨率力差，受呼吸影響，易產(chǎn)生偽影，對腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如CT。,●檢查前準(zhǔn)備●常用掃描序列?自旋回波序列（SE）（SPINE）T1采用短TR（重復(fù)時(shí)間），短TE（回波時(shí)間）T2采用長TR，較長TE?短自轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR）脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號。?梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像TR、TE時(shí)間短，成像時(shí)間可為十幾秒數(shù)十秒，采集時(shí)病人屏氣，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。,●順磁性對比劑增強(qiáng),?常用對比劑GDDTPA，細(xì)胞外間隙非特異性對比劑。?GDDTPA縮短組織的T1、T2弛豫時(shí)間，序列用快速梯度回波（GRE,肝臟的分葉、分段,,肝韌帶裂與肝門肝裂臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型●橫溝肝門肝裂，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)出入，前方為方葉，后為尾狀葉。●右縱溝前為膽囊窩，后為下腔V窩，前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間?！褡罂v溝前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，為左葉與方葉、左葉與尾狀葉的界限。,肝臟的分葉、分段,肝臟的分葉、分段,肝臟的分葉、分段,肝臟的分葉、分段,肝臟的分葉、分段,肝臟的分葉、分段,肝臟的分葉、分段,肝臟的分葉、分段,脂肪肝,●局限或彌漫性低密度影,CT值低于脾臟和血管影,脂肪肝,●增強(qiáng)時(shí)肝內(nèi)低密度灶無強(qiáng)化,但病灶內(nèi)血管分支顯示清楚,其形態(tài)走向正常,脂肪肝,,脂肪肝,脂肪肝,肝島MRI,肝脂肪瘤MRI,肝硬化早期,●肝臟大小尚正常，僅輪廓變圓鈍,肝硬化晚期,●肝葉比例失調(diào)，右葉小，左葉大，肝輪廓呈結(jié)節(jié)狀，不光整，脾大，腹水,肝硬化,,肝硬化,●胃底賁門旁簇狀或條索狀靜脈曲張,肝硬化食管胃底靜脈曲張,,肝再生結(jié)節(jié),肝囊腫,●平掃表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)、圓形或橢圓形、密度均勻、邊緣光整、低密度區(qū)CT值接近水，015HU，但囊腫合并感染或出血時(shí)其密度可增高,肝囊腫,●增強(qiáng)后囊腫不強(qiáng)化，顯示更清楚,肝腎多發(fā)囊腫,肝囊腫MRI,肝內(nèi)靜脈瘤,海綿狀血管瘤,●平掃為類圓形低密度區(qū)，單發(fā)或多發(fā)，其中可見不規(guī)則更低密度影,海綿狀血管瘤,●增強(qiáng)掃描早期為邊緣增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，與血管密度相同，其后強(qiáng)化向中央擴(kuò)展，數(shù)分鐘至10分鐘腫瘤與肝組織呈等密度，瘤內(nèi)血栓或纖維化始終為低密度,肝血管瘤栓塞治療,肝血管瘤栓塞治療后3個(gè)月,小血管瘤,小血管瘤、脂肪肝,平掃在脂肪肝背景下血管瘤呈稍高密度，動(dòng)脈期及門脈期持續(xù)強(qiáng)化,肝小血管瘤,肝血管瘤MRI,不典型肝臟血管瘤,●中心開始強(qiáng)化,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,●平掃顯示病灶呈略低密度，中央更低密度。,●增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化,中央低密度無強(qiáng)化,●延遲期病灶強(qiáng)化下降，略低密度,中央低密度延遲強(qiáng)化包膜強(qiáng)化,肝腺瘤,●平掃右肝后葉稍低密度灶,●動(dòng)脈期病灶呈高密度,●門脈期呈等密度,●延遲期呈略低密度,肝腺瘤,●平掃右肝后葉稍低密度灶,●動(dòng)脈期病灶呈高密度,●門脈期呈稍低密度,●延遲期呈稍低密度,肝腺瘤,,肝腺瘤,,肝腺瘤,,肝動(dòng)脈瘤膽道出血栓塞CT,肝動(dòng)脈瘤膽道出血栓塞DSA,肝動(dòng)脈瘤膽道出血栓塞,肝靜脈多發(fā)狹窄成形術(shù),布加氏綜合癥介入治療,肝膿腫,●單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，圓形或橢圓形，邊界較清楚，膿腫壁呈稍高于膿腔但低于正常肝的環(huán)形帶,肝膿腫,●膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，外環(huán)低密度水腫帶,

簡介：肝炎性假瘤（INFLAMMATORYPSEUDOTUMOR，IPT）的影像學(xué)表現(xiàn),韓禮良,肝炎性假瘤,炎性假瘤（IPT是一種在全身許多器官都可以發(fā)生的腫瘤樣病變。IPT是以纖維結(jié)締組織增生伴大量慢性炎性細(xì)胞浸潤形成的境界清楚的局灶性病變，因其在大體病理觀察時(shí)類似腫瘤團(tuán)塊而得名。1953年P(guān)ACK等報(bào)道首例肝臟炎性假瘤，國內(nèi)1991年由馮玉泉等首次報(bào)道了5例肝臟炎性假瘤。,病因病理,感染學(xué)說從食物來的一些微生物或慢性膽囊炎、慢性闌尾炎將菌落通過門靜脈血流進(jìn)入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成混合有膽管上皮、肝細(xì)胞或伴靜脈內(nèi)膜炎的急性滲出性病灶，逐步纖維化形成炎性假瘤。免疫學(xué)說肝臟炎性假瘤血清免疫球蛋白均顯著增高，在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)多克隆特性的漿細(xì)胞，免疫反應(yīng)的主要成分為低分子量的細(xì)胞角質(zhì)素抗體，具有辨認(rèn)膽道和肝細(xì)胞的功能，誘使膽道內(nèi)纖維化及局部纖維組織細(xì)胞增生，并且可合并許多自身免疫性疾病，如腹膜后纖維化、縱隔炎、RADIEL甲狀腺炎等。,病因病理,真菌感染學(xué)說真菌感染后分布在損害區(qū)的組織細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎及閉塞性門靜脈炎，膽汁外溢使玻璃樣纖維細(xì)胞、多克隆漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞高度增殖，誘發(fā)肝臟炎性假瘤的形成。,病因病理,四種組織類型★以組織細(xì)胞成分為主的稱黃色肉芽腫型；★以漿細(xì)胞為主的稱漿細(xì)胞肉芽腫型；★以透明硬化為顯著特點(diǎn)的稱玻璃樣變硬化型；★其他靜脈內(nèi)膜炎及壞死型。每個(gè)病灶內(nèi)并非僅有一種病理成分，同一病灶其主要成分及病理類型在不同病程中尚可變化。,病理,肉眼觀察假瘤體為圓形或橢圓形腫塊，呈黃白色或棕色。鏡下可見IPL是以肝臟組織壞死后纖維組織、毛細(xì)血管增生伴有大量炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞）浸潤為特征的肉芽腫性病變。,臨床特點(diǎn),肝臟IPL較少見，在肝臟腫瘤中的比例05。IPL可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年居多。病灶多位于肝臟表面。無特異性臨床癥狀?；颊呖捎胁幻髟虻陌l(fā)熱、上腹部隱痛不適、乏力、納差、體重減輕，約有44的患者無明顯的臨床癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者無乙肝病史。,預(yù)后,IPL多預(yù)后良好。有的病灶可以自然消退。然而，由于目前獲得病理診斷困難，尤其是與肝臟惡性腫瘤鑒別困難，手術(shù)切除應(yīng)為最佳方案。,影像學(xué),CT平掃表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無強(qiáng)化。門靜脈期病灶無強(qiáng)化；病灶不均勻強(qiáng)化或周邊環(huán)形強(qiáng)化；病灶均勻強(qiáng)化。延遲掃描后病灶強(qiáng)化一般呈從外向內(nèi)彌散趨勢，顯示病灶范圍縮小，最后仍達(dá)不到等密度。,影像學(xué),CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可反映病灶的血供特點(diǎn)和病理特征。炎性假瘤的內(nèi)部及其周圍的大量纖維間隔組織是產(chǎn)生CT強(qiáng)化特征的主要原因。增強(qiáng)掃描由于IPL無肝動(dòng)脈直接供血，所以動(dòng)脈期無強(qiáng)化。門脈期和延遲期病灶邊緣強(qiáng)化以及纖維分隔的形成是炎性假瘤的常見表現(xiàn)。,影像學(xué),MRI在T1WI上病灶為等或略低信號；在T2WI上，若病灶以凝固性壞死為主，含自由水少，表現(xiàn)為低或等信號；若病灶內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤，因含水較多，表現(xiàn)為稍高信號。增強(qiáng)MRI提高了病灶和肝實(shí)質(zhì)之間的信號差異，而且可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血供情況，在病灶的定性診斷中有重要的作用。增強(qiáng)早期和CT一樣，大多數(shù)病灶無強(qiáng)化。晚期，病灶內(nèi)和/或病灶邊緣的纖維組織表現(xiàn)為環(huán)形、線狀或邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，其中凝固性壞死灶和夾雜的細(xì)胞成分表現(xiàn)為不均勻的低信號。,肝臟炎性假瘤（INFLAMMATORYPSEUDOTUMOROFLIVER，IPL）,IPL是各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生的腫瘤樣病變。鏡下以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤和纖維基質(zhì)增生為主。IPL可發(fā)生于任何年齡，以中年人多見，男女均可發(fā)病。多為單發(fā),20病例為多發(fā)。,CT表現(xiàn),病灶形態(tài)各異，圓形、葫蘆形或類橢圓形及不規(guī)則形，境界清楚或不清楚。平掃低密度或等密度。增強(qiáng)動(dòng)脈期多無強(qiáng)化；門脈期或延遲期病灶邊緣環(huán)狀強(qiáng)化；分隔強(qiáng)化，中心或壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。IPL邊緣有厚薄相對一致的纖維層，增強(qiáng)后相對縮小，境界更加清楚。分隔強(qiáng)化及增強(qiáng)后病灶相對縮小對炎性假瘤有重要診斷意義。,肝臟炎性假瘤,各期逐漸強(qiáng)化但延遲仍為低密度,分隔強(qiáng)化,壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化,中心強(qiáng)化,葫蘆形,肝臟炎性假瘤,分隔強(qiáng)化及增強(qiáng)后病灶相對縮小,肝臟炎性假瘤,男，38歲。因“B超體檢示左肝內(nèi)占位性病變20天”入院?；颊邿o發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，皮膚、鞏膜無黃染。否認(rèn)有肝炎病史。入院查體亦未見陽性體征，生化各項(xiàng)指標(biāo)均正常。AFP陰性。,B超示肝左內(nèi)葉（段）有實(shí)質(zhì)性占位性病變，大小約為25CM20CM18CM，腫塊內(nèi)有星點(diǎn)狀動(dòng)脈血供，峰值血流速度為20CM/S，RI為057。,INPHASE,OUTPHASE,T2WI,FIESTA（梯度回波序列）,,,,,延時(shí)（冠狀面）,門脈期,平衡期,動(dòng)脈后期,T1抑脂,,,,,結(jié)果,入院后行護(hù)肝營養(yǎng)等治療后于全麻下行手術(shù)切除，術(shù)中見肝Ⅳ段處有25CM20CM10CM大小的腫塊，與正常肝組織分界不清。,病理組織結(jié)果肝細(xì)胞疏松變性，部分脂肪變性，灶性肝細(xì)胞壞死及灶性炎細(xì)胞浸潤。臨床診斷為肝炎性假瘤。,肝臟炎性假瘤,男，35歲。無任何不適，體檢發(fā)現(xiàn)。病理結(jié)果炎性假瘤。,T1WI,STIR,平掃,增強(qiáng)動(dòng)脈期,增強(qiáng)門脈期,延遲掃描,T1抑脂,鑒別診斷,肝細(xì)胞肝癌主要是由肝動(dòng)脈供血，動(dòng)脈期掃描明顯強(qiáng)化，門靜脈期和延時(shí)期病灶密度下降，為低密度。部分肝癌在門靜脈期也有周邊強(qiáng)化，這與肝動(dòng)脈供血在中心部位，而門靜脈參與部分供血主要在周邊有關(guān)。此時(shí)，要格外重視動(dòng)脈期有無強(qiáng)化這一特點(diǎn)。對于少血供的HCC，表現(xiàn)為始終無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，MRI檢查病灶內(nèi)有無纖維分隔，以及有無肝炎、肝硬化病史，結(jié)合AFP檢查都有幫助。,鑒別診斷,以下的MRI征象有助于與肝癌鑒別診斷IPL增強(qiáng)晚期病灶邊緣強(qiáng)化，由于IPL病灶內(nèi)存在增生變性的致密膠原纖維及成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞的局灶性增生形成分隔和核心，故在增強(qiáng)晚期可出現(xiàn)分隔強(qiáng)化及中心核心強(qiáng)化，而在HCC中極少見到；IPL病灶的形態(tài)多種多樣或不規(guī)則，1個(gè)病灶可有多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成；IPL在T2WI上大多數(shù)病灶為等信號，而90以上的HCC在T2WI上是高信號的。,鑒別診斷,膽管細(xì)胞癌肝左葉較多見，多數(shù)平掃為邊界不清或較清病灶，密度較低，其內(nèi)可見囊性更低密度區(qū)，可伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石。為少血供病灶，動(dòng)脈期表現(xiàn)為低密度，因病灶內(nèi)含有豐富的纖維組織，多數(shù)病灶為延遲強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)病灶邊緣分葉征、病灶周圍膽管擴(kuò)張或“膽管包繞征”。CEA、CA199可升高。特別是延遲強(qiáng)化區(qū)內(nèi)見到擴(kuò)張的膽管是其主要特點(diǎn)。,鑒別診斷,轉(zhuǎn)移瘤肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位。轉(zhuǎn)移瘤多由門靜脈供血，少部分肝動(dòng)脈參與供血，CT可出現(xiàn)動(dòng)脈期及門脈期邊緣環(huán)形強(qiáng)化,典型表現(xiàn)為“牛眼征”，常多發(fā)。病灶內(nèi)無纖維間隔以及大多數(shù)病灶在T2WI上是高信號。CT和MRI增強(qiáng)檢查可出現(xiàn)門靜脈期邊緣環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)合臨床原發(fā)腫瘤病史，大多數(shù)病灶可以鑒別。,鑒別診斷,肝血管瘤動(dòng)脈期病灶邊緣出現(xiàn)絮狀或結(jié)節(jié)狀高密度強(qiáng)化灶，逐漸向中心擴(kuò)展，而IPL動(dòng)脈期無強(qiáng)化，延遲期掃描病灶無對比劑完全充填。并且血管瘤在MRI上可出現(xiàn)燈泡征，可據(jù)此鑒別。,鑒別診斷,肝膿腫慢性肝膿腫以中央液化壞死為主,周邊有完整包膜,增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，外周有低密度水腫環(huán)。且大多數(shù)病例有發(fā)熱及白細(xì)胞升高，抗炎治療后復(fù)查好轉(zhuǎn)。穿刺可抽出膿液，經(jīng)化驗(yàn)可見中性粒細(xì)胞和壞死物，甚至可見細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,

簡介：肝臟正常及異常CT影像學(xué)習(xí),解放軍第一0七醫(yī)院王營,COMPANYLOGO,肝臟解剖,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,肝臟正常CT表現(xiàn),COMPANYLOGO,肝臟CT增強(qiáng)正常表現(xiàn)A增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)和肝內(nèi)血管均強(qiáng)化，CT值升高三期。B肝動(dòng)脈期肝動(dòng)脈明顯強(qiáng)化，30S左右腹主動(dòng)脈及其主要分支增強(qiáng)十分顯著,CT值達(dá)150200HU,門腔靜脈尚未顯影,肝實(shí)質(zhì)無明顯強(qiáng)化,脾臟不均勻強(qiáng)化。C門靜脈期非平衡期持續(xù)6090S門靜脈和肝靜脈強(qiáng)化明顯；肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化，CT值逐漸升高達(dá)到峰值；但靜脈血管的密度仍高于肝實(shí)質(zhì)。D平衡期或肝實(shí)質(zhì)期靜脈血管的密度與肝實(shí)質(zhì)相當(dāng)或略低。E肝內(nèi)膽管正常肝內(nèi)膽管分支細(xì)小，平掃及增強(qiáng)都不能顯示或顯示主干,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,增強(qiáng)CT動(dòng)脈期,COMPANYLOGO,門靜脈期,COMPANYLOGO,肝實(shí)質(zhì)期,COMPANYLOGO,肝臟惡性疾病CT表現(xiàn),COMPANYLOGO,原發(fā)性肝癌的CT表現(xiàn),CT平掃絕大多數(shù)為低或略低密度，密度常不均勻，在低密度中可見更低密度區(qū)，為病灶內(nèi)壞死、囊變或脂肪變性所致。邊緣多不光整，部分有包膜者邊界可清楚。增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)，即動(dòng)脈期強(qiáng)化，延時(shí)后為低密度。,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,纖維板層型肝細(xì)胞癌,多見于左葉，常為單發(fā)分葉狀病灶，質(zhì)地較硬，呈膨脹性生長，與正常肝組織分界清楚，可以有包膜，呈巨塊型，直徑通常大于10CM。瘤體中央有星狀纖維瘢痕向周圍放射并將腫瘤分隔是其重要特征。另一特點(diǎn)是瘢痕中央可有斑點(diǎn)狀鈣化。,COMPANYLOGO,平掃為低密度腫塊影，邊緣清晰，可有分葉。中央瘢痕呈邊界清楚星狀或不規(guī)則更低密度影，可見斑點(diǎn)狀鈣化。動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)均勻或彌散性早期強(qiáng)化，門靜脈期腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化消退快，密度較周圍的肝組織低。中央瘢痕在動(dòng)脈期及門靜脈期大多無明確強(qiáng)化。少數(shù)可有強(qiáng)化，且在延時(shí)期強(qiáng)化更加明顯。是由于這些少數(shù)中央瘢痕內(nèi)含有血管間質(zhì)成分所致。肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于普通型肝細(xì)胞癌。,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,轉(zhuǎn)移性肝癌CT表現(xiàn),一般呈多發(fā)性散在結(jié)節(jié)狀低密度影，少數(shù)呈單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。增強(qiáng)后部分腫瘤由于血供不豐富，仍呈低密度，部分腫瘤表現(xiàn)為低密度中更低密度，即“牛眼征”。,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,動(dòng)脈期,門脈期,實(shí)質(zhì)期,COMPANYLOGO,肝臟良性疾病CT表現(xiàn),COMPANYLOGO,脂肪肝,COMPANYLOGO,大小改變輪廓改變密度改變繼發(fā)改變,肝硬化,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,肝血管瘤CT表現(xiàn),CT平掃多呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓性低密度影，邊界清楚。增強(qiáng)后多數(shù)病灶呈”慢進(jìn)慢出，早出晚歸”的特征，即由周邊向中心逐漸強(qiáng)化，延時(shí)后呈等密度（延時(shí)強(qiáng)化）。,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,肝多發(fā)海綿狀血管瘤,COMPANYLOGO,肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,臨床特點(diǎn)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）是一種少見腫瘤，占肝臟良性腫瘤的第二位。男、女任何年齡均可發(fā)病，但最常見于3040歲女性。臨床上一般無癥狀，多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)。病理特點(diǎn)FNH是多血供實(shí)質(zhì)性腫塊，腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，出血和壞死少見。由由正常的排列成結(jié)節(jié)的肝細(xì)胞、纖維間隔、增生的膽管、浸潤的炎性細(xì)胞、血管組成。病灶中心有星狀瘢痕及輻射狀纖維分隔，瘢痕內(nèi)有厚壁供血?jiǎng)用}。腫瘤出血、壞死及梗死均罕見，這點(diǎn)與肝細(xì)胞腺瘤不同。FNH比肝腺瘤更常見，約為腺瘤的2倍，且與口服避孕藥無關(guān)。約8095為單發(fā)。,COMPANYLOGO,平掃大多數(shù)FNH在CT平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。少數(shù)在病灶中可見低密度瘢痕。當(dāng)腫塊呈等密度時(shí)僅表現(xiàn)有占位效應(yīng)或低密度中心瘢痕。增強(qiáng)①腫瘤強(qiáng)化特征早期腫塊呈快速明顯的均勻強(qiáng)化（動(dòng)脈期和門靜脈早期），在門靜脈后期或延遲掃描可見對比劑迅速退出呈等密度。這種強(qiáng)化特征是由于FNH有豐富的動(dòng)脈血供及大的引流靜脈和血竇。②腫瘤周圍血管影在門靜脈晚期和延遲掃描圖像上，F(xiàn)NH周圍可見血管影，這與腫瘤周圍擴(kuò)大的血管、血竇有關(guān)。③增粗的供血?jiǎng)用}有人認(rèn)為FNH是一種先天性血管畸形，動(dòng)脈血流灌注增加導(dǎo)致肝細(xì)胞增生。在動(dòng)脈期螺旋CT掃描常常能顯示異常動(dòng)脈。④瘢痕和分隔部分可以顯示瘢痕組織，在平掃時(shí)呈低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，瘢痕內(nèi)可顯示供血?jiǎng)用}，在門靜脈期和延遲掃描時(shí)可見瘢痕逐漸強(qiáng)化呈等或高密度。有時(shí)在增強(qiáng)時(shí)可顯示輻射狀纖維分隔。,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,肝血管平滑肌脂肪瘤,CT中脂肪成分表現(xiàn)為低密度影，CT值一般＜－20HU，如果能檢測到脂肪成分對腫瘤的診斷有很大的幫助。CT增強(qiáng)可見其密度不均，增生的血管可顯示出線形及小管結(jié)構(gòu)的強(qiáng)化。動(dòng)脈期強(qiáng)化，門靜脈期仍有強(qiáng)化。,COMPANYLOGO,肝囊腫CT表現(xiàn),呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形均勻低密度影邊緣光滑銳利CT值約在015HU增強(qiáng)后肝囊腫不強(qiáng)化邊緣清晰銳利,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,肝膿腫CT表現(xiàn),細(xì)菌性肝膿腫平掃呈圓形或卵原形低密度影，邊緣清楚。增強(qiáng)后膿腫壁可見環(huán)形強(qiáng)化，可呈雙環(huán)征或三環(huán)征。,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,CAROLI病CT表現(xiàn),大小不一的水樣密度病灶擴(kuò)張的囊腔常有扭曲的管道感與膽樹相通肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張但膽道無梗阻增強(qiáng)后中央點(diǎn)明顯強(qiáng)化肝內(nèi)膽管結(jié)石MRCP較好顯示全貌,COMPANYLOGO,COMPANYLOGO,肝臟腺瘤,COMPANYLOGO,肝臟梗塞,肝臟周邊部，邊緣清除銳利的楔形低密度病變。有時(shí)也表現(xiàn)為圓形中央低密度，梗塞灶內(nèi)可含有氣體。常見于肝移植后肝動(dòng)脈栓塞。,COMPANYLOGO,

簡介：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科江登科,肝臟灌注異常的影像征象解讀,肝臟灌注異常HEPATICPERFUSIONDISORDERS，HPD是一種由各種原因引起的肝臟血流動(dòng)力學(xué)的異常改變，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)以肝段、肝葉或亞段分布的血流灌注異常，區(qū)域內(nèi)肝細(xì)胞本身組織學(xué)上并無異常。,肝臟灌注異常,HPD分為高灌注異常和低灌注異常，后者相對少見，表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化異常，門靜脈期恢復(fù)等密度。高灌注異常常見指在CT、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及肝動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為動(dòng)脈期正常肝實(shí)質(zhì)一過性的楔形、三角形或類圓形強(qiáng)化或染色，門靜脈期即恢復(fù)正常，沒有占位效應(yīng)，強(qiáng)化或染色區(qū)內(nèi)可見正常血管穿行。,發(fā)生機(jī)制,肝臟是雙重供血器官，同時(shí)接受肝動(dòng)脈及門靜脈供血，兩套供血系統(tǒng)經(jīng)肝竇、脈管等存在一些交通支，當(dāng)由于某些病理因素使局部門靜脈血流減少、肝靜脈回流障礙時(shí)，常引起異常通道形成或這部分潛在交通的開放，出現(xiàn)肝臟局部動(dòng)脈血供的改變，表現(xiàn)在肝增強(qiáng)圖像上出現(xiàn)與時(shí)相不符的異常強(qiáng)化，因此HPD的出現(xiàn)反映了肝血流動(dòng)力學(xué)改變，提示肝內(nèi)有影響血供的病理因素的存在。,1、肝動(dòng)門脈分流2、肝內(nèi)、外血管阻塞3、炎癥充血4、腫瘤盜血5、解剖變異、迷走血管供血6、無明確原因,原因,1、肝內(nèi)動(dòng)門脈瘺ARTERIOPORTALSHUNT，APSAPS是引起肝內(nèi)HPD現(xiàn)象的最主要原因。常見原因包括肝臟良、惡性腫瘤、肝臟外傷或介入治療穿刺后、肝硬化、先天畸形等。各種原因形成肝動(dòng)脈和門靜脈直接交通，致使含有造影劑的動(dòng)脈血通過APS進(jìn)入壓力較低的門靜脈系統(tǒng),出現(xiàn)HPD現(xiàn)象。,APS以原發(fā)性肝癌及血管瘤最為多見。肝硬化時(shí)，纖維結(jié)締組織的增生及肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)樣再生，出現(xiàn)假小葉及肝血管結(jié)構(gòu)的扭曲，引起門靜脈高壓。門脈高壓后，門脈血流灌注減少，肝動(dòng)脈血流灌注代償性增加。,4種機(jī)制導(dǎo)致形成了肝癌動(dòng)靜脈瘺一是腫瘤直接侵襲肝動(dòng)、靜脈主、分支及門靜脈，導(dǎo)致肝動(dòng)脈與門靜脈或肝靜脈之間形成短路，肝動(dòng)脈血直接經(jīng)破損的通道注入靜脈系統(tǒng)。二是吻合支廣泛存在于肝動(dòng)脈和門靜脈之間，正常情況下這些吻合支不開放，當(dāng)腫瘤直接壓迫或形成門靜脈癌栓時(shí)，門靜脈回流受阻，使得吻合支壓力增高而開放。三是腫瘤血管內(nèi)皮生長因子的存在，促使肝動(dòng)、靜脈間新生血管網(wǎng)形成，導(dǎo)致瘺口形成。四是肝動(dòng)脈與門靜脈同步分支且距離較短，當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)易形成瘺口，這也是肝動(dòng)－門靜脈瘺明顯高于肝動(dòng)脈肝靜脈瘺的主要原因之一。,肝硬化、腹水、肝動(dòng)門脈瘺,肝癌患者門脈主干未顯影，右支顯影,毛細(xì)血管擴(kuò)張癥動(dòng)靜脈瘺,,HHT病理特點(diǎn)肝動(dòng)靜脈，肝動(dòng)門脈，門靜脈短路,HHT從一個(gè)小的毛細(xì)血管擴(kuò)張到短暫的肝內(nèi)異常灌注，直到巨大的融合性血管性病灶,HHT出現(xiàn)彌漫的肝竇擴(kuò)張，腹腔干、肝總固有動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲，肝靜脈早顯，肝硬化。,2、肝內(nèi)、外血管受擠壓或阻塞門靜脈受壓、梗阻，包括門靜脈血栓、瘤栓、腫瘤直接侵犯，肝外腫瘤壓迫、肝硬化等。在原發(fā)肝癌中，肝內(nèi)、外門脈瘤栓常見，同時(shí)多伴發(fā)動(dòng)門脈瘺，易形成HPD。門靜脈主干或其分支受壓或梗阻時(shí)，其遠(yuǎn)端門靜脈血流減少或停止，相應(yīng)支配區(qū)的肝動(dòng)脈血流通過肝竇、脈管及膽管周圍血管等途徑代償增加，出現(xiàn)HPD表現(xiàn)。包括為下面兩種情況,原因,A肝靜脈或下腔靜脈阻塞常見原因包括BUDDCHIARI氏綜合征、右心衰竭、縮窄性心包等。肝靜脈回流受阻，壓力經(jīng)肝竇傳導(dǎo)到門靜脈，門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈代償增加，出現(xiàn)HPD表現(xiàn)。由于肝臟周圍帶接受門脈血供相對較少，肝動(dòng)脈代償能力強(qiáng)，BUDDCHIARI氏綜合征時(shí)，HPD常表現(xiàn)為肝臟外圍動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)呈相對低密度改變。右心衰竭、縮窄性心包炎時(shí)，肝臟循環(huán)減慢，動(dòng)脈期或門脈期形成彌漫斑片狀異常強(qiáng)化區(qū)，平衡期逐漸變?yōu)榈让芏取?B肝實(shí)質(zhì)受壓肝臟周圍的任何占位性病變?nèi)绺骨荒[瘤，包裹性積液或積膿，甚至肋骨壓迫等均可壓迫肝臟。正常時(shí)門靜脈壓力較肝動(dòng)脈低，所以受壓時(shí)擠壓區(qū)內(nèi)門靜脈影響較大，血流減少。而肝動(dòng)脈受擠壓影響不大，表現(xiàn)為血流代償性增多，出現(xiàn)HPD。表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈沿著外壓病變邊緣的弧形條狀高密度影，門脈期呈等或稍低密度。,肋骨壓迫，門脈期呈稍低密度，呈假腫瘤影。,門脈栓塞,門脈海綿樣變性,門脈右支,門脈左支阻塞,3、炎性充血常見原因?yàn)楦文撃[、急性膽囊炎、膽管炎等炎性病變。急性炎性病變常引起局部組織充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤，局部動(dòng)脈血流量增加，同時(shí)炎癥所致的局部水腫可致門靜脈血流障礙，使門靜脈血流明顯減少或淤滯，肝動(dòng)脈血流量代償性增多，引起肝動(dòng)脈充血，出現(xiàn)HPD。表現(xiàn)為圍繞在炎性病灶周圍的動(dòng)脈期一過性環(huán)形、楔形明顯強(qiáng)化，門脈期或延遲期呈等密度改變。,原因,,膽囊炎,肝膿腫,,,肝膿腫,4、腫瘤盜血一些富血供的腫瘤包括肝細(xì)胞癌和富血供的轉(zhuǎn)移瘤，如胰島細(xì)胞瘤、類癌、腎細(xì)胞癌的肝轉(zhuǎn)移瘤等常引起腫瘤所在肝葉、肝段的供血?jiǎng)用}增粗、血供增加，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，對周圍肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生盜血作用。表現(xiàn)為動(dòng)脈期在腫瘤周邊或所在的肝葉不規(guī)則的斑片狀、弧形或楔形高灌注區(qū)，門脈期或延遲期呈等密度改變。,原因,轉(zhuǎn)移瘤,血管瘤,肝血管瘤,,5、迷走血管供血肝臟除接受肝動(dòng)脈、門靜脈供血外，常有小部分肝組織接受第三方向血供，主要指一些迷走引流靜脈，如副膽囊靜脈、迷走胃右靜脈、包膜靜脈等。該血供進(jìn)入肝竇比門靜脈速度快，從而導(dǎo)致該區(qū)肝組織出現(xiàn)HPD。表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈類圓形、長條形、三角形或不規(guī)則形高密度，門脈期呈等或稍高密度。常見于膽囊床、鐮狀韌帶周圍、第一肝門旁或肝包膜下等區(qū)域。,原因,5、迷走血管供血,常見肝異常引流1、膽管周圍靜脈系統(tǒng)。2、上腹壁臍周靜脈系統(tǒng)A上、下SAPPEY靜脈（附臍靜脈），BBURROW靜脈,圖1肝內(nèi)未見異常密度改變。圖2（肝裂前第3段與第4段交界肝被膜下局部明顯強(qiáng)化，略呈楔形（黑箭號），并可見引流血管（箭頭）走向下腔靜脈（星號），“病變”腹側(cè)可見供血?jiǎng)用}下端（白箭號）。圖3“病變”呈等密度。圖4經(jīng)“病變”矢狀厚塊最大密度投影（SLABMIP）“病變”引流血管（箭號）至下腔靜脈。圖5VR影像“病變”（星號）供血?jiǎng)用}來自腹壁動(dòng)脈的上SAPPEY靜脈（黑箭號）及下SAPPEY靜脈（白箭號）支，箭頭示引流靜脈。圖6VR影像“病變”（星號）供血的下SAPPEY靜脈（箭頭）來自腹壁靜脈（黑箭號），白箭號示引流靜脈。,男，51歲，確診肺癌6月余，出現(xiàn)頸部及上肢腫脹5天，胸部CT示上縱隔淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈梗阻。,肝臟附臍靜脈供血區(qū)位于肝裂兩側(cè)，來自腹壁靜脈。在正常時(shí)，附臍靜脈供血時(shí)相晚于門靜脈，因此附臍靜脈供血區(qū)于增強(qiáng)門靜脈期呈低增強(qiáng)區(qū)，被稱為“假病灶”。上腔靜脈梗阻時(shí)，胸腹壁靜脈出現(xiàn)自頭側(cè)向足側(cè)的側(cè)支循環(huán)；增強(qiáng)掃描時(shí)，自上肢注入的對比劑在早期即隨代償血流進(jìn)入附臍靜脈供血區(qū)，會(huì)形成動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的“病灶”，不應(yīng)將其誤診為轉(zhuǎn)移。,膽囊靜脈直接引流入膽囊窩肝實(shí)質(zhì)1、膽囊窩周圍環(huán)形帶狀強(qiáng)化2、膽囊窩周圍灌注缺損區(qū)，是由于膽囊靜脈入肝后稀釋局部門脈所致,在膽囊癌的病例中，不應(yīng)該把這種假性病變誤為是腫瘤侵犯肝臟,臍周靜脈入肝稀釋門脈,鐮旁肝假瘤,小結(jié),HPD本質(zhì)是肝實(shí)質(zhì)雙重血供之間分配異常形成的，本身并無太大病理意義。充分認(rèn)識(shí)HPD表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)理,不但可以正確評判腫瘤的體積和形態(tài)，還可以對其可能伴發(fā)的門靜脈改變及其范圍及時(shí)診斷，對一些肝臟腫瘤病變的分期提供更多的信息；特別是行肝臟腫瘤介入治療前，HPD對于是否存在APS提供重要的參考。另外，熟悉一些迷走血供引起的HPD，可鑒別先天變異及病理改變，從而避免不必要的治療和檢查。,謝謝大家,

簡介：CASE1,CASE2,CASE3,CASE4,肝臟常見多血供良性病變的影像診斷,肝臟常見多血供良性病變,一、海綿狀血管瘤二、局灶結(jié)節(jié)性增生（FNH）三、腺瘤四、血管平滑肌脂肪瘤（AML）,一、肝海綿狀血管瘤（CAVERNOUSHEMANGIOMAOFLIVER）,起源于中胚葉，為中心靜脈和門靜脈的發(fā)育異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮CELL。可見于任何年齡，50歲以上人多見，男女之比145，女性多見。臨床表現(xiàn)腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血。,CT表現(xiàn),90以上可通過CT確診平掃圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻大于4CM病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀，星型或不規(guī)則狀增強(qiáng)“早出晚歸”征象，為血管瘤的特征。,,“早出晚歸”,早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化，環(huán)狀增強(qiáng)帶，密度高于正常肝實(shí)質(zhì)，與主動(dòng)脈相同增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行性向中心擴(kuò)展，可見病灶大部分或完全強(qiáng)化延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時(shí)間與病灶大小有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常3MIN，有的715MIN，甚至2060MIN，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或纖維化，有時(shí)不能強(qiáng)化，始終保持低密度病灶增強(qiáng)的密度逐步減退,MRI,可發(fā)現(xiàn)10CM以上的血管瘤。呈圓形或橢圓形；大于5CM者，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣?duì)铋LT1，均勻長T2（“燈泡征”）高信號中亦可見低信號區(qū)（出血、纖維組織、瘢痕）動(dòng)脈期和門脈期周邊結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，延遲期充填均勻強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間5分鐘1550CM動(dòng)脈期或門脈期整個(gè)腫瘤明顯強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間5分鐘5分鐘，腫瘤內(nèi)始終存在不強(qiáng)化的斑痕50CM,肝血管瘤影像表現(xiàn),CT平掃,CT增強(qiáng)動(dòng)脈期,CT增強(qiáng)動(dòng)脈期,CT增強(qiáng)延遲期,肝血管瘤影像表現(xiàn),T2WI,T1WI,GDDTPA動(dòng)脈期,GDDTPA延遲期,GDDTPA門脈期,CT平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延遲期,CASE1,肝血管瘤影像表現(xiàn),T2WI,T1WI,T1WIFS,GDDTPA動(dòng)脈期,GDDTPA延遲期,GDDTPA門脈期,二、局灶結(jié)節(jié)性增生（FOCALNODULARHYPERPLASIA，F(xiàn)NH）,良性占位病變，并非真正腫瘤實(shí)體部分由肝CELL、KUPFFER細(xì)胞、血管、膽管組成，但肝小葉正常排列結(jié)構(gòu)消失原因不明，與女性口服避孕藥是否有關(guān)尚不清楚，女性多見，認(rèn)為與雌激素刺激血管畸形和肝CELL增生有關(guān)病變多位于肝被膜下，腫瘤中心有瘢痕，向周圍成放射狀分隔多無臨床表現(xiàn)，不惡變，確診后不需手術(shù),CT表現(xiàn),通常單發(fā)，也可多發(fā)，呈圓形腫塊，密度均勻。平掃等或低密度，中心瘢痕低密度，鈣化少見增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中心瘢痕不強(qiáng)化靜脈期和延遲期強(qiáng)化程度下降，等或低密度中心瘢痕強(qiáng)化,MRI表現(xiàn),平掃T1WI等或低信號，中心瘢痕低信號T2WI略高信號或等信號，中心瘢痕高信號MRI顯示瘢痕較敏感增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化程度有所降低，延遲期中央纖維瘢痕強(qiáng)化,CASE2,三、肝細(xì)胞腺瘤（LIVERCELLADENOMA）,病因不明起源于肝細(xì)胞，女性多見，與口服避孕藥有密切關(guān)系本病有致命性的出血傾向，值得重視，主張手術(shù)切除。臨床表現(xiàn)年輕女性多見，多無癥狀，腫瘤大時(shí)，可觸及包塊，停藥后可縮小或消失,CT表現(xiàn),平掃等或低密度，脂肪肝背景時(shí)呈高密度，新鮮出血可見高密度，囊變?yōu)榈兔芏仍鰪?qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，壞死及出血無強(qiáng)化門靜脈期及延遲期等或略低密度，包膜呈延遲強(qiáng)化,MRI表現(xiàn),平掃T1WI略低到略高信號，可見包膜T2WI略高信號，病灶內(nèi)脂肪、壞死、出血及鈣化，可以信號不均增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化門靜脈期和延遲期等低信號或等高信號,CASE3,四、血管平滑肌脂肪瘤,病理和臨床表現(xiàn)起源于肝臟間葉組織，年輕女性多見，右葉居多，肝臟AML和腎臟AML同時(shí)并存并伴有結(jié)節(jié)硬化，無癥狀和體征病理上由平滑肌細(xì)胞、厚壁血管及脂肪細(xì)胞組成分四型混合型（最常見）70左右脂肪瘤型以脂肪細(xì)胞為主肌瘤型以平滑肌為主型血管瘤型厚壁血管為主和擴(kuò)張的血竇為主,CT表現(xiàn),平掃含脂肪成分多的AML表現(xiàn)和單純脂肪瘤相似，含血管及平滑肌成分多的為富血供腫瘤，呈等或低密度，合并出血為高密度。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化門脈期及延遲期可持續(xù)強(qiáng)化，呈略高密度或略低密度，也可顯示血管（混合型、肌瘤型和血竇擴(kuò)張型），厚壁血管為主型為低密度，中心血管影的顯示可以鑒別HCC,MRI表現(xiàn),平掃T1WI病灶內(nèi)可見流空信號T2WI病灶呈高信號，有部分病灶表現(xiàn)為“亮燈征”，類似血管瘤增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化門靜脈期及延遲期病灶可持續(xù)強(qiáng)化,CASE4,CASE1海綿狀血管瘤,CASE2FNH,CASE3腺瘤,CASE4AML,小結(jié),海綿狀血管瘤T2高信號，燈泡征，無包膜。向心性充填強(qiáng)化。肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）密度/信號均勻，中心性瘢痕為FNH特征性表現(xiàn)，呈條狀放射狀，T2WI高信號。從中心向周圍擴(kuò)散強(qiáng)化。肝細(xì)胞腺瘤密度/信號均勻，易出血，有包膜，病灶內(nèi)含有脂質(zhì)，腺瘤除出血區(qū)外均勻強(qiáng)化。血管平滑肌脂肪瘤實(shí)性，病變密度/信號可以不均勻，富血供動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見血管影。,,上圖女16歲，先天性心臟病手術(shù)B超肝臟多發(fā)占位3年，外院CT及術(shù)前、后臨床考慮腺瘤。下圖男53歲，乙肝病毒攜帶，4年前發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤，直徑約2CM，診斷為血管瘤；2年前復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤體積增大，直徑約4CM，診斷為血管瘤；半個(gè)月前體檢，發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤增大。,謝謝您的聆聽,

簡介：第一節(jié)肝臟影像檢查方法及正常影像解剖,一、影像檢查技術(shù)（一）、超聲檢查ULTRASOUND（二）、X線檢查平片PLAINFILM肝動(dòng)脈造影（DSA）,PLAINFILM,DSA,DSA,（三）、CT檢查方法平掃增強(qiáng)掃描（三期、延遲）血管造影CT和CT血管造影（CTANGIOGRAPHY）碘油造影CTCT膽道造影介入性CT（INTERVENTIONALCT）灌注CT（PERFUSIONCT）,CT平掃,作為CT增強(qiáng)掃描的評價(jià)基礎(chǔ)。一般可發(fā)現(xiàn)15CM以上病灶。診斷價(jià)值有限。,BLOODSUPPLYABDOMINALAORTA,腹腔動(dòng)脈,,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜下動(dòng)脈,,,消化器官,REVIEW,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜下動(dòng)脈,,,,BLOODSUPPLYABDOMINALAORTA,REVIEW,腸系膜上動(dòng)脈,腸系膜下動(dòng)脈,,BLOODSUPPLYABDOMINALAORTA,,多處交接吻合,,,REVIEW,腹腔干,,肝總動(dòng)脈,1胃十二指腸,2十二指腸上動(dòng)脈,3胃右動(dòng)脈切,4肝固有動(dòng)脈,5右左肝動(dòng)脈,6膽囊動(dòng)脈,1,2,3,4,5,5,6,,,,,,,,,,REVIEW,,門靜脈,1腸系膜上靜脈,2脾靜脈,3腸系膜下靜脈,下腔靜脈,PORTAL,1,3,,門靜脈系統(tǒng),毛細(xì)血管,REVIEW,,,,,,,食管,直腸,臍,腹膜后,門靜脈高壓如,肝病,食道靜脈曲張,INTERNALHEMMORHOIDS,臍周水母頭,,,,,,CAPUTMEDUSA,臨床病理聯(lián)系,REVIEW,肝臟血供要點(diǎn),肝臟存在雙重供血系統(tǒng)，一套靜脈回流系統(tǒng)。與肝臟的復(fù)雜生理功能相適應(yīng)。肝動(dòng)脈、門靜脈及肝靜脈借肝血竇相互聯(lián)系。有學(xué)者提出可以這樣理解肝動(dòng)脈為滋養(yǎng)血管、門靜脈為功能血管。肝動(dòng)脈與門靜脈之間存在復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制。,CT增強(qiáng)（動(dòng)脈期）,在靜脈注入造影劑后，經(jīng)過20S左右造影劑經(jīng)動(dòng)脈血供到達(dá)腹部臟器，腎臟、脾、胰等開始明顯強(qiáng)化，經(jīng)肝動(dòng)脈血液進(jìn)入的造影劑較門靜脈內(nèi)造影劑早期到達(dá)肝臟2030S，肝臟僅1/4血供來源于肝動(dòng)脈，而且因由于不含造影劑的門靜脈血流的影響（沖淡），此時(shí)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明顯，此期主要由肝動(dòng)脈提供造影劑增強(qiáng)作用又稱為肝動(dòng)脈期，約在注射造影劑后的2030S。,什么是三期掃描,CT增強(qiáng)（門脈期）,此后大量的造影劑經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)到達(dá)肝臟，由于肝明顯強(qiáng)化，病灶表現(xiàn)為相對的低密度。門脈期成像在肝強(qiáng)化的峰值期完成。圖像采集一般在開始注射造影劑后的6070S進(jìn)行。門靜脈期成像表現(xiàn)為主動(dòng)脈強(qiáng)化減弱，明亮且均勻的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，均勻的脾臟強(qiáng)化以及門脈系統(tǒng)及肝靜脈內(nèi)強(qiáng)化。,CT增強(qiáng)（平衡期）,此期造影劑在腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)的細(xì)胞外間隙達(dá)到平衡。有助于肝癌與肝血管瘤及其它肝內(nèi)病變鑒別診斷,肝細(xì)胞癌,肝癌平掃等密度,,CTAP,,CTA,經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈門脈造影可見低密度門脈瘤栓。,經(jīng)肝動(dòng)脈CT造影可見明顯腫瘤染色,CTACTANGIOGRAPHY,胰腺癌動(dòng)脈受累,MIP,VRT,,,,厚層MIP,正常人門靜脈三維成像,薄層MIP,SSD,VRT,（三）、CT檢查方法平掃增強(qiáng)掃描（三期、延遲）血管造影CT和CT血管造影（CTANGIOGRAPHY）碘油造影CTCT膽道造影介入性CT（INTERVENTIONALCT）灌注CT（PERFUSIONCT）,,,圖212、肝臟灌注軟件自動(dòng)生成主動(dòng)脈時(shí)間密度曲線示意圍。,圖213、肝臟灌注軟件自動(dòng)生成門靜脈時(shí)間密度曲線示意圍。,,結(jié)果,圖2112主動(dòng)脈時(shí)間密度曲線圖。女性，45歲。體重50KG。無明顯再灌注波。,圖2113正常肝臟CT肝動(dòng)脈灌注偽彩圖。HAP為01013MLMIN1ML1。,圖2114正常肝門靜脈灌注偽彩圖。HPP為10563MLMIN1ML1。脾臟無明顯灌注。,圖2115正常肝臟CT肝動(dòng)脈灌注指數(shù)偽彩圖。HAPI為876。HTBF為11577MLMIN1ML1。,圖2131主動(dòng)脈TDC。正常男性，19歲，體重62KG,圖2132肝動(dòng)脈灌注血流圖。HAP為01149MLMIN1ML1,圖2133門靜脈血流灌注圖。HPP為1477MLMIN1ML1。胃內(nèi)要見較多食物。,圖2134正常肝動(dòng)脈灌注指數(shù)圖。HTBF為15919MLMIN1ML1，HAPI為74,,圖497HE染色圖。手術(shù)病理證實(shí)肝細(xì)胞癌。,圖498抗CD34免疫組化染色圖。腫瘤MVD豐富。,（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描肝磁共振造影劑非特異性細(xì)胞外造影劑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)造影劑肝細(xì)胞特異性造影劑聯(lián)合灌注和肝細(xì)胞特異性造影劑,靶向性造影,肝臟影像檢查技術(shù)小結(jié),US作為篩查手段CT、MRI成為臨床影像檢查主要手段，尤其是多層螺旋CT三期掃描成為當(dāng)前肝臟影像檢查的主流。肝臟影像檢查逐漸由形態(tài)學(xué)研究走向形態(tài)功能并重、定量研究。,二、肝臟解剖,一、肝臟血供雙重血供肝動(dòng)脈、門靜脈肝臟引流靜脈肝靜脈（二）、肝段解剖,,,,肝右葉,肝左葉,韌帶,鐮狀韌帶,肝圓韌帶,冠狀韌帶,膽囊,,膈肌,1、肝的形態(tài)及韌帶,左葉,右葉,尾葉,方葉,下腔靜脈,,,肝裸區(qū),,肝,矢狀切面,1、肝的形態(tài)裸區(qū),下腔靜脈,壓跡,腎臟,結(jié)腸,十二指腸,胃,2、肝的毗鄰,,肝門三管系統(tǒng),膽總管,,肝固有動(dòng)脈,門靜脈,,,2、肝的毗鄰,根據(jù)門靜脈系統(tǒng)的分布，將肝臟分為5葉、6段,從下腔靜脈左緣到膽囊窩中線的聯(lián)線叫正中裂，它把肝臟分為左半肝和右半肝。從臍切跡向后向上抵肝左靜脈匯入下腔靜脈處（在膈面相當(dāng)于鐮狀韌帶，在臟面相當(dāng)于左縱溝位置），將左半肝又分為左內(nèi)葉和左外葉，這一連線稱之為左葉間裂。右葉間裂位于從肝下緣的肝正中裂與肝右緣之間的中外1/3處起，沿肝右緣向右上后方走行至下腔靜脈右緣，將右半肝分為右前葉和右后葉。左段間裂位于左外葉內(nèi)，將左外葉分為上、下2段；右段間裂位于右后葉內(nèi)，為水平位，從橫裂的右端橫向右行，止于肝右緣的中份，將右后葉分為上、下2段。,根據(jù)格利森系統(tǒng)的分布，將肝臟分為左、右兩個(gè)半肝，再進(jìn)一步分為8段,I段尾狀葉。Ⅱ段相當(dāng)于左外葉上段。Ⅲ段左外葉下段。Ⅳ段左內(nèi)葉。Ⅴ段右前葉下段。Ⅵ段右后葉下段。Ⅶ段右后葉上段。Ⅷ段右前葉上段。,RIGHT,LEFT,LIVERSEGMENTATION,,,,血管瘤患者,肝段解剖小結(jié),肝段解剖研究的實(shí)質(zhì)是適宜現(xiàn)代肝膽外科的發(fā)展需要包括肝葉、肝段切除術(shù)及活體肝移植術(shù)等。精確的肝段解剖劃分思想精髓在于肝裂的概念及肝門靜脈蒂的概念。影像肝段解剖劃分的標(biāo)志主要是肝裂標(biāo)志、肝靜脈系統(tǒng)及GLISSON系統(tǒng)。,LYMPHNODESDRAINAGELIVER,第二節(jié)、膽系影像檢查方法及影像解剖基礎(chǔ),一、影像檢查技術(shù)（一）、超聲檢查（二）、X線檢查平片PTCPERCUTANEOUSTRANSHEPATICCHOLANGIOGRAPHYERCP（ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY）“T”管造影,GALLBLADDERUS,GALLSTONE,,LUMENWITHBILE,,WALL,,（三）、CT檢查平掃增強(qiáng)掃描（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描MRCP,ERCP,ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATICOGRAM,ENDOSCOPY,ERCPPROCEDURE,ENDOSCOPE,ERCPIMAGE,ENDOSCOPE,GB,GALLBLADDERCT,,二、正常解剖,膽囊底,體部,頸,十二指腸,1、肝外膽道解剖,GALLBLADDER,BILIARYSYSTEMERCP,RIGHTLEFTHEPATICDUCTS,COMMONHEPATICDUCT,CYSTICDUCT,GALLBLADDER,COMMONBILEDUCT,DUODENUM,,,,,,,,,PANCREATICDUCT,,MRCPMRICHOLANGIOPANCREATOGRAM,COMMONDUCTSTONES,COMMONHEPATICDUCT,COMMONBILEDUCT,CLAMPONCYSTICDUCT,DUODENUM,,,,,INTRAOPERATIVECHOLANGIOGRAM,膽囊結(jié)石,CT增強(qiáng)掃描，膽囊癌，箭頭示膽囊壁局部不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，腔內(nèi)顯示密度不均勻，伴結(jié)石。,,,第三節(jié)胰腺,一、影像檢查技術(shù)（一）、X線檢查平片PTCPERCUTANEOUSTRANSHEPATICCHOLANGIOGRAPHY,PTCERCP（ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY,ERCP）（二）、超聲檢查,（三）、CT檢查平掃增強(qiáng)掃描（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描MRCP,二、胰腺解剖基礎(chǔ)及正常表現(xiàn),PANCREAS,1、胰的發(fā)育,PANCREAS,胰腺,2、胰的解剖,尾,體,頸,頭,,,,胰腺,2、胰的解剖,PANCREAS,,,,,,胰腺管道,1ST,2ND,3RD,4TH,A,B,十二指腸乳頭,A–主胰管,B–副胰管,3、胰與十二指腸,,,,,,,,,,,TOCISTERNACHYLIVIACELIACSUPERIORMESENTERICNODES,ANTERIOR,LYMPHNODESDRAINAGEPANCREAS,POSTERIOR,,,,,,,,,PANCREAS–CTNOCONTRAST,PANCREAS–CTIVCONTRAST,CT平掃胰腺輪廓規(guī)整,老年人胰腺萎縮，小葉間隔增寬,GDDTPA3DGRE增強(qiáng)前（A）、增強(qiáng)后動(dòng)脈期（B）,,GDDTPA3DGRE增強(qiáng)靜脈期（C）和平衡期（D）,HTTP//HAOZERCOM,

簡介：肝臟常見占位性病變的影像診斷,福鼎市醫(yī)院放射科胡炫松WWWYXPPTCOMHXSFDFJCN,1,三縱兩平,順時(shí)針,門靜脈將肝分為上、下部分；門靜脈左右支發(fā)出上、下分支分別進(jìn)入每段的中心。,肝中靜脈將肝臟分為肝左葉和肝右葉。肝左靜脈將肝左葉分為內(nèi)側(cè)段（II、III）和外側(cè)段（IV）。肝右靜脈將肝右葉分為右前段（V、VIII）和右后段（VI、VII）。,肝臟分段解剖,2,肝臟一般檢查程序,CT平掃僅能作為初篩，可能漏診。若平掃發(fā)現(xiàn)病變,原則上應(yīng)增強(qiáng)掃描，以有助于定性診斷。盡量不做直接增強(qiáng)掃描，否則易誤判。腹部增強(qiáng)掃描均行多期相掃描，可增加病變定性診斷準(zhǔn)確性。CT上肝臟應(yīng)選擇窄窗寬觀察。CT與MRI是互補(bǔ)影像檢查方法。,3,脂肪肝背景下肝血管瘤的CT表現(xiàn),脂肪肝可以掩蓋低密度病灶，增強(qiáng)是必需的,平掃CT,動(dòng)脈期,門脈期,平衡期,排除肝臟疾病增強(qiáng)掃描是必需的,肝臟密度不均勻減低，肝右葉可見團(tuán)塊狀稍低密度影相對肌肉，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門脈期及平衡期漸進(jìn)性填充。,4,肝臟常見占位性病變,良性,肝囊腫肝海綿狀血管瘤局灶性結(jié)節(jié)性增生肝腺瘤血管平滑肌脂肪瘤肝內(nèi)膽管囊腺瘤肝膿腫,惡性,原發(fā)性肝癌纖維板層型肝癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝血管肉瘤肝淋巴瘤肝轉(zhuǎn)移瘤肝內(nèi)膽管囊腺癌,5,原發(fā)性肝癌,6,病理特點(diǎn)及分型,主要由肝動(dòng)脈供血，且90的病例都為血供豐富的腫瘤；少部分為少血供。易侵犯血管，門脈癌栓形成、動(dòng)靜脈瘺；侵犯膽道，形成膽道癌栓，引起阻塞性黃疸；淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔性轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肝癌的分型巨塊型，≥5CM，最多見，占3178結(jié)節(jié)型，癌結(jié)節(jié)＜5CM，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)彌漫型小結(jié)節(jié)分布全肝，多小于1CM小肝癌小于3CM的單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和不超過3CM的肝癌稱為小肝癌。,,7,CT影像表現(xiàn),表現(xiàn)為境界清楚或不清楚的腫塊，呈等低密度，可有假包膜，可發(fā)生壞死或出血，可以含有脂質(zhì)脂肪變性。動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化；病灶內(nèi)可見雜亂的腫瘤血管影或動(dòng)靜脈分流（巨塊型常見）。門脈期強(qiáng)化消退，腫塊呈等低密度影（相對于周圍肝實(shí)質(zhì)）；可見門脈癌栓。平衡期強(qiáng)化進(jìn)一步消退，腫瘤相對周圍肝實(shí)質(zhì)比較呈低密度，可見較有特征性的腫瘤包膜?！翱爝M(jìn)快出”和“包膜延遲強(qiáng)化”是診斷肝癌的主要征象。混合有膽管細(xì)胞癌成分或者向膽管細(xì)胞癌分化的原發(fā)性肝癌可以強(qiáng)化不典型。,,8,MR影像表現(xiàn),T1WI多呈等或低信號，T2WI常呈稍高信號，較大腫瘤因液化、壞死、出血等導(dǎo)致信號不均勻。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與CT增強(qiáng)表現(xiàn)相同，呈“速升速降”的強(qiáng)化方式，延遲期包膜強(qiáng)化，是診斷HCC的重要依據(jù)?？梢婇T靜脈和肝靜脈受侵犯及肝門淋巴結(jié)腫大等。,,9,動(dòng)脈期,平掃,門脈期,平衡期,左肝外側(cè)段可見團(tuán)塊狀等低密度病灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期及平衡期強(qiáng)化消退，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，符合肝癌的影像特點(diǎn)。,原發(fā)性肝癌,10,,巨塊型肝癌,右肝巨大團(tuán)塊狀等低密度病灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見迂曲增粗的強(qiáng)化血管影；門脈期及平衡期強(qiáng)化消退，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，符合肝癌的影像特點(diǎn)。,11,病理巨塊型肝癌伴肝內(nèi)播散,原發(fā)灶和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶均呈快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式，并可見包膜延遲強(qiáng)化。,12,病理原發(fā)性肝細(xì)胞癌,肝右葉S6段不均勻稍長T1稍長T2信號，可見假包膜。增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快出強(qiáng)化模式，假包膜延遲強(qiáng)化。,13,肝右葉團(tuán)塊狀稍長T1稍長T2信號影，DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化,14,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,15,CT影像表現(xiàn),AFP多在正常范圍表現(xiàn)為境界不清楚的低密度腫塊，分葉狀或者不規(guī)則形狀。病灶內(nèi)可見更低密度區(qū)，與腫塊內(nèi)部壞死及黏液聚集有關(guān)。多數(shù)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為少血供腫瘤。動(dòng)脈期和門靜脈期病灶周圍出現(xiàn)薄層不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，中央低密度區(qū)無明顯強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化方式是病灶邊緣向病灶中心逐漸擴(kuò)展。多伴有腫瘤遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，嚴(yán)重者呈軟藤征。病灶處肝包膜回縮被認(rèn)為是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的特征性表現(xiàn)，與腫瘤內(nèi)含有較多纖維成分有關(guān)。,,16,MR影像表現(xiàn),MR影像表現(xiàn)與CT表現(xiàn)相同病灶信號不均勻；T1WI多表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號。MR增強(qiáng)掃描與CT增強(qiáng)相同動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。,,17,征象肝左葉團(tuán)塊狀稍低密度腫塊影，密度不均勻，可見肝包膜回縮征，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期周邊輕中度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化,,肝內(nèi)膽管癌,18,征象肝左葉S4段團(tuán)塊狀稍長T1稍長T2信號影，其內(nèi)信號不均勻，DWI呈高信號，可見肝包膜回縮征；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期周邊輕中度強(qiáng)化，門脈期及平衡期呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。,,病理肝內(nèi)膽管癌,19,誤診為血管瘤的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,征象肝左葉團(tuán)塊狀稍低密度腫塊影，密度不均勻，可見肝包膜回縮征，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化,20,肝轉(zhuǎn)移瘤,21,病理特點(diǎn),肝轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小和形態(tài)多變。組織學(xué)特征及腫瘤血供與原發(fā)腫瘤相似，影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)也與原發(fā)腫瘤相似。來自腎癌、惡性間質(zhì)瘤、胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多為富血供轉(zhuǎn)移；來自胃腸道、胰腺癌、肺癌的轉(zhuǎn)移多為少血供。肝轉(zhuǎn)移瘤亦發(fā)生出血、壞死、囊變及鈣化。結(jié)腸黏液癌、乳腺癌、胃癌、卵巢囊腺癌、腎癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移瘤有鈣化傾向。,,22,CT影像表現(xiàn),肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)圓形或類圓形的低密度灶，少數(shù)可單發(fā)壞死、囊變多見，有時(shí)候腫瘤很小也發(fā)生囊變或壞死。增強(qiáng)掃描邊緣呈不規(guī)則的花環(huán)狀強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤呈明顯強(qiáng)化。“牛眼征”腫瘤中央見無增強(qiáng)的低密度，邊緣強(qiáng)化呈高密度，外周有一稍低密度的水腫帶。,,23,MR影像表現(xiàn),MR信號變化多樣，大部分病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，少數(shù)病灶T1WI可呈高信號，如黑色素瘤轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移瘤伴出血或蛋白含量高。典型表現(xiàn)為“牛眼征”或“靶征”，即在T2WI上病灶中心可見更高信號。少數(shù)病例存在瘤周水腫，病灶周圍可見略高信號環(huán)，即“光環(huán)征”或“暈征”，可能與瘤周水腫或血供豐富有關(guān)。MR增強(qiáng)表現(xiàn)與CT增強(qiáng)表現(xiàn)相似。,,24,胰腺癌肝轉(zhuǎn)移,C,,肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀低密度影，增強(qiáng)掃描邊緣可見輕中度不規(guī)則花環(huán)樣強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化，呈“牛眼征”。,25,肝多發(fā)轉(zhuǎn)移癌,肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀低密度影，增強(qiáng)掃描邊緣可見輕中度不規(guī)則花環(huán)樣強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化，呈“牛眼征”。,26,甲狀腺癌肝轉(zhuǎn)移,征象肝左葉病灶明顯強(qiáng)化,27,壺腹癌肝轉(zhuǎn)移,肝內(nèi)外膽管及膽總管明顯擴(kuò)張，膽總管下段壺腹部可見結(jié)節(jié)狀稍長T2信號影。肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀長T2信號影，信號不均勻，其內(nèi)可見更長T1更長T2信號影，呈“牛眼征”。,28,肝臟海綿狀血管瘤,最常見的一種良性腫瘤,29,病理基礎(chǔ),腫瘤由擴(kuò)張的異常血竇組成，充滿新鮮血液，血竇間有纖維組織不完全間隔。腫瘤內(nèi)可有出血、血栓形成，鈣化少見。,,30,CT影像表現(xiàn),表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚的圓形或類圓形低密度灶，可以伴有出血壞死及鈣化而導(dǎo)致密度不均勻。典型的血管瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)慢出，漸進(jìn)性填充”。動(dòng)脈期腫瘤邊緣可見散在的不連續(xù)的結(jié)節(jié)狀、小斑片狀明顯強(qiáng)化灶，CT值可接近同層腹主動(dòng)脈密度；門脈期及平衡期強(qiáng)化灶互相融合，并向逐漸中心擴(kuò)展，造影劑逐漸充盈病灶。增強(qiáng)各期大部分病灶均高于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，與血管的密度相當(dāng)。不典型的血管瘤可以動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，伴有纖維瘢痕的巨大血管瘤中心瘢痕可無明顯強(qiáng)化，診斷困難。,,31,MR影像表現(xiàn),T1WI表現(xiàn)為類圓形或邊緣分葉的均勻低信號腫塊，T2WI表現(xiàn)為均勻的高信號；隨著回波時(shí)間延長，信號增高，稱為“燈泡征”。伴有壞死出血囊變及纖維瘢痕的血管瘤信號復(fù)雜。MR增強(qiáng)信號特點(diǎn)與CT增強(qiáng)相同“快進(jìn)慢出，漸進(jìn)性填充”。,,32,影像表現(xiàn)肝右葉團(tuán)塊狀稍低密度灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門脈期及平衡期漸進(jìn)性填充，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)符合“快進(jìn)慢出，漸進(jìn)性填充”。,海綿狀血管瘤,33,征象肝右葉S7段結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門脈期及平衡期漸進(jìn)性填充呈明顯高信號。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)符合“快進(jìn)慢出，漸進(jìn)性填充”。,海綿狀血管瘤,34,海綿狀血管瘤并出血,肝右葉S7段可見團(tuán)塊狀等低混雜密度影，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，其余未見明顯強(qiáng)化。,35,誤診為膽管癌的肝血管瘤,肝左葉可見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣明顯結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門脈期及延遲期漸進(jìn)性填充。肝左葉S2段可見結(jié)節(jié)狀稍長T1稍長T2信號影，增強(qiáng)掃描似有輕度不均勻強(qiáng)化，邊緣可見不規(guī)則花環(huán)樣強(qiáng)化。,36,肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生FOCALNODULARHYPERPLASIA,FNH,37,病理,良性腫瘤樣病變，由肝細(xì)胞、血管、增生小膽管、KUPFFER細(xì)胞等構(gòu)成，病灶中央含有較多的纖維基質(zhì)，并常形成中央星形瘢痕無正常的肝小葉結(jié)構(gòu)無瘤內(nèi)鈣化、出血和壞死。無真包膜,,38,CT影像表現(xiàn),平掃呈等或稍低密度，境界欠清楚，中央纖維疤痕呈更低密度。動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，纖維疤痕呈低密度，有時(shí)可見增粗的供血?jiǎng)用}門脈期及平衡期腫瘤強(qiáng)化逐漸減弱，腫瘤呈等密度或略高密度中央星芒狀瘢痕呈延遲強(qiáng)化。,,39,MR影像表現(xiàn),T1WI等或稍低信號；T2WI等或稍高信號，中央可見纖維瘢痕。MR增強(qiáng)掃描與CT增強(qiáng)相似動(dòng)脈期FNH明顯均勻強(qiáng)化，門脈期及遲期強(qiáng)化逐漸減弱，常與周圍肝組織呈等信號。中央瘢痕T1WI上低信號，T2WI上高信號，動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，門脈及平衡期可見延遲強(qiáng)化。中央瘢痕T2WI上高信號的主要原因?yàn)閮?nèi)含慢血流的血管、炎癥細(xì)胞浸潤和水腫等有關(guān)。,,40,,征象肝左葉可見團(tuán)塊狀稍低密度影，中央可見星芒狀更低密度區(qū)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸消退，呈相對等密度；中央瘢痕呈延遲強(qiáng)化。,FNH,41,征象肝右葉可見團(tuán)塊狀稍長T1稍長T2信號影，中央可見星芒狀更長T1更長T2信號影；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸消退，呈相對等密度；CT及MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中央瘢痕呈延遲強(qiáng)化,FNH,42,術(shù)后病理證實(shí)肝細(xì)胞癌,值得注意的是部分肝癌亦可見T2高信號的中央瘢痕，增強(qiáng)延遲掃描瘢痕可見強(qiáng)化，應(yīng)注意鑒別。此例增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快出的改變，并可見包膜延遲強(qiáng)化，應(yīng)考慮為原發(fā)性肝癌。,與局灶性結(jié)節(jié)樣增生相似的肝細(xì)胞癌,43,肝膿腫,44,病理,化膿病菌作用下發(fā)生的肝組織局限性化膿性炎癥。肝組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤組織壞死液化形成膿腔周圍肉芽組織增生形成膿腫壁。膿腫多為單房，少數(shù)為多房。,,45,CT影像表現(xiàn),肝實(shí)質(zhì)圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT值高于水而低于肝臟，20膿腫可見小氣泡，有時(shí)可見氣液平面；膿腫壁外周可見出現(xiàn)環(huán)狀稍低密度水腫帶，邊緣模糊。增強(qiáng)掃描膿腫壁呈環(huán)形持續(xù)明顯強(qiáng)化，膿腔和周圍水腫帶無增強(qiáng)，膿腫壁較厚、均勻而光滑，有時(shí)可見分隔。環(huán)形增強(qiáng)的膿腫壁和周圍無強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成所謂的“環(huán)征或雙環(huán)征”。環(huán)征和膿腫內(nèi)小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)。,,46,MR影像表現(xiàn),膿腫可單發(fā)或者多發(fā)，也可呈單房或者多房。膿腔在T1WI呈均勻或不均勻低信號區(qū)，T2WI呈高信號，DWI呈特征性的顯著高信號，與轉(zhuǎn)移瘤不同。膿腫強(qiáng)化特點(diǎn)與CT增強(qiáng)相同。,,47,肝右葉膿腫,肝右葉可見團(tuán)塊狀稍低密度影，內(nèi)部密度不均勻，可見更低密度壞死區(qū)；增強(qiáng)掃描囊壁持續(xù)強(qiáng)化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強(qiáng)化，呈“雙環(huán)征”。,48,肝膿腫,,肝右葉可見囊狀長T1長T2信號影，囊腔DWI呈高信號；CT增強(qiáng)掃描囊壁明顯強(qiáng)化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強(qiáng)化，呈“雙環(huán)征”。,49,T1WI,肝左葉S4段可見囊狀長T1長T2信號影，囊腔DWI呈高信號，ADC呈低信號；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描囊壁明顯持續(xù)性強(qiáng)化，內(nèi)部壞死區(qū)未見明顯強(qiáng)化。,肝膿腫,50,其他常見占位性病變,51,肝囊腫,邊界銳利清楚的長T1長T2信號影，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。,52,肝內(nèi)膽管囊腺瘤,肝內(nèi)境界清楚的低密度囊實(shí)性腫塊，囊性成分為主，多為多囊狀，可見分隔或壁結(jié)節(jié)，可見鈣化，增強(qiáng)掃描囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)可見強(qiáng)化,53,肝腺瘤,CT平掃多表現(xiàn)為均勻等密度或略低密度，邊界清晰，常有假包膜，腫瘤可并發(fā)出血。文獻(xiàn)報(bào)道部分腫瘤周圍出現(xiàn)脂肪變性呈低密度環(huán)，認(rèn)為此征為肝腺瘤的特異性表現(xiàn)。對比增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期逐漸下降至等密度或稍高密度。,54,纖維板層型肝癌,1、多數(shù)FLC患者不伴有肝硬化，多數(shù)AFP及HBSAG為陰性。2、CT平掃通常呈巨塊型，呈等或低密度灶，邊緣可有分葉，可有包膜，中央有星狀更低密度纖維瘢痕，瘢痕內(nèi)通常可見散在鈣化斑。3、增強(qiáng)掃描一般與原發(fā)性肝癌相似呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。4、FLC的中央瘢痕，在所有MR序列上基本都為低信號，這是一個(gè)很重要的鑒別點(diǎn)，然而還是有少數(shù)為高信號。而我們一般認(rèn)為的是FNH的中央瘢痕在T2WI上是高信號的，增強(qiáng)掃描有延遲強(qiáng)化，而FLC的瘢痕無強(qiáng)化。,55,由不同比例的血管、平滑肌和脂肪構(gòu)成，因此在腫瘤內(nèi)部可以看到脂肪和軟組織的密度或者信號，增強(qiáng)掃描脂肪成分無強(qiáng)化，軟組織成分明顯強(qiáng)化,肝血管平滑肌脂肪瘤,56,大部分EAML不含有或含極少成熟脂肪組織，增強(qiáng)呈快進(jìn)慢出的強(qiáng)化方式，即動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，一般比較均勻，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化持續(xù)。,肝上皮樣血管平滑肌脂肪瘤,57,肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌,通常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，壞死出血囊變常見，增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化，富血供腫瘤。,,肝臟原發(fā)性淋巴瘤,CT平掃通常為不規(guī)則低密度灶,密度大多數(shù)均勻。MR信號缺乏特征性，為長T1稍長T2表現(xiàn)，DWI呈明顯高信號。淋巴瘤為少血供病變，增強(qiáng)后通常表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化或輕度均勻強(qiáng)化，部分病灶實(shí)質(zhì)期可見周邊或伴分隔樣輕度強(qiáng)化。有時(shí)病灶內(nèi)見血管紋理通行，有一定特征性。,59,肝包蟲病,囊性包蟲病通常囊壁環(huán)狀、半環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化，可見厚壁征、雙壁征、蛋殼征；子囊呈囊中囊征、葡萄征、蜂房征、車輪征；包囊破裂可見飄帶征、水上百合征。增強(qiáng)掃描囊壁及囊內(nèi)容物一般均無強(qiáng)化。,60,小結(jié),肝癌快進(jìn)快出，包膜延遲強(qiáng)化。膽管細(xì)胞癌肝包膜回縮征，漸進(jìn)性強(qiáng)化。肝轉(zhuǎn)移瘤不規(guī)則花環(huán)狀強(qiáng)化，牛眼征。肝血管瘤快進(jìn)慢出，漸進(jìn)性填充；燈泡征。FNH明顯強(qiáng)化，星芒狀瘢痕，瘢痕延遲強(qiáng)化。肝膿腫雙環(huán)征，膿腔DWI高信號，環(huán)形持續(xù)強(qiáng)化。,,61,網(wǎng)址WWWYXPPTCOM,謝謝,影像PPT醫(yī)學(xué)影像學(xué)POWERPOINT,62,